建設(shè)廳施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請(qǐng)表

14/15目錄建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請(qǐng)表封面企業(yè)差不多情況企業(yè)要緊負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況專職安全生產(chǎn)治理人員簡(jiǎn)況特種作業(yè)人員簡(jiǎn)況企業(yè)安全生產(chǎn)情況安全生產(chǎn)許可證延期審批情況企業(yè)三大證（營(yíng)業(yè)執(zhí)照、企業(yè)資質(zhì)、企業(yè)安全生產(chǎn)許可證）復(fù)印件企業(yè)要緊負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核證復(fù)印件十一、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核證復(fù)印件十二、專職安全員安全生產(chǎn)考核證復(fù)印件十三、特種作業(yè)人員上崗證復(fù)印件附件1建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請(qǐng)表樣式申請(qǐng)編號(hào)：受理編號(hào)：申請(qǐng)時(shí)刻：受理時(shí)刻：企業(yè)名稱：填報(bào)日期：二Ｏ一Ｏ年十一月一日河南省建設(shè)廳制填表講明一、本表用于建筑施工企業(yè)申請(qǐng)延期安全生產(chǎn)許可證。二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請(qǐng)編號(hào)、申請(qǐng)時(shí)刻、受理編號(hào)、受理時(shí)刻由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，本表第一至第六部分由企業(yè)填寫。第六部分填寫企業(yè)在安全生產(chǎn)證書有效期內(nèi)安全生產(chǎn)有關(guān)情況。表中“證書有效期”一欄，請(qǐng)?zhí)顚懽C書有效期的截止時(shí)刻。企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不得有空項(xiàng)。如遇沒有的項(xiàng)目請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”。四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表在填寫時(shí)如需加頁，一律使用A4型紙。六、企業(yè)在申請(qǐng)時(shí)，需要交驗(yàn)申請(qǐng)材料中有關(guān)證件、憑證原件。七、本表可在河南省工程建設(shè)信息網(wǎng)（）下載后用A4型紙打印。企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號(hào)碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報(bào)的《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請(qǐng)表》及申請(qǐng)材料的全部?jī)?nèi)容是真實(shí)的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請(qǐng)延期建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人情愿同意建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法人代表：(簽名)（企業(yè)公章）年月日一、企業(yè)差不多情況企業(yè)名稱注冊(cè)地址（郵編）營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)經(jīng)濟(jì)類型設(shè)立時(shí)刻聯(lián)系電話傳真電話電子郵箱職工年平均人數(shù)安全生產(chǎn)許可證證書編號(hào)證書有效期資質(zhì)類不及等級(jí)（已辦理資質(zhì)的填寫）主項(xiàng)資質(zhì)增項(xiàng)資質(zhì)資質(zhì)證書編號(hào)二、企業(yè)要緊負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況法定代表人姓名性不最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)刻證書編號(hào)豫證書有效期經(jīng)理姓名性不最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)刻證書編號(hào)證書有效期分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名性不最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)刻證書編號(hào)證書有效期三、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況序號(hào)姓名級(jí)不專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)刻證書編號(hào)證書有效期1一級(jí)河南省建設(shè)廳2一級(jí)河南省建設(shè)廳3一級(jí)河南省建設(shè)廳4一級(jí)河南省建設(shè)廳5一級(jí)河南省建設(shè)廳6一級(jí)河南省建設(shè)廳7一級(jí)河南省建設(shè)廳8一級(jí)河南省建設(shè)廳9一級(jí)河南省建設(shè)廳10一級(jí)河南省建設(shè)廳11一級(jí)河南省建設(shè)廳12一級(jí)河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳13二級(jí)河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳14二級(jí)河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳四、專職安全生產(chǎn)治理人員簡(jiǎn)況安全治理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名性不最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話0移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)刻證書編號(hào)證書有效期專職安全生產(chǎn)治理人員序號(hào)姓名專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)刻證書編號(hào)證書有效期1河南省建設(shè)廳2008年04月29日2011年04月29日2河南省建設(shè)廳2008年04月29日2011年04月29日3河南省建設(shè)廳2008年04月29日2011年04月29日4河南省建設(shè)廳2005年02月06日2011年08月25日5河南省建設(shè)廳2008年04月29日2011年04月29日6河南省建設(shè)廳2007年12月03日2010年12月03日7河南省建設(shè)廳2007年12月03日2010年12月03日8河南省建設(shè)廳2008年01月16日2011年01月16日9河南省建設(shè)廳2008年09月04日2011年09月04日10河南省建設(shè)廳2009年06月23日2012年06月23日11河南省建設(shè)廳2009年06月23日2012年06月23日注：本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)治理機(jī)構(gòu)人員和施工現(xiàn)場(chǎng)專職安全治理人員。四、專職安全生產(chǎn)治理人員簡(jiǎn)況安全治理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名性不最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)刻證書編號(hào)證書有效期專職安全生產(chǎn)治理人員序號(hào)姓名專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)刻證書編號(hào)證書有效期12河南省建設(shè)廳2009年06月23日2012年06月23日13河南省建設(shè)廳2009年06月23日2012年06月23日14河南省建設(shè)廳2009年06月23日2012年06月23日15河南省建設(shè)廳2009年06月23日2012年06月23日16河南省建設(shè)廳2009年06月23日2012年06月23日17河南省建設(shè)廳2009年06月23日2012年06月23日18河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2008年08月25日2011年08月25日19河南省建設(shè)廳2009年06月23日2012年06月23日20河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2010年09月07日2013年09月07日21河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2010年09月07日2013年09月07日22河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2010年09月07日2013年09月07日注：本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)治理機(jī)構(gòu)人員和施工現(xiàn)場(chǎng)專職安全治理人員。四、專職安全生產(chǎn)治理人員簡(jiǎn)況安全治理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名性不最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)刻證書編號(hào)證書有效期專職安全生產(chǎn)治理人員序號(hào)姓名專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)刻證書編號(hào)證書有效期23河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2010年09月07日2013年09月07日24河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2010年09月07日2013年09月07日25河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2010年09月07日2013年09月07日26河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2010年09月07日2013年09月07日27河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2010年09月07日2013年09月07日28河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2010年09月07日2013年09月07日29河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2010年09月07日2013年09月07日30河南省建設(shè)廳2008年04月29日2011年04月29日31河南省建設(shè)廳2008年04月29日2011年04月29日注：本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)治理機(jī)構(gòu)人員和施工現(xiàn)場(chǎng)專職安全治理人員。五、特種作業(yè)人員簡(jiǎn)況序號(hào)姓名工種特種作業(yè)操作資格證書發(fā)證單位發(fā)證時(shí)刻證書編號(hào)證書有效期1架設(shè)工鄭州市安監(jiān)局2006年12月12日2012年12月13日2架設(shè)工鄭州市安監(jiān)局2006年12月12日2012年12月13日3焊接工鄭州市安監(jiān)局2006年12月12日2012年12月13日4電工鄭州市安監(jiān)局2008年05月26日2014年06月02日5焊接工鄭州市安監(jiān)局2008年05月26日2014年06月02日六、企業(yè)安全生產(chǎn)情況遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)情況無任何違反安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和和建設(shè)強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)的情況發(fā)生。受表彰情況無生產(chǎn)安全事故情況未發(fā)生過生產(chǎn)安全事故受處罰情況未受過任何安全事故處罰七、安全生產(chǎn)許可證延期審批情況省轄市及六個(gè)擴(kuò)權(quán)縣（市）建設(shè)行政主管部門和省直有關(guān)廳局審核意見負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年