藥品許可證變更材料范本課件

濰坊xxx大藥房連鎖有限公司東埠分店《藥品經營許可證》變更申報材料濰坊xxx大藥房連鎖有限公司二0一0年七月目錄序號資料名稱頁碼1藥品經營企業(yè)變更許可登記事項申請表2藥品經營企業(yè)變更許可事項情況表3藥品經營企業(yè)變更許可事項申請4加蓋企業(yè)原印章的《藥品經營許可證》、《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》、《營業(yè)執(zhí)照》5上級主管部門或企業(yè)任命文件6企業(yè)負責人員和質量管理人員情況表、簡歷、學歷證明復印件7企業(yè)負責人或質量負責人有無《藥品管理法》第76條規(guī)定情形的說明文件8營業(yè)場所平面圖、地理位置圖9房屋產權使用證明10保證材料真實的聲明

受理編號：藥品經營許可證變更許可登記事項申請表申請單位：濰坊xxx大藥房連鎖有限公司東埠分店（蓋章）申請時間：2010年7月10日企業(yè)名稱原名稱濰坊xxx大藥房連鎖有限公司上口分店（申請變更單位蓋章）現名稱濰坊xxx大藥房連鎖有限公司東埠分店注冊地址原地址壽光市上口鎮(zhèn)李家南邵村現地址壽光市紀臺鎮(zhèn)東埠村郵編262700經營范圍原經營范圍現經營范圍經營方式原經營方式現經營方式倉庫地址原地址

現地址一

現地址二企業(yè)法定代表人原法定代表人姓名現法定代表人姓名技術職稱或學歷從事藥品經營工作年限企業(yè)負責人原企業(yè)負責人姓名現企業(yè)負責人姓名技術職稱或學歷從事藥品經營工作年限李*劉**中專9年企業(yè)質量負責人原企業(yè)質量負責人現企業(yè)質量負責人執(zhí)業(yè)藥師/技術職稱從事藥品經營工作年限李**劉**中專9年變更原因由于房屋拆遷，公司決定對門店部分崗位作適當調整倉庫情況總面積（m2）常溫庫（m2）陰涼庫（m2）冷庫（m2）倉庫設施藥品經營許可證許可登記事項申請變更情況市（或縣級）藥監(jiān)部門初審意見

（蓋章）

年

月

日

食品藥監(jiān)部門審批意見承辦人意見簽字：

年

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日審核意見簽字：

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日局領導審批意見

簽字：

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日辦理結果辦理人員：

年

月

日審批意見此處若變更名稱，需提供預企業(yè)名稱預先核準通知書。提供本單位加蓋企業(yè)原印章的《藥品經營許可證》正副本復印件、《營業(yè)執(zhí)照》正副本復印件。GSP證書復印件。企業(yè)負責人員和質量管理人員情況表

填報單位:濰坊xxx大藥房連鎖有限公司東埠分店填表日期:2010年7月10日序號姓名職務學歷所學專業(yè)是否執(zhí)業(yè)藥師技術職稱所在部門01劉**門店經理質量管理員中專中藥學否無東埠分店

注:填寫本表時,請將執(zhí)業(yè)藥師證明或專業(yè)技術職稱證書的復印件附后。濰xxx政字[2010]第062號關于藥品經營企業(yè)變更經營事項的請示濰坊市食品藥品監(jiān)督管理局：濰坊xxx大藥房連鎖有限公司上口分店由于房屋拆遷，公司決定對門店部分崗位作適當調整，經濰坊xxx大藥房連鎖有限公司辦公會研究決定，申請變更濰坊xxx大藥房連鎖有限公司上口分店的名稱、地址、企業(yè)負責人、質量管理員。名稱由原來的濰坊xxx大藥房連鎖有限公司上口分店變更為濰坊xxx大藥房連鎖有限公司東埠分店；地址由原來的壽光市上口鎮(zhèn)李家南邵村變更為壽光市紀臺鎮(zhèn)東埠村；企業(yè)負責人由原來的李永變更為劉志剛；質量管理員由原來的李小甜變更為劉志剛。其他事項不變。我公司將嚴格按照《藥品管理法》及省、市藥品監(jiān)督管理局的有關規(guī)定，對新增門店做到統(tǒng)一商號、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一儲存、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一管理，門店不得自行采購藥品，并確保人員到位，設施齊全。此請示當否，請批復。濰坊xxx大藥房連鎖有限公司二0一0年七月十日

濰坊市食品藥品監(jiān)督管理局：擬開辦的濰坊xxx大藥房連鎖有限公司法人***企業(yè)負責人***質量負責人***等均無違反《藥品管理法》第76條和83條規(guī)定情形。特此證明

**食品藥品監(jiān)督管理局（公章）2010年9月8日***藥店有關人員無違規(guī)情況說明所提交的資料真實性的自我保證聲明濰坊市食品藥品監(jiān)督管理局：擬變更的濰坊xxx大藥房連鎖有限公司福海花園店，所提交的材料真是可靠，所聘用的人員在職在崗，無兼職行為，如有不實，本公司愿承擔一切有關法律責