中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤的治療策略-PPT幻燈片

概述1982年由Hassoun率先報道。發(fā)病率低，位置深，毗鄰重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)困難，術(shù)后并發(fā)癥多，尚有許多臨床問題有待歸納總結(jié)本組總結(jié)了2002年1月至2010年11月間天壇醫(yī)院收治，經(jīng)病理證實為中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤的患者共94例的臨床資料一般資料本組共94例，男性48例，女性46例。發(fā)病年齡3歲至66歲，平均29.62±8.01歲青中年發(fā)病為主，其中20歲至30歲為38例，31至40歲為27例隨訪時間6個月至7年臨床表現(xiàn)病史7天至2年，平均病史5.2月。顱內(nèi)高壓癥狀為主：頭痛表現(xiàn)69例，惡心、嘔吐19例其他癥狀：視物模糊19例，頭暈17例，共濟(jì)失調(diào)5例，肢體活動障礙5例，肢體感覺障礙3例，智力、記憶力減退3例，癲癇2例，語言障礙1例，昏迷1例，無癥狀、體征偶然發(fā)現(xiàn)的3例DSA

共有27例患者術(shù)前行DSA檢查觀察腫瘤腫瘤染色，供血動脈、引流靜脈的形態(tài)及走行位置將腫瘤染色分為4級無染色（腫瘤不顯影）輕度染色（比脈絡(luò)膜顯影略低）中度染色（比脈絡(luò)膜顯影略高）重度染色（比周圍引流靜脈染色深）腫瘤體積腫瘤染色程度總計無染色輕度中度顯著小于3cm223-6cm355316大于6cm369總計558927腫瘤染色與體積關(guān)系腫瘤供血動脈腫瘤的供血動脈發(fā)生頻率依次為脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)及外側(cè)動脈（21/27）外側(cè)豆紋動脈（14/27）前胼周動脈（13/27）脈絡(luò)膜前動脈動脈（12/27）后胼周動脈（8/27）腫瘤供血動脈腫瘤為多根血管供血，當(dāng)腫瘤體積較大時可為左右雙側(cè)共同供血在頸內(nèi)動脈側(cè)位像上均顯示前胼周動脈被腫瘤擠壓抬高，正位像上顯示外側(cè)豆紋動脈被腫瘤擠壓至外上方a.頸內(nèi)動脈側(cè)位像顯示腫瘤顯著染色，脈絡(luò)膜前動脈（細(xì)長箭頭）及胼周動脈供血（短粗箭頭）b.頸內(nèi)動脈正位像：腫瘤顯著染色，外側(cè)豆紋動脈（短粗箭頭）參與供血c,d.椎動脈側(cè)位像：腫瘤顯著染色，脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)、外側(cè)動脈供血（箭頭所示）腫瘤引流靜脈所有腫瘤的引流靜脈均為丘紋靜脈-大腦內(nèi)靜脈-Galen靜脈，均無皮層靜脈參與回流同側(cè)丘紋靜脈被腫瘤扭曲抬高，同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈、大腦大靜脈增粗并被腫瘤壓向下外方。由丘紋靜脈及大腦內(nèi)靜脈構(gòu)成的靜脈角呈不規(guī)則擴(kuò)張e頸內(nèi)動脈側(cè)位像顯示大腦內(nèi)靜脈增粗扭曲，受壓移位（箭頭所示）;f.椎動脈側(cè)位像：大腦大靜脈受壓移位（箭頭所示）顯微外科手術(shù)94例患者均行開顱顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療，其中經(jīng)皮層造瘺側(cè)腦室入路48例，經(jīng)縱裂-胼胝體-腦室入路44例，椎管內(nèi)腫瘤切除2例腫瘤多呈灰紅色，質(zhì)地較軟，有顆粒感；部分病例腫瘤發(fā)生鈣化部分則質(zhì)地韌硬有明顯腫瘤邊界的44例，邊界不清與周圍組織有粘連的48例術(shù)中出血量200～4000ml，平均出血量為821ml本組總體：腫瘤全切除65例，次全切除27例。全切除率70.7%邊界清楚邊界不清P值鈣化明顯鈣化不明顯P值全切除例數(shù)3629758次全切例數(shù)8191215全切率81.8%60.4%0.02436.879.5%0.002腫瘤質(zhì)地對全切除影響

在27例行DSA檢查患者中腫瘤全切除23例，次全切除4例，腫瘤全切除率為85.2%手術(shù)入路腫瘤切除程度總計全切除次全切除經(jīng)皮層造瘺經(jīng)腦室入路134經(jīng)縱裂-胼胝體-腦室入路22123總計23427術(shù)后并發(fā)癥腦積水：術(shù)后24小時內(nèi)常規(guī)復(fù)查CT，有57例患者術(shù)后仍有腦積水，多數(shù)為暫時性，引流可緩解，僅13例積水嚴(yán)重，行分流手術(shù)，占總數(shù)的14.1%術(shù)后發(fā)生皮下積液11例，顱內(nèi)感染4例，死亡2例術(shù)后引流管拔除時間平均為10.5天（1～30天），平均住院日34.7天（10～112天）并發(fā)癥的例數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率（%）需行分流手術(shù)1314.1皮下積液1111.9肢體障礙88.7智力/語言能力下降88.7癲癇55.4感染44.3死亡22.2討論中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤應(yīng)屬于以外科治療為主的疾病，手術(shù)為首選治療對于體積小且可完全切除的中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤，手術(shù)全切除是治愈的最佳方法腫瘤全切除后無需放療，放療不能提高全切除患者組的復(fù)發(fā)率及總生存率腫瘤部分切除者術(shù)后可放療，可降低復(fù)發(fā)率，但對總生存率無影響血供特點中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤血供極為豐富，術(shù)中常常遇到難以控制的洶涌出血，導(dǎo)致全切除困難術(shù)野不清——損傷丘腦、穹窿、深部靜脈等重要結(jié)構(gòu)止血困難——術(shù)后常見腦室內(nèi)積血甚至腦室鑄型腦積水、腦室內(nèi)感染效果差術(shù)前DSA意義染色程度與腫瘤大小相關(guān)，腫瘤越大，染色越明顯本組54.5%的腫瘤存在雙側(cè)血管造影均可染色與韓國Paek報道不同，可能與本組體積較大有關(guān)腫瘤染色程度可對腫瘤血供及術(shù)中出血做出初步判斷，做好術(shù)前備血術(shù)前DSA意義腫瘤供血動脈影響手術(shù)入路選擇腫瘤的多數(shù)供血動脈，如脈絡(luò)膜前動脈及脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動脈、前胼周動脈、后胼周動脈均從中線附近進(jìn)入腫瘤經(jīng)縱裂-胼胝體-腦室入路可從中線首先阻斷腫瘤供血動脈，以避免洶涌的出血?？墒剐g(shù)野清晰，減少不必要的損傷，提高全切除率術(shù)前DSA意義術(shù)前DSA可顯示腫瘤與丘紋靜脈、大腦內(nèi)靜脈等深部引流靜脈的位置，避免術(shù)中腦深部靜脈損傷同側(cè)丘紋靜脈被腫瘤扭曲抬高，同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈增粗并被腫瘤壓向下外方。由丘紋靜脈及大腦內(nèi)靜脈構(gòu)成的靜脈角呈不規(guī)則擴(kuò)張深部靜脈損傷后果嚴(yán)重，導(dǎo)致丘腦及基底節(jié)區(qū)充血性梗死，造成術(shù)后偏癱、昏迷或死亡保留深部引流靜脈往往是手術(shù)成功的關(guān)鍵經(jīng)縱裂-胼胝體-腦室入路有利于保護(hù)深部靜脈——沿中線結(jié)構(gòu)進(jìn)入，順透明隔進(jìn)入側(cè)腦室后由內(nèi)至外依次顯露隔靜脈、室間孔和丘紋靜脈，以及丘紋靜脈向后匯入的大腦內(nèi)靜脈可從中線首先阻斷腫瘤供血動脈，以避免洶涌的出血，提供清晰術(shù)野經(jīng)縱裂不切開腦皮質(zhì)，對腦組織損傷小對雙側(cè)腦室內(nèi)操作均可提供較大的靈活性，易于顯露雙側(cè)側(cè)腦室體部及第三腦室適于體積較大位于雙側(cè)側(cè)腦室或累及第三腦室內(nèi)的腫瘤經(jīng)皮質(zhì)造瘺入路手術(shù)路徑短，易于操作從側(cè)方進(jìn)入無法首先暴露及處理腫瘤供血，先瘤內(nèi)減壓易至出血洶涌對第三腦室及對側(cè)腦室的顯露不夠充分皮質(zhì)造瘺腦組織損傷較大適用于腫瘤體積不大且局限在同側(cè)側(cè)腦室內(nèi)生長者術(shù)后腦積水最常見的并發(fā)癥為腦積水，文獻(xiàn)報道術(shù)后非交通性腦積水發(fā)生率為80~86%手術(shù)中應(yīng)常規(guī)行透明隔造瘺，為術(shù)后分流手術(shù)做準(zhǔn)備，術(shù)中可燒灼脈絡(luò)叢減少術(shù)后腦脊液的產(chǎn)生腦室內(nèi)放置引流管，臨時引流腦脊液可緩解腦積水部分有條件的患者行腦室內(nèi)型顱內(nèi)壓監(jiān)測，保持顱內(nèi)壓在正?；蛏愿叻秶鷥?nèi)，通常7~15mmHg術(shù)后腦積水當(dāng)顱內(nèi)壓穩(wěn)定，CT對比見腦室減小、室旁水腫消退時，應(yīng)盡早拔除引流如患者夾閉引流后無法耐受，應(yīng)盡早行分流手術(shù)對比觀察手術(shù)前后的腦室擴(kuò)張程度，以及室旁水腫的程度，術(shù)后室旁水腫較重的患者，