藥物性黃疸課件

藥物性黃疸治療EurJGastroenterology

Hepatology,2007,19(1):15-20原發(fā)癥狀的治療立即停用有關(guān)或可疑藥物

臥床或適當(dāng)休息適當(dāng)保肝、輸液，維持電解質(zhì)平衡，保證熱卡低脂、低糖、清淡易消化飲食補充脂溶性維生素等

勤洗澡和換衣服被子和衣服不要過厚一般對癥治療解毒劑應(yīng)用1.非特異解毒劑

(1)谷胱甘肽：是體內(nèi)最主要的抗氧化劑，能消除自由基，抑制肝細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化。常用于輔助治療乙醇中毒、有機磷中毒，抗腫瘤藥、抗結(jié)核藥和抗精神失常藥等引起的中毒性肝病。(2)N-乙酰半胱氨酸：是對乙酰氨基酚的解毒藥，此外尚可用于汞和鈷等中毒。(3)硫代硫酸鈉：曾用于汞、砷、鉛和鉍等慢性金屬中毒。

(4)皮質(zhì)類固醇：能改善全身癥狀和肝功能，促進與超敏反應(yīng)有關(guān)的肉芽腫性肝病消散，可考慮短程治療；急性藥物性肝病包括肝功能衰竭和慢性藥物性肝損害均不推薦應(yīng)用。對于肝內(nèi)膽汁淤積，即使是免疫特異質(zhì)性介導(dǎo)的肝內(nèi)膽汁淤積，療效尚難肯定。

2.特殊解毒藥

退黃藥物：中藥茵梔黃注射液、巖黃連注射液等有一定退黃作用復(fù)方丹參注射液、川芎注射液等通過改善肝臟微循環(huán)起輔助退黃作用茵陳赤芍大黃湯（重用赤芍）對于膽汁淤積性肝病有一定退黃作用片仔癀、克癀膠囊、藏茵陳……誘導(dǎo)肝細(xì)胞微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶和

Na＋-K＋-ATP酶的活性促進有機陰離子在肝細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運和膽紅素的酯化常用量為30～60mg，3次/d改善酶活性藥物苯巴比妥一種含硫氨基酸衍生物，在肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)甲基中起重要作用。膜磷脂SAMe依賴性甲基化可恢復(fù)肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的流動性和Na＋-K＋-ATP酶活性促進膽酸轉(zhuǎn)運，具有解毒和細(xì)胞保護作用肝病時內(nèi)源性SAMe合成減少，導(dǎo)致谷胱甘肽減少或耗竭。因此補充外源性SAMe對肝內(nèi)膽汁淤積有防治作用常用劑量：1~1.5g/d，靜滴或分次肌注S-腺苷蛋氨酸(SAMe)腺苷蛋氨酸轉(zhuǎn)甲基途徑腺苷蛋氨酸甲基HHH質(zhì)膜磷脂CH3轉(zhuǎn)甲基激素神經(jīng)遞質(zhì)藥物核酸C腺苷蛋氨酸的代謝圖腺苷蛋氨酸的代謝過程腺苷蛋氨酸Na+/K+/ATP酶胱硫醚半胱氨酸S-腺苷高胱氨酸谷胱甘肽?；撬崃蛩猁}腺苷絲氨酸腺苷蛋氨酸合成酶半胱氨酸合成酶ATP磷酸CH3轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)轉(zhuǎn)硫化通路蛋氨酸質(zhì)膜磷脂甲基化質(zhì)膜流動加速膽汁流動表2慢性肝炎肝功能療效比較（X±S)

組別 TB ALT AST (μmol/L)(IU/L) (IU/L)腺苷蛋氨酸(46例) 治療前 263.2±150.6276±380 262±194

治療2周 160.9±112.6174±180 181±178

治療4周 75.5±68.9 76±89 81±56

每日降幅 6.7±4.4** 7.1±8.3* 6.5±4.9*

門冬氨酸鉀鎂(45例)治療前 271.4±161.5 283±320 256±176

治療2周 225.2±156.1 192±223 186±149

治療4周 178.0±146.5 143±115 129±110

每日降幅

3.3±33.9 5.1±6.4 4.5±2.4治療前兩組各項目比較，P均>0.05；*與門冬氨酸鉀鎂組相比較，P<0.05。**與門冬氨酸鉀鎂組相比，P<0.01。

表3黃疸型病毒性肝炎患者血清TB(μmol/L)變化

組別例數(shù)治療前治療2周治療4周(每日降幅)(每日降幅)

瑞甘組36239.1±118.4166.9±115.8118.3±41.5(5.2±8.1)#(4.3±5.1)#思美泰組36243.2±126.6160.9±112.6123.5±46.9(5.9±8.8)#(4.3±5.6)#門冬組36231.4±131.5 205.2±161.5172.0±106.5(1.9±10.2)(2.1±8.3)#與門冬氨酸鉀鎂組相比較，相差非常顯著，P<0.01。

思美泰?序貫治療各種急慢性肝病研究課題一項大規(guī)模多中心雙盲安慰劑對照的臨床研究，評價靜脈注射腺苷蛋氨酸的有效性和安全性治療方案階段I：343例（256例為慢性肝病，87例為急性肝病），靜注腺苷蛋氨酸800mg/天,2周或者安慰劑2周階段II:在第一階段SAMe有效的病人中，68名進入口服治療階段，病人隨機口服SAMe1600mg/天共8周或者口服安慰劑共8周。慢性肝病患者構(gòu)成G.Manzilloetal,DrugInvestigation4.(Suppl.4):90-1001992病人構(gòu)成SAMen=129安慰劑n=127肝硬化7754慢性肝炎3657原發(fā)性膽汁性肝硬化1616有瘙癢癥狀6342μmol/L總膽紅素μmol/L結(jié)合膽紅素μmol/L堿性磷酸酶μmol/L丙氨酰轉(zhuǎn)氨酶μmol/L天冬氨酰轉(zhuǎn)氨酶μmol/L－GT治療前治療后******組間差異P<0.01靜脈階段對急性肝病結(jié)果分析：腺苷蛋氨酸比安慰劑明顯有效降低膽汁郁積的生化指標(biāo)********SAMe:n=51安慰劑:n=36G.Manzilloetal,DrugInvestigation4.(Suppl.4):90-1001992μmol/L總膽紅素μmol/L結(jié)合膽紅素μmol/L丙氨酰轉(zhuǎn)氨酶μmol/L天冬氨酰轉(zhuǎn)氨酶μmol/L－GT治療前治療后********SAMe:n=129**靜脈階段對慢性肝病結(jié)果分析：腺苷蛋氨酸比安慰劑明顯有效降低膽汁郁積的生化指標(biāo)安慰劑:n=127*組間差異P<0.01組間差異P<0.05G.Manzilloetal,DrugInvestigation4.(Suppl.4):90-1001992安全性評價－與安慰劑組相比沒有差異P>0.05G.Manzilloetal,DrugInvestigation4.(Suppl.4):90-1001992副作用思美泰（n=180）安慰劑（n=163）短暫失眠52惡心34出汗10淺表性靜脈炎73皮疹01總數(shù)16（8.8%）10（6.1%）思美泰?：治療肝硬化前和肝硬化肝內(nèi)膽汁郁積的一線用藥快速退黃、保肝降酶、雙效合一天然活性物質(zhì)，不增加肝臟負(fù)擔(dān)，長期使用安全性高妊娠性肝內(nèi)膽汁郁積的首選藥物（SFDA批準(zhǔn)）有報道UCDA治療多種黃疸有效

對黃疸沒有出現(xiàn)的早期（PBC）病

人治療效果尤佳劑量一般為每日13～15mg/kg熊去氧膽酸(UDCA)療效去氫膽酸利膽醇(苯丙醇)

利膽酚(柳胺酚)

膽通(羥甲香豆素)

膽維他加諾促進膽汁分泌藥物激素的適應(yīng)證自身免疫性肝炎急性酒精中毒淤膽型肝炎急性重型肝炎使用激素的缺點促進病毒復(fù)制誘發(fā)出血誘發(fā)感染激素治療無效的原因激素促進非結(jié)合膽紅素的攝入，而不能促進膽紅素的結(jié)合，大量的非結(jié)合膽紅素進入肝細(xì)胞，則加重肝細(xì)胞的變性水腫乃至壞死激素可抑制微粒體呼吸鏈中的電子轉(zhuǎn)移，使ATP合成減少，導(dǎo)致膽汁酸代謝、分泌和排泄障礙而加重淤膽激素影響肝臟單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能，不能清除腸道的內(nèi)毒素，內(nèi)毒素增加后反而使膽汁排泌減少，膽汁流量減少，Na+，K+-ATPase活力下降而加重淤膽對穩(wěn)定肝細(xì)胞膜和溶酶體膜、改善肝臟代謝及促進肝功能恢復(fù)等都有重要作用改善肝臟微循環(huán)，增加肝臟血供抑制肝臟中枯否細(xì)胞生成TNFɑ和IL-1抑制肝纖維化的膠原基因表達(dá)

改善微循環(huán)藥物：PGE1繼發(fā)癥狀的治療瘙癢：抗組胺藥苯海拉明和非那根緩解瘙癢作用可能與鎮(zhèn)靜有關(guān)可作為夜間瘙癢患者的輔助用藥瘙癢：肝藥酶誘導(dǎo)劑利福平：可在７天內(nèi)使瘙癢緩解，6周內(nèi)使50%患者的瘙癢消失-問題：尿色變紅，可出現(xiàn)中毒性腎損害、肝毒性，偶有溶血發(fā)生苯巴比妥：可增加膽汁酸非依賴性膽汁流，誘導(dǎo)細(xì)胞色素P450，增加膽汁酸羥化，對瘙癢有改善作用瘙癢：鴉片受體拮抗劑內(nèi)源性阿片物質(zhì)與瘙癢的發(fā)病機制有關(guān)阿片受體拮抗劑如納美芬、納絡(luò)酮和納曲酮對緩解瘙癢和疲勞有效對膽汁淤積本身無作用瘙癢：5-羥色胺拮抗劑（5-HT）中樞5-HT可能參與誘發(fā)膽汁淤積瘙癢昂丹司瓊為選擇性5-HT3受體拮抗劑昂丹司瓊4－8mg靜推，30－60分鐘后瘙癢顯著減輕，持續(xù)時間達(dá)2－6小時口服8mgTid，一周后起效瘙癢：肝移植手術(shù)經(jīng)上述治療無效的頑固性瘙癢患者，如因嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，可考慮進行肝移植手術(shù)骨質(zhì)疏松癥慢性膽汁淤積疾病可加重骨質(zhì)疏松癥需要激素治療，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥緩慢加重這些患者應(yīng)從乳制品或鈣劑中補充鈣，1500mg/d，可同時補充維生素D

400-1000

IU/d每1-2