65例胃腸道間質(zhì)瘤臨床病理特點及診療分析

65例胃腸道間質(zhì)瘤臨床病理特點及診療分析胃腸道間質(zhì)瘤是胃腸道最常見的間葉性腫瘤，區(qū)別與平滑肌瘤和神經(jīng)源性腫瘤，占間葉性腫瘤的大部分［1］?；颊咴缙诎Y狀無特異性，且治療后容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。該類腫瘤在免疫表型和治療方法上有自己的特點，為了更好地對其進行認(rèn)識，現(xiàn)收集我院2011年1月—2014年6月診治的65例胃腸道間質(zhì)瘤患者臨床資料并對其進行分析，現(xiàn)報告如下。資料與方法一般資料本組65例來源于江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院2011年1月—2014年6月診治的具有完整病歷和病理資料的患者，男性39例，女性26例，年齡31?81歲（平均65歲）?；颊咴l(fā)腫瘤的部位為：胃41例，小腸12例，結(jié)腸2例，直腸6例，食管3例，十二指腸1例。臨床表現(xiàn)：18例有反復(fù)柏油便，16例有餐后飽脹感、反酸噯氣，26例有腹痛、上腹部不適，5例有腹部包塊。所有病例均接受手術(shù)治療，術(shù)后被證實為GIST。治療方法本組病人均接受了手術(shù)治療，其中行開腹腫瘤局部切除1例，胃大部切除術(shù)13例，胃契形切除19例，全胃切除術(shù)7例，胃鏡下局部切除（ESD術(shù)）6例，空腸切除術(shù)12例，右半結(jié)腸切除術(shù)2例，直腸切除術(shù)6例。本組中有53例病人接受了甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）治療。病理結(jié)果手術(shù)切除后，測腫瘤直徑，觀察有無出血、壞死，取材，若有腫大淋巴結(jié)也取材檢查。病理診斷方法：標(biāo)本均經(jīng)10%的中性福爾馬林固定。常規(guī)脫水石蠟包埋4mm切片，HE染色,免疫組化S-P二步法染色，分別行CD117、CD34、DOGl、SMA、Vimentin、Desmin免疫標(biāo)記，免疫試劑均為福建邁新公司產(chǎn)品。結(jié)果判斷分陽性和陰性，陽性為染色強度明顯高于背景。CD34、Vimentin、SMA、Desmin陽性信號定位于細(xì)胞漿，DOG1、CD117定位于細(xì)胞漿和（或）細(xì)胞膜。核分裂像數(shù)目采用每50個高倍鏡視野下（50HPF）計數(shù)。經(jīng)2名經(jīng)驗豐富的病理中級醫(yī)師根據(jù)鏡下組織形態(tài)學(xué)再次確診并分型，根據(jù)中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)會中心GIST專家委員［2］提出的標(biāo)準(zhǔn)進行危險度分級。1.4統(tǒng)計學(xué)方法運用SPSS16.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料和計數(shù)資料分別采用t檢驗和X2檢驗，以PV0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果2.1腫瘤性質(zhì)和直徑的關(guān)系65例間質(zhì)瘤患者中，高危28例，中危25例，低危12例，且腫瘤的直徑越大，惡性程度越高，差異顯著（PV0.05），見表1。治療效果全組患者無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院。全組65例患者均隨訪6個月至2年，至今未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和死亡，生活質(zhì)量佳。3。討論胃腸間質(zhì)瘤1983年首先由Mazur[3]提出的，它具有多向分化潛能，可向平滑肌分化，神經(jīng)分化或向不定向分化。GIST多見于中老年患者[4],發(fā)病率為2/10萬，臨床缺乏典型表現(xiàn)，多表現(xiàn)為消化道出血、上腹部脹痛不適、腹部包塊等，目前的治療方法主要為外科手術(shù)切除和術(shù)后藥物靶向治療。王延明等[5]研究表明，不同部位間質(zhì)瘤所占的比例不同，其中胃間質(zhì)瘤占66.7%，本文65例胃腸道間質(zhì)瘤患者中，胃間質(zhì)瘤41例，約占總數(shù)的63.1%，與文獻報道大致相符。GIST的確診主要依靠術(shù)后病理及免疫組化。GIST鏡下特點無特異性，可表現(xiàn)為上皮、梭形和混合細(xì)胞型，病理診斷與鑒別診斷必需結(jié)合免疫組化結(jié)果。GIST有其獨特的基因改變，最主要的是C—Kit原癌基因突變，CD117是C—Kit的蛋白產(chǎn)物，幾乎所有的GIST均有C—Kit表達，陽性率為94%-98%，CD34是髓母細(xì)胞的抗原標(biāo)記物，存在于骨髓干細(xì)胞等組織中，在GIST中有較高的表達率70%?80%[6]。最新研究指出DOGl在GIST診斷與鑒別診斷的意義重大，它與CD117表達率非常相近，且診斷特異度高也較CDI17更高，本研究65例間質(zhì)瘤患者中，CD117陽性占92.3%,CD34陽性占90.8%,DOG1陽性占84.6%，與文獻報道基本相符,因此這三者聯(lián)合可以提高GIST的診斷率。手術(shù)切除是GIST首選且唯一可能治愈的方法。Logrono等[7]認(rèn)為，GIST直徑V2cm可行局部切除或內(nèi)鏡下行ESD術(shù)，直徑2?5cm根據(jù)部位行楔形或大部切除術(shù)，直徑＞5cm者應(yīng)行根治性切除術(shù)。腫瘤的不同部位切緣選擇不同，對于胃的GIST，主張切緣應(yīng)該〉2cm。對于十二指腸GIST，局部的切除就可以了。結(jié)直腸的GIST，局部切除只主張應(yīng)用在直腸低度惡性腫瘤且直徑＜2cm時，而腫瘤無論是良性還是惡性腫瘤的GIST，均必須保證切緣無瘤細(xì)胞殘留，切緣與腫瘤邊緣距離至少應(yīng)在2cm以上⑻。由于GIST的生長特點是懸垂式、非侵潤性，且較少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[9]，因此手術(shù)應(yīng)盡可能完整切除腫瘤，而無需行廣泛的淋巴結(jié)清掃。GIST質(zhì)地較脆且存在一定的張力，極易破潰，這與一般的胃腸道腫瘤不同，一旦破潰極易腹腔內(nèi)播散，手術(shù)也將失去根治意義，因此在切除過程中應(yīng)小心謹(jǐn)慎，減少擠壓，盡量行非接觸性手術(shù)切除，以降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。另外，GIST術(shù)中冷凍病理檢查確診率低且可能會導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞腹腔種植，因而不主張行術(shù)中冷凍病理檢查。GIST對放療和化療均不敏感，且容易復(fù)發(fā)，臨床一般采用分子靶向藥物甲磺酸伊馬替尼(格列衛(wèi))應(yīng)用于GIST的治療。目前認(rèn)為高危及中?；颊咝g(shù)后均應(yīng)服用格列衛(wèi)，并長期隨訪。格列衛(wèi)術(shù)后輔助治療GIST的多中心中期報告已完成，晚期不能切除的GIST患者服用格列衛(wèi)作為新輔助治療手段也得到大家的認(rèn)可。綜上所述，胃腸道間質(zhì)瘤中，胃間質(zhì)瘤所占比例最大，表現(xiàn)為上皮、梭形和混合細(xì)胞型腫瘤直徑的大小對其惡性程度具有一定的提示意義。免疫組化CD117、CD34和DOG1陽性表達率最咼，三者聯(lián)合可提咼GIST的診斷率，DOG1有可能是GIST的特異性標(biāo)志物。手術(shù)是有可能治愈GIST的唯一方法，但具體的手術(shù)方式還需要探討。大量的臨床試驗證實格列衛(wèi)對GIST有明確的治療效果，希望將來更多的靶向治療藥物可以改善GIST患者的預(yù)后，提高患者的生存期。【參考文獻】FIetcherCD,BermanJJ,CorIessC,etaI.DiagnosisofgastrointestinaIstromaItumors:Aconsensusapproach.HumPathoI,2002,33(5):459-465.CSCO胃腸間質(zhì)瘤專家委員會?中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2013年版)[J]?臨床腫瘤學(xué)雜志，2013,18(11):1025-1031.MazurMT,CIarkHB.GastricstromaItumors.ReappraisaIofhistogenesis.AmJSurgPathoI,1983,7(6):507-519.Downs-KeIIyE,RubinBP.GastrointestinaIstromaItumors:moIecuIarmechanismsandtargetedtherapies.PathoIogResInt,2011,2011:708596.⑸王延明,陳偉麗，李超等.胃腸道間質(zhì)瘤46例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(28):87.MiettinenM,El-RifaiW,HLSobinL,etal.Evaluationofmalignancyandprognosisofgastrointestinalstromaltumors:areview.HumPathol,2002,33(5):478-483.LogronoR，JonesDV，F(xiàn)aruqiS，etal．Recentadvancesincellbiology，diagnosis，andtherapyofgastrointestinalstromaltumor[J].CancerBiolTher,2004,3(3):251-258．EI-HanafyE，EI-HemalyM，HamdyE，etal.Surgicalmanagementofgastricgastrointestinalstromaltumor：asinglecenterexperience[J].SaudiJGastroenterol，2011,17(3):18