2022年醫(yī)學專題-新2016心臟查體

心臟(xīnzàng)查體丁玲2016-06-13第一頁，共二十九頁。心臟(xīnzàng)的位置：在兩肺之間。位于中縱隔的心包內，約2/3在正中線左側(zuǒcè)；

胸骨體和2－5肋軟骨后方以及第5－8胸椎前方第二頁，共二十九頁。心臟(xīnzàng)的結構心臟分四個腔：右心房(xīnfáng)、右心室、左心房(xīnfáng)、左心室。右心房和右心室相通，左心房和左心室相通心房連接靜脈(jìngmài)血管；心室連接動脈血管。左心房→肺靜脈；右心房→上、下腔靜脈。左心室→主動脈；右心室→肺動脈左心房肺靜脈

心臟左房室口二尖瓣在心室收縮時阻止血液逆流回心房左心室左房室口二尖瓣主動脈口主動脈瓣在心室舒張時防止血液逆流回心室右心房右房室三尖瓣在心室收縮時阻止血液逆流回心房右心室右房室口三尖瓣肺動脈口肺動脈瓣在心室舒張時防止血液逆流回心室第三頁，共二十九頁。血液流動方向為：上下(shàngxià)腔靜脈、冠狀竇→右心房→右心室→肺動脈→肺循環(huán)→肺靜脈→左心房→左心室→主動脈→體循環(huán)→上下(shàngxià)腔靜脈第四頁，共二十九頁。心臟(xīnzàng)的檢查視：心前區(qū)外形，心尖搏動觸：心尖搏動，震顫叩：確定心臟大小，形狀，位置聽：心率、心律(xīnlǜ)、心音、奔馬律、雜音環(huán)境要求：

安靜、溫暖,光線最好源于左側。被評估者的準備:臥位或坐位,充分暴露胸部。第五頁，共二十九頁。.視診檢查方法(fāngfǎ)：視診時患者仰臥位，檢查者站在患者的右側，視線與胸廓同高，切線位觀察。視診內容：心前區(qū)心尖搏動心前區(qū)異常搏動第六頁，共二十九頁。（一）心前區(qū)隆起(lónɡqǐ)與凹陷正常:

與右側對稱異常:

１、心前區(qū)隆起胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間隆起見于：法洛四聯(lián)癥，肺動脈瓣狹窄，風濕性二尖瓣狹窄心包積液胸骨左緣2肋間隆起，見于：主動脈弓動脈瘤，升主動脈擴張(kuòzhāng)２、雞胸keeledchest、漏斗胸３、凹陷胸：胸骨向后移位，可見于馬方綜合征和部分二尖瓣脫垂第七頁，共二十九頁。心尖(xīnjiān)搏動概念：左室收縮時，心尖向前沖擊前胸壁使肋間軟組織向外搏動正常(zhèngcháng)心尖搏動:位于第五肋間，左鎖骨中線內0.5-1.0cm（坐位）搏動范圍為2.0-2.5cm第八頁，共二十九頁。心尖(xīnjiān)搏動心臟疾?。鹤笮氖以龃蟆笙乱莆唬挥倚氖以龃蟆蜃笠莆?；胸骨左緣第3、4肋間搏動劍突下搏動-肺氣腫、右心室肥大-腹主動脈瘤2胸部疾病：胸腔積液或氣胸→移向健側肺不張或胸膜粘連→移向患側3腹部疾?。捍罅?dàliàng)腹水或腹腔巨大腫瘤→向上移位4.其他部位異常搏動第九頁，共二十九頁。心尖搏動(bódòng)強度變化心尖搏動增強運動、激動發(fā)熱、貧血、甲亢左室肥大(féidà)心尖搏動減弱擴心病、AMI心包積液、縮窄性心包炎肺氣腫、胸腔積液、氣胸負性心尖搏動心臟收縮時，心尖搏動內陷。粘連性心包炎重度右心室肥大（順鐘轉向）第十頁，共二十九頁。心前區(qū)異常(yìcháng)搏動1胸骨左緣第3、4肋間搏動-右心室肥大(féidà)2劍突下搏動-肺氣腫、右心室肥大

-腹主動脈瘤3心底部搏動-胸骨左緣第2肋間-肺動脈擴張、肺動脈高壓-胸骨右緣第2肋間-主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張第十一頁，共二十九頁。觸診(chùzhěn)觸診應與視診相互應證觸診的手法右手全手掌手掌掌側（小魚際）—震顫示指、中指(zhōngzhǐ)的指腹—心尖搏動第十二頁，共二十九頁。觸診(chùzhěn)內容心尖與心前區(qū)搏動心尖部抬舉性搏動：左心室肥厚(féihòu)特征性體征震蕩（shock）：一種短促的拍擊感心音亢進或奔馬律、開瓣音等震顫（thrill）又叫貓喘器質性心臟血管病的特征性體征

心包摩擦感第十三頁，共二十九頁。震顫(zhènchàn)是器質性心血管病的特征性體征之一機制：與雜音相同一般情況下，震顫(zhènchàn)的強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差成正比時相部位常見疾病收縮期胸骨右緣第二肋間主動脈狹窄胸骨左緣第二肋間肺動脈狹窄胸骨左緣第3-4肋間室間隔缺損心尖區(qū)重度二閉舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第二肋間動脈導管未閉第十四頁，共二十九頁。心包(xīnbāo)摩擦感部位：心前區(qū)胸骨左緣第4肋間為主時相：收縮期、舒張期—雙相觸診：粗糙磨擦(mócā)感收縮期坐位前傾呼氣末為甚第十五頁，共二十九頁。叩診(kòuzhěn)目的：確定心界的大小及形狀絕對濁音區(qū)與相對濁音區(qū)相對濁音區(qū)反映了心臟(xīnzàng)的實際大小心臟邊界與肺臟重疊(chóngdié)關系示意圖第十六頁，共二十九頁。叩診(kòuzhěn)方法1、間接叩診法,力度適中

2、坐位(zuòwèi)－板指與心外緣平行臥位－板指與肋間平行第十七頁，共二十九頁。叩診(kòuzhěn)順序先叩左界，后叩右界左界：由下而上，由外向內。自心尖搏動外2-3cm處開始，逐個肋間向上，直至第2肋間。右界：先沿右鎖骨中線，自上而下，叩至肝上界(shàngjiè)，于其上一肋間由外向內叩出濁音界，然后逐一肋間向上叩診，直至第2肋間第十八頁，共二十九頁。正常成人心臟相對(xiāngduì)濁音界

右（cm）肋間左（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9第十九頁，共二十九頁。心濁音(zhuóyīn)界改變1心臟移位橫膈位置上移：肥胖、小兒、妊娠、腹水等一側胸膜增厚、肺不張—心界移向患側一側胸腔積液、氣胸—心界移向健側2心臟本身因素左心室增大表現(xiàn)(biǎoxiàn)：心界向左下增大，心腰加深，靴形心見于：主動脈瓣病變及高血壓心臟病右心室增大表現(xiàn)：心界向兩側增大，心尖左上翹見于：單純二尖瓣狹窄、肺心病左、右心室增大表現(xiàn)：心界向兩側增大，稱普大心見于：擴張型心肌病、克山病左心房及肺動脈段增大表現(xiàn)：心界在胸骨左緣2、3肋間增大心腰豐滿或膨出，梨形心見于：二尖瓣狹窄心包積液表現(xiàn)：坐位時呈燒瓶樣臥位時心底部濁音界增寬升主動脈瘤或主動脈擴張表現(xiàn)：心界在胸骨右緣1、2肋間增寬第二十頁，共二十九頁。

聽診(tīngzhěn)聽診內容：

心率、心律、心音和額外心音、雜音及心包摩擦音。對疑有二尖瓣狹窄者,宜囑患者取右側臥位；對疑有主動脈瓣關閉不全者,宜囑患者取上半身前傾坐位。二尖瓣區(qū)和主動脈瓣第二(dìèr)聽診區(qū)是最常用的聽診區(qū)。第二十一頁，共二十九頁。心臟聽診(tīngzhěn)區(qū)域聽診順序二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第一(dìyī)聽診區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)（1）二尖瓣聽診區(qū)：正常在心尖(xīnjiān)部（2）肺動脈瓣聽診區(qū)：位于胸骨左緣第2肋間。（3）主動脈瓣聽診區(qū)：一聽診區(qū)胸骨右緣第2肋間二聽診區(qū)胸骨左緣第3肋間（4）三尖瓣聽診區(qū)：即胸骨左緣第4、5肋間第二十二頁，共二十九頁。聽診(tīngzhěn)心率正常成人(chéngrén)心率:60～100次／min（兒童多在100次／min以上）竇性心動過速：成人＞100；嬰幼兒＞150bpm竇性心動過緩：心率＜60次／min第二十三頁，共二十九頁。聽診(tīngzhěn)心律定義：心跳(xīntiào)之節(jié)律，即心跳(xīntiào)是否整齊。竇性心律不齊早搏：期前收縮：在規(guī)則心律基礎上提前出現(xiàn)的心臟搏動隨后常有一個較長的間歇。二聯(lián)律、三聯(lián)律心房顫動：聽診特點：心律不規(guī)則心音強弱不等脈搏短絀第二十四頁，共二十九頁。聽診(tīngzhěn)心音第一(dìyī)心音（S1）第二心音（S2）第三心音（S3）第四心音（S4）

特點：

1）大部分正常人只能聽到S1S22）部分青少年可聽到S3

3）S4多屬病理性第二十五頁，共二十九頁。對心臟(xīnzàng)聽診的意義1S1的出現(xiàn)，標志著心室收縮期的開始，借此判斷收縮期雜音特點：心尖部最響，它的音調（頻率為55-58HZ）較第二心音為低,持續(xù)時間（約0.1秒)較第二心音長。2S2的出現(xiàn)，標志著心室舒張期的開始，借此判斷舒張期雜音特點（與S1比較）音調較高，強度較弱，持續(xù)時間較短在心前區(qū)均可聽到，但心底部最清楚(qīngchu)3在部分正常兒童和青少年可聽到第三心音（S3），系心室舒張早期，血液快速充盈心室使心室壁振動所致。4S4系心室舒張晚期心房收縮的振動所致。正常人第四心音很弱，僅能從心音圖上識別，人耳聽不到。第二十六頁，共二十九頁。

心音(xīnyīn)改變包括強度、性質改變(gǎibiàn)、心音分裂等三種強度改變：S1強度改變影響因素：心室充盈與瓣膜狀況,心室收縮力等。S1↑：①心室充盈減少，見于二窄、P-R間期縮短

②完全性房室傳導阻滯時，如恰值房、室同時收縮時，S1↑↑，稱大炮音。

③心肌收縮力增強，如甲亢。S1↓：①心室充盈過度(二閉、P-R間期延長、主閉)②心室內殘留血量過多（主狹等）③心肌收縮力減弱，（心肌炎、心肌病）S1強弱不等1心房顫動、2度AVB2早搏3完全性房室傳導阻滯S2強度改變：影響因素——主、肺動脈內壓力半月瓣的完整性和彈性第二十七頁，共二十九頁。

謝謝(xièxie)第二十八頁，共二十九頁