胸腔鏡手術(shù)課件

胸腔鏡在胸外科的應(yīng)用湖北醫(yī)藥院附屬人民醫(yī)院手術(shù)室楊丹

2013-01

微創(chuàng)外科——使病人重獲自信移植外科——賦予病人新的生命21世紀(jì)，醫(yī)學(xué)界最活躍、最令人矚目的發(fā)展是微創(chuàng)外科和移植外科建立微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)1.局部標(biāo)準(zhǔn)近遠(yuǎn)期效果手術(shù)切口縮小徑路縮短手術(shù)范圍縮小組織損傷減輕操作時(shí)間縮術(shù)后疼痛減輕舒適感增加2.全身標(biāo)準(zhǔn)全身反應(yīng)減輕主要臟器功能的影響減小對(duì)血液及生化指標(biāo)影響減小3.心理標(biāo)準(zhǔn)消除術(shù)前手術(shù)恐懼心理消除和減輕術(shù)后心理負(fù)擔(dān)（如保持美觀等）4.社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)恢復(fù)快住院時(shí)間短費(fèi)用低技術(shù)難度下降可操作性強(qiáng)容易推廣什么是胸腔鏡手術(shù)？指在二維影像視覺下通過胸部多個(gè)小切口主要使用器械進(jìn)行的胸部外科手術(shù)手輔助的電視胸腔鏡手術(shù)影像輔助的小切口直視手術(shù)全胸腔鏡手術(shù)理念減少創(chuàng)傷：體表、體內(nèi)、系統(tǒng)功能胸內(nèi)處理病灶與傳統(tǒng)開胸同樣徹底與其他人體內(nèi)腔鏡手術(shù)相比，胸腔鏡具有不可復(fù)制的獨(dú)特優(yōu)勢胸部由骨性胸廓構(gòu)成的天然腔隙肺萎陷后形成的巨大空間歷史胸腔鏡手術(shù)1優(yōu)缺點(diǎn)2方法

3適應(yīng)范圍4展望5胸腔鏡的歷史1910年，瑞典Jacobaeus教授首先把膀胱鏡技術(shù)應(yīng)用到胸腔用于治療空洞型肺結(jié)核20世紀(jì)三、四十年代在歐洲和美國掀起了胸腔鏡的熱潮，但主要用于檢查1992年，第一例胸腔鏡肺葉切除術(shù)完成20世紀(jì)九十年代初期，電視輔助胸腔鏡手術(shù)VATS在全球范圍開始應(yīng)用——手術(shù)目的由觀察、活檢、分離粘連擴(kuò)展到手術(shù)切除與重建中國的歷史1992年，我國協(xié)和醫(yī)院任華等用腹腔鏡在犬身上進(jìn)行胸腔鏡前期臨床訓(xùn)練1993年成功實(shí)施VATS肺大皰切除1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸腔鏡外科學(xué)組成立優(yōu)缺點(diǎn)肺功能要求比剖胸手術(shù)低創(chuàng)傷小創(chuàng)傷小視野開闊痛苦輕恢復(fù)快符合美容要求優(yōu)點(diǎn)常規(guī)開胸手術(shù)切口胸腔鏡手術(shù)切口方法

麻醉

體位及切口設(shè)計(jì)主要技巧麻醉——手術(shù)成功的保證全麻——雙腔氣管插管雙腔管的應(yīng)用是術(shù)側(cè)肺萎陷,術(shù)野良好暴露的保證。體位及切口設(shè)計(jì)切口設(shè)計(jì)原則根據(jù)病變的部位、性質(zhì)和手術(shù)方式進(jìn)行切口選擇（3-5個(gè)不等）切口不可過低以免傷及膈肌及腹腔內(nèi)臟器切口間不可相距太近以免器械互相碰撞三個(gè)切口間呈三角形排列與病灶或主要操作區(qū)域呈倒三角形不同臟器、不同部位的手術(shù)體位及切口設(shè)計(jì)不盡相同不同的醫(yī)生有不同的手術(shù)習(xí)慣

——適合自己的就是最好的體位及切口設(shè)計(jì)123肺、后縱隔手術(shù)常用體位及切口側(cè)臥位食管手術(shù)常用體位及切口半俯臥位前縱隔手術(shù)常用體位及切口半仰臥位胸腔鏡手術(shù)基本共同點(diǎn)肺功能要求比剖胸手術(shù)低

穿刺點(diǎn)之間呈“三角型”或立體“錐型”分布

1324更強(qiáng)調(diào)術(shù)前定位診斷的必要性氣管內(nèi)雙腔插管適應(yīng)范圍肺及胸膜食管縱隔心臟其它氣胸(血?dú)庑?自發(fā)性或繼發(fā)性局限性/良性胸膜間皮瘤胸膜粘連形成術(shù)或固定術(shù)肺大皰型疾病周圍型肺良性腫瘤切除術(shù)肺癌

肺及胸膜適應(yīng)范圍適應(yīng)范圍12345食管抗返流手術(shù)食管肌層切開術(shù)(Heller術(shù))食管囊腫切除食管平滑肌瘤切除食管切除術(shù)心臟PDA鉗閉術(shù)二尖瓣交界分離術(shù)二尖瓣置換術(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)DBCA其它胸交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)胸椎融合術(shù)膈神經(jīng)游離術(shù)椎旁膿腫引流術(shù)禁忌癥1中央型肺癌2嚴(yán)重肺氣腫3無順應(yīng)性肺4深部的肺間質(zhì)腫塊5嚴(yán)重的胸膜粘連、胸腔閉鎖6惡性縱隔腫瘤7有外侵的食管腫瘤等1276534手術(shù)步驟(二)食管肌層切開術(shù)1．體位：右側(cè)臥位略向前傾。2．切口：第一切口選左腋后線第8或第9肋間，第2、3、4切口選第6肋間腋前線、腋后線和肩胛骨后2cm。各長10、10、5、10cm。3．手術(shù)操作：進(jìn)鏡后用三葉爪拉鉤牽開左肺下葉，于主動(dòng)脈與心包之間剪開縱隔胸膜；顯露食管肌層；使用一直角鉗游離并套一帶以牽引食管；切開食管肌層；直至看到食管的粘膜下層，完成食管肌層切開術(shù)。手術(shù)步驟(三)縱隔腫瘤切除術(shù)(以胸腺瘤手術(shù)為例)

1．取半側(cè)臥位、側(cè)臥位均可。2．切口：3～4個(gè)。3．手術(shù)操作：進(jìn)鏡后用內(nèi)鏡鉗夾住腫瘤附近的正常胸腺組織，剪開包膜，金屬夾處理胸腺動(dòng)脈，以內(nèi)鏡器械用銳性和鈍性分離出整個(gè)腫瘤，所有粘連帶均以金屬夾夾閉后切斷，直至腫瘤摘除。手術(shù)步驟(四)動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)1．體位：右側(cè)臥位。2．切口：腋后線第6或7肋間作第一切口2～3cm；腋前線第3肋作第2個(gè)切口；正對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管的肋間作第3、4個(gè)切口。3．手術(shù)操作：進(jìn)鏡后確定動(dòng)脈導(dǎo)管位置后剪開縱隔胸膜，游離動(dòng)脈導(dǎo)管周圍組織，注意保護(hù)喉返神經(jīng)免受損傷，動(dòng)脈導(dǎo)管游離后置人持夾器以鈦夾夾閉動(dòng)脈導(dǎo)管。手術(shù)步驟1．體位：健側(cè)臥位。術(shù)中可根據(jù)腫瘤部位不同搖動(dòng)手術(shù)臺(tái)變動(dòng)體位。2．切口：采用胸腔鏡常規(guī)切口。3．手術(shù)操作：進(jìn)鏡后用電刀沿腫瘤邊緣切開胸膜，用內(nèi)腔鏡抓鉗牽拉提起腫瘤，逐漸剝離、切除腫瘤，電灼止血結(jié)束手術(shù)。(五)胸膜腫瘤切除術(shù)展望胸腔鏡手術(shù)永遠(yuǎn)不可能完全替代開放手術(shù)，傳統(tǒng)胸外科仍然是微創(chuàng)胸