革蘭陰性桿菌的耐藥趨勢和治療策略課件

革蘭陰性桿菌的

耐藥趨勢和治療策略一、革蘭陰性桿菌的耐藥監(jiān)測NPRS1994-2005CHINET20052004年革蘭陰性桿菌的菌種構成（1985株）

NPRSdata2005年的菌種構成（2004株）

2005年大腸埃希菌敏感性（494株）肺炎克雷伯菌耐藥趨勢1994-2005年2005年肺炎克雷伯菌敏感性(350)中國ESBL的檢出率2005年全國NPRS數據大腸埃希菌：53.0%肺炎克雷伯菌：43.9%瑞金醫(yī)院住院患者監(jiān)測數據03年04年05年大腸埃希菌30%40%59%肺炎克雷伯菌28%35%43%2007年12家醫(yī)院1362株產ESBL克雷伯菌屬耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星30.966.5慶大霉素57.741.7哌拉西林97.71.6哌拉西林/他唑巴坦27.644.3頭孢呋辛96.22.3頭孢噻肟81.92.7頭孢他啶48.640.9頭孢吡肟36.145.4頭孢哌酮/舒巴坦14.658.9頭孢西丁25.170.5亞胺培南0.998.5美羅培南0.398.7環(huán)丙沙星44.940復方磺胺甲噁唑66.430.3對碳青霉烯類耐藥率低對β內酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥率均很高2007年12家醫(yī)院3462株產ESBL大腸埃希菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星11.183.2慶大霉素64.934哌拉西林99.10.4哌拉西林/他唑巴坦7.476.2頭孢呋辛98.81.1頭孢噻肟85.51.4頭孢他啶22.667.7頭孢吡肟30.650.9頭孢哌酮/舒巴坦4.275.3頭孢西丁12.577亞胺培南0100美羅培南0.199.9環(huán)丙沙星71.524.9復方磺胺甲噁唑75.223.6對碳青霉烯類、兩種酶抑制劑復方耐藥率均低于10%中國ESBL的特點1、ECO為主；ECO＞KPN，53%VS43%2、CTX-M為主；ECOS%：CAZ71.6%VSCTX40%中國10家醫(yī)院ESBL基因型（2003）%SSBL（ESBL＋AmpC)發(fā)生率醫(yī)院ESBL(%)SSBLinESBL(%)

北京協和醫(yī)院

大腸 41.9 3.6

肺克 31.1 19.7北京大學3院

大腸 27.3 2.0

肺克 17.3 10.1廣州中山

大腸 40.3 10

肺克 44.9 40產ESBL菌株的治療

碳青霉烯類:治療成功率高頭孢菌素:體外藥敏和治療反應不一致

TmpCo，氨基糖苷類和氟喹喏酮類的報道少Wong-BeringerA.Pharmacotherapy.2001;21:583-592.CLSI2007

ClarificationinGlossaryI

ForconfirmedESBL-producers,reportas“R”….PenicillinsCephalosporinsI,II,III,IVOralcephalosporinsMonobactams492005年陰溝腸桿菌敏感性（140）2007年12家醫(yī)院1231株腸桿菌屬細菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星13.779.6慶大霉素2868.9哌拉西林48.644.8哌拉西林/他唑巴坦22.465.2頭孢呋辛54.539.3頭孢噻肟37.746.8頭孢他啶36.959頭孢吡肟14.379.7頭孢哌酮/舒巴坦976.4頭孢西丁98.71.3亞胺培南0.998.9美羅培南0.998.9環(huán)丙沙星2370.3復方磺胺甲噁唑34.763.9對碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低（＜10%）1994-2005年3764株銅綠假單胞菌敏感率NPRSdata2005年銅綠假單胞菌的敏感性（368株）

鮑曼不動桿菌的敏感率1994-2005，2220株NPRSdata2005年鮑曼不動桿菌敏感性（346株）

2007年12家醫(yī)院3157株不動桿菌屬細菌的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星51.846.4慶大霉素62.536.4氨芐西林/舒巴坦43.343.5哌拉西林/他唑巴坦54.437.8頭孢噻肟62.56.7頭孢他啶52.439.7頭孢吡肟5539.3頭孢哌酮/舒巴坦5.373.9頭孢西丁97.42.6亞胺培南35.363.1美羅培南39.958.6環(huán)丙沙星6037.3米諾環(huán)素32.954.2各醫(yī)院多重耐藥株數醫(yī)院腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌MDR株數／總株數MDR（％）MDR株數／總株數MDR（％）MDR株數／總株數MDR（％）華山醫(yī)院289/151319.1161/71622.5199/44944.3瑞金醫(yī)院93/16665.618/3295.5136/32442.0協和醫(yī)院74/15944.637/4737.8233/41755.9同濟醫(yī)院68/15664.316/5303.059/25723.0浙醫(yī)一附院194/133914.533/4437.4346/55062.9廣州一附院53/6687.918/3295.532/11527.8重醫(yī)一附院36/4468.112/1468.246/13234.8北京醫(yī)院28/6544.336/6165.866/14844.6兒科醫(yī)院28/17151.60/1700.09/1356.7兒童醫(yī)院9/10000.91/1370.71/1060.9甘肅15/3564.20/680.028/6940.6新疆0/1200.00/310.02/1612.5平均887/126377.0319/39888.01157/271842.6各醫(yī)院泛耐藥株數醫(yī)院銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌PDR株數／總株數PDR（％）PDR株數／總株數PDR（％）華山醫(yī)院64/7168.97/4491.6瑞金醫(yī)院6/3291.816/3244.9協和醫(yī)院14/4733.05/4171.2同濟醫(yī)院4/5300.78/2573.1浙醫(yī)一附院18/4434.129/5505.3廣州一附院5/3291.50/1150.0重醫(yī)一附院1/1460.73/1322.3北京醫(yī)院16/6162.63/1482.0兒科醫(yī)院0/1700.03/1352.2兒童醫(yī)院1/1370.70/1060.0甘肅0/680.02/692.9新疆0/310.00/160.0平均129/39883.276/27182.8二、針對嚴重院內感染的治療策略（銅綠、不動桿菌）快，強，正確在1小時之內？TillouAetal.AmSurg2004;70:841-4需要及時、正確的抗菌治療呼吸機相關肺炎(VAP)

死亡率75%不適當(N:16)58.3%適當（但時間延遲）(N:36)29.4%正確（覆蓋好，及時）(N:24)（均有顯著差異）Prospective,76例細菌學證實的VAPLunaCMetalEurRespirJ2006,27:158-164嚴格方案1、聯合用藥方案每種感染預備2－3個方案例如：imipenem+amikacinpip/tazo+amikacinorciproEtc…為什么聯合應用抗生素？擴大抗菌譜？限制耐藥產生?如何聯合(革蘭陰性菌)?b-lactam＋Amikacin或Ciprofloxacin2323株銅綠假單胞菌對各種抗假單胞菌抗菌藥物敏感性比較DrugR-strainsR%IMPMEMAMKCAZCIPCSLTZPFEPS%S%S%S%S%S%S%S%IMP-R72231.3

13.349.735.326.323.736.532.1MEM-R72332.111.9

44.927.419.615.431.325.8AMK-R51922.538.433.0

30.42228.144.426.0CAZ-R66628.932.826.638.9

24.511.621.88.9CIP-R73131.738.736.949.939.8

24.036.332.7CSL-R52622.828.225.046.315.019.5

11.39.1TZP-R78934.436.330.453.420.122.56.8

17.9FEP-R62827.633.827.536.710.819.711.524.4

2005，CHINET給藥后時間Cmax突變篩選窗防突變濃度(MPC)最低抑菌濃度(MIC)2、劑量足夠劑量避免耐藥血清或組織藥物濃度時間和濃度依賴的抗生素b-內酰胺類：時間依賴

Time>MIC至少40%氨基糖苷類、氟喹諾酮類：濃度依賴AUC

/

MIC>125預測殺菌活性

MonteCarlo模型ConcentrationTimeSunHKCritCareMed,2005;33:2005.2222-7預測殺菌活性(院內肺炎,銅綠假單胞菌,USA)頭孢吡肟,2gq8h亞胺培南0.5gq6h美羅培南1gq8h亞胺培南1gq8h頭孢吡肟,2gq12hMaglioDetal.ClinTherapeut2005;27:1032預測殺菌活性(Nosocomialbloodstreaminfections,noenterococci,USA)TreatmentT>MIC40%T>MIC60%Imi0.5gq6h100%99.7%Imi1gq8h99.9%99.3%Cpime2gq12h99.8%98.4%Pip/taz3.375q6h98.5%95.9%Mero1gq8h98.4%94.4%第一步：救命快，強第二步：限制耐藥

降階梯3、降階梯策略需要微生物學Samplingformicrobiology取樣送檢Why?FirstguidanceDeescalationDirectmicroscopicexaminationRapidTestsDefinitiveidentificationSusceptibilitytestingCultureWhat?

Urine,blood,CSFdrainage,pusInvasiveprocedures4、碳青霉烯在嚴重感染經驗治療中的作用…butallcarbapenemsarenotalike!ImipenemVsMeropenemPK/PD(MonteCarlosimulation)Imipenem,500mgq6hEquivalenttoorbetterthanMeropenem,1gq8hSunHKCritCareMed,2005;33:2222-7RiskofseizuresImipenem:0.4%Meropenem:0.7%56thPhysician’sDeskReference,2002MeningitisSpecificindicationforMeropenemZhanelGGetalDrugs2007;67:1027-52SelectionofMultipleResistanceImipenem:NoMeropenem:YesK?hleretal,1999,2000對碳青霉烯耐藥的銅綠假單胞菌和不動桿菌b-內酰胺酶ImipenemMeropenem膜通透(OprD)ImipenemMeropenem外排Meropenemonly根據耐藥表型分析耐藥機制

classicalPenicillinaseAmpCMBLeffluxOprD493165213203*535*AMKS----SCIPS---RSPIPSRRRRSATMSSRSRSCAZSSRRRSFEPSS-RRSTCCSSRRRSCSLSSRRRSTZPSSRRRSIMPSSSR-(I/S)-(R/I)MEMSSSR-(R/I)-(I/S)注：*，需要進一步做IMP和MEM的散點分析不動桿菌由外排引起的耐藥

影響AmikacinQuinolonesCeftazidimeMeropenemTetracyclineChloramphenicolErythromycinRifampicinChauSLetal.AAC2004;