早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)及喂養(yǎng)(方成志)課件

極（超）低體重兒的營(yíng)養(yǎng)管理極（超）低體重兒的營(yíng)養(yǎng)管理1＊

LBWI發(fā)生率：5.87%(11省44市縣,1998)＊存活率與治愈率：國(guó)外存活率：500-999g56%>1000g90%1500-2500g95%國(guó)內(nèi)VLBWI治愈率：68.3-70.5%(北京,廣東)＊改善或保證良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：提高早產(chǎn)兒存活率和促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育的重要因素＊LBWI發(fā)生率：5.87%(11省44市縣,1998)2早產(chǎn)兒不僅僅是一個(gè)”小點(diǎn)兒的嬰兒”功能發(fā)育遠(yuǎn)遲于形態(tài)發(fā)育肝,腎,肺消化道血循,內(nèi)分泌,胃腸動(dòng)力,消化/吸收特殊的營(yíng)養(yǎng)較高的熱量和蛋白質(zhì),乳糖酶活性較低個(gè)體的差異早產(chǎn)兒不僅僅是一個(gè)”小點(diǎn)兒的嬰兒”功能發(fā)育遠(yuǎn)遲于形態(tài)發(fā)育3胃腸道發(fā)育[1]胃腸道形成＊原始消化管孕4w形成，20w達(dá)最終位置＊胃基本結(jié)構(gòu)孕6w完善＊腸道結(jié)構(gòu)孕4-6m形成功能成熟遲于解剖成熟胃腸肌層發(fā)育

＊孕5w食道和胃形成可辨認(rèn)的環(huán)形肌，10w出現(xiàn)縱形肌

胃腸道發(fā)育[1]胃腸道形成4胃腸道發(fā)育[2]胃腸道分泌：胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、膽酸、多種肽酶等分泌水平大致分為孕25w前、后2個(gè)階段胃腸激素發(fā)生和分泌

＊孕8w：胃泌素、胃動(dòng)素、胰高血糖素等＊孕13-25w：可檢出各種腸道內(nèi)分泌細(xì)胞＊孕26w：胃腸激素水平迅速↑＊生后：隨日齡及哺乳量↑，胃腸激素水平升高↑

胃腸道發(fā)育[2]胃腸道分泌：胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、膽酸5胃腸道發(fā)育[3]胃腸激素對(duì)維持正常消化功能有重要意義

胃動(dòng)素刺激上消化道機(jī)械運(yùn)動(dòng)和肌電活動(dòng)LES張力↑膽囊收縮↑促進(jìn)餐后上消化道活動(dòng)胃泌素刺激胃酸、胃蛋白酶、胰酶分泌促進(jìn)胃蠕動(dòng)促進(jìn)胃腸道粘膜生長(zhǎng)刺激胃腸胰Pr、DNA、RNA合成胃腸道發(fā)育[3]胃腸激素對(duì)維持正常消化功能有重要意義胃動(dòng)素6胃腸道動(dòng)力特點(diǎn)[1]吸吮和吞咽＊孕11w：吞咽＊孕15w：吸吮＊孕25w：吸吮吞咽動(dòng)作未協(xié)調(diào)＊孕34-36w：有效而協(xié)調(diào)的吸吮和吞咽食管＊孕28w：推動(dòng)液體食團(tuán)從咽到胃

LES靜息壓低：4mmHg(足月兒18mmHg)

＊孕32w：食管蠕動(dòng)協(xié)調(diào)，但收縮幅度、傳播速度及LES壓力低胃腸道動(dòng)力特點(diǎn)[1]吸吮和吞咽7胃腸道動(dòng)力特點(diǎn)[2]胃排空：＊孕30w：能把吞入的羊水從胃排空到腸道，但排空不充分，易產(chǎn)生壞死性小腸炎。

小腸動(dòng)力＊孕25w：腸腔收縮壓接近足月兒60%＊<31w：小腸呈低幅而無(wú)規(guī)律收縮

胃腸道動(dòng)力特點(diǎn)[2]胃排空：8胃腸道動(dòng)力特點(diǎn)[3]結(jié)腸動(dòng)力：結(jié)腸動(dòng)力及結(jié)腸、盆底、肛門(mén)肌協(xié)調(diào)不成熟＊嚴(yán)重缺氧時(shí)可無(wú)宮內(nèi)排胎糞＊呼吸窘迫或感染可有動(dòng)力性腸梗阻全胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間（WGTT）：受食物成分、喂養(yǎng)方法、NNS及疾病等影響國(guó)外：早產(chǎn)兒8-96hr，成人4-12hr

胃腸道動(dòng)力特點(diǎn)[3]結(jié)腸動(dòng)力：結(jié)腸動(dòng)力及結(jié)腸、盆底、肛門(mén)肌協(xié)9蛋白質(zhì)生后5-8d內(nèi)胃蛋白酶無(wú)活性十二指腸各種蛋白酶活性低下消化吸收功能特點(diǎn)脂肪胰脂酶活性較低膽酸和膽鹽水平較低碳水化合物胰淀粉酶水平相對(duì)較低乳糖酶成熟于36w蛋白質(zhì)消化脂肪碳水化合物10腸粘膜“指狀”絨毛毛細(xì)血管網(wǎng)的發(fā)育腸粘膜“指狀”絨毛毛細(xì)血管網(wǎng)的發(fā)育11早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的挑戰(zhàn)宮外發(fā)育遲緩壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的挑戰(zhàn)宮外發(fā)育遲緩12早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的最大威脅

壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)原因:* 腸道功能不成熟* 不恰當(dāng)?shù)哪c道喂養(yǎng)* 細(xì)菌移位早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的最大威脅

壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)原因:13低出生體重兒的營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)委員會(huì)建議：低體重嬰兒的理想飲食應(yīng)能使嬰兒的生長(zhǎng)速度接近正常妊娠末三個(gè)月的宮內(nèi)生長(zhǎng)速度，并且不會(huì)對(duì)發(fā)育中的代謝及排泄系統(tǒng)造成負(fù)擔(dān)。高能量密度高含量、易消化吸收的蛋白質(zhì)和脂肪碳水化合物既能提供充足的可被迅速利用的熱能，又避免過(guò)分依賴(lài)乳糖酶維生素和礦物質(zhì)組合均衡低出生體重兒的營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)委員會(huì)建議：高能量14胃腸道營(yíng)養(yǎng)攝入需求推薦攝入量能量105-130kcl/kg.d

蛋白質(zhì)3-4g/kg.d

脂肪5-7g/kg.d

碳水化合物10-14g/kg.dP:E=2.8-3.1:110-120最小值：2.1g/100kcal最大值：3.6g/100kcal

占總能量40-50%

占總能量40-50%

胃腸道營(yíng)養(yǎng)攝入需求推薦攝入量能量蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物P:E=15傳統(tǒng)的臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)優(yōu)點(diǎn)迅速建立供應(yīng)通道,達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需求量操作/管理容易缺點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)素不完全,谷氨酰胺,必需脂肪酸并發(fā)癥較多感染,膽汁淤積,高血糖,胃腸功能受損細(xì)菌移位費(fèi)用高全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)成分全面有利于器官功能發(fā)展缺點(diǎn)對(duì)于胃腸功能不健全的早產(chǎn)兒/低體重兒的營(yíng)養(yǎng)需求不易達(dá)到不合適的喂養(yǎng)可導(dǎo)致NEC臨床應(yīng)用管理較TPN考慮多傳統(tǒng)的臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)16微量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)

MinimalEnteralFeeding

方法:生后第一天即可開(kāi)始喂養(yǎng),以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸入母乳/或早產(chǎn)兒配方,0.5-1.0毫升(公斤.小時(shí)).5-20毫升/天.維持5-10天.其它所需能量和營(yíng)養(yǎng)成分由腸外營(yíng)養(yǎng)提供.臨床意義(胃腸啟動(dòng)):促進(jìn)胃腸道血循系統(tǒng)發(fā)展促進(jìn)/刺激胃腸激素的分泌促進(jìn)胃腸道動(dòng)力的建立提高機(jī)體對(duì)喂養(yǎng)的耐受微量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)

MinimalEnteralFeedi17IFTHEGUTWORKS,USEIT!

如果胃腸功能存在，就要利用它!

ASPEN 美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)BAPEN 英國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)

SEPN 法國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)ESPEN 歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)AGA 美國(guó)胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)IFTHEGUTWORKS,USEIT!

如果胃腸18喂養(yǎng)物選擇母乳：免疫、營(yíng)養(yǎng)、生理功能＊更多營(yíng)養(yǎng)成分：Pr、熱量、Ca、Na、LCPUFAs等

＊更多的防御因子：胃腸道防御功能↑ 缺點(diǎn):能量和蛋白質(zhì)含量偏低

多中心研究：NEC發(fā)生率，母乳喂養(yǎng)組明顯低配方乳組

喂養(yǎng)物選擇母乳：免疫、營(yíng)養(yǎng)、生理功能19早產(chǎn)兒配方乳中蛋白質(zhì)早期配方乳：品種較單一，蛋白質(zhì)含量較高氨基酸吸收↑尿素形成↑增加新生兒尤其早產(chǎn)兒的腎負(fù)擔(dān)晚發(fā)性酸中毒新生兒晚期代謝性酸中毒（LMA）早產(chǎn)兒最常見(jiàn)的代謝問(wèn)題之一；早產(chǎn)兒生后1~3周腎臟處理酸負(fù)荷的能力較差；酪蛋白中苯丙氨酸及蛋氨酸的含量較高，早產(chǎn)兒腸道中缺乏轉(zhuǎn)換這兩種氨基酸的酶，以酪蛋白為主的牛乳或配方乳喂養(yǎng)，可使酸性產(chǎn)物增高，形成酸中毒。臨床表現(xiàn)：往往在早產(chǎn)兒生后的第2周末或第3周開(kāi)始攝入的熱量和蛋白質(zhì)已達(dá)足夠水平體重增加緩慢，甚至不增或減輕每日攝入5g/kg蛋白質(zhì)量時(shí)，每日體重增加僅6.83g/kg同時(shí)往往貧血，反應(yīng)低下，甚至呼吸暫停。早產(chǎn)兒配方乳中蛋白質(zhì)早期配方乳：品種較單一，蛋白質(zhì)含量較高20早期配方奶，酪蛋白含量較高，乳清蛋白較低影響消化吸收最佳配方乳：乳清蛋白:酪蛋白=60:40，小兒必需氨基酸：賴(lài)氨酸（lysine）組氨酸（histidine）亮氨酸（leucine）異亮氨酸（isoleucine）纈氨酸（valine）甲硫氨酸或蛋氨酸（methionine）苯丙氨酸（phenylalanine）蘇氨酸(threonine)色氨酸（tryptophan）早產(chǎn)兒還應(yīng)包括胱氨酸（lystine），?；撬幔╰aurine）（因?yàn)槿狈⒓琢虬彼徂D(zhuǎn)變成胱氨酸和牛磺酸的酶）?；撬岽罅看嬖诖竽X，心臟和肝臟內(nèi)，對(duì)新生兒，嬰兒的大腦和視網(wǎng)膜組織的發(fā)育特別重要，早產(chǎn)兒奶粉每100克配方乳中應(yīng)含有25－50mg牛磺酸。早產(chǎn)兒配方乳中蛋白質(zhì)早期配方奶，酪蛋白含量較高，乳清蛋白較低影響消化吸收早產(chǎn)兒21配方乳中的脂肪必需脂肪酸：亞油酸，α-亞麻酸亞油酸和α–亞麻酸在酶的作用下可轉(zhuǎn)化為多種多價(jià)不飽和脂肪酸（puFA）－－對(duì)未成熟腦及視網(wǎng)膜發(fā)育所必需如γ-亞麻酸；花生四烯酸（AA），二十二碳六烯酸（DHA）早產(chǎn)兒能高效率吸收·消化母乳中脂肪，是由于母乳中含有膽鹽刺激脂酶（BSSL）及中鏈甘油三酯（MCT)，MCT能溶解于水，比長(zhǎng)鏈甘油三酯更易被吸收，不用形成乳糜微粒，可以直接吸收入腸粘膜毛細(xì)血管,進(jìn)入門(mén)靜脈循環(huán)運(yùn)送至肝。MCT在肝內(nèi)可以很快代謝。早產(chǎn)兒配方乳應(yīng)適當(dāng)添加MCT和長(zhǎng)鏈多價(jià)不飽和脂肪酸（LCPUFA）肉堿是脂肪酸β-氧化限速酶,是能加速長(zhǎng)鏈脂肪酸（LCFA）通過(guò)細(xì)胞線粒體膜進(jìn)行氧化，早產(chǎn)兒不能合成肉堿，添加100克嬰兒配方乳5.5mg~8.2mg。配方乳中的脂肪必需脂肪酸：22早產(chǎn)兒配方乳中的碳水化合物早產(chǎn)兒乳糖酶活性低，孕12周開(kāi)始分泌，34周達(dá)30％，37－38周到70％，嬰兒期達(dá)高峰，如乳糖大量攝入超過(guò)乳糖酶的分解能力，易致乳糖消化不良。麥芽糖糊精形成較低的溶質(zhì)負(fù)荷，減少早產(chǎn)兒發(fā)生。早產(chǎn)兒配方乳中的碳水化合物早產(chǎn)兒乳糖酶活性低，孕12周開(kāi)始分23接近母乳的氨基酸模式，富含LBW所必需 的胱氨酸降低酪氨酸、苯丙氨酸的含量，減少發(fā)生 代謝性酸中毒危險(xiǎn)更易消化，更短的胃排空時(shí)間，適合“少量 多次”的喂養(yǎng)特點(diǎn),保證足量的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)易消化的蛋白質(zhì)2.9g/100kcal(乳清蛋白70%:酪蛋白30%）接近母乳的氨基酸模式，富含LBW所必需易消化的蛋白質(zhì)2.24易吸收的脂肪4.89g/100kcal含有37.6%的易吸收中鏈甘油三酯(MCT)，確保良好的 脂肪吸收率及理想的體重增長(zhǎng)(ESPGAN建議MCT含量 不能超過(guò)總脂肪40%)避免過(guò)量MCT造成的腸道耐受性問(wèn)題，同時(shí)保證長(zhǎng)鏈 脂肪酸的供應(yīng)提供630mg/100kcal的亞油酸與59mg/100kcal的亞麻 酸，既滿足合成AA/DHA的需要，又避免過(guò)量長(zhǎng)鏈不飽 和脂肪酸的不穩(wěn)定而導(dǎo)致細(xì)胞死亡的危險(xiǎn)易吸收的脂肪4.89g/100kcal含有37.6%的易吸25獨(dú)特的碳水化合物11.4g/100kcal

(乳糖75%,麥芽糖糊精25%）提供充足的熱量，避免過(guò)分依賴(lài)乳糖酶較低的口服溶質(zhì)負(fù)荷，減少新生兒壞死性 腸炎(NEC)發(fā)生的危險(xiǎn)獨(dú)特的碳水化合物11.4g/100kcal

(乳糖75%26早產(chǎn)奶粉的礦物質(zhì)70~14050~901.50.55~1.110~45滿足骨骼迅速發(fā)育的需要預(yù)防缺鐵性貧血促進(jìn)核酸和蛋白質(zhì)合成代謝有利于體格與心智發(fā)育100651.50.7510鈣(mg)磷(mg)鐵(mg)鋅(mg)碘(μg)(每100kcal)作用(每100kcal)名稱(chēng)早產(chǎn)奶粉的礦物質(zhì)70~140滿足骨骼迅速發(fā)育100鈣(m27奶粉中的維生素單位特別力多精(每100Kcal)ESPSAN(每100Kcal)IUIUIUIU/gmgmgmgmgmgmgmg/gmgmgmg30010022.812166014010007526600.222.2300~500<120≥0.9≥1.34~207~40≥2060~600800~500035~250≥15≥60≥0.15≥1.5維生素A維生素D維生素E維生素E/多不飽和脂肪酸維生素K1

維生素C維生素B1維生素B2尼克酸維生素B6維生素B6/蛋白質(zhì)葉酸維生素B12生物素名稱(chēng)奶粉中的維生素單位特別力多精(每100Kcal)ES28

腎溶質(zhì)負(fù)荷與滲透壓

安全的腎溶質(zhì)負(fù)荷避免對(duì)未成熟腎臟的負(fù)擔(dān)較低的滲透壓減少壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的危險(xiǎn)147(產(chǎn)后一周)~96(產(chǎn)后四周)141124腎溶質(zhì)負(fù)荷(mosmol/L)260~270307238容積克分子滲透壓(mosmol/L)290~300340264重量克分子滲透壓(mosmol/千克水)母乳80kcal/100ml70kcal/100ml腎溶質(zhì)負(fù)荷與滲透壓安全的腎溶質(zhì)負(fù)荷避免對(duì)未成熟腎臟29早產(chǎn)兒配方－LBW嬰兒理想選擇更優(yōu)異的蛋白質(zhì)比例更易吸收的脂肪酸構(gòu)成合理的碳水化合物來(lái)源安全的腎溶質(zhì)負(fù)荷及較低的腎透壓使低體重嬰兒：>具有理想的體重增長(zhǎng)

>降低代謝性酸中毒發(fā)生危險(xiǎn)

>不會(huì)對(duì)其代謝及排泄系統(tǒng)造成負(fù)擔(dān)早產(chǎn)兒配方－LBW嬰兒理想選擇更優(yōu)異的蛋白質(zhì)比例30謝謝聆聽(tīng)！！謝謝聆聽(tīng)?。?1此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！32極（超）低體重兒的營(yíng)養(yǎng)管理極（超）低體重兒的營(yíng)養(yǎng)管理33＊

LBWI發(fā)生率：5.87%(11省44市縣,1998)＊存活率與治愈率：國(guó)外存活率：500-999g56%>1000g90%1500-2500g95%國(guó)內(nèi)VLBWI治愈率：68.3-70.5%(北京,廣東)＊改善或保證良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：提高早產(chǎn)兒存活率和促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育的重要因素＊LBWI發(fā)生率：5.87%(11省44市縣,1998)34早產(chǎn)兒不僅僅是一個(gè)”小點(diǎn)兒的嬰兒”功能發(fā)育遠(yuǎn)遲于形態(tài)發(fā)育肝,腎,肺消化道血循,內(nèi)分泌,胃腸動(dòng)力,消化/吸收特殊的營(yíng)養(yǎng)較高的熱量和蛋白質(zhì),乳糖酶活性較低個(gè)體的差異早產(chǎn)兒不僅僅是一個(gè)”小點(diǎn)兒的嬰兒”功能發(fā)育遠(yuǎn)遲于形態(tài)發(fā)育35胃腸道發(fā)育[1]胃腸道形成＊原始消化管孕4w形成，20w達(dá)最終位置＊胃基本結(jié)構(gòu)孕6w完善＊腸道結(jié)構(gòu)孕4-6m形成功能成熟遲于解剖成熟胃腸肌層發(fā)育

＊孕5w食道和胃形成可辨認(rèn)的環(huán)形肌，10w出現(xiàn)縱形肌

胃腸道發(fā)育[1]胃腸道形成36胃腸道發(fā)育[2]胃腸道分泌：胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、膽酸、多種肽酶等分泌水平大致分為孕25w前、后2個(gè)階段胃腸激素發(fā)生和分泌

＊孕8w：胃泌素、胃動(dòng)素、胰高血糖素等＊孕13-25w：可檢出各種腸道內(nèi)分泌細(xì)胞＊孕26w：胃腸激素水平迅速↑＊生后：隨日齡及哺乳量↑，胃腸激素水平升高↑

胃腸道發(fā)育[2]胃腸道分泌：胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、膽酸37胃腸道發(fā)育[3]胃腸激素對(duì)維持正常消化功能有重要意義

胃動(dòng)素刺激上消化道機(jī)械運(yùn)動(dòng)和肌電活動(dòng)LES張力↑膽囊收縮↑促進(jìn)餐后上消化道活動(dòng)胃泌素刺激胃酸、胃蛋白酶、胰酶分泌促進(jìn)胃蠕動(dòng)促進(jìn)胃腸道粘膜生長(zhǎng)刺激胃腸胰Pr、DNA、RNA合成胃腸道發(fā)育[3]胃腸激素對(duì)維持正常消化功能有重要意義胃動(dòng)素38胃腸道動(dòng)力特點(diǎn)[1]吸吮和吞咽＊孕11w：吞咽＊孕15w：吸吮＊孕25w：吸吮吞咽動(dòng)作未協(xié)調(diào)＊孕34-36w：有效而協(xié)調(diào)的吸吮和吞咽食管＊孕28w：推動(dòng)液體食團(tuán)從咽到胃

LES靜息壓低：4mmHg(足月兒18mmHg)

＊孕32w：食管蠕動(dòng)協(xié)調(diào)，但收縮幅度、傳播速度及LES壓力低胃腸道動(dòng)力特點(diǎn)[1]吸吮和吞咽39胃腸道動(dòng)力特點(diǎn)[2]胃排空：＊孕30w：能把吞入的羊水從胃排空到腸道，但排空不充分，易產(chǎn)生壞死性小腸炎。

小腸動(dòng)力＊孕25w：腸腔收縮壓接近足月兒60%＊<31w：小腸呈低幅而無(wú)規(guī)律收縮

胃腸道動(dòng)力特點(diǎn)[2]胃排空：40胃腸道動(dòng)力特點(diǎn)[3]結(jié)腸動(dòng)力：結(jié)腸動(dòng)力及結(jié)腸、盆底、肛門(mén)肌協(xié)調(diào)不成熟＊嚴(yán)重缺氧時(shí)可無(wú)宮內(nèi)排胎糞＊呼吸窘迫或感染可有動(dòng)力性腸梗阻全胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間（WGTT）：受食物成分、喂養(yǎng)方法、NNS及疾病等影響國(guó)外：早產(chǎn)兒8-96hr，成人4-12hr

胃腸道動(dòng)力特點(diǎn)[3]結(jié)腸動(dòng)力：結(jié)腸動(dòng)力及結(jié)腸、盆底、肛門(mén)肌協(xié)41蛋白質(zhì)生后5-8d內(nèi)胃蛋白酶無(wú)活性十二指腸各種蛋白酶活性低下消化吸收功能特點(diǎn)脂肪胰脂酶活性較低膽酸和膽鹽水平較低碳水化合物胰淀粉酶水平相對(duì)較低乳糖酶成熟于36w蛋白質(zhì)消化脂肪碳水化合物42腸粘膜“指狀”絨毛毛細(xì)血管網(wǎng)的發(fā)育腸粘膜“指狀”絨毛毛細(xì)血管網(wǎng)的發(fā)育43早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的挑戰(zhàn)宮外發(fā)育遲緩壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的挑戰(zhàn)宮外發(fā)育遲緩44早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的最大威脅

壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)原因:* 腸道功能不成熟* 不恰當(dāng)?shù)哪c道喂養(yǎng)* 細(xì)菌移位早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的最大威脅

壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)原因:45低出生體重兒的營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)委員會(huì)建議：低體重嬰兒的理想飲食應(yīng)能使嬰兒的生長(zhǎng)速度接近正常妊娠末三個(gè)月的宮內(nèi)生長(zhǎng)速度，并且不會(huì)對(duì)發(fā)育中的代謝及排泄系統(tǒng)造成負(fù)擔(dān)。高能量密度高含量、易消化吸收的蛋白質(zhì)和脂肪碳水化合物既能提供充足的可被迅速利用的熱能，又避免過(guò)分依賴(lài)乳糖酶維生素和礦物質(zhì)組合均衡低出生體重兒的營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)委員會(huì)建議：高能量46胃腸道營(yíng)養(yǎng)攝入需求推薦攝入量能量105-130kcl/kg.d

蛋白質(zhì)3-4g/kg.d

脂肪5-7g/kg.d

碳水化合物10-14g/kg.dP:E=2.8-3.1:110-120最小值：2.1g/100kcal最大值：3.6g/100kcal

占總能量40-50%

占總能量40-50%

胃腸道營(yíng)養(yǎng)攝入需求推薦攝入量能量蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物P:E=47傳統(tǒng)的臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)優(yōu)點(diǎn)迅速建立供應(yīng)通道,達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需求量操作/管理容易缺點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)素不完全,谷氨酰胺,必需脂肪酸并發(fā)癥較多感染,膽汁淤積,高血糖,胃腸功能受損細(xì)菌移位費(fèi)用高全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)成分全面有利于器官功能發(fā)展缺點(diǎn)對(duì)于胃腸功能不健全的早產(chǎn)兒/低體重兒的營(yíng)養(yǎng)需求不易達(dá)到不合適的喂養(yǎng)可導(dǎo)致NEC臨床應(yīng)用管理較TPN考慮多傳統(tǒng)的臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)48微量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)

MinimalEnteralFeeding

方法:生后第一天即可開(kāi)始喂養(yǎng),以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸入母乳/或早產(chǎn)兒配方,0.5-1.0毫升(公斤.小時(shí)).5-20毫升/天.維持5-10天.其它所需能量和營(yíng)養(yǎng)成分由腸外營(yíng)養(yǎng)提供.臨床意義(胃腸啟動(dòng)):促進(jìn)胃腸道血循系統(tǒng)發(fā)展促進(jìn)/刺激胃腸激素的分泌促進(jìn)胃腸道動(dòng)力的建立提高機(jī)體對(duì)喂養(yǎng)的耐受微量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)

MinimalEnteralFeedi49IFTHEGUTWORKS,USEIT!

如果胃腸功能存在，就要利用它!

ASPEN 美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)BAPEN 英國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)

SEPN 法國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)ESPEN 歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)AGA 美國(guó)胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)IFTHEGUTWORKS,USEIT!

如果胃腸50喂養(yǎng)物選擇母乳：免疫、營(yíng)養(yǎng)、生理功能＊更多營(yíng)養(yǎng)成分：Pr、熱量、Ca、Na、LCPUFAs等

＊更多的防御因子：胃腸道防御功能↑ 缺點(diǎn):能量和蛋白質(zhì)含量偏低

多中心研究：NEC發(fā)生率，母乳喂養(yǎng)組明顯低配方乳組

喂養(yǎng)物選擇母乳：免疫、營(yíng)養(yǎng)、生理功能51早產(chǎn)兒配方乳中蛋白質(zhì)早期配方乳：品種較單一，蛋白質(zhì)含量較高氨基酸吸收↑尿素形成↑增加新生兒尤其早產(chǎn)兒的腎負(fù)擔(dān)晚發(fā)性酸中毒新生兒晚期代謝性酸中毒（LMA）早產(chǎn)兒最常見(jiàn)的代謝問(wèn)題之一；早產(chǎn)兒生后1~3周腎臟處理酸負(fù)荷的能力較差；酪蛋白中苯丙氨酸及蛋氨酸的含量較高，早產(chǎn)兒腸道中缺乏轉(zhuǎn)換這兩種氨基酸的酶，以酪蛋白為主的牛乳或配方乳喂養(yǎng)，可使酸性產(chǎn)物增高，形成酸中毒。臨床表現(xiàn)：往往在早產(chǎn)兒生后的第2周末或第3周開(kāi)始攝入的熱量和蛋白質(zhì)已達(dá)足夠水平體重增加緩慢，甚至不增或減輕每日攝入5g/kg蛋白質(zhì)量時(shí)，每日體重增加僅6.83g/kg同時(shí)往往貧血，反應(yīng)低下，甚至呼吸暫停。早產(chǎn)兒配方乳中蛋白質(zhì)早期配方乳：品種較單一，蛋白質(zhì)含量較高52早期配方奶，酪蛋白含量較高，乳清蛋白較低影響消化吸收最佳配方乳：乳清蛋白:酪蛋白=60:40，小兒必需氨基酸：賴(lài)氨酸（lysine）組氨酸（histidine）亮氨酸（leucine）異亮氨酸（isoleucine）纈氨酸（valine）甲硫氨酸或蛋氨酸（methionine）苯丙氨酸（phenylalanine）蘇氨酸(threonine)色氨酸（tryptophan）早產(chǎn)兒還應(yīng)包括胱氨酸（lystine），?；撬幔╰aurine）（因?yàn)槿狈⒓琢虬彼徂D(zhuǎn)變成胱氨酸和牛磺酸的酶）?；撬岽罅看嬖诖竽X，心臟和肝臟內(nèi)，對(duì)新生兒，嬰兒的大腦和視網(wǎng)膜組織的發(fā)育特別重要，早產(chǎn)兒奶粉每100克配方乳中應(yīng)含有25－50mg牛磺酸。早產(chǎn)兒配方乳中蛋白質(zhì)早期配方奶，酪蛋白含量較高，乳清蛋白較低影響消化吸收早產(chǎn)兒53配方乳中的脂肪必需脂肪酸：亞油酸，α-亞麻酸亞油酸和α–亞麻酸在酶的作用下可轉(zhuǎn)化為多種多價(jià)不飽和脂肪酸（puFA）－－對(duì)未成熟腦及視網(wǎng)膜發(fā)育所必需如γ-亞麻酸；花生四烯酸（AA），二十二碳六烯酸（DHA）早產(chǎn)兒能高效率吸收·消化母乳中脂肪，是由于母乳中含有膽鹽刺激脂酶（BSSL）及中鏈甘油三酯（MCT)，MCT能溶解于水，比長(zhǎng)鏈甘油三酯更易被吸收，不用形成乳糜微粒，可以直接吸收入腸粘膜毛細(xì)血管,進(jìn)入門(mén)靜脈循環(huán)運(yùn)送至肝。MCT在肝內(nèi)可以很快代謝。早產(chǎn)兒配方乳應(yīng)適當(dāng)添加MCT和長(zhǎng)鏈多價(jià)不飽和脂肪酸（LCPUFA）肉堿是脂肪酸β-氧化限速酶,是能加速長(zhǎng)鏈脂肪酸（LCFA）通過(guò)細(xì)胞線粒體膜進(jìn)行氧化，早產(chǎn)兒不能合成肉堿，添加100克嬰兒配方乳5.5mg~8.2mg。配方乳中的脂肪必需脂肪酸：54早產(chǎn)兒配方乳中的碳水化合物早產(chǎn)兒乳糖酶活性低，孕12周開(kāi)始分泌，34周達(dá)30％，37－38周到70％，嬰兒期達(dá)高峰，如乳糖大量攝入超過(guò)乳糖酶的分解能力，易致乳糖消化不良。麥芽糖糊精形成較低的溶質(zhì)負(fù)荷，減少早產(chǎn)兒發(fā)生。早產(chǎn)兒配方乳中的碳水化合物早產(chǎn)兒乳糖酶活性低，孕12周開(kāi)始分55接近母乳的氨基酸模式，富含LBW所必需 的胱氨酸降低酪氨酸、苯丙氨酸的含量，減少發(fā)生 代謝性酸中毒危險(xiǎn)更易消化，更短的胃排空時(shí)間，適合“少量 多次”的喂養(yǎng)特點(diǎn),保證足量的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)易消化的蛋白質(zhì)2.9g/100kcal(乳清蛋白70%:酪蛋白30%）接近母乳的氨基酸模式，富含LBW所必需易消化的蛋白質(zhì)2.56易吸收的脂肪4.89g/100kcal含有37.6%的易吸收中鏈甘油三酯(MCT)，確保良好的 脂肪吸收率及理想的體重增長(zhǎng)(ESPGAN建議MCT含量 不能超過(guò)總脂肪40%)避免過(guò)量MCT造成的腸道耐受性問(wèn)題，同時(shí)保證長(zhǎng)鏈 脂肪酸的供應(yīng)提供630mg/100kcal的亞油酸與59mg/100kcal的亞麻 酸，既滿足合成AA/DHA的需要，又避免過(guò)量長(zhǎng)鏈不飽 和脂肪酸的不穩(wěn)定而導(dǎo)致細(xì)胞死亡的危險(xiǎn)易吸收的脂肪4.89g/100kcal含有37.6%的易吸57獨(dú)特的碳水化合物11.4g/100kcal