潰瘍性結(jié)腸炎(消化內(nèi)科)

潰瘍性結(jié)腸炎

1定義是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要局限于大腸黏膜與黏膜下層。臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛。2流行病學(xué)發(fā)生在任何年齡，多見于20-40歲男、女發(fā)病率無明顯差別歐美等發(fā)病率高，我國少見。3病因和發(fā)病機(jī)制

環(huán)境因素作用于易感者，在腸道菌群的參與下，啟動(dòng)了腸道免疫及非免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致免疫反應(yīng)和炎性過程。環(huán)境因素：歐美等發(fā)達(dá)國家發(fā)病率高感染因素：針對正常腸道菌群的異常免疫反應(yīng)引起。遺傳因素：多基因疾病，遺傳異質(zhì)性疾病。免疫因素：重要作用，受累腸段產(chǎn)生過量抗體。4病理病變部位：多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸

5早期粘膜彌漫性炎癥，水腫、充血與灶性出血，粘膜面呈彌漫性細(xì)顆粒狀，組織變脆，觸之易出血。粘膜與粘膜下層有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸及中性粒細(xì)胞侵潤。病理

6腸腺隱窩底部聚集大量中性粒細(xì)胞，形成小的隱窩膿腫。隱窩膿腫破潰融合形成淺小潰瘍，并逐漸融合形成大的不規(guī)則潰瘍。病理

7結(jié)腸炎癥在反復(fù)發(fā)作的慢性過程中，大量新生肉芽組織granulation增生proliferation，出現(xiàn)炎性息肉inflammatorypolyp。病理

8由于潰瘍愈合而瘢痕形成，結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋c(diǎn)olonichaustra消失，腸腔變窄。少數(shù)患者有結(jié)腸癌變。病理

9病理特點(diǎn)大體部位：大腸，連續(xù)性非節(jié)段性分布鏡下改變：病變限于粘膜及粘膜下層粘膜彌漫性炎癥小的隱窩膿腫淺小潰瘍大片潰瘍慢性反復(fù)的炎癥炎性息肉疤痕形成癌變10粘膜呈淡桔紅色，平滑、有光澤、柔軟，富有彈性；充分注氣使腸腔擴(kuò)張時(shí)，可見小血管或較大的淡藍(lán)色血管；還可見三條交錯(cuò)的半月形皺襞（直腸瓣）。11粘膜呈淡桔紅色，血管紋理清晰，粘膜面稍微有粗糙感，皺襞呈類圓形，低矮而密集，腸腔迂曲多變。12輕度潰瘍性結(jié)腸炎13重度潰瘍性結(jié)腸炎14假性息肉15指樣假息肉16

臨床表現(xiàn)

多數(shù)起病緩慢,少數(shù)急性,偶見急性暴發(fā)

病程呈慢性經(jīng)過,多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替,少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重

發(fā)作間歇期可因飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等誘發(fā)發(fā)作或加重

臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期等有關(guān)****17臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)(digestivesystem)表現(xiàn)全身表現(xiàn)腸外表現(xiàn)18

一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉便秘腹痛其它消化道癥狀臨床表現(xiàn)19(一)腹瀉：

粘液血便是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn)。

1、原因

（1）炎癥導(dǎo)致大腸粘膜對水鈉吸收障礙。

（2）結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失常。

（3）糞便中的粘液膿血?jiǎng)t為炎癥滲出和粘膜糜爛及潰瘍所致。臨床表現(xiàn)202、特點(diǎn)

（1）大便次數(shù)及便血的程度反映病情輕重

（2）糞質(zhì)亦與病情輕重有關(guān)

（3）病變局限在直腸者,鮮血附于糞便表面；病變擴(kuò)展至直腸以上者,血混于糞便之中。臨床表現(xiàn)(一)腹瀉：21（二）便秘

病變直腸排空功能障礙所致。臨床表現(xiàn)22

1、輕型或在緩解期無腹痛或僅有腹部不適。

2、活動(dòng)期輕度至中度腹痛

3、有疼痛便意便后緩解的規(guī)律

4、中毒性結(jié)腸擴(kuò)張持續(xù)性劇烈腹痛。(三)腹痛臨床表現(xiàn)23(四)其他癥狀：腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐。

(五)體征

輕、中型左下腹輕壓痛

痙攣的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸

重型和暴發(fā)型明顯壓痛和鼓腸

中毒性結(jié)腸擴(kuò)張腹肌緊張、反跳痛

腸穿孔腸鳴音減弱臨床表現(xiàn)24（二）、全身癥狀

*

一般出現(xiàn)在中、重型患者

*

發(fā)熱：活動(dòng)期低度至中度發(fā)熱

急性暴發(fā)型或合并癥高熱

*重癥或病情持續(xù)活動(dòng)衰弱、消瘦、貧血

低蛋白血癥、水與

電解質(zhì)平衡紊亂等

臨床表現(xiàn)25（三）、腸外表現(xiàn)

1.外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑erythemanodosum、壞疽性膿皮病prodermagangrenosum、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等

*在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸切除后可以緩解或恢復(fù)。

2.骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及少見的淀粉樣變性等

*與潰瘍性結(jié)腸炎共存,但與潰蕩性結(jié)腸炎病情變化無關(guān)臨床表現(xiàn)26

（四）、臨床分型

按病程、程度、范圍及病期進(jìn)行綜合分型。臨床表現(xiàn)27

(一)根據(jù)病程經(jīng)過分型

①

初發(fā)型指無既往史的首次發(fā)作

②

慢性復(fù)發(fā)型最多見,發(fā)作期與緩解期交替

③

慢性持續(xù)型癥狀持續(xù),間以加重的急性發(fā)作

④

急性暴發(fā)型起病急,病情重,毒血癥明顯,可伴

中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔、敗血

癥等。臨床表現(xiàn)28(二)根據(jù)病情程度分型

①輕型腹瀉每日4次以下,便血輕或無,無發(fā)熱

脈快,貧血無或輕,血沉正常;

②中型輕型與重型之間,腹瀉每日在4次及以上

僅有輕微全身表現(xiàn)

③重型腹瀉每日6次以上,有明顯粘液血便,

體溫>37.7℃持續(xù)2天以上

脈搏>90次/分；血紅蛋白≦75g/L

血沉>30mm/h；血清白蛋白<30g/L,

體重短期內(nèi)明顯減輕。29

(三)根據(jù)病變范圍分型

直腸炎

直腸乙狀結(jié)腸炎

左半結(jié)腸炎結(jié)腸脾曲以下

廣泛性結(jié)腸炎擴(kuò)展至結(jié)腸脾曲以上

全結(jié)腸炎全結(jié)腸。

臨床表現(xiàn)30(四)根據(jù)病期

活動(dòng)期

緩解期臨床表現(xiàn)31臨床分型標(biāo)準(zhǔn)按病程分型:按病情程度分型按病變范圍分型按病期初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型慢性持續(xù)型急性暴發(fā)型輕型中型重型直腸炎直腸乙狀結(jié)腸炎左半結(jié)腸炎廣泛性或全結(jié)腸炎區(qū)域性結(jié)腸炎活動(dòng)期緩解期完整診斷須綜合以上四種分型32并發(fā)癥直腸結(jié)腸癌變：見于廣泛性結(jié)腸炎，幼年起病病程漫長者。其他并發(fā)癥：腸大出血（3%）、腸梗阻、腸穿孔。中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：發(fā)生在暴發(fā)型或重癥患者。33中毒性巨結(jié)腸誘因：低鉀、鋇劑灌腸、抗膽堿藥機(jī)制：累及肌層及腸肌神經(jīng)叢→腸擴(kuò)張。癥狀：中毒癥狀、腹痛、腸鳴音消失、鼓腸、水電解質(zhì)紊亂、腹部壓痛、急性腸穿孔。檢查：WBC↑結(jié)腸擴(kuò)大、結(jié)腸袋消失。34輔助檢查血液檢查糞便檢查自身抗體檢測結(jié)腸鏡檢查X線鋇劑灌腸檢查35血液檢查RBC↓HB↓→中重度WBC↑→活動(dòng)期血沉↑C反應(yīng)蛋白↑→活動(dòng)期血清白蛋白↓→病情持續(xù)或重型患者。36輔助檢查血液檢查糞便檢查自身抗體檢測結(jié)腸鏡檢查X線鋇劑灌腸檢查37糞便檢查㈠肉眼：黏液膿血便；

顯微鏡下：WBC↑RBC↑；

急性期：可見巨噬細(xì)胞㈡糞便病原學(xué)檢查（至少連續(xù)三次）：排除感染性腸炎

⒈常規(guī)致病菌培養(yǎng)：痢疾、沙門氏菌等

⒉新鮮糞便：找溶組織阿米巴滋養(yǎng)體

⒊糞便集卵和孵化：排除血吸蟲38自身抗體檢測UC：外周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體

(p—ANCA)CD：抗釀酒酵母抗體（ASCA）39輔助檢查血液檢查糞便檢查自身抗體檢測結(jié)腸鏡檢查X線鋇劑灌腸檢查40結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸內(nèi)鏡下見:粘膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，彌漫性充血、水腫，血管紋理模糊，質(zhì)脆、出血，附膿性分泌物。病變明顯處見彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍。慢性病變見假息肉及橋狀粘膜，結(jié)腸袋變鈍消失。粘膜活檢:彌漫性炎細(xì)胞浸潤。

活動(dòng)期：表面糜爛、潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫

慢性期：隱窩結(jié)構(gòu)紊亂、杯狀細(xì)胞減少。

41循腔進(jìn)鏡至結(jié)腸脾曲，可見直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸彌漫性充血水腫，糜爛潰瘍。表面覆白苔膿液病理結(jié)果：1.潰瘍性結(jié)腸炎；2.腺瘤型息肉，伴慢性炎。42潰結(jié)伴假息肉形成43從直腸至橫結(jié)腸的左半段，可見彌漫性充血水腫、點(diǎn)、片狀糜爛潰瘍，覆污苔和膿性分泌物，滲血，脆性增加，其中從距肛門25至40cm處可見大小不等、數(shù)目較多的圓形或卵圓形隆起，并見粘膜橋形成。44輔助檢查血液檢查糞便檢查結(jié)腸鏡檢查X線鋇劑灌腸檢查45X線鋇劑灌腸檢查粘膜粗亂及(或)顆粒樣改變。多發(fā)性淺潰瘍：管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀見小龕影炎癥性息肉：多個(gè)小的圓或卵圓形充盈缺損結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短、變細(xì)，可呈鉛管狀。（重型或暴發(fā)型病例一般不宜作鋇劑灌腸檢查）46輔助檢查血液檢查糞便檢查結(jié)腸鏡檢查X線鋇劑灌腸檢查47診斷癥狀：腹痛、腹瀉、黏液膿血便及不同程度全身癥狀者。排除感染性腸炎及其他腸炎。輔助檢查：結(jié)腸鏡或典型X線鋇劑灌腸表現(xiàn)有典型臨表但無結(jié)腸鏡或X線表現(xiàn)者列為疑診隨訪。481.慢性細(xì)菌性痢疾：

*常有急性菌痢病史

*糞便檢查可分離出痢疾桿菌

*結(jié)腸鏡檢查時(shí)取粘液膿性分泌物培養(yǎng)陽性率較高

*抗菌藥物治療有效鑒別診斷

492.阿米巴腸炎：

*病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸,也可累及左側(cè)結(jié)腸。

*結(jié)腸潰瘍較深,邊緣潛行,潰瘍間的粘膜多屬正常。*糞便檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。

*抗阿米巴治療有效。503、血吸蟲?。?/p>

*有疫水接觸史,

*常有肝脾大,

*糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵,孵化毛蚴陽性

*直腸鏡檢查在急性期可見粘膜黃褐色顆粒

*活檢粘膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵514.Crohn病：

潰殤性結(jié)腸炎需與單純累及結(jié)腸的Crohn病鑒別。52潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸克羅恩病的鑒別項(xiàng)目結(jié)腸克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎癥狀有腹瀉,少膿血便膿血便多見病變分布呈節(jié)段性病變呈連續(xù)性分布直腸受累少見絕大多數(shù)受累末段回腸受累多見少見腸腔狹窄多見,偏心性少見,中心性瘺管形成多見罕見內(nèi)鏡表現(xiàn)縱行或匍行潰瘍,周圍粘膜正常或鵝卵石樣改變潰瘍淺,粘膜彌漫性充血水腫,顆粒狀,脆性增加病理改變節(jié)段性全壁炎,裂隙狀潰瘍非干酪性肉芽腫病變主要在粘膜層,有淺潰瘍隱窩膿腫,杯狀細(xì)胞減少535、大腸癌：

*多見于中年以后,

*經(jīng)直腸指檢?？捎|到腫塊,

*結(jié)腸鏡與X線鎖劑灌腸檢查對鑒別診斷有價(jià)值,

*需注意和潰瘍性結(jié)腸炎引起的結(jié)腸癌變區(qū)別。546.

腸易激綜合征：

*糞便有粘液但無膿血

*顯微鏡檢正?；騼H見少許自細(xì)胞

*結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù)557.

其他：

其他感染性腸炎(如腸結(jié)核、沙門菌結(jié)腸炎、耶爾森菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎、抗菌藥物相關(guān)性腸炎、真菌性腸炎等)、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、膠原性結(jié)腸炎、白塞病、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸想室炎等應(yīng)和本病鑒別。56

（一）、一般治療：

強(qiáng)調(diào)休息、飲食和營養(yǎng)。

1、

對活動(dòng)期患者應(yīng)有充分休息,以減少精神和體力負(fù)擔(dān),并予流質(zhì)飲食,待病情好轉(zhuǎn)后改為富營養(yǎng)少渣飲食。

2、

部分患者發(fā)病可能與牛乳過敏或不耐受有關(guān),故宜詢問有關(guān)病史并限制乳制品攝入。治療573.

重癥或暴發(fā)型患者應(yīng)入院治療,及時(shí)糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂,貧血者可輸血,低蛋白血癥者輸注人血清白蛋白。病情嚴(yán)重應(yīng)禁食,并予完全胃腸外營養(yǎng)治療。

4.

患者的情緒對病情會(huì)有影響,可予心理治療。（一）、一般治療：治療585.

對腹痛、腹瀉的對癥治療,要權(quán)衡利弊,使用抗膽堿藥或止瀉藥宜慎重,特別是大劑量,在重癥患者有誘發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張的危險(xiǎn)。

6.

抗生素治療對一般病例并無指征。但對重癥有繼發(fā)感染者,應(yīng)積極抗菌治療,給予廣譜抗生素,靜脈給藥,合用甲硝唑?qū)捬蹙腥居行А＃ㄒ唬?、一般治療：治?91、

氨基水楊酸制劑柳氮磺胺吡啶(簡稱SASP)是治療本病的常用藥物。

（1）該藥口服后大部分到達(dá)結(jié)腸,經(jīng)腸菌分解為5-ASA與磺胺吡啶,前者是主要有效成分,其滯留在結(jié)腸內(nèi)與腸上皮接觸而發(fā)揮抗炎作用。（二）、藥物治療：治療柳氮磺胺吡啶5-ASA磺胺吡啶結(jié)腸細(xì)菌60（2）作用機(jī)制:

*通過影響花生四烯酸代謝的一個(gè)或多個(gè)步驟,而抑制前列腺素合成;

*清除氧自由基而減輕炎癥反應(yīng);

*抑制免疫細(xì)胞的免疫反應(yīng)等。（二）、藥物治療：治療61（3）適應(yīng)癥：適用于輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者。

（4）用法：4g/d,分4次口服;用藥3~4周病情緩解后可減量使用3~4周,然后改為維持量2g/d,分次口服,維持1~2年。（二）、藥物治療：治療62（5）副作用

*劑量相關(guān)副作用如惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、可逆性男性不育等。

*過敏,有皮疹、粒細(xì)胞減少、自身免疫性溶血、再生障礙性貧血。應(yīng)定期復(fù)查血象。（二）、藥物治療：治療632、糖皮質(zhì)激素

（1）機(jī)制：非特異性抗炎和抑制免疫反應(yīng)。

（2）適應(yīng)癥：對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者，特別適用于重型活動(dòng)期患者及暴發(fā)型患者。（二）、藥物治療：治療64（3）用法：

①

氫化可的松200－300mg/d或地塞米松10mg/d，7－14天后改為潑尼松口服60mg/d，病情緩解后逐漸減量至停藥。

②

病變局限在直腸或乙狀結(jié)腸患者，可用地塞米松5mg加生理鹽