2022年醫(yī)學(xué)專題-小細(xì)胞肺癌化療策略

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小細(xì)胞肺癌化療(huàliáo)策略濱州市中心醫(yī)院結(jié)防院腫瘤科一病區(qū)第一頁，共五十一頁。SCLC的臨床(línchuánɡ)、生物學(xué)特點(diǎn)1.惡性度最高，治療需“強(qiáng)”2.發(fā)展最快，TD：75.9天90%SCLC診斷時已有胸內(nèi)器官、組織侵犯、淋巴道、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3.臨床(línchuánɡ)分期重要：常規(guī)+骨髓穿刺、活檢第二頁，共五十一頁。4.化療敏感

RR：60-90%CR：30-40%，可治愈化療劑量：足、強(qiáng)不足量：耐藥細(xì)胞株形成(xíngchéng)5.典型的全身性疾病全身治療為主，化療是SCLC治療的基石，適用于各期6.多學(xué)科治療獲成功第三頁，共五十一頁。7.SCLC分子生物學(xué)表達(dá)和化、放療敏感性相關(guān)

C-myc：放療抵抗性，小-大細(xì)胞型，生長快

mycN-myc:化療不敏感，浸潤性強(qiáng)

L-myc:有無轉(zhuǎn)移，術(shù)后預(yù)后(yùhòu)有關(guān)

P53、PI、DI——惡性程度、病期、發(fā)展神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤——NSE、5-HT、ACTH、（非內(nèi)分泌性）兒茶酚胺、蟾皮肽等第四頁，共五十一頁。8.SCLC的亞型和治療預(yù)后有關(guān)純型——化療效果好混有大細(xì)胞、鱗、腺型——化療療效差9.異質(zhì)性存在(cúnzài)復(fù)發(fā)純SCLC35%轉(zhuǎn)型，成為NSCLC

或混有NSCLC的腫瘤

耐藥性，化療方案也相應(yīng)改變第五頁，共五十一頁。美國(měiɡuó)退伍軍人肺癌協(xié)會(VeteransAdministrationLungStudyGroup,VALG）分期小細(xì)胞(xìbāo)肺癌（SCLC）分期AJCC/UICCTNM分期(fēnqī)2009年國際肺癌研究組織更新了TNM分期因SCLC生物學(xué)特性，診斷時多為Ⅲ、Ⅳ期，故TNM分期應(yīng)用少，多應(yīng)用VALG分期。TNM分期在SCLC主要應(yīng)用于能手術(shù)的小部分患者（5%）(1)局限期：病變局限于一側(cè)胸腔，且能夠被納入一個放療治療野內(nèi)；(2)廣泛期：超出一側(cè)胸腔的病變，包括惡性胸腔積液或心包積液以及血行轉(zhuǎn)移；第六頁，共五十一頁。分期(fēnqī)中的爭議小細(xì)胞肺癌VALG分期定義中對側(cè)縱隔、鎖骨上淋巴結(jié)及同側(cè)惡性胸腔積液分期有爭議。NCCN指南中

——將惡性胸腔積液、心包積液歸為廣泛(guǎngfàn)期

——對側(cè)縱隔和同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大通常被劃分為為局限期，對側(cè)肺門和鎖骨上淋巴結(jié)腫大通常被歸為為廣泛期。

第七頁，共五十一頁。2009年IASLC制定第七版UICC肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，有12620SCLC病人進(jìn)入，不同分期的病人預(yù)后和生存有明顯差異，推薦SCLC應(yīng)用TNM分期。

TNM分期更適用于手術(shù)治療患者

放療技術(shù)的改進(jìn)，對LD患者需精準(zhǔn)N分期來確定放射野。IASLC的SCLC分期委員會建議：TNM分期應(yīng)用于SCLC及臨床試驗。進(jìn)一步在分期研究中驗證N分期與治療與預(yù)后關(guān)系。為確定預(yù)后差異，建議胸腔積液、心包(xīnbāo)積液作細(xì)胞學(xué)檢查。

第八頁，共五十一頁。60年代前：手術(shù)治療為主，但療效(liáoxiào)欠佳；60年代：否定了手術(shù)的地位；70年代：化療+輔助放療，手術(shù)仍持否定，手術(shù)+化療（后期）；80年代：選擇性手術(shù)、綜合化療、綜合多學(xué)科治療模式。近年來多項研究顯示包括外科治療的多學(xué)科治療可改善患者生存期。SCLC治療歷史(lìshǐ)發(fā)展第九頁，共五十一頁。第十頁，共五十一頁。第十一頁，共五十一頁。第十二頁，共五十一頁。第十三頁，共五十一頁。第十四頁，共五十一頁。第十五頁，共五十一頁。第十六頁，共五十一頁。第十七頁，共五十一頁。第十八頁，共五十一頁。第十九頁，共五十一頁。貝洛替康聯(lián)合順鉑在ED—SCLC治療中體現(xiàn)了較高的有效率，但需克服其血液學(xué)毒性。亞洲正在開展的貝洛替康聯(lián)合順鉑與EP方案對比的Ⅲ期臨床試驗，或許可能(kěnéng)給我們帶來新的驚喜。2012日本JCOG0509試驗(shìyàn)Ⅲ期臨床第二十頁，共五十一頁。第二十一頁，共五十一頁。第二十二頁，共五十一頁。第二十三頁，共五十一頁。第二十四頁，共五十一頁。第二十五頁，共五十一頁。第二十六頁，共五十一頁。第二十七頁，共五十一頁。第二十八頁，共五十一頁。第二十九頁，共五十一頁。第三十頁，共五十一頁。第三十一頁，共五十一頁。第三十二頁，共五十一頁。第三十三頁，共五十一頁。第三十四頁，共五十一頁。第三十五頁，共五十一頁。第三十六頁，共五十一頁。第三十七頁，共五十一頁。內(nèi)容摘錄編譯自2015.V1版的NCCN小細(xì)胞肺癌指南，主要為小細(xì)胞肺癌（SCLC）的化療(huàliáo)方案選擇以及目前所做的臨床試驗進(jìn)展。第三十八頁，共五十一頁。治療(zhìliáo)方案選擇單藥或者多藥聯(lián)合方案在SCLC患者中都有應(yīng)用依托泊苷和順鉑（EP）方案是最常用的初始聯(lián)合化療方案該方案取代了烷化劑/蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的方案，基于其在局限期疾病中療效和不良反應(yīng)的優(yōu)勢(yōushì)。EP同步胸部放療推薦用于治療局限期SCLC病人（1級）第三十九頁，共五十一頁。有哪些優(yōu)秀的聯(lián)合(liánhé)化療方案？有很多聯(lián)合方案在廣泛期SCLC中進(jìn)行評估，但支持其優(yōu)于EP方案的證據(jù)(zhèngjù)都很少一致。伊立替康和鉑類藥物的聯(lián)合對EP方案提出了最大的挑戰(zhàn)。以上被認(rèn)為是兩個標(biāo)準(zhǔn)方案。第四十頁，共五十一頁。有哪些(nǎxiē)優(yōu)秀的聯(lián)合化療方案？一項日本進(jìn)行的III期研究表明伊立替康+順鉑帶來的中位生存期為12.8個月，而EP方案為9.4個月（p=0.002）一項III期試驗（n=220）發(fā)現(xiàn)伊立替康+卡鉑相比于卡鉑+口服依托泊苷對于OS（overallsurvival，總生存期）有輕微的改善（8.5vs7.1個月，p=0.04）美國進(jìn)行的兩個大型III期研究也是比較了伊立替康+順鉑對比(duìbǐ)EP方案，并未發(fā)現(xiàn)緩解率和OS的差異基于這些發(fā)現(xiàn)，NCCN指南添加了卡鉑+伊立替康方案用于廣泛期疾病的治療第四十一頁，共五十一頁。增藥方案(fāngàn)的結(jié)果怎樣？用以改善廣泛期SCLC患者結(jié)局的很多策略被評估，包括添加第三種藥物到標(biāo)準(zhǔn)兩藥方案中。在兩項試驗中，添加異環(huán)磷酰胺（或者(huòzhě)環(huán)磷酰胺+一種蒽環(huán)類）到EP方案中顯示一定程度的生存優(yōu)勢。但是，這些發(fā)現(xiàn)都不是很一致，而且添加一種烷化劑，伴或不伴蒽環(huán)類，都會顯著增加血液學(xué)毒性。同樣，添加紫杉醇到順鉑或卡鉑+依托泊苷中，在II期試驗中顯示出一定希望，但在III期試驗中未發(fā)現(xiàn)能改善生存，還會增加毒性。第四十二頁，共五十一頁。維持治療或者鞏固化療(huàliáo)作用怎樣？在4-6個周期后維持治療或者鞏固化療可以輕微(qīngwēi)延長緩解期，但是不改善生存，毒性風(fēng)險還增加。第四十三頁，共五十一頁?？寡?xuèguǎn)生成治療對于局限期SCLC患者，一項II期研究探索了伊立替康、卡鉑和貝伐珠單抗同步放療，之后貝伐珠單抗維持治療的療效，該研究提前終止了，因為(yīnwèi)氣管食管瘺的發(fā)生率很高。在廣泛期SCLC患者中，兩項II期試驗考察了鉑類為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合貝伐珠單抗的療效，發(fā)現(xiàn)緩解率和生存數(shù)據(jù)的希望。一項III期研究正在進(jìn)行，確定貝伐珠單抗的加入是否能提高廣泛期SCLC患者的療效。目前，NCCN指南還不推薦貝伐珠單抗的使用。第四十四頁，共五十一頁。期望(qīwàng)與現(xiàn)實總而言之，目前試圖通過添加更多藥物使用劑量加強(qiáng)化療方案維持治療（增加療程維持或鞏固）換到非交叉耐藥化療方案（抗血管生成）以上(yǐshàng)方案來改善長期生存的方法，相比于標(biāo)準(zhǔn)療法都沒有產(chǎn)生明顯的優(yōu)勢。第四十五頁，共五十一頁。推薦(tuījiàn)化療方案初始化療或者輔助化療：局限期（最多4-6個周期(zhōuqī)）：順鉑（60mg/m2d1）和依托泊苷（120mg/m2d1,2,3）順鉑（80mg/m2d1）和依托泊苷（100mg/m2d1,2,3）卡鉑（AUC5-6d1）和依托泊苷（100mg/m2d1,2,3）化療+放療期間，推薦順鉑/依托泊苷（1級）同步化療+放療時不推薦使用骨髓生長因子（對于GM-CSF是1級）注：如無特殊(tèshū)注明，推薦等級為2A。第四十六頁，共五十一頁。推薦化療(huàliáo)方案初始化療(huàliáo)或者輔助化療(huàliáo)：廣泛期（最多4-6個周期）：順鉑（75mg/m2d1）和依托泊苷（100mg/m2d1,2,3）順鉑（80mg/m2d1）和依托泊苷（80mg/m2d1,2,3）順鉑（25mg/m2d1,2,3）和依托泊苷（100mg/m2d1,2,3）卡鉑（AUC5-6d1）和依托泊苷（100mg/m2d1,2,3）順鉑（60mg/m2d1）和伊立替康（60mg/m2d1,8,15）順鉑（30mg/m2d1

）和伊立替康（65mg/m2d1,8）卡鉑（AUC5d1）和伊立替康（50mg/m2d1,8,15）注：如無特殊(tèshū)注明，推薦等級為2A。第四十七頁，共五十一頁。推薦化療(huàliáo)方案后續(xù)(hòuxù)化療：優(yōu)選臨床試驗復(fù)發(fā)<2-3個月，PS0-2：紫杉醇多西他賽拓?fù)涮婵礟O或者IV伊立替康替莫唑胺75mg/m2/dx21天吉西他濱異環(huán)磷酰胺注：如無特殊(tèshū)注明，推薦等級為2A。第四十八頁，共五十一頁。詳解各種(ɡèzhǒnɡ)化療方案后續(xù)化療：優(yōu)選臨床試驗復(fù)發(fā)>2-3個月到6個月：拓?fù)?tuòpū)替康PO或者IV（1級）紫杉醇多西他賽伊立替康吉西他濱長春瑞濱口服依托泊苷替莫唑胺75mg/m2/dx21天環(huán)磷酰胺/阿霉素/長春新堿（CAV）后續(xù)(hòuxù)化療：優(yōu)選臨床試驗復(fù)發(fā)>6個月：原始方案注：如無特殊注明，推薦等級為2A。第四十九頁，共五十一頁。END第五十頁，共五十