心臟手術(shù)麻醉醫(yī)學(xué)課件

心臟手術(shù)麻醉心臟手術(shù)麻醉一、縮窄性心包炎

二、先天性心臟病三、瓣膜病

四、冠心病五、體外循環(huán)心血管手術(shù)的特殊問題內(nèi)容一、縮窄性心包炎內(nèi)容一、縮窄性心包炎病情特點與估計

結(jié)核菌和化膿菌-纖維膜受到束縛和壓迫-CO↓肺循環(huán)淤血-通換氣功能↓腔靜脈回流受阻臨床癥狀各有不同體征-慢性病、全身狀況差檢查-X線/CT/心超/ECG病情特點與估計

結(jié)核菌和化膿菌-纖維膜受到束縛和壓迫-CO↓肺循環(huán)淤血-通換氣功能↓腔靜脈回流受阻臨床癥狀各有不同體征-慢性病、全身狀況差檢查-X線/CT/心超/ECG一、縮窄性心包炎病情特點與估計病情特點與估計一、縮窄性心包炎術(shù)前準(zhǔn)備慢性病，情況差，針對具體情況積極糾正特殊準(zhǔn)備胸、腹水-可抽吸病因治療-抗結(jié)核、抗炎呼吸循環(huán)輔助設(shè)施備妥術(shù)中監(jiān)測設(shè)備一、縮窄性心包炎術(shù)前準(zhǔn)備一、縮窄性心包炎麻醉方法

麻醉前用藥-不引起呼吸循環(huán)抑制為準(zhǔn)誘導(dǎo)：及其?。。?yán)密監(jiān)測，緩慢誘導(dǎo)原則-影響最小、劑量最小、速度最小維持：影響循環(huán)輕（靜吸復(fù)合或靜脈復(fù)合）管理：嚴(yán)格管理液量；洋地黃、利尿劑；心律失常；通氣不影響回心血量。術(shù)后：ICU一、縮窄性心包炎麻醉方法二、先天性心臟病病情特點新生兒和兒童常見病病因：胚胎發(fā)育異常、環(huán)境或遺傳等分類：根據(jù)有無分流二、先天性心臟病病情特點二、先天性心臟病室缺：左向右的分流量缺損面積（正比）左右心室壓力差（正比）病程-缺損大小和肺血管阻力；心內(nèi)膜炎、肺炎；心功不全，心衰；雙向分流，艾森曼格綜合征。二、先天性心臟病室缺：左向右的分流量二、先天性心臟病PDA：左向右分流量-粗細(xì)、壓差、肺血管阻力心臟-左室做功↑容量↑心肌肥厚肺臟-阻力逐漸↑肺動脈高壓，艾森曼格ASD分流量-缺損大小、房壓差、心室充盈阻力心臟-擴(kuò)大↑肺動脈擴(kuò)大肺臟-阻力逐漸↑肺動脈高壓，艾森曼格二、先天性心臟病PDA：左向右二、先天性心臟病F4：紫紺型先心病首位心臟畸形-肺動脈流出道狹窄、室缺主動脈騎跨、右室肥厚肺動脈狹窄-愈嚴(yán)重--SPaO2↓肺動脈狹窄-右室肥厚--收縮時右向左，舒張時雙向分流；缺氧征象-杵狀指/趾、RBC↑

代酸、側(cè)支循環(huán)（肺A與其它A）二、先天性心臟病F4：紫紺型先心病首位二、先天性心臟病術(shù)前估計與準(zhǔn)備病情估計與準(zhǔn)備（全身狀況與準(zhǔn)備）①心理②病情重者-強(qiáng)心利尿；補(bǔ)液③合理禁飲食④麻醉前用藥-安靜、無哭鬧器材用具準(zhǔn)備：注意小兒專用術(shù)中監(jiān)測①無創(chuàng)；②有創(chuàng)；③化驗監(jiān)測-HCT/血氣/電解質(zhì)/膠滲壓/ACT二、先天性心臟病術(shù)前估計與準(zhǔn)備二、先天性心臟病麻醉方法麻醉藥物誘導(dǎo)-肌注(不合作、病情重、紫紺嚴(yán)重)靜脈誘導(dǎo)(能合作者、左右分流均可)吸入面罩誘導(dǎo)(心功能好，左向右)插管-注意小兒解剖特點，與成人不同維持-吸入、靜脈或靜吸復(fù)合二、先天性心臟病麻醉方法二、先天性心臟病麻醉方法輸血輸液①輸液-脫水或過多；尿量0.5～1ml/kg·h②輸血-病情輕、10%以內(nèi)可不輸

HB術(shù)前高者科急性血液稀釋自體輸血機(jī)血回輸或超濾回輸NO可降低肺動脈高壓二、先天性心臟病麻醉方法三、瓣膜病是多見病原因較多：風(fēng)濕性、非風(fēng)濕性、先天性老年性退變、冠脈硬化。風(fēng)心病累及瓣膜侵犯附屬結(jié)構(gòu)（瓣膜環(huán)、腱索、乳頭?。┠z原纖維結(jié)締組織化基質(zhì)部非化膿性炎癥三、瓣膜病是多見病三、瓣膜病病理生理特點二尖瓣狹窄左室充盈不足，心排血量受限；左房壓力及容量超負(fù)荷；肺動脈高壓；右室壓力超負(fù)荷致功能障礙或衰竭；多伴心房纖顫。三、瓣膜病病理生理特點三、瓣膜病病理生理特點二尖瓣關(guān)閉不全左室容量超負(fù)荷；左房擴(kuò)大；右心衰竭、肺水腫；左室低后負(fù)荷；多伴心房纖顫。三、瓣膜病病理生理特點三、瓣膜病病理生理特點主動脈瓣狹窄排血受阻，左室超負(fù)荷，心排出量受限；左室明顯肥厚或輕度擴(kuò)張；左室順應(yīng)性下降；心室壁肥厚伴有心內(nèi)膜下缺血；心肌做功增大，心肌需氧增加。三、瓣膜病病理生理特點三、瓣膜病病理生理特點主動脈瓣關(guān)閉不全左室容量超負(fù)荷；左室肥厚、擴(kuò)張；舒張壓下降，降低冠狀動脈血流量；左室做功增加。三、瓣膜病病理生理特點三、瓣膜病病理生理特點聯(lián)合瓣膜病常見原因-風(fēng)濕熱或感染性心內(nèi)膜炎；心功能不全癥狀多屬綜合性；前一個部分掩蓋或減輕后一個癥狀。三、瓣膜病病理生理特點三、瓣膜病術(shù)前準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備：心理；術(shù)前治療；麻醉前用藥（嗜睡狀態(tài)，消除恐懼）麻醉前考慮：心率；前后負(fù)荷；心肌收縮力；心率失常麻醉藥物選擇：全面考慮；麻醉前考慮+心肌氧耗三、瓣膜病術(shù)前準(zhǔn)備三、瓣膜病麻醉管理誘導(dǎo)：謹(jǐn)慎+嚴(yán)密監(jiān)測；不過度抑制。維持：吸入；靜脈；靜吸復(fù)合心功能差以芬太尼為主；心功能較好者以吸入麻醉藥為主。減少術(shù)中出血，盡量少用庫血。三、瓣膜病麻醉管理四、冠心病病理生理缺血性心臟?。褐感募∠鄬蚪^對缺血而引起的心臟病。冠心?。阂蚬诿}粥樣硬化及冠狀動脈痙攣引起的缺血性心臟病。心肌氧供需失衡：心率加快；心肌收縮力增強(qiáng)；心室壁張力增加。四、冠心病病理生理四、冠心病術(shù)前評估與準(zhǔn)備臨床征象與檢查心理狀態(tài)心功能評估：運動ECG：有Q波心梗-透壁心梗；無Q波心梗-非透壁或心內(nèi)膜下心梗超聲：EF、心臟舒張功能冠脈造影、X線、生化標(biāo)志物四、冠心病術(shù)前評估與準(zhǔn)備四、冠心病術(shù)前評估與準(zhǔn)備手術(shù)危險因素術(shù)前治療與用藥檢查①避免心絞痛發(fā)作②中重度高血壓-降壓治療，直至術(shù)前③糖尿病-控制血糖④禁煙2周；無呼吸道感染。⑤檢查長期用藥并調(diào)整四、冠心病術(shù)前評估與準(zhǔn)備四、冠心病麻醉管理原則：嚴(yán)格掌握冠心病麻醉特點，合理復(fù)合用藥原則來完成手術(shù)。（冠心病麻醉特點：保持氧供需平衡，避免氧供減少，氧耗增減。）麻醉前用藥：減輕恐懼不安心理嗎啡+東莨菪堿±抗高血壓抗心絞痛藥物四、冠心病麻醉管理四、冠心病麻醉管理CPB下冠脈搭橋手術(shù)麻醉①誘導(dǎo)：咪唑、依托咪酯、芬太尼、肌松劑②維持：較大劑量芬太尼，

輔以丙泊酚±低濃度吸入；③CPB高血壓可給予麻藥或降壓藥。④停CPB

后：處于氧債償還階段，可防治。四、冠心病麻醉管理四、冠心病麻醉管理危重冠心病人的輔助循環(huán)①改善心功能②方法：主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

人工泵輔助心室輔助泵微型軸流泵四、冠心病麻醉管理四、冠心病術(shù)后管理保證氧供減少氧耗早起發(fā)現(xiàn)心肌梗死術(shù)后鎮(zhèn)痛四、冠心病術(shù)后管理五、CPB心血管手術(shù)的特殊問題心肌保護(hù)停跳液-益于代謝、活動，超微結(jié)構(gòu)；含血；白血病濾器。缺血再灌注損傷-廣泛而復(fù)雜的病生過程炎癥反應(yīng)-急性處理-藥物（皮質(zhì)類固醇、抗氧化劑）白細(xì)胞濾除改進(jìn)CPB裝置五、CPB心血管手術(shù)的特殊問題心肌保護(hù)五、CPB心血管手術(shù)的特殊問題心肌保護(hù)缺血再灌注損傷炎癥反應(yīng)心肌保護(hù)缺血再灌注損傷炎癥反應(yīng)五、CPB心血管手術(shù)的特殊問題心肌保護(hù)心肌保護(hù)心臟手術(shù)麻醉心臟手術(shù)麻醉一、縮窄性心包炎

二、先天性心臟病三、瓣膜病

四、冠心病五、體外循環(huán)心血管手術(shù)的特殊問題內(nèi)容一、縮窄性心包炎內(nèi)容一、縮窄性心包炎病情特點與估計

結(jié)核菌和化膿菌-纖維膜受到束縛和壓迫-CO↓肺循環(huán)淤血-通換氣功能↓腔靜脈回流受阻臨床癥狀各有不同體征-慢性病、全身狀況差檢查-X線/CT/心超/ECG病情特點與估計

結(jié)核菌和化膿菌-纖維膜受到束縛和壓迫-CO↓肺循環(huán)淤血-通換氣功能↓腔靜脈回流受阻臨床癥狀各有不同體征-慢性病、全身狀況差檢查-X線/CT/心超/ECG一、縮窄性心包炎病情特點與估計病情特點與估計一、縮窄性心包炎術(shù)前準(zhǔn)備慢性病，情況差，針對具體情況積極糾正特殊準(zhǔn)備胸、腹水-可抽吸病因治療-抗結(jié)核、抗炎呼吸循環(huán)輔助設(shè)施備妥術(shù)中監(jiān)測設(shè)備一、縮窄性心包炎術(shù)前準(zhǔn)備一、縮窄性心包炎麻醉方法

麻醉前用藥-不引起呼吸循環(huán)抑制為準(zhǔn)誘導(dǎo)：及其！?。?yán)密監(jiān)測，緩慢誘導(dǎo)原則-影響最小、劑量最小、速度最小維持：影響循環(huán)輕（靜吸復(fù)合或靜脈復(fù)合）管理：嚴(yán)格管理液量；洋地黃、利尿劑；心律失常；通氣不影響回心血量。術(shù)后：ICU一、縮窄性心包炎麻醉方法二、先天性心臟病病情特點新生兒和兒童常見病病因：胚胎發(fā)育異常、環(huán)境或遺傳等分類：根據(jù)有無分流二、先天性心臟病病情特點二、先天性心臟病室缺：左向右的分流量缺損面積（正比）左右心室壓力差（正比）病程-缺損大小和肺血管阻力；心內(nèi)膜炎、肺炎；心功不全，心衰；雙向分流，艾森曼格綜合征。二、先天性心臟病室缺：左向右的分流量二、先天性心臟病PDA：左向右分流量-粗細(xì)、壓差、肺血管阻力心臟-左室做功↑容量↑心肌肥厚肺臟-阻力逐漸↑肺動脈高壓，艾森曼格ASD分流量-缺損大小、房壓差、心室充盈阻力心臟-擴(kuò)大↑肺動脈擴(kuò)大肺臟-阻力逐漸↑肺動脈高壓，艾森曼格二、先天性心臟病PDA：左向右二、先天性心臟病F4：紫紺型先心病首位心臟畸形-肺動脈流出道狹窄、室缺主動脈騎跨、右室肥厚肺動脈狹窄-愈嚴(yán)重--SPaO2↓肺動脈狹窄-右室肥厚--收縮時右向左，舒張時雙向分流；缺氧征象-杵狀指/趾、RBC↑

代酸、側(cè)支循環(huán)（肺A與其它A）二、先天性心臟病F4：紫紺型先心病首位二、先天性心臟病術(shù)前估計與準(zhǔn)備病情估計與準(zhǔn)備（全身狀況與準(zhǔn)備）①心理②病情重者-強(qiáng)心利尿；補(bǔ)液③合理禁飲食④麻醉前用藥-安靜、無哭鬧器材用具準(zhǔn)備：注意小兒專用術(shù)中監(jiān)測①無創(chuàng)；②有創(chuàng)；③化驗監(jiān)測-HCT/血氣/電解質(zhì)/膠滲壓/ACT二、先天性心臟病術(shù)前估計與準(zhǔn)備二、先天性心臟病麻醉方法麻醉藥物誘導(dǎo)-肌注(不合作、病情重、紫紺嚴(yán)重)靜脈誘導(dǎo)(能合作者、左右分流均可)吸入面罩誘導(dǎo)(心功能好，左向右)插管-注意小兒解剖特點，與成人不同維持-吸入、靜脈或靜吸復(fù)合二、先天性心臟病麻醉方法二、先天性心臟病麻醉方法輸血輸液①輸液-脫水或過多；尿量0.5～1ml/kg·h②輸血-病情輕、10%以內(nèi)可不輸

HB術(shù)前高者科急性血液稀釋自體輸血機(jī)血回輸或超濾回輸NO可降低肺動脈高壓二、先天性心臟病麻醉方法三、瓣膜病是多見病原因較多：風(fēng)濕性、非風(fēng)濕性、先天性老年性退變、冠脈硬化。風(fēng)心病累及瓣膜侵犯附屬結(jié)構(gòu)（瓣膜環(huán)、腱索、乳頭?。┠z原纖維結(jié)締組織化基質(zhì)部非化膿性炎癥三、瓣膜病是多見病三、瓣膜病病理生理特點二尖瓣狹窄左室充盈不足，心排血量受限；左房壓力及容量超負(fù)荷；肺動脈高壓；右室壓力超負(fù)荷致功能障礙或衰竭；多伴心房纖顫。三、瓣膜病病理生理特點三、瓣膜病病理生理特點二尖瓣關(guān)閉不全左室容量超負(fù)荷；左房擴(kuò)大；右心衰竭、肺水腫；左室低后負(fù)荷；多伴心房纖顫。三、瓣膜病病理生理特點三、瓣膜病病理生理特點主動脈瓣狹窄排血受阻，左室超負(fù)荷，心排出量受限；左室明顯肥厚或輕度擴(kuò)張；左室順應(yīng)性下降；心室壁肥厚伴有心內(nèi)膜下缺血；心肌做功增大，心肌需氧增加。三、瓣膜病病理生理特點三、瓣膜病病理生理特點主動脈瓣關(guān)閉不全左室容量超負(fù)荷；左室肥厚、擴(kuò)張；舒張壓下降，降低冠狀動脈血流量；左室做功增加。三、瓣膜病病理生理特點三、瓣膜病病理生理特點聯(lián)合瓣膜病常見原因-風(fēng)濕熱或感染性心內(nèi)膜炎；心功能不全癥狀多屬綜合性；前一個部分掩蓋或減輕后一個癥狀。三、瓣膜病病理生理特點三、瓣膜病術(shù)前準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備：心理；術(shù)前治療；麻醉前用藥（嗜睡狀態(tài)，消除恐懼）麻醉前考慮：心率；前后負(fù)荷；心肌收縮力；心率失常麻醉藥物選擇：全面考慮；麻醉前考慮+心肌氧耗三、瓣膜病術(shù)前準(zhǔn)備三、瓣膜病麻醉管理誘導(dǎo)：謹(jǐn)慎+嚴(yán)密監(jiān)測；不過度抑制。維持：吸入；靜脈；靜吸復(fù)合心功能差以芬太尼為主；心功能較好者以吸入麻醉藥為主。減少術(shù)中出血，盡量少用庫血。三、瓣膜病麻醉管理四、冠心病病理生理缺血性心臟病：指心肌相對或絕對缺血而引起的心臟病。冠心?。阂蚬诿}粥樣硬化及冠狀動脈痙攣引起的缺血性心臟病。心肌氧供需失衡：心率加快；心肌收縮力增強(qiáng)；心室壁張力增加。四、冠心病病理生理四、冠心病術(shù)前評估與準(zhǔn)備臨床征象與檢查心理狀態(tài)心功能評估：運動ECG：有Q波心梗-透壁心梗；無Q波心梗-非透壁或心內(nèi)膜下心梗超聲：EF、心臟舒張功能冠脈造影、X線、生化標(biāo)志物四、冠心病術(shù)前評估與準(zhǔn)備四、冠心病術(shù)前評估與準(zhǔn)備手術(shù)危險因素術(shù)前治療與用藥檢查①避免心絞痛發(fā)作②中重度高血壓-降壓治療，直至術(shù)前③糖尿病-控制血糖④禁煙2周；無呼吸道感染。⑤檢查長期用藥并調(diào)整四、冠心病術(shù)前評估與準(zhǔn)備四、冠心病