漿膜腔積液檢驗(yàn)課件

漿膜腔積液檢驗(yàn)漿膜腔積液檢驗(yàn)一、漿膜腔積液的形成二、標(biāo)本采集與處理

概述一、漿膜腔積液的形成概述一、漿膜腔積液的形成

胸膜腔人體漿膜腔包括腹膜腔心包膜腔

<20ml在正常情況下只有少量液體<50ml10~30ml在腔內(nèi)主要起潤滑作用，一般不易采集到。

一、漿膜腔積液的形成一、漿膜腔積液的形成在病理情況下形成漿膜腔積液

（serouseffusion)

胸腔積液pleuraleffusion根據(jù)部位不同分為腹腔積液peritonealeffusion

心包腔積液pericardialeffusion

滲出液（transudate）

根據(jù)產(chǎn)生原因及性質(zhì)分為漏出液（exudate）

一、漿膜腔積液的形成在病理情況下形成漿膜腔積液（一）漏出液（transudate）血管內(nèi)的水分伴同營養(yǎng)物，通過毛細(xì)血管而濾出，這種在組織間隙或體腔內(nèi)積聚的非炎癥性組織液稱為濾出液或稱漏出液。（一）漏出液（transudate）血管內(nèi)的水分伴同營養(yǎng)物，①血管內(nèi)膠體滲透壓下降：當(dāng)血漿白蛋白濃度明顯減少時，如腎病伴有蛋白大量丟失、重度營養(yǎng)不良、晚期肝硬化、重癥貧血等，一般血漿白蛋白低于25g/L，就有出現(xiàn)漿膜腔積液的可能；②毛細(xì)血管流體靜脈壓升高：如靜脈回流受阻靜脈栓塞、腫瘤壓迫、充血性心動功能不全和晚期肝硬化等；③淋巴回流受阻止：如淋巴管被血絲蟲阻塞或者淋巴管被腫瘤所壓迫等，這些胸、腹腔積液有可能是乳糜樣的；④水、鈉潴留：可引起細(xì)胞外液增多，常見于晚期肝硬化、充血性心力衰竭和腎病等。（二）漏出液形成機(jī)理①血管內(nèi)膠體滲透壓下降：當(dāng)血漿白蛋白濃度明顯減少時，如腎病伴（三）滲出液（exudate）

一般是由局部組織發(fā)炎引起的炎性積液。滲出液是炎癥病灶內(nèi)血管中的液體成分和細(xì)胞成分通過血管壁滲出進(jìn)入組織或體腔內(nèi)的炎癥性積液。（三）滲出液（exudate）一般是由局部組織發(fā)炎引起（1）炎癥時由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎癥介質(zhì)作用使用血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性增加，以致血管內(nèi)大分子物質(zhì)如白蛋白甚至球蛋白和纖維蛋白原都能通過血管壁而滲出，在滲出過程中，還有各種細(xì)胞成分的滲出。（2）當(dāng)血管嚴(yán)重受損，紅細(xì)胞也外溢，因此炎性滲出液中含有紅細(xì)胞也是炎癥反應(yīng)的象征。滲出液產(chǎn)生多為細(xì)菌感染所致少數(shù)見于非感染病因。如外傷、血液、膽汁、胰液、胃液等刺激后。此外惡性腫瘤也可引起類似滲出液的積液。

（四）滲出液形成機(jī)理（1）炎癥時由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎癥介質(zhì)作用使用血二、漿膜腔穿刺液的采集和保存

漿膜腔積液標(biāo)本由臨床醫(yī)師行胸腔穿刺術(shù)，腹腔穿刺術(shù)或心包穿刺術(shù)分別采集。送驗(yàn)標(biāo)本最好留取中段液體于消毒容器試管或消毒瓶內(nèi)，常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查約留取2毫升，生化檢驗(yàn)學(xué)留2毫升，厭氧菌培養(yǎng)留1毫升。如查結(jié)核桿菌則約需10毫升。為防止出現(xiàn)凝塊，細(xì)胞變性、細(xì)菌破壞自溶等，應(yīng)及時送檢及檢查，常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查可用EDTA·K2抗凝，生化檢查標(biāo)本可用肝素抗凝。加留1管不加任何抗凝劑用以觀察有無凝固現(xiàn)象。

二、漿膜腔穿刺液的采集和保存漿膜腔積液標(biāo)本由臨床醫(yī)師行胸腔1、積液性質(zhì)的鑒別

漏出液與滲出液

非癌性與癌性積液結(jié)核性與非結(jié)核性積液。2、尋找積液的病因三、檢驗(yàn)的目的1、積液性質(zhì)的鑒別三、檢驗(yàn)的目的一般性狀（量、色、混濁度、凝固性、比密、PH、）化學(xué)檢測（黏蛋白試驗(yàn)、蛋白定量、電泳、葡萄糖等）顯微鏡檢測（細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類）細(xì)菌檢驗(yàn)進(jìn)一步檢驗(yàn)四、檢查內(nèi)容一般性狀（量、色、混濁度、凝固性、比密、PH、）四、檢查內(nèi)容

一般性狀檢驗(yàn)一、顏色二、透明度三、凝塊四、比密

漿膜腔積液理學(xué)檢驗(yàn)一般性狀檢驗(yàn)漿膜腔積液理學(xué)檢驗(yàn)一般性狀檢查

一、Color：黃色：淡黃色、黃色、深黃色表示。一般漏出液顏色較淡，滲出液較深。紅色：多為血性，可用淡紅色、紅色、及暗紅色報(bào)告之。可能為結(jié)核菌感染、腫瘤出血性疾病、內(nèi)臟損傷及穿刺損傷所致。膿樣黃色：多系化膿性感染，由于大量細(xì)胞和細(xì)菌存在所致。乳白色：如胸導(dǎo)管淋巴管阻塞所致稱真性乳糜液，當(dāng)積液中含量脂肪變性細(xì)胞時也呈乳糜樣，叫假性乳糜液，可用脂蛋白電泳、乙醚試驗(yàn)及鏡檢等加區(qū)分。綠色：可能系銅綠假單胞菌感染所致。一般性狀檢查一、Color：一般性狀檢查

二、Clarity：用清、微渾、渾濁報(bào)告。漏出液為清晰透明液體。滲出液常因含大量細(xì)胞、細(xì)菌而呈現(xiàn)不同程度混濁。乳糜液因含大量脂肪也呈混濁外觀。三、Clot

：

漏出液中因含纖維蛋白原少，一般不易凝固。滲出液可因有纖維蛋白原等凝血因子以及細(xì)菌、組織裂解產(chǎn)物、往往自行凝固或有凝塊出現(xiàn)。如滲出液中含有纖維蛋白溶酶時可將已形成的纖維蛋白又溶解，反而可能看不見凝固或凝塊。一般性狀檢查二、Clarity：用清、微渾、渾濁報(bào)告。五、Specificgravity

：可用比密計(jì)或折射儀測定比密高低主要取決于蛋白質(zhì)含量漏出液的比密一般低于1.015滲出液一般高于1.018。

一般性狀檢查五、Specificgravity：可用比密計(jì)或折射儀一、酸堿度測定二、蛋白質(zhì)測定三、葡萄糖測定四、脂類測定五、酶類測定六、腫瘤標(biāo)志物測定七、其他特殊成分測定

漿膜腔積液化學(xué)與免疫學(xué)檢驗(yàn)一、酸堿度測定漿膜腔積液化學(xué)與免疫學(xué)檢驗(yàn)PH：

PH測定時標(biāo)本應(yīng)抽取在肝素化的真空注射器具內(nèi)，注意與外界空氣隔絕。即時送驗(yàn)及時檢查。檢測方法同血?dú)夥治?。漏出液PH>7.4；滲出液一般偏低，化膿性感染時積液PH<6.8

PH降低還可見于類風(fēng)濕病、結(jié)核、惡性腫瘤、紅斑狼瘡性胸膜炎。胸水PH在6以下，對診斷食道破裂有參考價值。

一、酸堿度測定PH：一、酸堿度測定二、蛋白質(zhì)測定1.蛋白定性試驗(yàn)—黏蛋白試驗(yàn)—Rivaltatest漿膜上皮細(xì)胞在炎性反應(yīng)的刺激下分泌粘蛋白量增加，粘蛋白是一種酸性糖蛋白，等電點(diǎn)為PH3-5，因此可在稀乙酸中出現(xiàn)白色沉淀。

漏出液為陰性滲出液為陽性但實(shí)際工作中并不能單靠本試驗(yàn)來鑒別,最好由蛋白定量來確定。注意：標(biāo)本應(yīng)離心；結(jié)果觀察仔細(xì)；最好有陽性對照。二、蛋白質(zhì)測定1.蛋白定性試驗(yàn)—黏蛋白試驗(yàn)—Rivalta二、蛋白質(zhì)測定2.蛋白質(zhì)定量（總蛋白定量以及蛋白電泳）測定方法與血清蛋白定量相同滲出液蛋白質(zhì)>30g/L

；積液總蛋白/血清總蛋白比值≥0.5；漏出液蛋白質(zhì)

<25g/l

；積液總蛋白/血清總蛋白比值<0.5;

蛋白質(zhì)如為25-30g/L

，則難以判明其性質(zhì)（中間型積液）3.蛋白電泳：漏出液：α2和γ球蛋白等大分子蛋白質(zhì)比例低于血漿，白蛋白相對較高。滲出液：蛋白電泳譜與血漿相近似，其中大分子量蛋白質(zhì)顯著高于漏出液。4.白蛋白梯度（血清/積液白蛋白梯度，SAAG）：

滲出液SAAG<11g/L；漏出液SAAG>11g/L

二、蛋白質(zhì)測定2.蛋白質(zhì)定量（總蛋白定量以及蛋白電泳）三、葡萄糖測定葡萄糖定量測定方法與血清葡萄糖定量相同。漏出液：葡萄糖含量與血糖相近或稍低些。滲出液：葡萄糖因受細(xì)菌或炎癥細(xì)胞的酵解作用，積液中葡萄糖含量降低（〈2.22mmol/L）

化膿性細(xì)菌感染<1.1mmol/L

結(jié)核性〈3.0mmol/L

腫瘤性積液一般不低于3.3mmol/L

三、葡萄糖測定葡萄糖定量四、脂類測定脂類：包括膽固醇、甘油酯、脂蛋白電泳測定1.主要用于真性與假性乳糜積液的鑒別。真性乳糜積液膽固醇低于血清膽固醇、甘油三酯高于血清甘油三酯、脂蛋白電泳有明顯乳糜微粒區(qū)帶。2.膽固醇性胸膜炎的胸腔積液中主要為膽固醇結(jié)晶，膽固醇含量可高達(dá)26mmol/L(1000mg/L)。3.積液膽固醇＞2.86mmol/L，則腫瘤的可能性大。四、脂類測定脂類：包括膽固醇、甘油酯、脂蛋白電泳測定五、酶類測定1、乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase,LD）：主要用于鑒別滲出液與漏出液、良性與惡性積液。漿膜腔積液中LD>200U/L，積液LD/血清LD比值>0.6可作為滲出液的指標(biāo)。在各類滲出液中化膿性感染積液LD活性>癌性>結(jié)核性>正常。LD同功酶測定如LD3、LD4、LD5或僅LD5增高可疑為惡性腫瘤。2、腺苷脫氫酶（adenosinedeaminase,ADA）：

ADA大于40U/L應(yīng)考慮為結(jié)核性，結(jié)核性>癌性>非炎癥性積液，當(dāng)抗結(jié)核藥物治療有效時，其胸腹炎內(nèi)ADA也應(yīng)隨之下降，因此也能作為抗結(jié)核治療效觀察指標(biāo)。五、酶類測定1、乳酸脫氫酶（lactatedehydrog五、酶類測定3、溶菌酶（lysozyme,LZM）：結(jié)核性積液中溶菌酶含量超過30mg/L，積液和血清中溶菌酶比值>1.0，明顯高于癌性積液、結(jié)締組織病。因此測定積液中溶菌酶對結(jié)核性胸膜炎的診斷有幫助，連續(xù)觀察可估計(jì)預(yù)后。而癌細(xì)胞不含溶酶體，無LZM產(chǎn)生，故癌性積液LZM無增高。

4、淀粉酶（amylase,AMY）：大多數(shù)胰腺炎患者其胰腺創(chuàng)傷所致腹腔積液中淀粉酶活性/血清淀粉酶>1。當(dāng)食道破裂時唾液經(jīng)食道穿孔處流進(jìn)胸腔，此時胸腔積液淀粉酶也升高，五、酶類測定3、溶菌酶（lysozyme,LZM）：五、酶類測定5、堿性磷酸酶（alkalinephoephatase,ALP）：積液中因腫瘤細(xì)胞釋放大量ALP，使積液ALP/血清ALP比值>1，而其他性質(zhì)積液ALP/血清ALP比值<1.0。另外，小腸扭轉(zhuǎn)穿孔患者的腹腔穿刺液中ALP活性升高，約為血清ALP的2倍，發(fā)病2-3小時即升高，并隨病情進(jìn)展而增加。

五、酶類測定5、堿性磷酸酶（alkalinephoepha六、腫瘤標(biāo)志物測定1、癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）：CEA是一種分子量較大的糖蛋白，當(dāng)積液中CEA>20μg/L，積液CEA/血清CEA比值>1時，應(yīng)高度懷疑為癌性積液。有時強(qiáng)調(diào)胸水CEA/血清CEA比值>4.3是惡性病變的一個指標(biāo)。2、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）：血清AFP作為原發(fā)性肝癌的標(biāo)志物。腹水中AFP檢測結(jié)果與血清AFP呈正相關(guān)。檢測腹水中AFP>25μg/L時對診斷原發(fā)性肝癌引起的腹水是有價值的。六、腫瘤標(biāo)志物測定1、癌胚抗原（carcinoembryon六、腫瘤標(biāo)志物測定3、糖類抗原標(biāo)志物（carbohydrateantigen，CA）：積液CA檢測主要用于各種腫瘤轉(zhuǎn)移所致的惡性積液的診斷與鑒別診斷。

CA125：腹水中CA125>1000u/ml常作為卵巢癌轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，靈敏感性為85%，特異性可達(dá)95%,近年來報(bào)道在胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌和胰腺癌中也有較高的陽性檢出率；CA199是胰腺癌和結(jié)、直腸癌的標(biāo)志物；CA50是胰腺和結(jié)、直腸癌的標(biāo)志物；CA242作為腺癌的標(biāo)志物.近來人有人提出用漿膜腔積液檢測鱗狀細(xì)胞癌抗原組織多肽抗原，對扁平上皮細(xì)胞癌、原發(fā)性肺癌的診斷有參考價值。

六、腫瘤標(biāo)志物測定3、糖類抗原標(biāo)志物（carbohydrat1、鐵蛋白（feritin,Ft）：癌性積液中鐵蛋白多大于1500μg/L，結(jié)核性時也升高但一般小于600μg/L

，因此如果與溶菌酶一起測定對癌性和結(jié)核性鑒別則有價值，癌性積液鐵蛋白明顯升高，積液Ft/血清Ft>1，而溶菌酶含量不高；結(jié)核性者兩者均升高，溶菌酶升高極為明顯。2、纖維連結(jié)蛋白（fibronectin,FN）：纖維連結(jié)蛋白是一種多糖蛋白，認(rèn)為腫瘤細(xì)胞可合成分泌FN。腹水FN>75mg/L可高度懷疑癌性腹水。

有報(bào)告癌性腹水FN為173.9±65.9mg/L,非癌性腹水為13.4±6.8mg/L七、其他特殊成分測定1、鐵蛋白（feritin,Ft）：七、其他特殊成分測定3、乳酸：

漿膜腔乳酸含量測定有助于細(xì)菌性感染與非感染性的鑒別診斷，當(dāng)乳酸高達(dá)6mmol/L以上時，應(yīng)高度提示有細(xì)菌感染，尤其在應(yīng)用抗生素治療后的胸水，一般細(xì)菌檢查又為陰性時更有價值。類風(fēng)濕病、充血性心力竭及惡性腫瘤引起的積液中乳酸含量也可見輕度升高。4、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（fibrindegradationproducts,FDP）：在癌性積液中FDP明顯高于結(jié)核性，而結(jié)核性又高于肝硬化引起的積液。因此提出積液中FDP≥1000mg/L時，考慮癌性可能性較大。

七、其他特殊成分測定3、乳酸：七、其他特殊成分測定5、C反應(yīng)性蛋白（C-resctiveprotein,CRP）：

CRP為急性時相反應(yīng)蛋白，可用于漏出液及滲液的鑒別判斷。CRP<10mg/L為漏出液，CRP>10mg/L為滲出液。6、免疫球蛋白：滲出液：積液IgG（IgA）/血清IgG（IgA）

>0.5。7、γ-干擾素（γ-IFN）：結(jié)核性漿膜腔積液中γ-IFN含量升高，平均為91U/ml，而其它性質(zhì)的胸腔積液γ-IFN含量均低于2U/ml。七、其他特殊成分測定5、C反應(yīng)性蛋白（C-resctiveprotein,CR七、其他特殊成分測定8、β2-微球蛋白（β2-microglobulin,BMG）：β2-MG蛋白對鑒別結(jié)核性積液和非結(jié)核性積液有一定的價值。另外風(fēng)濕性胸腔積液和淋巴瘤并發(fā)的胸腔積液中，其含量也會升高，尤以后者最為顯著。但在其它疾病引發(fā)的胸腔積液，包括惡性腫瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其中β2-MG均明顯低于結(jié)核病、風(fēng)濕病和淋巴瘤。

9、白細(xì)胞介素（IL）積液IL-6,8的檢測也助于漏出液和滲出液的性質(zhì)鑒別，并有助于了解病人免疫狀態(tài)、觀察病情、掌握病程和確定治療效果。滲出液IL-6,8濃度高于漏出液。

七、其他特殊成分測定8、β2-微球蛋白（β2-microgl10、腫瘤壞死因子（TNF）：結(jié)核性胸腔積液TNF為545ng/L(210-1530ng/L)；而非結(jié)核性胸膜積液TNF含量為62ng/L，明顯低于結(jié)核性積液。11、補(bǔ)體：狼瘡性積液和風(fēng)濕性積液補(bǔ)體水平下降。12、類風(fēng)濕因子：風(fēng)濕性積液RF>1:320或大于血清含量13、抗核抗體:狼瘡性積液抗核抗體>1:160或大于血清含量七、其他特殊成分測定10、腫瘤壞死因子（TNF）：七、其他特殊成分測定

一、細(xì)胞計(jì)數(shù)二、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)三、病原微生物學(xué)檢查

漿膜腔積液顯微鏡檢驗(yàn)漿膜腔積液顯微鏡檢驗(yàn)1、方法有直接計(jì)數(shù)法和稀釋計(jì)數(shù)法兩種；2、應(yīng)將全部有核細(xì)胞（包括間皮細(xì)胞）都列入細(xì)胞計(jì)數(shù)內(nèi)；3、臨床應(yīng)用：1）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對漏出液和滲出液鑒別意義不大；2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)：

4、注意事項(xiàng)：1）接到標(biāo)本立即計(jì)數(shù)，以免標(biāo)本凝固或細(xì)胞溶解影響計(jì)數(shù)結(jié)果；2）標(biāo)本如有部分凝固就不能進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)；

一、細(xì)胞計(jì)數(shù)

（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)）1、方法有直接計(jì)數(shù)法和稀釋計(jì)數(shù)法兩種；一、細(xì)胞計(jì)數(shù)

（白二、細(xì)胞分類1、方法：積液離心取沉淀制成涂片瑞氏染色油鏡分類2、臨床應(yīng)用：1）漏出液：細(xì)胞較少，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主2）滲出液：細(xì)胞數(shù)較多，各種細(xì)胞增加二、細(xì)胞分類1、方法：積液離心取沉淀制成涂片癌性積液中鐵蛋白多大于1500μg/L，結(jié)核性時也升高但一般小于600μg/L，因此如果與溶菌酶一起測定對癌性和結(jié)核性鑒別則有價值，癌性積液鐵蛋白明顯升高，積液Ft/血清Ft>1，而溶菌酶含量不高；漿膜腔積液化學(xué)與免疫學(xué)檢驗(yàn)結(jié)合臨床，認(rèn)真分析檢驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)把審核關(guān)，是分析后質(zhì)量控制不可缺少的。積液/血清膽固醇比>0.021，白細(xì)胞1000/ul，平時有食欲不振，乏力，牙齦出血，面色晦暗，10年前有過肝炎史。一般性狀（量、色、混濁度、凝固性、比密、PH、）1、紅細(xì)胞：多見于惡性腫瘤、結(jié)核或穿刺出血；7U/ml，則結(jié)核性胸膜炎所致的胸水的可能性就大了。乳糜液因含大量脂肪也呈混濁外觀。1、何謂滲出液、漏出液？乳白色：如胸導(dǎo)管淋巴管阻塞所致稱真性乳糜液，當(dāng)積液中含量脂肪變性細(xì)胞時也呈乳糜樣，叫假性乳糜液，可用脂蛋白電泳、乙醚試驗(yàn)及鏡檢等加區(qū)分。非癌性與癌性積液二、細(xì)胞分類滲出液：細(xì)胞數(shù)較多，各種細(xì)胞增加的意義如下：1、紅細(xì)胞：多見于惡性腫瘤、結(jié)核或穿刺出血；2、中性分葉核粒細(xì)胞：常見于化膿性滲出液和早期漿膜結(jié)核；3、淋巴細(xì)胞：主要提示慢性疾病，如結(jié)核性、梅毒性、腫瘤性；4、嗜酸性粒細(xì)胞：見于變態(tài)反應(yīng)、寄生蟲病、多次穿刺刺激等所致的滲出液；癌性積液中鐵蛋白多大于1500μg/L，結(jié)核性時也升高但一般二、細(xì)胞分類5、組織細(xì)胞：在炎癥情況下，大量出現(xiàn)中性粒細(xì)胞時，常伴隨組織細(xì)胞的出現(xiàn)（較白細(xì)胞略大，核呈腎形或不規(guī)則形，偏位、核致密、胞漿多呈泡沫狀）6、間皮細(xì)胞：表示漿膜刺激或受損約15-30μm，圓形、橢圓或不規(guī)則形，核在中心或偏位，胞漿多，可有空泡7、狼瘡細(xì)胞：偶見于SLE患者的漿膜液中8、癌細(xì)胞：大量形態(tài)不規(guī)則、胞體大小不等、核偏大并可見核仁及胞質(zhì)染色較深的細(xì)胞，應(yīng)高度重視

9、漿細(xì)胞：少量出現(xiàn)沒有重要臨床意義；若在胸水中見到較多的漿細(xì)胞，可能是增殖性骨髓瘤。二、細(xì)胞分類5、組織細(xì)胞：在炎癥情況下，大量出現(xiàn)中性粒細(xì)二、細(xì)胞分類10、其他1）結(jié)晶：如膽固醇結(jié)晶，可見于陳舊性胸水中的脂肪變性及膽固醇性胸膜炎的胸水中；

無色透明，缺角四方形板狀2）寄生蟲：微絲蚴、阿米巴等3）脫落細(xì)胞學(xué)：病理科懷疑惡性腫瘤時可用細(xì)胞玻片離心沉淀儀收集積液中細(xì)胞，作巴氏或H-E染色，如見有多量形態(tài)不規(guī)則，細(xì)胞胞體大小不等，核偏大并可見核仁及胞質(zhì)受色較深的細(xì)胞應(yīng)高度重視認(rèn)真鑒別。必要時用多克隆或單克隆抗體作免疫組織化學(xué)檢查。二、細(xì)胞分類10、其他淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞間皮細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞間皮細(xì)胞中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞間皮細(xì)胞間皮細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞如標(biāo)本通過一般性狀、顯微鏡以及化學(xué)檢查已肯定為漏出液，一般則無檢查細(xì)菌的必要；如肯定為或疑為滲出液，則應(yīng)經(jīng)無菌操作離心沉淀，取沉淀物作涂片染色（革蘭氏染色、抗酸染色、真菌）檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。作涂片時應(yīng)用油鏡仔細(xì)觀察，如見有細(xì)菌或真菌應(yīng)及時報(bào)告臨床醫(yī)師，細(xì)菌檢驗(yàn)必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，因細(xì)菌感染的胸膜炎可同時由多種細(xì)菌引起的，應(yīng)從實(shí)驗(yàn)室角度分清主次。一旦培養(yǎng)陽性應(yīng)做藥物敏感試驗(yàn)供臨床用藥參考。四、微生物學(xué)檢查如標(biāo)本通過一般性狀、顯微鏡以及化學(xué)檢查已肯定為漏出液，一般則一、質(zhì)量控制：漿膜腔積液檢驗(yàn)的質(zhì)量控制包括檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中、檢驗(yàn)后三方面內(nèi)容。標(biāo)本的合理采集和及時送檢是分析前質(zhì)量控制的關(guān)鍵，不合格的標(biāo)本應(yīng)予以拒檢建立實(shí)驗(yàn)室規(guī)范化的操作規(guī)程是分析中質(zhì)量控制的保證，由于目前尚缺乏專一的漿膜腔液質(zhì)控物，臨床上只能請有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員抽檢標(biāo)本進(jìn)行雙盲復(fù)檢，也能達(dá)到監(jiān)控的目的結(jié)合臨床，認(rèn)真分析檢驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)把審核關(guān)，是分析后質(zhì)量控制不可缺少的。其中以檢驗(yàn)中質(zhì)量控制尤為重要。檢驗(yàn)中項(xiàng)目的選擇和方法的選擇是檢驗(yàn)質(zhì)量的保證。

漿膜腔積液檢驗(yàn)的質(zhì)量控制與臨床應(yīng)用一、質(zhì)量控制：漿膜腔積液檢驗(yàn)的質(zhì)量控制包括檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中、檢常規(guī)操作流程觀察外觀計(jì)數(shù)離心稀釋進(jìn)一步檢驗(yàn)細(xì)胞分類上清液沉淀細(xì)胞數(shù)多陰性RIVALTA陽性不做蛋白定量蛋白定量常規(guī)操作流程觀察外觀計(jì)數(shù)離心稀釋進(jìn)一步檢驗(yàn)細(xì)胞分類上清液沉淀（1）一級檢查（一般檢測）：為一些較簡易的項(xiàng)目，包括比密、PH、總蛋白、粘蛋白試驗(yàn)、細(xì)胞總數(shù)、分類與形態(tài)學(xué)檢查以及細(xì)菌檢驗(yàn)。（2）二級檢查（進(jìn)一步檢測）：有CRP（C反應(yīng)性蛋白）、FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）、LD（乳酸脫氫酶）、ADA（腺苷脫氨酶）、ASP（酸溶性蛋白）、AMY（淀粉酶）、GP（糖蛋白）等。（3）三級檢查（特殊檢測）：包括腫瘤標(biāo)志物CEA（癌胚抗原）、AFP（甲胎蛋白）、HCG（絨毛膜促性腺激素）、同工酶、蛋白質(zhì)分析、腫瘤特異性抗原及細(xì)胞免疫功能等。90年代國內(nèi)已從一般檢查發(fā)展到細(xì)胞學(xué)、生物化學(xué)、微生物、免疫學(xué)、遺傳學(xué)等多項(xiàng)優(yōu)化組合檢查。檢測的項(xiàng)目選擇（1）一級檢查（一般檢測）：為一些較簡易的項(xiàng)目，包括比密、P

漿膜腔積液是臨床一種常見的癥狀，伴隨許多疾病的出現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室的檢查對積液的性質(zhì)以及原因的分析，是臨床疾病的診斷與鑒別診斷不可缺少的手段之一。隨著檢驗(yàn)內(nèi)容的日益增多以及相關(guān)檢驗(yàn)技術(shù)的不斷提高，實(shí)驗(yàn)室檢查也越來越引起臨床的重視。

二、臨床應(yīng)用漿膜腔積液是臨床一種常見的癥狀，伴隨許多疾病的出現(xiàn)，應(yīng)用1：

漏出液滲出液病因非炎癥所致炎癥、腫瘤所致外觀淡黃不定，可為黃色、血色、膿樣、透明度透明、偶見微混多為混濁比密<1.018>1.018凝固性不凝常自凝李凡他試驗(yàn)陰性陽性pH>7.4<6.8蛋白定量<25g/l>30g/l積液總蛋白/血清總蛋白<0.5>0.5葡萄糖>3.3mmol/L可變化，常<3.3mmol/L細(xì)胞總數(shù)<100×106/L>500×106/L白細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為主急性感染以中性粒細(xì)胞為主，慢性期以淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌未找到可找到病原菌應(yīng)用1：（接上）

漏出液滲出液積液總蛋白/血清總蛋白<0.5>0.5LDH<200U/L>200U/L積液LDH/血清LDH<0.6>0.6血清和積液白蛋白梯度>11g/L

<11g/L積液IgG（IgA）/血清IgG（IgA）

<0.5

>0.5常見疾病充血性心力衰竭、肝硬化細(xì)菌感染、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性和腎炎伴低蛋白血癥腫瘤、急性胰腺炎等（接上）應(yīng)用2：

良性積液惡性積液總蛋白>40g/l

20-40g/l鐵蛋白<500ug/L>500ug/LADA>40U/L

<40U/L

LDH<250U/L,以LDH2為主

>250U/L以LDH3、5為主

唾液酸<340mg/L

>340mg/L纖維連接蛋白173.9±65.9mg/L

13.4±6.8g/L總膽固醇

<2.8mmol/L>3mmol/L積液/血清膽固醇比

>0.3

<0.3CEA<20μg/L>20μg/L積液/血清CEA比值<1.0>1.0CA19-9正常升高染色體分析絕大多數(shù)為二倍體超二倍體及多倍體并有畸變細(xì)胞學(xué)為炎性細(xì)胞多可見癌細(xì)胞應(yīng)用2：良性積液病理性胸水

結(jié)核性胸膜炎（54.8%

）惡性腫瘤(40%)血胸充血性心力衰竭上腔靜脈阻塞或血栓肺炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎SLE應(yīng)用3：病理性胸水結(jié)核性胸膜炎（54.8%）應(yīng)用3：病理性腹水

肝硬化（42.4%

）惡性腫瘤（25.9%

）結(jié)核性腹膜炎（21.8%

）慢性腎病下腔靜脈阻塞或血栓胰腺炎應(yīng)用4：病理性腹水肝硬化（42.4%）應(yīng)用4：應(yīng)用5：病理性心包積液結(jié)核性非特異性腫瘤性以結(jié)核性占首位，但腫瘤性呈逐年上升趨勢。可形成漏出液或滲出液。

應(yīng)用5：病理性心包積液結(jié)核性前沿知識與病例分析一、前沿知識1、染色體檢查：這是診斷惡性腫瘤有效檢查方法之一，陽性率可達(dá)75%左右。染色體分析多數(shù)為非整倍體，以超過2倍體及多倍體為主。常伴有特殊形態(tài)的染色體，如巨大染色體、微小染色體、有時有染色體斷裂、移位、鑲嵌現(xiàn)象。

2、流式細(xì)胞儀（FCM）：是采用流式細(xì)胞術(shù)對細(xì)胞或顆粒懸液進(jìn)行快速分析的自動分析儀器。FCM用于漿膜腔積液檢查主要集中在DNA含量分析、腫瘤細(xì)胞抗原的測定、淋巴細(xì)胞的免疫表型分析，對惡性腫瘤的診斷以及評價治療效果有一定的臨床意義。3、分子生物學(xué)技術(shù)：核酸探針（TB）、PCR（TB）、腫瘤標(biāo)志物（P53蛋白及抗體、端粒酶、細(xì)胞因子等）4、細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)胞化學(xué)染色、熒光染色、核仁組成區(qū)嗜銀蛋白染色（AgNOR）、淋巴細(xì)胞亞群分析、電鏡分析等。前沿知識與病例分析一、前沿知識1、染色體檢查：這是診斷惡性腫

二、

病例分析病例一：某病人，三天來腹脹，腹部持續(xù)隱痛，發(fā)燒，腹水檢查：蛋白3.8g%，比重1.021，白細(xì)胞1000/ul，平時有食欲不振，乏力，牙齦出血，面色晦暗，10年前有過肝炎史。試問：（1）試分析腹水性質(zhì)及可能的診斷。（2）腹水還需作哪些進(jìn)一步檢查。

二、病例分析病例一：（1）腹水主要病因有肝硬化、惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、慢性腎病、下腔靜脈阻塞或血栓等。此腹水性質(zhì)為滲出液。此病人有肝炎病史，食欲不振，乏力，牙齦出血，面色晦暗，很可能是肝炎后肝硬化合并腹腔感染，因肝硬化病人機(jī)體抵抗力降低，其下消化道的細(xì)菌由于腸道屏障作用減弱可經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入腹腔，引起腹膜感染，其致病菌大多為大腸桿菌和副大腸桿菌。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查除上述的腹水一般檢查外，還需對腹水作蛋白分析并結(jié)合血液蛋白，腹水細(xì)菌培養(yǎng)，以及感染性系列指標(biāo)如CRP、LD、IgG、IgA等檢查；同時也為了鑒別是否為惡性積液，還需對腹水作進(jìn)一步的檢查，如CEA、AFP、Ft、FDP、LD、CA等；并且進(jìn)行腹水的細(xì)胞學(xué)分析，以明確有否異常的細(xì)胞形態(tài)改變以及腫瘤細(xì)胞的存在。如有條件還可進(jìn)行分子生物學(xué)的分析，以明確診斷。

病例一分析：（1）腹水主要病因有肝硬化、惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、慢性腎病病例二：女性，24歲，近日低熱，乏力，胸痛，氣促，盜汗。體征檢查：右下胸叩診實(shí)音，呼吸音消失。胸水常規(guī)：草黃色，Rivalta試驗(yàn)陽性，比重1.020，白細(xì)胞400/ul，單核70%。試問：（1）最可能的胸水原因是什么？（2）還需作哪些進(jìn)一步檢查。

病例二：病例二分析：（1）臨床上胸水主要病因有結(jié)核性胸膜炎、惡性腫瘤、充血性心力衰竭、上腔靜脈阻塞或血栓等。根據(jù)此病人的病史、體征以及胸水的常規(guī)檢查，考慮為結(jié)核性胸膜炎所致的胸水可能性最大。（2）為了診斷與鑒別診斷，還需進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，可選擇的項(xiàng)目有ADA、LZM、LD、γ-INF、IL-6、IL-8等，如胸水ADA活性大于40U/L，LZM>30mg/L，胸水與血清LZM比值>1.0，IFN-γ>3.7U/ml，則結(jié)核性胸膜炎所致的胸水的可能性就大了。同時對胸水進(jìn)行涂片抗酸染色、結(jié)核菌培養(yǎng)，有條件可作

PCR以及核酸探針檢測以及流式細(xì)胞儀進(jìn)行細(xì)胞免疫分型，以明確診斷。

病例二分析：（1）臨床上胸水主要病因有結(jié)核性胸膜炎、惡性腫瘤思考題：1、何謂滲出液、漏出液？2、滲出液與漏出液的實(shí)驗(yàn)室如何鑒別？3、目前臨床上有哪些檢測項(xiàng)目可鑒別良性積液與惡性積液？思考題：TheendTheend永遠(yuǎn)不要試圖嘲笑那些有缺陷的人。承認(rèn)自己的偉大，就是認(rèn)同自己的愚疑。你生命的前半輩子或許屬于別人，活在別人的認(rèn)為里。那把后半輩子還給你自己，去追隨你內(nèi)在的聲音。生竟然是一場有規(guī)律的陰差陽錯。所有的一切都變成一種成長的痕跡，撫之悵然，但是卻無處追尋。嘲諷是一種力量，消極的力量。贊揚(yáng)也是一種力量，但卻是積極的力量。文質(zhì)彬彬，然后君子。——《論語·雍也》創(chuàng)造機(jī)會的人是勇者。等待機(jī)會的人是愚者。誰和我一樣用功，誰就會和我一樣成功。——莫扎特生命之長短殊不重要，只要你活得快樂，在有生之年做些有意義的事，便已足夠。你可以用自己不的方式賺到財(cái)富；也可以用不的藥醫(yī)好?。坏銦o法從自己不愛的人身上獲得幸福。身體健康，學(xué)習(xí)進(jìn)步！永遠(yuǎn)不要試圖嘲笑那些有缺陷的人。身體健康，學(xué)習(xí)進(jìn)步！漿膜腔積液檢驗(yàn)漿膜腔積液檢驗(yàn)一、漿膜腔積液的形成二、標(biāo)本采集與處理

概述一、漿膜腔積液的形成概述一、漿膜腔積液的形成

胸膜腔人體漿膜腔包括腹膜腔心包膜腔

<20ml在正常情況下只有少量液體<50ml10~30ml在腔內(nèi)主要起潤滑作用，一般不易采集到。

一、漿膜腔積液的形成一、漿膜腔積液的形成在病理情況下形成漿膜腔積液

（serouseffusion)

胸腔積液pleuraleffusion根據(jù)部位不同分為腹腔積液peritonealeffusion

心包腔積液pericardialeffusion

滲出液（transudate）

根據(jù)產(chǎn)生原因及性質(zhì)分為漏出液（exudate）

一、漿膜腔積液的形成在病理情況下形成漿膜腔積液（一）漏出液（transudate）血管內(nèi)的水分伴同營養(yǎng)物，通過毛細(xì)血管而濾出，這種在組織間隙或體腔內(nèi)積聚的非炎癥性組織液稱為濾出液或稱漏出液。（一）漏出液（transudate）血管內(nèi)的水分伴同營養(yǎng)物，①血管內(nèi)膠體滲透壓下降：當(dāng)血漿白蛋白濃度明顯減少時，如腎病伴有蛋白大量丟失、重度營養(yǎng)不良、晚期肝硬化、重癥貧血等，一般血漿白蛋白低于25g/L，就有出現(xiàn)漿膜腔積液的可能；②毛細(xì)血管流體靜脈壓升高：如靜脈回流受阻靜脈栓塞、腫瘤壓迫、充血性心動功能不全和晚期肝硬化等；③淋巴回流受阻止：如淋巴管被血絲蟲阻塞或者淋巴管被腫瘤所壓迫等，這些胸、腹腔積液有可能是乳糜樣的；④水、鈉潴留：可引起細(xì)胞外液增多，常見于晚期肝硬化、充血性心力衰竭和腎病等。（二）漏出液形成機(jī)理①血管內(nèi)膠體滲透壓下降：當(dāng)血漿白蛋白濃度明顯減少時，如腎病伴（三）滲出液（exudate）

一般是由局部組織發(fā)炎引起的炎性積液。滲出液是炎癥病灶內(nèi)血管中的液體成分和細(xì)胞成分通過血管壁滲出進(jìn)入組織或體腔內(nèi)的炎癥性積液。（三）滲出液（exudate）一般是由局部組織發(fā)炎引起（1）炎癥時由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎癥介質(zhì)作用使用血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性增加，以致血管內(nèi)大分子物質(zhì)如白蛋白甚至球蛋白和纖維蛋白原都能通過血管壁而滲出，在滲出過程中，還有各種細(xì)胞成分的滲出。（2）當(dāng)血管嚴(yán)重受損，紅細(xì)胞也外溢，因此炎性滲出液中含有紅細(xì)胞也是炎癥反應(yīng)的象征。滲出液產(chǎn)生多為細(xì)菌感染所致少數(shù)見于非感染病因。如外傷、血液、膽汁、胰液、胃液等刺激后。此外惡性腫瘤也可引起類似滲出液的積液。

（四）滲出液形成機(jī)理（1）炎癥時由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎癥介質(zhì)作用使用血二、漿膜腔穿刺液的采集和保存

漿膜腔積液標(biāo)本由臨床醫(yī)師行胸腔穿刺術(shù)，腹腔穿刺術(shù)或心包穿刺術(shù)分別采集。送驗(yàn)標(biāo)本最好留取中段液體于消毒容器試管或消毒瓶內(nèi)，常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查約留取2毫升，生化檢驗(yàn)學(xué)留2毫升，厭氧菌培養(yǎng)留1毫升。如查結(jié)核桿菌則約需10毫升。為防止出現(xiàn)凝塊，細(xì)胞變性、細(xì)菌破壞自溶等，應(yīng)及時送檢及檢查，常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查可用EDTA·K2抗凝，生化檢查標(biāo)本可用肝素抗凝。加留1管不加任何抗凝劑用以觀察有無凝固現(xiàn)象。

二、漿膜腔穿刺液的采集和保存漿膜腔積液標(biāo)本由臨床醫(yī)師行胸腔1、積液性質(zhì)的鑒別

漏出液與滲出液

非癌性與癌性積液結(jié)核性與非結(jié)核性積液。2、尋找積液的病因三、檢驗(yàn)的目的1、積液性質(zhì)的鑒別三、檢驗(yàn)的目的一般性狀（量、色、混濁度、凝固性、比密、PH、）化學(xué)檢測（黏蛋白試驗(yàn)、蛋白定量、電泳、葡萄糖等）顯微鏡檢測（細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類）細(xì)菌檢驗(yàn)進(jìn)一步檢驗(yàn)四、檢查內(nèi)容一般性狀（量、色、混濁度、凝固性、比密、PH、）四、檢查內(nèi)容

一般性狀檢驗(yàn)一、顏色二、透明度三、凝塊四、比密

漿膜腔積液理學(xué)檢驗(yàn)一般性狀檢驗(yàn)漿膜腔積液理學(xué)檢驗(yàn)一般性狀檢查

一、Color：黃色：淡黃色、黃色、深黃色表示。一般漏出液顏色較淡，滲出液較深。紅色：多為血性，可用淡紅色、紅色、及暗紅色報(bào)告之?？赡転榻Y(jié)核菌感染、腫瘤出血性疾病、內(nèi)臟損傷及穿刺損傷所致。膿樣黃色：多系化膿性感染，由于大量細(xì)胞和細(xì)菌存在所致。乳白色：如胸導(dǎo)管淋巴管阻塞所致稱真性乳糜液，當(dāng)積液中含量脂肪變性細(xì)胞時也呈乳糜樣，叫假性乳糜液，可用脂蛋白電泳、乙醚試驗(yàn)及鏡檢等加區(qū)分。綠色：可能系銅綠假單胞菌感染所致。一般性狀檢查一、Color：一般性狀檢查

二、Clarity：用清、微渾、渾濁報(bào)告。漏出液為清晰透明液體。滲出液常因含大量細(xì)胞、細(xì)菌而呈現(xiàn)不同程度混濁。乳糜液因含大量脂肪也呈混濁外觀。三、Clot

：

漏出液中因含纖維蛋白原少，一般不易凝固。滲出液可因有纖維蛋白原等凝血因子以及細(xì)菌、組織裂解產(chǎn)物、往往自行凝固或有凝塊出現(xiàn)。如滲出液中含有纖維蛋白溶酶時可將已形成的纖維蛋白又溶解，反而可能看不見凝固或凝塊。一般性狀檢查二、Clarity：用清、微渾、渾濁報(bào)告。五、Specificgravity

：可用比密計(jì)或折射儀測定比密高低主要取決于蛋白質(zhì)含量漏出液的比密一般低于1.015滲出液一般高于1.018。

一般性狀檢查五、Specificgravity：可用比密計(jì)或折射儀一、酸堿度測定二、蛋白質(zhì)測定三、葡萄糖測定四、脂類測定五、酶類測定六、腫瘤標(biāo)志物測定七、其他特殊成分測定

漿膜腔積液化學(xué)與免疫學(xué)檢驗(yàn)一、酸堿度測定漿膜腔積液化學(xué)與免疫學(xué)檢驗(yàn)PH：

PH測定時標(biāo)本應(yīng)抽取在肝素化的真空注射器具內(nèi)，注意與外界空氣隔絕。即時送驗(yàn)及時檢查。檢測方法同血?dú)夥治?。漏出液PH>7.4；滲出液一般偏低，化膿性感染時積液PH<6.8

PH降低還可見于類風(fēng)濕病、結(jié)核、惡性腫瘤、紅斑狼瘡性胸膜炎。胸水PH在6以下，對診斷食道破裂有參考價值。

一、酸堿度測定PH：一、酸堿度測定二、蛋白質(zhì)測定1.蛋白定性試驗(yàn)—黏蛋白試驗(yàn)—Rivaltatest漿膜上皮細(xì)胞在炎性反應(yīng)的刺激下分泌粘蛋白量增加，粘蛋白是一種酸性糖蛋白，等電點(diǎn)為PH3-5，因此可在稀乙酸中出現(xiàn)白色沉淀。

漏出液為陰性滲出液為陽性但實(shí)際工作中并不能單靠本試驗(yàn)來鑒別,最好由蛋白定量來確定。注意：標(biāo)本應(yīng)離心；結(jié)果觀察仔細(xì)；最好有陽性對照。二、蛋白質(zhì)測定1.蛋白定性試驗(yàn)—黏蛋白試驗(yàn)—Rivalta二、蛋白質(zhì)測定2.蛋白質(zhì)定量（總蛋白定量以及蛋白電泳）測定方法與血清蛋白定量相同滲出液蛋白質(zhì)>30g/L

；積液總蛋白/血清總蛋白比值≥0.5；漏出液蛋白質(zhì)

<25g/l

；積液總蛋白/血清總蛋白比值<0.5;

蛋白質(zhì)如為25-30g/L

，則難以判明其性質(zhì)（中間型積液）3.蛋白電泳：漏出液：α2和γ球蛋白等大分子蛋白質(zhì)比例低于血漿，白蛋白相對較高。滲出液：蛋白電泳譜與血漿相近似，其中大分子量蛋白質(zhì)顯著高于漏出液。4.白蛋白梯度（血清/積液白蛋白梯度，SAAG）：

滲出液SAAG<11g/L；漏出液SAAG>11g/L

二、蛋白質(zhì)測定2.蛋白質(zhì)定量（總蛋白定量以及蛋白電泳）三、葡萄糖測定葡萄糖定量測定方法與血清葡萄糖定量相同。漏出液：葡萄糖含量與血糖相近或稍低些。滲出液：葡萄糖因受細(xì)菌或炎癥細(xì)胞的酵解作用，積液中葡萄糖含量降低（〈2.22mmol/L）

化膿性細(xì)菌感染<1.1mmol/L

結(jié)核性〈3.0mmol/L

腫瘤性積液一般不低于3.3mmol/L

三、葡萄糖測定葡萄糖定量四、脂類測定脂類：包括膽固醇、甘油酯、脂蛋白電泳測定1.主要用于真性與假性乳糜積液的鑒別。真性乳糜積液膽固醇低于血清膽固醇、甘油三酯高于血清甘油三酯、脂蛋白電泳有明顯乳糜微粒區(qū)帶。2.膽固醇性胸膜炎的胸腔積液中主要為膽固醇結(jié)晶，膽固醇含量可高達(dá)26mmol/L(1000mg/L)。3.積液膽固醇＞2.86mmol/L，則腫瘤的可能性大。四、脂類測定脂類：包括膽固醇、甘油酯、脂蛋白電泳測定五、酶類測定1、乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase,LD）：主要用于鑒別滲出液與漏出液、良性與惡性積液。漿膜腔積液中LD>200U/L，積液LD/血清LD比值>0.6可作為滲出液的指標(biāo)。在各類滲出液中化膿性感染積液LD活性>癌性>結(jié)核性>正常。LD同功酶測定如LD3、LD4、LD5或僅LD5增高可疑為惡性腫瘤。2、腺苷脫氫酶（adenosinedeaminase,ADA）：

ADA大于40U/L應(yīng)考慮為結(jié)核性，結(jié)核性>癌性>非炎癥性積液，當(dāng)抗結(jié)核藥物治療有效時，其胸腹炎內(nèi)ADA也應(yīng)隨之下降，因此也能作為抗結(jié)核治療效觀察指標(biāo)。五、酶類測定1、乳酸脫氫酶（lactatedehydrog五、酶類測定3、溶菌酶（lysozyme,LZM）：結(jié)核性積液中溶菌酶含量超過30mg/L，積液和血清中溶菌酶比值>1.0，明顯高于癌性積液、結(jié)締組織病。因此測定積液中溶菌酶對結(jié)核性胸膜炎的診斷有幫助，連續(xù)觀察可估計(jì)預(yù)后。而癌細(xì)胞不含溶酶體，無LZM產(chǎn)生，故癌性積液LZM無增高。

4、淀粉酶（amylase,AMY）：大多數(shù)胰腺炎患者其胰腺創(chuàng)傷所致腹腔積液中淀粉酶活性/血清淀粉酶>1。當(dāng)食道破裂時唾液經(jīng)食道穿孔處流進(jìn)胸腔，此時胸腔積液淀粉酶也升高，五、酶類測定3、溶菌酶（lysozyme,LZM）：五、酶類測定5、堿性磷酸酶（alkalinephoephatase,ALP）：積液中因腫瘤細(xì)胞釋放大量ALP，使積液ALP/血清ALP比值>1，而其他性質(zhì)積液ALP/血清ALP比值<1.0。另外，小腸扭轉(zhuǎn)穿孔患者的腹腔穿刺液中ALP活性升高，約為血清ALP的2倍，發(fā)病2-3小時即升高，并隨病情進(jìn)展而增加。

五、酶類測定5、堿性磷酸酶（alkalinephoepha六、腫瘤標(biāo)志物測定1、癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）：CEA是一種分子量較大的糖蛋白，當(dāng)積液中CEA>20μg/L，積液CEA/血清CEA比值>1時，應(yīng)高度懷疑為癌性積液。有時強(qiáng)調(diào)胸水CEA/血清CEA比值>4.3是惡性病變的一個指標(biāo)。2、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）：血清AFP作為原發(fā)性肝癌的標(biāo)志物。腹水中AFP檢測結(jié)果與血清AFP呈正相關(guān)。檢測腹水中AFP>25μg/L時對診斷原發(fā)性肝癌引起的腹水是有價值的。六、腫瘤標(biāo)志物測定1、癌胚抗原（carcinoembryon六、腫瘤標(biāo)志物測定3、糖類抗原標(biāo)志物（carbohydrateantigen，CA）：積液CA檢測主要用于各種腫瘤轉(zhuǎn)移所致的惡性積液的診斷與鑒別診斷。

CA125：腹水中CA125>1000u/ml常作為卵巢癌轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，靈敏感性為85%，特異性可達(dá)95%,近年來報(bào)道在胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌和胰腺癌中也有較高的陽性檢出率；CA199是胰腺癌和結(jié)、直腸癌的標(biāo)志物；CA50是胰腺和結(jié)、直腸癌的標(biāo)志物；CA242作為腺癌的標(biāo)志物.近來人有人提出用漿膜腔積液檢測鱗狀細(xì)胞癌抗原組織多肽抗原，對扁平上皮細(xì)胞癌、原發(fā)性肺癌的診斷有參考價值。

六、腫瘤標(biāo)志物測定3、糖類抗原標(biāo)志物（carbohydrat1、鐵蛋白（feritin,Ft）：癌性積液中鐵蛋白多大于1500μg/L，結(jié)核性時也升高但一般小于600μg/L

，因此如果與溶菌酶一起測定對癌性和結(jié)核性鑒別則有價值，癌性積液鐵蛋白明顯升高，積液Ft/血清Ft>1，而溶菌酶含量不高；結(jié)核性者兩者均升高，溶菌酶升高極為明顯。2、纖維連結(jié)蛋白（fibronectin,FN）：纖維連結(jié)蛋白是一種多糖蛋白，認(rèn)為腫瘤細(xì)胞可合成分泌FN。腹水FN>75mg/L可高度懷疑癌性腹水。

有報(bào)告癌性腹水FN為173.9±65.9mg/L,非癌性腹水為13.4±6.8mg/L七、其他特殊成分測定1、鐵蛋白（feritin,Ft）：七、其他特殊成分測定3、乳酸：

漿膜腔乳酸含量測定有助于細(xì)菌性感染與非感染性的鑒別診斷，當(dāng)乳酸高達(dá)6mmol/L以上時，應(yīng)高度提示有細(xì)菌感染，尤其在應(yīng)用抗生素治療后的胸水，一般細(xì)菌檢查又為陰性時更有價值。類風(fēng)濕病、充血性心力竭及惡性腫瘤引起的積液中乳酸含量也可見輕度升高。4、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（fibrindegradationproducts,FDP）：在癌性積液中FDP明顯高于結(jié)核性，而結(jié)核性又高于肝硬化引起的積液。因此提出積液中FDP≥1000mg/L時，考慮癌性可能性較大。

七、其他特殊成分測定3、乳酸：七、其他特殊成分測定5、C反應(yīng)性蛋白（C-resctiveprotein,CRP）：

CRP為急性時相反應(yīng)蛋白，可用于漏出液及滲液的鑒別判斷。CRP<10mg/L為漏出液，CRP>10mg/L為滲出液。6、免疫球蛋白：滲出液：積液IgG（IgA）/血清IgG（IgA）

>0.5。7、γ-干擾素（γ-IFN）：結(jié)核性漿膜腔積液中γ-IFN含量升高，平均為91U/ml，而其它性質(zhì)的胸腔積液γ-IFN含量均低于2U/ml。七、其他特殊成分測定5、C反應(yīng)性蛋白（C-resctiveprotein,CR七、其他特殊成分測定8、β2-微球蛋白（β2-microglobulin,BMG）：β2-MG蛋白對鑒別結(jié)核性積液和非結(jié)核性積液有一定的價值。另外風(fēng)濕性胸腔積液和淋巴瘤并發(fā)的胸腔積液中，其含量也會升高，尤以后者最為顯著。但在其它疾病引發(fā)的胸腔積液，包括惡性腫瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其中β2-MG均明顯低于結(jié)核病、風(fēng)濕病和淋巴瘤。

9、白細(xì)胞介素（IL）積液IL-6,8的檢測也助于漏出液和滲出液的性質(zhì)鑒別，并有助于了解病人免疫狀態(tài)、觀察病情、掌握病程和確定治療效果。滲出液IL-6,8濃度高于漏出液。

七、其他特殊成分測定8、β2-微球蛋白（β2-microgl10、腫瘤壞死因子（TNF）：結(jié)核性胸腔積液TNF為545ng/L(210-1530ng/L)；而非結(jié)核性胸膜積液TNF含量為62ng/L，明顯低于結(jié)核性積液。11、補(bǔ)體：狼瘡性積液和風(fēng)濕性積液補(bǔ)體水平下降。12、類風(fēng)濕因子：風(fēng)濕性積液RF>1:320或大于血清含量13、抗核抗體:狼瘡性積液抗核抗體>1:160或大于血清含量七、其他特殊成分測定10、腫瘤壞死因子（TNF）：七、其他特殊成分測定

一、細(xì)胞計(jì)數(shù)二、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)三、病原微生物學(xué)檢查

漿膜腔積液顯微鏡檢驗(yàn)漿膜腔積液顯微鏡檢驗(yàn)1、方法有直接計(jì)數(shù)法和稀釋計(jì)數(shù)法兩種；2、應(yīng)將全部有核細(xì)胞（包括間皮細(xì)胞）都列入細(xì)胞計(jì)數(shù)內(nèi)；3、臨床應(yīng)用：1）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對漏出液和滲出液鑒別意義不大；2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)：

4、注意事項(xiàng)：1）接到標(biāo)本立即計(jì)數(shù)，以免標(biāo)本凝固或細(xì)胞溶解影響計(jì)數(shù)結(jié)果；2）標(biāo)本如有部分凝固就不能進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)；

一、細(xì)胞計(jì)數(shù)

（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)）1、方法有直接計(jì)數(shù)法和稀釋計(jì)數(shù)法兩種；一、細(xì)胞計(jì)數(shù)

（白二、細(xì)胞分類1、方法：積液離心取沉淀制成涂片瑞氏染色油鏡分類2、臨床應(yīng)用：1）漏出液：細(xì)胞較少，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主2）滲出液：細(xì)胞數(shù)較多，各種細(xì)胞增加二、細(xì)胞分類1、方法：積液離心取沉淀制成涂片癌性積液中鐵蛋白多大于1500μg/L，結(jié)核性時也升高但一般小于600μg/L，因此如果與溶菌酶一起測定對癌性和結(jié)核性鑒別則有價值，癌性積液鐵蛋白明顯升高，積液Ft/血清Ft>1，而溶菌酶含量不高；漿膜腔積液化學(xué)與免疫學(xué)檢驗(yàn)結(jié)合臨床，認(rèn)真分析檢驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)把審核關(guān)，是分析后質(zhì)量控制不可缺少的。積液/血清膽固醇比>0.021，白細(xì)胞1000/ul，平時有食欲不振，乏力，牙齦出血，面色晦暗，10年前有過肝炎史。一般性狀（量、色、混濁度、凝固性、比密、PH、）1、紅細(xì)胞：多見于惡性腫瘤、結(jié)核或穿刺出血；7U/ml，則結(jié)核性胸膜炎所致的胸水的可能性就大了。乳糜液因含大量脂肪也呈混濁外觀。1、何謂滲出液、漏出液？乳白色：如胸導(dǎo)管淋巴管阻塞所致稱真性乳糜液，當(dāng)積液中含量脂肪變性細(xì)胞時也呈乳糜樣，叫假性乳糜液，可用脂蛋白電泳、乙醚試驗(yàn)及鏡檢等加區(qū)分。非癌性與癌性積液二、細(xì)胞分類滲出液：細(xì)胞數(shù)較多，各種細(xì)胞增加的意義如下：1、紅細(xì)胞：多見于惡性腫瘤、結(jié)核或穿刺出血；2、中性分葉核粒細(xì)胞：常見于化膿性滲出液和早期漿膜結(jié)核；3、淋巴細(xì)胞：主要提示慢性疾病，如結(jié)核性、梅毒性、腫瘤性；4、嗜酸性粒細(xì)胞：見于變態(tài)反應(yīng)、寄生蟲病、多次穿刺刺激等所致的滲出液；癌性積液中鐵蛋白多大于1500μg/L，結(jié)核性時也升高但一般二、細(xì)胞分類5、組織細(xì)胞：在炎癥情況下，大量出現(xiàn)中性粒細(xì)胞時，常伴隨組織細(xì)胞的出現(xiàn)（較白細(xì)胞略大，核呈腎形或不規(guī)則形，偏位、核致密、胞漿多呈泡沫狀）6、間皮細(xì)胞：表示漿膜刺激或受損約15-30μm，圓形、橢圓或不規(guī)則形，核在中心或偏位，胞漿多，可有空泡7、狼瘡細(xì)胞：偶見于SLE患者的漿膜液中8、癌細(xì)胞：大量形態(tài)不規(guī)則、胞體大小不等、核偏大并可見核仁及胞質(zhì)染色較深的細(xì)胞，應(yīng)高度重視

9、漿細(xì)胞：少量出現(xiàn)沒有重要臨床意義；若在胸水中見到較多的漿細(xì)胞，可能是增殖性骨髓瘤。二、細(xì)胞分類5、組織細(xì)胞：在炎癥情況下，大量出現(xiàn)中性粒細(xì)二、細(xì)胞分類10、其他1）結(jié)晶：如膽固醇結(jié)晶，可見于陳舊性胸水中的脂肪變性及膽固醇性胸膜炎的胸水中；

無色透明，缺角四方形板狀2）寄生蟲：微絲蚴、阿米巴等3）脫落細(xì)胞學(xué)：病理科懷疑惡性腫瘤時可用細(xì)胞玻片離心沉淀儀收集積液中細(xì)胞，作巴氏或H-E染色，如見有多量形態(tài)不規(guī)則，細(xì)胞胞體大小不等，核偏大并可見核仁及胞質(zhì)受色較深的細(xì)胞應(yīng)高度重視認(rèn)真鑒別。必要時用多克隆或單克隆抗體作免疫組織化學(xué)檢查。二、細(xì)胞分類10、其他淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞間皮細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞間皮細(xì)胞中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞間皮細(xì)胞間皮細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞如標(biāo)本通過一般性狀、顯微鏡以及化學(xué)檢查已肯定為漏出液，一般則無檢查細(xì)菌的必要；如肯定為或疑為滲出液，則應(yīng)經(jīng)無菌操作離心沉淀，取沉淀物作涂片染色（革蘭氏染色、抗酸染色、真菌）檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。作涂片時應(yīng)用油鏡仔細(xì)觀察，如見有細(xì)菌或真菌應(yīng)及時報(bào)告臨床醫(yī)師，細(xì)菌檢驗(yàn)必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，因細(xì)菌感染的胸膜炎可同時由多種細(xì)菌引起的，應(yīng)從實(shí)驗(yàn)室角度分清主次。一旦培養(yǎng)陽性應(yīng)做藥物敏感試驗(yàn)供臨床用藥參考。四、微生物學(xué)檢查如標(biāo)本通過一般性狀、顯微鏡以及化學(xué)檢查已肯定為漏出液，一般則一、質(zhì)量控制：漿膜腔積液檢驗(yàn)的質(zhì)量控制包括檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中、檢驗(yàn)后三方面內(nèi)容。標(biāo)本的合理采集和及時送檢是分析前質(zhì)量控制的關(guān)鍵，不合格的標(biāo)本應(yīng)予以拒檢建立實(shí)驗(yàn)室規(guī)范化的操作規(guī)程是分析中質(zhì)量控制的保證，由于目前尚缺乏專一的漿膜腔液質(zhì)控物，臨床上只能請有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員抽檢標(biāo)本進(jìn)行雙盲復(fù)檢，也能達(dá)到監(jiān)控的目的結(jié)合臨床，認(rèn)真分析檢驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)把審核關(guān)，是分析后質(zhì)量控制不可缺少的。其中以檢驗(yàn)中質(zhì)量控制尤為重要。檢驗(yàn)中項(xiàng)目的選擇和方法的選擇是檢驗(yàn)質(zhì)量的保證。

漿膜腔積液檢驗(yàn)的質(zhì)量控制與臨床應(yīng)用一、質(zhì)量控制：漿膜腔積液檢驗(yàn)的質(zhì)量控制包括檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中、檢常規(guī)操作流程觀察外觀計(jì)數(shù)離心稀釋進(jìn)一步檢驗(yàn)細(xì)胞分類上清液沉淀細(xì)胞數(shù)多陰性RIVALTA陽性不做蛋白定量蛋白定量常規(guī)操作流程觀察外觀計(jì)數(shù)離心稀釋進(jìn)一步檢驗(yàn)細(xì)胞分類上清液沉淀（1）一級檢查（一般檢測）：為一些較簡易的項(xiàng)目，包括比密、PH、總蛋白、粘蛋白試驗(yàn)、細(xì)胞總數(shù)、分類與形態(tài)學(xué)檢查以及細(xì)菌檢驗(yàn)。（2）二級檢查（進(jìn)一步檢測）：有CRP（C反應(yīng)性蛋白）、FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）、LD（乳酸脫氫酶）、ADA（腺苷脫氨酶）、ASP（酸溶性蛋白）、AMY（淀粉酶）、GP（糖蛋白）等。（3）三級檢查（特殊檢測）：包括腫瘤標(biāo)志物CEA（癌胚抗原）、AFP（甲胎蛋白）、HCG（絨毛膜促性腺激素）、同工酶、蛋白質(zhì)分析、腫瘤特異性抗原及細(xì)胞免疫功能等。90年代國內(nèi)已從一般檢查發(fā)展到細(xì)胞學(xué)、生物化學(xué)、微生物、免疫學(xué)、遺傳學(xué)等多項(xiàng)優(yōu)化組合檢查。檢測的項(xiàng)目選擇（1）一級檢查（一般檢測）：為一些較簡易的項(xiàng)目，包括比密、P

漿膜腔積液是臨床一種常見的癥狀，伴隨許多疾病的出現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室的檢查對積液的性質(zhì)以及原因的分析，是臨床疾病的診斷與鑒別診斷不可缺少的手段之一。隨著檢驗(yàn)內(nèi)容的日益增多以及相關(guān)檢驗(yàn)技術(shù)的不斷提高，實(shí)驗(yàn)室檢查也越來越引起臨床的重視。

二、臨床應(yīng)用漿膜腔積液是臨床一種常見的癥狀，伴隨許多疾病的出現(xiàn)，應(yīng)用1：

漏出液滲出液病因非炎癥所致炎癥、腫瘤所致外觀淡黃不定，可為黃色、血色、膿樣、透明度透明、偶見微混多為混濁比密<1.018>1.018凝固性不凝常自凝李凡他試驗(yàn)陰性陽性pH>7.4<6.8蛋白定量<25g/l>30g/l積液總蛋白/血清總蛋白<0.5>0.5葡萄糖>3.3mmol/L可變化，常<3.3mmol/L細(xì)胞總數(shù)<100×106/L>500×106/L白細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為主急性感染以中性粒細(xì)胞為主，慢性期以淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌未找到可找到病原菌應(yīng)用1：（接上）

漏出液滲出液積液總蛋白/血清總蛋白<0.5>0.5LDH<200U/L>200U/L積液LDH/血清LDH<0.6>0.