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勞動能力鑒定申請表勞動能力鑒定申請表勞動能力鑒定申請表V:1.0精細整理，僅供參考勞動能力鑒定申請表日期：20xx年X月勞動能力鑒定申請表工傷職工信息欄工傷職工姓名：一寸近期免冠彩色照片認定工傷決定書編號：證件類型(請在□內打√，單項選擇)居民身份證□其他□身份證件號碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□聯系電話（必填一項）：（手機）（手機二）聯系地址：郵編：□□□□□□職工是否參加工傷保險（請在□內打√，單項選擇)：□是□否用人單位信息欄用人單位全稱：用人單位聯系人法定代表人聯系電話：（必填一項）：（手機）（手機二）聯系地址：郵編：□□□□□□申報事項信息欄申請類型選擇(請在□內打√，單項選擇)：□初次鑒定□復查鑒定□其他申請事項選擇(請在□內打√，多項選擇)：□勞動功能障礙程度□生活自理障礙程度□延長停工留薪期確認□配置輔助器具確認，申請配置項目□舊傷復發(fā)確認□其他：申請主體(請在□內打√，單項選擇)：□1、用人單位□2、工傷職工或者其近親屬□3、社會保險經辦機構鑒定科目（請在□內打√選擇)□1骨科、燒傷科□2神經科、精神科□3職業(yè)病科□4眼科□5耳鼻喉科□6其他本人承諾：以上內容及所附其他材料均真實有效，如有虛假，愿承擔相關法律責任。申請人簽名（蓋章）：年月日本單位承諾：以上內容及所附其他材料均真實有效，如有

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