2022年醫(yī)學(xué)專題-心臟電除顫相關(guān)知識講座1

心臟(xīnzàng)電除顫相關(guān)知識講座

福建醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

蔡平

第一頁，共二十九頁。一、概述(ɡàishù)第二頁，共二十九頁。（一）概念(gàiniàn):心臟電復(fù)律是利用外源性電流治療心律失常的一種方法。通過電擊(diànjī)心臟來終止心房纖顫、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速和心室纖顫等快速型心律失?；謴?fù)正常心律的一種有效方法。包括電復(fù)律和電除顫。用于轉(zhuǎn)復(fù)各種快速心律時稱為電復(fù)律。用于消除心室顫動時稱為電除顫。第三頁，共二十九頁。（二）、心臟(xīnzàng)電復(fù)律術(shù)的原理

利用高能量的脈沖電流，在瞬間通過心臟，使大部分心肌纖維在短時間內(nèi)同時(tóngshí)除極，從而抑制異位興奮性，消除折返途徑，使具最高自律性的竇房結(jié)發(fā)出沖動，恢復(fù)竇性心律。第四頁，共二十九頁。（三）、電復(fù)律的進(jìn)展(jìnzhǎn)

早期除顫1774年，心臟電復(fù)律技術(shù)產(chǎn)生。1775年，Abelard實驗(shíyàn)研究發(fā)現(xiàn)鳥可以電擊而死亡，再電擊又可飛走。1889年provost證實狗室顫能被電擊而復(fù)跳。1947年德國鮑克于開胸手術(shù)中應(yīng)用胸內(nèi)復(fù)律而使病人恢復(fù)心跳。為此，世界上第一臺除顫器誕生。1956年到60年代德國醫(yī)生朱爾（ZOLL）證明電擊還可以用于室顫以外的其他心律失常。80年代以后被認(rèn)為電復(fù)律是終止室顫的最有效的方法。第五頁，共二十九頁。近代(jìndài)除顫觀點(diǎn)

建議早期(zǎoqī)除顫，理由是電除顫的時機(jī)是治療室顫的決定因素，每延遲一分鐘，復(fù)蘇成功率下降7～10%，在心臟驟停發(fā)生一分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，患者存活率達(dá)90%，三分鐘內(nèi)除顫，70～80%恢復(fù)心跳，而五分鐘后，則下降到50%左右，第七分鐘約30%，9～11分鐘后約10%，超過12分鐘，則只有2～5%，推薦電除顫的時機(jī)：發(fā)現(xiàn)心跳驟?；蚴翌?分鐘內(nèi)立即除顫，療效最佳。并建議對心臟驟停者使用電擊除顫，院外5分鐘內(nèi)院內(nèi)3分鐘內(nèi)完成。提倡普及公眾除顫，所有需要承擔(dān)CPR的急救人員，均應(yīng)接受除顫器的操作培訓(xùn)。第六頁，共二十九頁。（四）、電復(fù)律分類(fēnlèi)

⒈根據(jù)電極安放位置可分為胸內(nèi)與胸外復(fù)律。在此我們僅來了解胸外復(fù)律。胸外復(fù)律：將電極板放置于胸壁心臟前后或左右，間接向心臟放電。胸外復(fù)律時電阻大、電能消耗(xiāohào)多，但可避免開胸?，F(xiàn)除手術(shù)外，均采用胸外進(jìn)行電擊除顫。第七頁，共二十九頁。⒉根據(jù)放電形式(xíngshì)可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復(fù)⑴交流電轉(zhuǎn)復(fù)：由于難以控制發(fā)放電量反易損傷心臟目前已不采用。⑵直流電轉(zhuǎn)復(fù)：先向除顫器內(nèi)的高壓電容器充血，儲存安全(ānquán)劑量的最大電能（一般當(dāng)400焦耳），然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復(fù)律。由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。第八頁，共二十九頁。⒊根據(jù)脈沖(màichōng)發(fā)放與R波關(guān)系可分為同步與非同步

⑴同步電復(fù)律：利用特殊的電子裝置，自動檢索QRS波群，以病人心電中R波來觸發(fā)(chùfā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波的下降支或R波開始后30毫秒以內(nèi)，從而避免落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動過速。功率可設(shè)在50～200焦耳。⑵非同步電復(fù)律：無須用R波來啟動，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設(shè)在200～400焦耳。第九頁，共二十九頁。（五）、電復(fù)律應(yīng)用(yìngyòng)的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥

電復(fù)律適應(yīng)癥1、非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥）⑴心室顫動⑵心室撲動2、同步直流電復(fù)律適應(yīng)癥（選擇適應(yīng)癥）⑴心房顫動和心房撲動伴血流動力學(xué)障礙者。⑵藥物(yàowù)及其他方法治療無效或有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的室上性心動過速、室性心動過速、預(yù)激綜合征伴快速心律失常者。第十頁，共二十九頁。電復(fù)律禁忌癥

⑴洋地黃過量所致的心律失常：洋地黃可以使直流電所致的室性心動過速的域值下降(xiàjiàng)，電擊后可引起心室纖顫等嚴(yán)重的心律失常。⑵嚴(yán)重低鉀血癥：可使室顫閾值降低。⑶房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。(4)伴病態(tài)竇房結(jié)綜合征的異位性快速心律失常（即快慢綜合征）。第十一頁，共二十九頁。(5)病史已多年，心臟（尤其左心房(xīnfáng)）明顯增大及心房(xīnfáng)內(nèi)有新鮮血栓形成或近3個月內(nèi)有栓塞史的房顫、房撲：電擊后可能有栓子脫落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常心律的恢復(fù)。(7)心肌損害嚴(yán)重。(8)心功能不全。第十二頁，共二十九頁。電復(fù)律并發(fā)癥及其處理(chǔlǐ)心律失常：可出現(xiàn)各種心律失常，多為一過性而不需處理。室顫則立即給予非同步除顫治療。急性肺水腫：應(yīng)立即給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療。栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療。皮膚燒傷：電極板與皮膚接觸不好、導(dǎo)電糊不足時較明顯。喉痙攣：可能由鎮(zhèn)靜劑對呼吸中樞抑制或電擊本身引起低血壓：電擊后的短時降低或心肌(xīnjī)損傷有關(guān)。心肌損傷：局部性ST段暫時抬高，心肌酶升高。避免不必要的高能量，應(yīng)用適當(dāng)大的電極，并避免兩電極距離過近。第十三頁，共二十九頁。二、電除顫操作程序

第十四頁，共二十九頁。（一）準(zhǔn)備(zhǔnbèi)工作:1.除急救室顫外，一般病人均應(yīng)有適當(dāng)準(zhǔn)備：病例選擇、解釋工作、抗凝、糾正水電酸堿平衡。2.備齊用物：除顫監(jiān)護(hù)儀、導(dǎo)電膏或鹽水紗布，檢查除顫儀同步、非同步功能的可靠性。3.預(yù)備復(fù)蘇設(shè)備、吸引(xīyǐn)器、氧氣、氣管插管及各種急救用藥。第十五頁，共二十九頁。

（二）操作步驟:1.將病人去枕平臥于木板床上，預(yù)先建立靜脈路，吸氧，心電血壓監(jiān)護(hù)。2.麻醉：用安定0.3-0.5mg/kg靜推，不超過20mg，以睫毛反射消失為準(zhǔn)。3.檢查并除去金屬及導(dǎo)電物質(zhì)(wùzhì)，松解衣扣，暴露胸部。4.打開機(jī)器電源開關(guān)，心臟除顫治療系統(tǒng)自動進(jìn)入非同步除顫狀態(tài)。第十六頁，共二十九頁。5.選擇電極部位:

1)左右位：標(biāo)有Apex的除顫板放置在患者胸部左側(cè)鎖骨中線第4—5肋間。另一除顫板放置在患者胸部右側(cè)鎖骨中線第2—3肋間。

2)前后位：兩電擊分別置于胸骨左緣第四肋間水平及左肩胛下區(qū)。6.快速用酒精棉球?qū)㈦姄舨课黄つw去脂擦紅，范圍同電極板大小，避開(bìkāi)監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線及電極膜，用干紗布擦干。第十七頁，共二十九頁。7.將導(dǎo)電糊均勻涂抹于電極板上。8.能量選擇：按要求確定合適的除顫能量。房顫100-200J單相波，房撲、室上速50-100J單相波，室顫等（非同步除顫者）無需麻醉，盡快除顫，360J單相波,150J雙相波。兒童4J/KG.9.充電：按下除顫手柄上的充電鍵，儀器將有一聲持續(xù)(chíxù)的蜂鳴音和OK信號指示燈亮起，表示充電完全第十八頁，共二十九頁。10.放電除顫：兩電極板緊壓病人胸部(xiōnɡbù)使電極板與皮膚緊密連接，不能有空隙（壓力11-14kg），用兩拇指持續(xù)按壓除顫手柄上的放電鍵迅速放電除顫（電擊前要確定非同步狀態(tài)、警告所有在場人員離開患者；電擊時，嚴(yán)禁接觸患者、病床以及其它連在患者身上的任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊）。11.立即觀察示波心電活動，心臟聽診，繼續(xù)進(jìn)行有效復(fù)蘇。12.復(fù)律后繼續(xù)心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)，直至病人清醒，心律穩(wěn)定。第十九頁，共二十九頁。13.無效時可重復(fù)(chóngfù)除顫，3次除顫后患者循環(huán)體征未恢復(fù)，應(yīng)實施1分鐘CPR，若仍為室顫，再行1組3次電除顫（如1次電除顫成功，不必再作第2次）然后再實施1分鐘CPR，并立即檢查循環(huán)體征，直至“無除顫指證”。14.根據(jù)需要選擇同步狀態(tài)時，按下SYNC同步鍵，應(yīng)觀察監(jiān)護(hù)器圖象，看直流電除顫標(biāo)志是否附于R波中，若附于上時，操作按上述程序。15.關(guān)電源、用紗布擦凈病人皮膚，擦凈電極板，整理用物。

第二十頁，共二十九頁。提問題(wèntí)1.除顫的效果評價（非同步）：電擊(diànjī)后5秒鈡心電顯示心搏停止或非室顫電活動均視為電除顫成功。2.再除顫指征：3次除顫后患者循環(huán)體征未恢復(fù)，應(yīng)實施1分鐘CPR，若仍為室顫，再行1組3次電除顫（如1次電除顫成功，不必再作第2次）然后再實施1分鐘CPR，并立即檢查循環(huán)體征，直至“無除顫指征”。3.無除顫指征：無循環(huán)體征，繼續(xù)行CPR；循環(huán)體征恢復(fù)。第二十一頁，共二十九頁。職業(yè)規(guī)范(guīfàn)行為背齊用物病員(bìngyuán)準(zhǔn)備開機(jī)(kāijī)連接心電監(jiān)護(hù)儀涂抹導(dǎo)電膏，選擇除顫方法，功率記錄除顫完畢整理用物觀察除顫效果充電、放電核對，解釋；病人取平臥位，暴露前胸；開放氣道；吸氧攜用物至床旁，接通電源除顫方法：同步或非同步功率：非同步單向電除顫360焦耳，雙相200焦耳如室顫持續(xù)存在，應(yīng)按30：2進(jìn)行持續(xù)胸外按壓5個循環(huán)后，若仍為室顫應(yīng)再次除顫部位：右鎖骨中線第二肋下和心尖部；操作者及周圍人避免接觸床單位；電極板與皮膚密切接觸，保證導(dǎo)電良好電除顫操作流程圖第二十二頁，共二十九頁。三、操作(cāozuò)注意事項及質(zhì)量要求第二十三頁，共二十九頁。注意事項1.正確判斷同步、非同步電復(fù)律指征。2.同步電復(fù)律的術(shù)前準(zhǔn)備。3.術(shù)中病人正確安置、麻醉、能量選擇、操作注意(zhùyì)點(diǎn)（如放電除顫時兩電極板緊壓病人胸部使電極板與皮膚緊密接觸，不能有空隙；電擊第二十四頁，共二十九頁。

時，嚴(yán)禁接觸患者、病床以及其它連在患者身上(shēnshɑng)的任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊）。4.復(fù)律后繼續(xù)心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)，正確處理并發(fā)癥。5.兩電極板間距不得少于13CM。6.除顫完畢不要立即將除顫電極移開。第二十五頁，共二十九頁。質(zhì)量(zhìliàng)要求

1.熟悉機(jī)器性能

2.操作熟練、動作敏捷、符合搶救需要

3.電擊部位(bùwèi)準(zhǔn)確、有效、安全

第二十六頁，共二十九頁。注：決定電復(fù)律術(shù)能否(nénɡfǒu)成功的三個因素1.電能量的大小。2.心臟異位(yìwèi)興奮性高低，若異位(yìwèi)興奮性過高，心肌除極后仍然可波及控制起搏心律。3.竇房結(jié)功能，若竇房結(jié)功能低下，除極后難以建立竇性心律。

第二十七頁，共二十九頁。謝謝(xiè