支氣管哮喘課件-

支氣管哮喘

bronchialasthma

1支氣管哮喘

bronchialasthma1概況

哮喘已成為一種全球性的慢性疾患全球有3億哮喘病患者我國約有2000萬哮喘病患者哮喘病的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢據(jù)WHO預計,全球每年因哮喘死亡的人數(shù)達25萬,本病累及所有年齡組人群，約半數(shù)發(fā)生于12歲以前，老年人也易患此病。2概況哮喘已成為一種全球性的慢性疾患2定義（definition）

是氣道的一種慢性變態(tài)反應性炎癥疾病，由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎癥細胞、氣道上皮細胞和細胞組分參與。慢性炎癥導致氣道高反應、可逆性的氣流受限，可自行緩解或通過治療緩解。癥狀常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇。3定義（definition）是氣道的一種慢性變態(tài)反應性炎癥(globalinitiativeforasthma，GINA)。GINA目前已成為防治哮喘的重要指南。4(globalinitiativefor4病因?qū)W（etiology）

遺傳因素（宿主因素）環(huán)境因素

5病因?qū)W（etiology）遺傳因素（宿主因素）5病因?qū)W

—遺傳因素哮喘是一種多基因遺傳病哮喘患者的特異性體質(zhì)、氣道高反應性和血清總IgE水平與遺傳密切相關(guān)不少哮喘患者有哮喘家族史可能與第11號染色體上的哮喘基因有關(guān)6病因?qū)W—遺傳因素哮喘是一種多基因遺傳病6目前資料表明不同基因在不同種族中表達不同,對哮喘基因的研究主要集中于4大領(lǐng)域:抗原特應性IgE抗體、氣道高反應性的表達、炎癥介質(zhì)和輔助性T細胞(Th)1/Th2免疫反應。與臨床有關(guān)的基因研究包括哮喘易感性研究,及尋找一些影響哮喘治療反應的基因。

7目前資料表明不同基因在不同種族中表達不同,7病因?qū)W

—環(huán)境因素8病因?qū)W—環(huán)境因素8大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流9大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流9發(fā)病機制（pathogenesis）

變態(tài)反應學說氣道炎癥學說神經(jīng)—受體失衡學說其他機制10發(fā)病機制（pathogenesis）變態(tài)反應學說10發(fā)病機制-氣道炎癥學說

氣道炎癥學說認為：哮喘是一種涉及多種炎性細胞及炎癥介質(zhì)相互作用的一種慢性氣道炎癥疾病。氣道炎癥是各型各期哮喘的共同病理學特征，是哮喘的本質(zhì)氣道炎癥是氣道高反應的病理基礎(chǔ)11發(fā)病機制-氣道炎癥學說氣道炎癥學說認為：哮喘是一種涉氣道高反應

Airwayhyperresponsiveness（AHR）

AHR是指氣道對各種刺激因素表現(xiàn)出的過強或過早的收縮反應。是哮喘主要的病理生理學特征。12氣道高反應

Airwayhyperresponsivene氣道高反應（AHR）當存在AHR時，各種對正常人無影響的刺激都可引起氣道強烈收縮，引起哮喘發(fā)作。哮喘患者氣道敏感性為正常人氣道的100—1000倍。哮喘患者幾乎均存在AHR，但AHR者并非都是哮喘患者。經(jīng)支氣管組胺激發(fā)試驗證實受試者氣道反應性正常時，基本可以排除哮喘的診斷。13氣道高反應（AHR）當存在AHR時，各種對正常人無影響的刺激發(fā)病機制-------變態(tài)反應學說Ⅰ型變態(tài)反應被公認為過敏性哮喘的主要發(fā)病機理14發(fā)病機制-------變態(tài)反應學說Ⅰ型變態(tài)反應被公認為過敏性發(fā)病機制----神經(jīng)受體失衡學說β2腎上腺素受體(β2—AR)功能低下α腎上腺素能受體(α—AR)功能亢進M—膽堿能受體功能失調(diào)非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)功能失調(diào)15發(fā)病機制----神經(jīng)受體失衡學說β2腎上腺素受體(β2—AR其他機制感染藥物運動胃-食管反流心理因素16其他機制感染16哮喘的本質(zhì)--氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道BarnesPJ平滑肌痙攣17哮喘的本質(zhì)--氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣臨床表現(xiàn)病史(MedicalHistory)癥狀(Symptoms)體征(PhysicalSign)18臨床表現(xiàn)病史(MedicalHistory)18病史長期性、發(fā)作性（周期性）、反復性、自限性、和可逆性發(fā)病多與季節(jié)、環(huán)境、過敏原接觸、飲食、運動、職業(yè)和精神心理因素的有關(guān)過敏史和哮喘家族史有重要參考意義19病史長期性、發(fā)作性（周期性）、反復性、自限性、和可逆性1癥狀(Symptoms)

咳嗽（Cough）咳痰（SputumProduction）反復發(fā)作的喘息（Wheezing）胸悶（ChestTightness）呼吸困難（ShortnessofBreath）20癥狀(Symptoms)咳嗽（Cough）20體征(PhysicalSign)呼氣延長、雙肺以呼氣相為主的哮鳴音心率增快、奇脈、胸腹反常運動、發(fā)紺而哮鳴音反而減弱或消失往往是嚴重哮喘病情危重表現(xiàn)，應積極搶救21體征(PhysicalSign)呼氣延長、雙肺以呼氣相為主實驗室檢查血液常規(guī)檢查呼吸功能檢查胸部X線檢查動脈血氣過敏原檢測痰細菌學及細胞學檢查22實驗室檢查血液常規(guī)檢查22呼吸功能檢查有助于哮喘的診斷結(jié)合臨床癥狀評估哮喘患者病情的嚴重程度客觀評價藥物的臨床療效FEV1、FEV1/FVC%、PEF（呼吸流量峰值）是主要觀察指標氣道激發(fā)試驗檢測氣道對某種外加刺激因素引起收縮反應的敏感性，判斷是否存在氣道高反應性支氣管舒張試驗檢測氣道阻塞的可逆性23呼吸功能檢查有助于哮喘的診斷23胸部X線檢查缺乏特異性改變哮喘發(fā)作早期可見兩肺透亮度增加,呈過度充氣狀態(tài)；要注意氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥存在。24胸部X線檢查缺乏特異性改變24實驗室檢查動脈血氣分析：PaO2↓、PCO2

正?；颉aO2＜60mmHg,PCO2＞45mmHg時，提示病情危重過敏原檢查：變應原的體內(nèi)診斷、體外診斷25實驗室檢查動脈血氣分析：PaO2↓、PCO2正常或↓、Pa診斷標準1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染，運動等有關(guān)。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。26診斷標準1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、診斷標準癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)應至少具備以下1項試驗陽性。(1)支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性(2)支氣管舒張試驗陽性(FEVl增加12％以上,且絕對值大于200ml)。(3)PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率＞20％。除外其他疾病引起的喘息，胸悶，咳嗽。27診斷標準癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)應至少具備以下1項診斷—咳嗽變異性哮喘咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作大于一月，多于夜間發(fā)作或運動后加重沒有發(fā)熱等感染表現(xiàn)或經(jīng)抗感染治療無效支氣管舒張劑可緩解咳嗽癥狀呼吸功能確認有氣道高反應性個人過敏史或家族過敏史可輔助診斷28診斷—咳嗽變異性哮喘咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作大于一月，多于夜間發(fā)作診斷—胸悶變異性哮喘以胸悶為唯一癥狀，夜間好發(fā)，可自行緩解呼吸功能確認有氣道高反應性個人過敏史或家族過敏史可輔助診斷29診斷—胸悶變異性哮喘以胸悶為唯一癥狀，夜間好發(fā)，可自行緩解2診斷—哮喘分期

急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，常因接觸變應原或治療不當所致。非急性加重期（慢性持續(xù)期）：哮喘沒有急性發(fā)作，但在相當長的時期內(nèi)仍有不同頻率和（或）不同程度的發(fā)作。熟悉30診斷—哮喘分期急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)診斷--哮喘病情嚴重程度分級：哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級：輕度、中度、重度、危重。治療期間哮喘病情控制程度的分級：控制、部分控制、未控制。哮喘非急性發(fā)作期病情嚴重程度的分級：

間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)。31診斷--哮喘病情嚴重程度分級：哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分哮喘病人非急性發(fā)作時病情嚴重度分級診斷標準32哮喘病人非急性發(fā)作時病情嚴重度分級診斷標準32控制水平的分級33控制水平的分級33哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標準

臨床特點 輕度 中度

重度

危重

氣短 步行、上樓時 稍事活動 休息時體位 可平臥 喜坐位 端坐呼吸 講話方式 連續(xù)成句 常有中斷 單字 不能講話精神狀態(tài) 可有焦慮/尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗 無 有 大汗淋漓呼吸頻率 輕度增加 增加 常>30次/分鐘三凹征 常無 可有 常有 胸腹矛盾運動哮鳴音 散在，呼吸末期 響亮、彌漫 響亮、彌漫 減弱、乃至無脈率 <100次/分鐘 100~120次/分鐘 >120次/分鐘 >120次/分鐘或變慢或不規(guī)則奇脈 無，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg使用2激動劑后 >70% 50%~70% <50%或PEF占正常預計 <100升/分鐘或值或本人平素最高值% 作用時間<2小時PaO2（吸空氣） 正常 60~80mmHg <60mmHgPaCO2

<40mmHg 45mmHg >45mmHgSaO2（吸空氣） >95% 91%~95% 90%pH 降低34哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標準臨床特點 輕度 鑒別診斷左心衰引起的呼吸困難（心源性哮喘）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）上氣道阻塞（e.g.支氣管肺癌）變態(tài)反應性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）35鑒別診斷左心衰引起的呼吸困難（心源性哮喘）35心源性哮喘多見于有心臟基礎(chǔ)疾病的患者咳粉紅色泡沫痰，端坐呼吸兩肺廣泛粗濕羅音和哮鳴音左心界擴大、心率增快、奔馬律胸X線示心界增大和肺淤血難以鑒別時，可注射氨茶堿。36心源性哮喘多見于有心臟基礎(chǔ)疾病的患者36慢性阻塞性肺疾病多見于中老年人，病史與支氣管哮喘存有差異往往先咳后喘，緩解期也有咳嗽、咳痰和喘息，急性期癥狀加重，多發(fā)生于呼吸道感染后急性加重期單純支氣管擴張劑治療往往效果不佳，需積極控制呼吸道感染37慢性阻塞性肺疾病多見于中老年人，病史與支氣管哮喘存有差異37

支氣管肺癌腫瘤壓迫導致支氣管狹窄時，可有喘鳴或哮喘樣呼吸困難喘鳴癥狀發(fā)作常無明顯誘因，常伴有痰中帶血或腫瘤消耗表現(xiàn)大氣道腫瘤肺部哮鳴音以吸氣相哮鳴為主支氣管擴張劑治療效果不佳胸X線、胸CT、纖維支氣管鏡檢查可明確診斷38支氣管肺癌腫瘤壓迫導致支氣管狹窄時，可有喘鳴或哮喘樣變態(tài)反應性支氣管肺曲霉菌病反復喘息咳棕褐色粘痰/樹枝狀支氣管管型痰嗜酸粒細胞數(shù)增加，血清總IgE升高痰鏡檢或培養(yǎng)出曲霉CT表現(xiàn)近端支氣管囊狀或柱狀擴張曲霉抗原特異性沉淀抗體（IgG）陽性39變態(tài)反應性支氣管肺曲霉菌病反復喘息39治療---哮喘是可防可治的疾病支氣管哮喘雖然不能根治，但只要給予及時診斷和科學的治療，可以得到完全的控制，像正常人一樣地生活、工作、學習和運動如美國跳水名將洛加尼斯40治療---哮喘是可防可治的疾病支氣管哮喘雖然不能根治，但只要

哮喘防治目標控制及消除癥狀；防止反復發(fā)作和加重；改善肺功能至最佳水平；維持正常生活和工作能力；避免藥物副作用，β2受體激動劑用量減至最小或不用；預防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞；預防哮喘致命性后果；41哮喘防治目標41哮喘主要治療藥物哮喘治療藥物支氣管擴張藥抗炎藥β2受體激動劑茶堿類抗膽堿能藥物糖皮質(zhì)激素色苷酸鈉抗組胺藥白三烯調(diào)節(jié)劑42哮喘主要治療藥物哮喘治療藥物支氣管擴張藥抗炎藥β2受體激動劑β2受體激動劑

興奮β2受體、舒張支氣管，是控制急性發(fā)作癥狀的首選藥物。長期應用可引起β2受體功能下調(diào)和氣道反應性增高，不宜長期、單獨使用。劑型有口服、吸入、霧化及靜脈。藥物作用持續(xù)時間有短效、中效及長效。43β2受體激動劑興奮β2受體、舒張支氣管，是控制急β2受體激動劑的分類44β2受體激動劑的分類44茶堿類抑制磷酸二酯酶，舒張支氣管平滑肌增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用改善呼吸肌功能，增加心搏出量氨茶堿、多索茶堿、注意影響茶堿代謝的因素45茶堿類抑制磷酸二酯酶，舒張支氣管平滑肌45

抗膽堿能藥物阻斷支氣管平滑肌上M1受體阻斷節(jié)后神經(jīng)，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，并減少痰液分泌。與β2受體激動劑聯(lián)合使用有協(xié)同作用。代表藥物：異丙托溴胺；新產(chǎn)品：泰烏托品尤其適應于夜間哮喘和多痰患者。46

抗膽堿能藥物阻斷支氣管平滑肌上M1受體46糖皮質(zhì)激素抗炎降低氣道高反應性減輕氣道水腫增強氣道平滑肌β2受體的反應性甲基強的松龍、強的松、地塞米松47糖皮質(zhì)激素抗炎甲基強的松龍、強的松、地塞米松47糖皮質(zhì)激素

以吸入腎上腺皮質(zhì)激素為主的抗炎治療應是哮喘緩解期的首要治療，以達到控制氣道慢性炎癥，預防哮喘的急性發(fā)作的目的。48糖皮質(zhì)激素以吸入腎上腺皮質(zhì)激素為主的抗炎治療應是哮喘緩糖皮質(zhì)激素吸入劑：易于在氣道形成有效濃度，所用劑量較小部分的藥物入血后迅速被肝臟滅活，全身副作用小。常用的吸入制劑：必可酮（丙酸培氯米松）、輔舒酮（氟替卡松）、普米克（布地奈德）

49糖皮質(zhì)激素吸入劑：易于在氣道形成有效濃度，所用劑量較小部分的色苷酸鈉抑制炎癥介質(zhì)的釋放副作用小可緩解和預防支氣管痙攣可減少激素的用量50色苷酸鈉50其他藥抗組胺類藥如酮替酚白三烯調(diào)節(jié)劑如扎魯司特(安可來)、孟魯司特(順爾寧)51其他藥抗組胺類藥如酮替酚51吸入療法的裝置干粉吸入器

定量吸入氣霧器

(MDI)霧化吸入器

52吸入療法的裝置干粉吸入器52作用方式分：霧化吸入：手持定量霧化吸入干粉吸入-準納器氧驅(qū)動霧化吸入超聲霧化吸入口服：班布特羅，福莫特羅靜脈注射：沙丁胺醇53作用方式分：53吸入療法與口服給藥相比，具有以下優(yōu)勢藥物直達肺部用量小作用快安全性高療效好54吸入療法與口服給藥相比，具有以下優(yōu)勢54變應原特異性免疫治療對成人哮喘治療作用有限。只有在嚴格環(huán)境控制和藥物治療后哮喘仍未控制時才考慮應用。55變應原特異性免疫治療對成人哮喘治療作用有限。55急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期的治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。一般根據(jù)病情的分度進行綜合性治療。56急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期的治療56哮喘急性發(fā)作期治療方案

輕度每日定時吸入糖皮質(zhì)激素（200～500μg）；按需吸入β2激動劑，效果不佳時口服β2激動劑控釋片或口服小劑量控釋茶堿；或加用抗膽堿藥。夜間哮喘可吸入長效β2激動劑

57哮喘急性發(fā)作期治療方案輕度57哮喘急性發(fā)作期治療方案

中度每日定時吸入較大劑量糖皮質(zhì)激素(500～1000μg)規(guī)律吸入β2激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥物吸入，或口服長效β2激動劑。必要時使用持續(xù)霧化吸入，或口服糖皮質(zhì)激素或靜脈注射氨茶堿。58哮喘急性發(fā)作期治療方案中度58哮喘急性發(fā)作期治療方案

重度及危重度1）持續(xù)霧化吸入β2激動劑，加用抗膽堿藥物吸入。2）靜脈點滴沙丁胺醇、氨茶堿。3）靜脈用糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服，乃至吸入用藥4）注意維持水電解質(zhì)平衡。5）避免嚴重的酸中毒，pH值＜7.20時應適量補堿。6）氧療；有指征時進行機械輔助通氣。7）防治呼吸系統(tǒng)感染。8）祛除痰液。59哮喘急性發(fā)作期治療方案重度及危重度59治療(Therapy)-哮喘緩解期的治療（階梯治療）Step1輕度間歇一級

吸入短效支氣管解痙劑，必要時用，每周＜1次在運動前、接觸變應原前吸入β2—激動劑或色甘酸鈉不需每日用藥60治療(Therapy)-哮喘緩解期的治療（階梯治療）Step治療(Therapy)-哮喘緩解期的治療（階梯治療）Step2輕度持續(xù)二級每日用藥：吸入必可酮、普米克等糖皮質(zhì)激素氣霧劑，每日0.2—0.5mg

或吸入色甘酸鈉80g／d，或吸入尼多考米鈉或口服茶堿緩釋片0.2—0.4g／d，或安可來40mg/d

如果病情需要，可以適當增加糖皮質(zhì)激素的吸入劑量至0.8mg／d，或加用吸入長效β2—激動劑／茶堿緩釋劑

必要時吸入短效β2—激動劑每日＜3～4次61治療(Therapy)-哮喘緩解期的治療（階梯治療）Step治療(Therapy)-哮喘緩解期的治療（階梯治療）Step3中度持續(xù)三級每日用藥：吸入必可酮、普米克等糖皮質(zhì)激素氣霧劑，每日0.8—2.0mg，加用長效支氣管擴張劑：吸入長效β2—激動劑／茶堿緩釋劑/口服長效β2-激動劑/白三烯調(diào)節(jié)劑

必要時吸入短效β2—激動劑每日＜3～4次62治療(Therapy)-哮喘緩解期的治療（階梯治療）Step治療(Therapy)-哮喘緩解期的治療（階梯治療）Step4重度持續(xù)四級每日用藥：吸入必可酮、普米克等糖皮質(zhì)激素氣霧劑，每日0.8—2.0mg，加用長效支氣管擴張劑：吸入長效β2—激動劑／茶堿緩釋劑/口服長效β2-激動劑/白三烯調(diào)節(jié)劑。必要時口服糖皮質(zhì)激素

必要時吸入短效β2—激動劑63治療(Therapy)-哮喘緩解期的治療（階梯治療）Step6464復習題支氣管哮喘的定義。支氣管哮喘主要的臨床表現(xiàn)有哪些？支氣管哮喘的常規(guī)實驗室檢查都有哪些？哪項輔助檢查對哮喘的診斷最有意義？支氣管哮喘的診斷標準是什么？支氣管哮喘常和哪些疾病進行鑒別？支氣管哮喘藥物治療中常用的支氣管擴張劑分幾類？并舉例說明常用的代表藥物（1-2種）。65復習題支氣管哮喘的定義。65支氣管哮喘

bronchialasthma

66支氣管哮喘

bronchialasthma1概況

哮喘已成為一種全球性的慢性疾患全球有3億哮喘病患者我國約有2000萬哮喘病患者哮喘病的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢據(jù)WHO預計,全球每年因哮喘死亡的人數(shù)達25萬,本病累及所有年齡組人群，約半數(shù)發(fā)生于12歲以前，老年人也易患此病。67概況哮喘已成為一種全球性的慢性疾患2定義（definition）

是氣道的一種慢性變態(tài)反應性炎癥疾病，由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎癥細胞、氣道上皮細胞和細胞組分參與。慢性炎癥導致氣道高反應、可逆性的氣流受限，可自行緩解或通過治療緩解。癥狀常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇。68定義（definition）是氣道的一種慢性變態(tài)反應性炎癥(globalinitiativeforasthma，GINA)。GINA目前已成為防治哮喘的重要指南。69(globalinitiativefor4病因?qū)W（etiology）

遺傳因素（宿主因素）環(huán)境因素

70病因?qū)W（etiology）遺傳因素（宿主因素）5病因?qū)W

—遺傳因素哮喘是一種多基因遺傳病哮喘患者的特異性體質(zhì)、氣道高反應性和血清總IgE水平與遺傳密切相關(guān)不少哮喘患者有哮喘家族史可能與第11號染色體上的哮喘基因有關(guān)71病因?qū)W—遺傳因素哮喘是一種多基因遺傳病6目前資料表明不同基因在不同種族中表達不同,對哮喘基因的研究主要集中于4大領(lǐng)域:抗原特應性IgE抗體、氣道高反應性的表達、炎癥介質(zhì)和輔助性T細胞(Th)1/Th2免疫反應。與臨床有關(guān)的基因研究包括哮喘易感性研究,及尋找一些影響哮喘治療反應的基因。

72目前資料表明不同基因在不同種族中表達不同,7病因?qū)W

—環(huán)境因素73病因?qū)W—環(huán)境因素8大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流74大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流9發(fā)病機制（pathogenesis）

變態(tài)反應學說氣道炎癥學說神經(jīng)—受體失衡學說其他機制75發(fā)病機制（pathogenesis）變態(tài)反應學說10發(fā)病機制-氣道炎癥學說

氣道炎癥學說認為：哮喘是一種涉及多種炎性細胞及炎癥介質(zhì)相互作用的一種慢性氣道炎癥疾病。氣道炎癥是各型各期哮喘的共同病理學特征，是哮喘的本質(zhì)氣道炎癥是氣道高反應的病理基礎(chǔ)76發(fā)病機制-氣道炎癥學說氣道炎癥學說認為：哮喘是一種涉氣道高反應

Airwayhyperresponsiveness（AHR）

AHR是指氣道對各種刺激因素表現(xiàn)出的過強或過早的收縮反應。是哮喘主要的病理生理學特征。77氣道高反應

Airwayhyperresponsivene氣道高反應（AHR）當存在AHR時，各種對正常人無影響的刺激都可引起氣道強烈收縮，引起哮喘發(fā)作。哮喘患者氣道敏感性為正常人氣道的100—1000倍。哮喘患者幾乎均存在AHR，但AHR者并非都是哮喘患者。經(jīng)支氣管組胺激發(fā)試驗證實受試者氣道反應性正常時，基本可以排除哮喘的診斷。78氣道高反應（AHR）當存在AHR時，各種對正常人無影響的刺激發(fā)病機制-------變態(tài)反應學說Ⅰ型變態(tài)反應被公認為過敏性哮喘的主要發(fā)病機理79發(fā)病機制-------變態(tài)反應學說Ⅰ型變態(tài)反應被公認為過敏性發(fā)病機制----神經(jīng)受體失衡學說β2腎上腺素受體(β2—AR)功能低下α腎上腺素能受體(α—AR)功能亢進M—膽堿能受體功能失調(diào)非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)功能失調(diào)80發(fā)病機制----神經(jīng)受體失衡學說β2腎上腺素受體(β2—AR其他機制感染藥物運動胃-食管反流心理因素81其他機制感染16哮喘的本質(zhì)--氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道BarnesPJ平滑肌痙攣82哮喘的本質(zhì)--氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣臨床表現(xiàn)病史(MedicalHistory)癥狀(Symptoms)體征(PhysicalSign)83臨床表現(xiàn)病史(MedicalHistory)18病史長期性、發(fā)作性（周期性）、反復性、自限性、和可逆性發(fā)病多與季節(jié)、環(huán)境、過敏原接觸、飲食、運動、職業(yè)和精神心理因素的有關(guān)過敏史和哮喘家族史有重要參考意義84病史長期性、發(fā)作性（周期性）、反復性、自限性、和可逆性1癥狀(Symptoms)

咳嗽（Cough）咳痰（SputumProduction）反復發(fā)作的喘息（Wheezing）胸悶（ChestTightness）呼吸困難（ShortnessofBreath）85癥狀(Symptoms)咳嗽（Cough）20體征(PhysicalSign)呼氣延長、雙肺以呼氣相為主的哮鳴音心率增快、奇脈、胸腹反常運動、發(fā)紺而哮鳴音反而減弱或消失往往是嚴重哮喘病情危重表現(xiàn)，應積極搶救86體征(PhysicalSign)呼氣延長、雙肺以呼氣相為主實驗室檢查血液常規(guī)檢查呼吸功能檢查胸部X線檢查動脈血氣過敏原檢測痰細菌學及細胞學檢查87實驗室檢查血液常規(guī)檢查22呼吸功能檢查有助于哮喘的診斷結(jié)合臨床癥狀評估哮喘患者病情的嚴重程度客觀評價藥物的臨床療效FEV1、FEV1/FVC%、PEF（呼吸流量峰值）是主要觀察指標氣道激發(fā)試驗檢測氣道對某種外加刺激因素引起收縮反應的敏感性，判斷是否存在氣道高反應性支氣管舒張試驗檢測氣道阻塞的可逆性88呼吸功能檢查有助于哮喘的診斷23胸部X線檢查缺乏特異性改變哮喘發(fā)作早期可見兩肺透亮度增加,呈過度充氣狀態(tài)；要注意氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥存在。89胸部X線檢查缺乏特異性改變24實驗室檢查動脈血氣分析：PaO2↓、PCO2

正常或↓、PaO2＜60mmHg,PCO2＞45mmHg時，提示病情危重過敏原檢查：變應原的體內(nèi)診斷、體外診斷90實驗室檢查動脈血氣分析：PaO2↓、PCO2正常或↓、Pa診斷標準1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染，運動等有關(guān)。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。91診斷標準1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、診斷標準癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)應至少具備以下1項試驗陽性。(1)支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性(2)支氣管舒張試驗陽性(FEVl增加12％以上,且絕對值大于200ml)。(3)PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率＞20％。除外其他疾病引起的喘息，胸悶，咳嗽。92診斷標準癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)應至少具備以下1項診斷—咳嗽變異性哮喘咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作大于一月，多于夜間發(fā)作或運動后加重沒有發(fā)熱等感染表現(xiàn)或經(jīng)抗感染治療無效支氣管舒張劑可緩解咳嗽癥狀呼吸功能確認有氣道高反應性個人過敏史或家族過敏史可輔助診斷93診斷—咳嗽變異性哮喘咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作大于一月，多于夜間發(fā)作診斷—胸悶變異性哮喘以胸悶為唯一癥狀，夜間好發(fā)，可自行緩解呼吸功能確認有氣道高反應性個人過敏史或家族過敏史可輔助診斷94診斷—胸悶變異性哮喘以胸悶為唯一癥狀，夜間好發(fā)，可自行緩解2診斷—哮喘分期

急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，常因接觸變應原或治療不當所致。非急性加重期（慢性持續(xù)期）：哮喘沒有急性發(fā)作，但在相當長的時期內(nèi)仍有不同頻率和（或）不同程度的發(fā)作。熟悉95診斷—哮喘分期急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)診斷--哮喘病情嚴重程度分級：哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級：輕度、中度、重度、危重。治療期間哮喘病情控制程度的分級：控制、部分控制、未控制。哮喘非急性發(fā)作期病情嚴重程度的分級：

間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)。96診斷--哮喘病情嚴重程度分級：哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分哮喘病人非急性發(fā)作時病情嚴重度分級診斷標準97哮喘病人非急性發(fā)作時病情嚴重度分級診斷標準32控制水平的分級98控制水平的分級33哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標準

臨床特點 輕度 中度

重度

危重

氣短 步行、上樓時 稍事活動 休息時體位 可平臥 喜坐位 端坐呼吸 講話方式 連續(xù)成句 常有中斷 單字 不能講話精神狀態(tài) 可有焦慮/尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗 無 有 大汗淋漓呼吸頻率 輕度增加 增加 常>30次/分鐘三凹征 常無 可有 常有 胸腹矛盾運動哮鳴音 散在，呼吸末期 響亮、彌漫 響亮、彌漫 減弱、乃至無脈率 <100次/分鐘 100~120次/分鐘 >120次/分鐘 >120次/分鐘或變慢或不規(guī)則奇脈 無，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg使用2激動劑后 >70% 50%~70% <50%或PEF占正常預計 <100升/分鐘或值或本人平素最高值% 作用時間<2小時PaO2（吸空氣） 正常 60~80mmHg <60mmHgPaCO2

<40mmHg 45mmHg >45mmHgSaO2（吸空氣） >95% 91%~95% 90%pH 降低99哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標準臨床特點 輕度 鑒別診斷左心衰引起的呼吸困難（心源性哮喘）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）上氣道阻塞（e.g.支氣管肺癌）變態(tài)反應性支氣管肺曲霉菌病（ABPA）100鑒別診斷左心衰引起的呼吸困難（心源性哮喘）35心源性哮喘多見于有心臟基礎(chǔ)疾病的患者咳粉紅色泡沫痰，端坐呼吸兩肺廣泛粗濕羅音和哮鳴音左心界擴大、心率增快、奔馬律胸X線示心界增大和肺淤血難以鑒別時，可注射氨茶堿。101心源性哮喘多見于有心臟基礎(chǔ)疾病的患者36慢性阻塞性肺疾病多見于中老年人，病史與支氣管哮喘存有差異往往先咳后喘，緩解期也有咳嗽、咳痰和喘息，急性期癥狀加重，多發(fā)生于呼吸道感染后急性加重期單純支氣管擴張劑治療往往效果不佳，需積極控制呼吸道感染102慢性阻塞性肺疾病多見于中老年人，病史與支氣管哮喘存有差異37

支氣管肺癌腫瘤壓迫導致支氣管狹窄時，可有喘鳴或哮喘樣呼吸困難喘鳴癥狀發(fā)作常無明顯誘因，常伴有痰中帶血或腫瘤消耗表現(xiàn)大氣道腫瘤肺部哮鳴音以吸氣相哮鳴為主支氣管擴張劑治療效果不佳胸X線、胸CT、纖維支氣管鏡檢查可明確診斷103支氣管肺癌腫瘤壓迫導致支氣管狹窄時，可有喘鳴或哮喘樣變態(tài)反應性支氣管肺曲霉菌病反復喘息咳棕褐色粘痰/樹枝狀支氣管管型痰嗜酸粒細胞數(shù)增加，血清總IgE升高痰鏡檢或培養(yǎng)出曲霉CT表現(xiàn)近端支氣管囊狀或柱狀擴張曲霉抗原特異性沉淀抗體（IgG）陽性104變態(tài)反應性支氣管肺曲霉菌病反復喘息39治療---哮喘是可防可治的疾病支氣管哮喘雖然不能根治，但只要給予及時診斷和科學的治療，可以得到完全的控制，像正常人一樣地生活、工作、學習和運動如美國跳水名將洛加尼斯105治療---哮喘是可防可治的疾病支氣管哮喘雖然不能根治，但只要

哮喘防治目標控制及消除癥狀；防止反復發(fā)作和加重；改善肺功能至最佳水平；維持正常生活和工作能力；避免藥物副作用，β2受體激動劑用量減至最小或不用；預防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞；預防哮喘致命性后果；106哮喘防治目標41哮喘主要治療藥物哮喘治療藥物支氣管擴張藥抗炎藥β2受體激動劑茶堿類抗膽堿能藥物糖皮質(zhì)激素色苷酸鈉抗組胺藥白三烯調(diào)節(jié)劑107哮喘主要治療藥物哮喘治療藥物支氣管擴張藥抗炎藥β2受體激動劑β2受體激動劑

興奮β2受體、舒張支氣管，是控制急性發(fā)作癥狀的首選藥物。長期應用可引起β2受體功能下調(diào)和氣道反應性增高，不宜長期、單獨使用。劑型有口服、吸入、霧化及靜脈。藥物作用持續(xù)時間有短效、中效及長效。108β2受體激動劑興奮β2受體、舒張支氣管，是控制急β2受體激動劑的分類109β2受體激動劑的分類44茶堿類抑制磷酸二酯酶，舒張支氣管平滑肌增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用改善呼吸肌功能，增加心搏出量氨茶堿、多索茶堿、注意影響茶堿代謝的因素110茶堿類抑制磷酸二酯酶，舒張支氣管平滑肌45

抗膽堿能藥物阻斷支氣管平滑肌上M1受體阻斷節(jié)后神經(jīng)，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，并減少痰液分泌。與β2受體激動劑聯(lián)合使用有協(xié)同作用。代表藥物：異丙托溴胺；新產(chǎn)品：泰烏托品尤其適應于夜間哮喘和多痰患者。111

抗膽堿能藥物阻斷支氣管平滑肌上M1受體46糖皮質(zhì)激素抗炎降低氣道高反應性減輕氣道水腫增強氣道平滑肌β2受體的反應性甲基強的松龍、強的松、地塞米松112糖皮質(zhì)激素抗炎甲基強的松龍、強的松、地塞米松47糖皮質(zhì)激素

以吸入腎上腺皮質(zhì)激素為主的抗炎治療應是哮喘緩解期的首要治療，以達到控制氣道慢性炎癥，預防哮喘的急性發(fā)作的目的。113糖皮質(zhì)激素以吸入腎上腺皮質(zhì)激素為主的抗炎治療應是哮喘緩糖皮質(zhì)激素吸入劑：易于在氣道形成有效濃度，所用劑量較小部分的藥物入血后迅速被肝臟滅活，全身副作用小。常用的吸入制劑：必可酮（丙酸培氯米松）、輔舒酮（氟替卡松）、普米克（布地奈德）

114糖皮質(zhì)激素吸入劑：易于在氣道形成有效濃度，所用劑量較小部分的色苷酸鈉抑制炎癥介質(zhì)的釋放副作用小可緩解和預防支氣管痙攣可減少激素的用量115色苷酸鈉50其他藥抗組胺類藥如酮替酚白三烯調(diào)節(jié)劑如扎魯司特(安可來)、孟魯司特(順爾寧)116其他藥抗組胺類藥如酮替酚51吸入療法的裝置干粉吸入器

定量吸入氣霧器

(MDI)霧化吸入器

117吸入療法的裝置干粉吸入器52作用方式分：霧化吸入：手持定量霧化吸入干粉吸入-準納器氧驅(qū)動霧化吸入超聲霧化吸入口服：班布特羅，福莫特羅靜脈注射：沙丁胺醇118作用方式分：53吸入療法與口服給藥相比，具有以下優(yōu)勢藥物直達肺部用量小作用快安全性高療效好119吸入療法與口服給藥相比，具有