藥理學(xué)問(wèn)題討論-心血管系統(tǒng)課件

1.某患者，男，62歲，原有風(fēng)濕性心臟病。此次因發(fā)病誘發(fā)心衰，出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽，浮腫伴有高血壓。試討論下述問(wèn)題：⑴治療充血性心力衰竭的藥物有哪幾類(lèi)？其藥理學(xué)基礎(chǔ)是什么？⑵該病人首選何藥治療心衰，如果選用強(qiáng)心苷，請(qǐng)制定一強(qiáng)心苷用藥方案。⑶若發(fā)生洋地黃中毒，出現(xiàn)低血鉀癥或快速型心律失常而無(wú)傳導(dǎo)阻滯者，可選用哪些抗心律失常藥，如何對(duì)癥處理？⑷若出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)用什么藥治療？能否用鉀鹽？為什么？⑸下列因素能促進(jìn)強(qiáng)心苷產(chǎn)生心臟毒性，試說(shuō)明理由：①心肌嚴(yán)重?fù)p傷；②低血鉀；③低血鎂；④高血鈣；⑤腎功能不全；⑥肺功能不全、缺氧；⑦老年或嚴(yán)重消瘦病人。⑹該病人應(yīng)用利尿藥有何治療意義？首選何藥？無(wú)效時(shí)可改用何藥？應(yīng)注意什么問(wèn)題？⑺血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于充血性心力衰竭，其機(jī)制是什么？⑻本病例可選用哪些抗高血壓藥，哪些藥不宜用，為什么？⑼卡托普利治療高血壓的藥理學(xué)基礎(chǔ)是什么？3.高血壓病人聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類(lèi)與β受體阻斷藥和血管擴(kuò)張藥可以相互增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)，試說(shuō)明理由。4.試說(shuō)明硝酸酯類(lèi)和β受體阻斷藥合用治療心絞痛增加療效的道理。5.下列藥物合用有什么不良后果？⑴地高辛治療充血性心力衰竭時(shí)合用奎尼丁；⑵利多卡因治療室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)合用普萘洛爾；⑶普萘洛爾與維拉帕米合用治療竇性心動(dòng)過(guò)速；⑷普萘洛爾與可樂(lè)定合用治療高血壓。膽汁酸結(jié)合樹(shù)脂與HMG-CoA還原酶抑制藥合用治療高脂血癥的機(jī)制。簡(jiǎn)述鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用。什么是心律失常？治療快速性心律失常的藥物有哪幾類(lèi)？其藥理機(jī)制是什么？治療緩慢性心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯的藥物有哪些？其藥理機(jī)制是什么？治療充血性心力衰竭的藥物有哪幾類(lèi)？其藥理學(xué)基礎(chǔ)是什么？強(qiáng)心苷類(lèi)，如地高辛等；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥，如ACEI類(lèi)、AT1受體阻斷藥、醛固酮受體拮抗藥利尿藥，如氫氯噻嗪；腎上腺素受體阻斷藥，如美托洛爾、比索洛爾等；血管擴(kuò)張藥，如硝普鈉、硝酸甘油、肼屈嗪等；其他：非苷類(lèi)正性肌力藥如擬交感神經(jīng)藥多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制藥米力農(nóng)；鈣拮抗藥氨氯地平；精氨酸加壓素受體阻斷藥如拖伐坦等。其藥理學(xué)基礎(chǔ)藥理作用及作用機(jī)制強(qiáng)心苷：正性肌力作用：抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶，提高心肌收縮的最高張力和最大收縮速率，增強(qiáng)衰心的每搏做功和搏出量，使心室殘余血量減少，室壁張力降低，降低心肌耗氧。非正性肌力作用：直接抑制交感神經(jīng)活性，直接增強(qiáng)迷走神經(jīng)的活性，出現(xiàn)負(fù)性頻率作用（P-P間期延長(zhǎng)）和負(fù)性傳導(dǎo)作用（P-R間期延長(zhǎng)），進(jìn)一步延長(zhǎng)心室舒張期，降低心肌耗氧。對(duì)腎的作用：對(duì)心衰患者有明顯的利尿作用；對(duì)心電圖的影響：T波壓低甚至倒置，ST段呈魚(yú)鉤狀，P-R和P-P間期延長(zhǎng)，Q-T間期縮短。利尿藥：促進(jìn)Na+、H2O排泄，減輕容量負(fù)荷，降低心臟前、后負(fù)荷；消除或緩解靜脈充血及肺淤血、肺水腫和外周水腫。中度CHF，口服袢利尿藥或與噻嗪類(lèi)和留鉀利尿藥合用；嚴(yán)重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫者，靜脈注射呋塞米。血管擴(kuò)張藥：硝酸酯類(lèi)：靜脈滴注，主要擴(kuò)張靜脈，降低前負(fù)荷，用于冠心病、肺楔壓增高和肺淤血明顯的CHF患者；肼屈嗪：擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周阻力和后負(fù)荷，適用于外周阻力較高的CHF患者（如高血壓心臟?。?；硝普鈉、哌唑嗪：擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷，增加心排血量，用于外周阻力高，肺楔壓高的HF。⑵該病人首選何藥治療心衰，如果選用強(qiáng)心苷，請(qǐng)制定一強(qiáng)心苷用藥方案。慢性心衰：強(qiáng)心苷：對(duì)高血壓、瓣膜病、先天性心臟病所致心衰效果最好，對(duì)貧血、甲亢、肺心病、心肌炎等因缺氧和能量產(chǎn)生障礙的CHF患者療效差，對(duì)伴有機(jī)械阻塞性病變?nèi)缍獍戟M窄和縮窄性心包炎者無(wú)效或有害。ACEI和AT1受體阻斷藥、受體阻斷藥、利尿藥急性心衰：擴(kuò)血管藥：硝酸甘油、硝普鈉利尿藥：呋塞米強(qiáng)心苷類(lèi)：地高辛、毒毛花苷K給藥方案：地高辛+ACEI或利尿藥地高辛用藥方案：全效量法：0.25mg,tidX2,維持量：0.25mg/d。此法中毒率高，少用。每日維持量：0.25mg/d，6~7d達(dá)穩(wěn)態(tài)，此法不適于急性病例。（3）若發(fā)生洋地黃中毒，出現(xiàn)低血鉀癥或快速型心律失常而無(wú)傳導(dǎo)阻滯者，可選用哪些抗心律失常藥，如何對(duì)癥處理？①補(bǔ)鉀：KCl1.5~3g溶于500ml5%GS靜滴，輕者口服KCl溶液，1g，q4h）低K+的影響：低K+膜電位心肌細(xì)胞興奮性，傳導(dǎo)，膜對(duì)Ca2+的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，Ca2+內(nèi)流，后除極和觸發(fā)活動(dòng)，心律失常，心肌收縮力。補(bǔ)K+的意義：與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶，阻止后者與Na+-K+-ATP酶結(jié)合；激活Na+-K+-ATP酶；心肌細(xì)胞K+外流，最大復(fù)極電位絕對(duì)值，浦氏纖維自律性。②苯妥英鈉（或利多卡因）：各種室性心律失常。電生理相符：為Ib類(lèi)抗心律失常藥物，輕度阻滯心肌細(xì)胞0相和4相Na+內(nèi)流，自律性和室內(nèi)傳導(dǎo)；與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶；為CYP3A4誘導(dǎo)劑，可加速地高辛的代謝③阿托品：用于心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯（II度）；④地高辛抗體Fab片段：迅速中和地高辛，使后者脫離Na+-K+-ATP酶而解除毒性。⑷若出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)用什么藥治療？能否用鉀鹽？為什么？可選用阿托品不能用鉀鹽。高K+可降低細(xì)胞內(nèi)外K+梯度最大復(fù)極電位加重傳導(dǎo)阻滯。腎功能不全：強(qiáng)心苷的腎清除率，原形腎排者尤為明顯（地高辛60~90%，毒毛花苷K、花苷C幾乎為100%，洋地黃毒苷10~20%肺功能不全、缺氧：肺缺氧肺血管收縮肺動(dòng)脈高壓心臟負(fù)擔(dān)；缺氧心肌細(xì)胞能量產(chǎn)生障礙心肌細(xì)胞Na+-K+-ATP酶抑制；缺氧細(xì)胞膜通透性，細(xì)胞內(nèi)失K+心律失常。老年或嚴(yán)重消瘦病人：前者肝腎功能下降，后者儲(chǔ)存庫(kù)⑹該病人應(yīng)用利尿藥有何治療意義？首選何藥？無(wú)效時(shí)可改用何藥？應(yīng)注意什么問(wèn)題？首選塞嗪類(lèi)：中效能利尿藥，作用溫和持久，對(duì)輕、中度心源性水腫好；該患者伴有高血壓，該藥又是治療高血壓的一線用藥無(wú)效或急性心衰肺水腫改用高效能利尿藥（袢利尿藥）如呋塞米、依他尼酸、布美他尼。注意的問(wèn)題：定期查血K+，補(bǔ)K+；高效能利尿藥劑量不宜過(guò)大（因尿液排泄速度超過(guò)水腫液進(jìn)入血漿的速度時(shí)，造成繼發(fā)性醛固酮增多，降低利尿效果）。血容量回心血量心衰⑼卡托普利治療高血壓的藥理學(xué)基礎(chǔ)是什么？抑制ACE，AngII生成；緩激肽降解擴(kuò)張血管；減少醛固酮的分泌，利于排鈉利尿；抑制交感神經(jīng)活性，使NE，PGI2；抑制心血管結(jié)構(gòu)的重構(gòu)。⑴高血壓合并竇性心動(dòng)過(guò)速，年齡在50歲以下者：由于患者血漿腎素活性較高，宜用受體阻斷劑，哮喘、變異型心絞痛、房室傳導(dǎo)阻滯和病竇綜合征的患者禁用；不能突然停藥可用鈣通道阻滯藥：各類(lèi)藥物各有特點(diǎn)，主要有維拉帕米、地爾硫卓，硝苯地平不能用。2.下列高血壓病人應(yīng)如何選藥，應(yīng)注意什么問(wèn)題：⑸高血壓合并腎功能不全者：不用明顯減少腎血流量或具有腎臟損傷作用的藥物如受體阻斷藥和胍乙啶（使心輸出量降低，腎血流）；噻嗪類(lèi)利尿藥可血漿尿素氮，加重腎功能不全，螺內(nèi)酯可引起高K+血癥，高效能利尿藥可用。宜用鈣通道阻滯藥如硝苯地平等；糖尿病腎病可用ACEI類(lèi)（可增加腎血流量）。⑹高血壓合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者：不宜用受體阻斷藥，最好用鈣通道阻滯藥。⑺高血壓合并糖尿病或痛風(fēng)者：噻嗪類(lèi)利尿藥高血糖、高尿酸血癥慎用受體阻斷藥可降低血糖，掩蓋降糖藥的低血糖反應(yīng)。3.高血壓病人聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類(lèi)與β受體阻斷藥和血管擴(kuò)張藥可以相互增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)，試說(shuō)明理由。三者降壓機(jī)制不同，協(xié)同增效；減少單個(gè)藥物的用藥劑量，互相抵消和克服其不良反應(yīng)；藥物不利因素?cái)U(kuò)血管藥（1受體阻斷藥哌唑嗪等）興奮交感NCO，HR；代償性腎素分泌水鈉潴留噻嗪類(lèi)利尿藥腎素分泌AngII，血脂β受體阻斷藥阻斷肌肉內(nèi)血管β2受體，降壓不充分，

血脂4.試說(shuō)明硝酸酯類(lèi)和β受體阻斷藥合用治療心絞痛增加療效的道理。硝酸甘油：擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，前、后負(fù)荷，反射性興奮交感神經(jīng)，心率，心肌收縮力；回心血量左室充盈壓，心內(nèi)膜下供血；促進(jìn)血流重分布，缺血區(qū)灌注，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的生成。普萘洛爾：阻斷1受體心率，心肌收縮力，但心室容積增大，射血時(shí)間延長(zhǎng)，阻斷2受體，使外周阻力升高；增加缺血區(qū)血液供應(yīng)：用藥后心肌耗氧量，非缺血區(qū)不要過(guò)多的氧，故血管收縮，血液流向缺血區(qū)；心率，心室舒張期延長(zhǎng)，有利于血液從心外膜下流向心內(nèi)膜。⑷普萘洛爾與可樂(lè)定合用治療高血壓：合用可增強(qiáng)降壓療效；普萘洛爾可出現(xiàn)停藥反應(yīng)：長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用普萘洛爾可引起相應(yīng)受體上調(diào)，停藥后內(nèi)源性兒茶酚胺作用于上調(diào)的受體，使血壓升高；可樂(lè)定可激動(dòng)突觸前膜的2受體，負(fù)反饋抑制NA的釋放，當(dāng)停用可樂(lè)定時(shí)，NA等釋放增加，可加重反跳。6.膽汁酸結(jié)合樹(shù)脂與HMG-CoA還原酶抑制藥合用治療高脂血癥的機(jī)制。血漿中膽固醇大多在肝細(xì)胞由HMG-CoA還原酶催化下合成，HMG-CoA還原酶抑制藥（他汀類(lèi)）可抑制該酶，使血清膽固醇；膽汁酸結(jié)合樹(shù)脂（考來(lái)烯胺、消