泌尿外科小講課之輸尿管結(jié)石

關(guān)于泌尿外科小講課之輸尿管結(jié)石第1頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)39分，星期五（一）概述與病因?qū)W1、概述2、病因?qū)W第2頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)39分，星期五1、概述

輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來(lái)源于腎臟，包括腎結(jié)石或體外震波后結(jié)石碎塊降落所致。由于尿鹽晶體較易隨尿液排入膀胱，故原發(fā)性輸尿管結(jié)石極少見(jiàn)。有輸尿管狹窄、憩室、異物等誘發(fā)因素時(shí)，尿液滯留和感染會(huì)促使發(fā)生輸尿管結(jié)石。輸尿管結(jié)石大多為單個(gè)，左右側(cè)發(fā)病大致相似，雙側(cè)輸尿管結(jié)石約占2～6%。臨床多見(jiàn)于青壯年，20～40歲發(fā)病率最高，男與女之比為4.5∶1，結(jié)石位于輸尿管下段最多，約占50～60%。輸尿管結(jié)石之上尿流均能引起梗阻和擴(kuò)張積水，并危及患腎，嚴(yán)重時(shí)可使腎功能逐漸喪失。第3頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)39分，星期五2、病因?qū)W（1）輸尿管狹窄：輸尿管結(jié)石容易嵌頓在3個(gè)生理性狹窄處，即腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨越髂血管處及輸尿管膀胱壁段。（2）環(huán)境因素：地理環(huán)境和氣候，且具有一定的地區(qū)性。山區(qū)、沙漠、熱帶和亞熱帶地域尿石癥發(fā)病率較高，這主要與飲食習(xí)慣、溫度、濕度等環(huán)境因素有關(guān)。（3）飲食因素：飲食不良是形成輸尿管結(jié)石的重要原因。有資料表明，飲食中大量攝入動(dòng)物蛋白、精制糖，可增加上尿路結(jié)石形成的危險(xiǎn)性。其他如脂肪、嘌呤、草酸、鈣、磷、微量元素、維生素等都會(huì)影響尿結(jié)石的形成。營(yíng)養(yǎng)狀況好，動(dòng)物蛋白攝入過(guò)多時(shí)，容易形成腎結(jié)石。（4）水分?jǐn)z入：任何破壞水的攝入量與損失量平衡的因素如出汗過(guò)多，都會(huì)使尿液中鈣和鹽的過(guò)飽度增加，有利于尿結(jié)石的形成。反之，大量飲水使尿液稀釋，能減少尿中晶體形成。（5）疾病因素：有些輸尿管結(jié)石的形成與遺傳性疾病有關(guān)，如胱氨酸尿癥、家族性黃嘌呤尿等。第4頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)39分，星期五（二）臨床表現(xiàn)與診斷1、臨床表現(xiàn)2、診斷第5頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)39分，星期五1、臨床表現(xiàn)TextTextText1.1疼痛結(jié)石活動(dòng)或引起輸尿管完全梗阻時(shí)可引起腎絞痛，典型表現(xiàn)為突發(fā)性疼痛，劇烈難忍，多在深夜至凌晨發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等。疼痛位于腰部或上腹部，沿輸尿管放射至同側(cè)下腹和會(huì)陰部，可至大腿內(nèi)側(cè)。疼痛性質(zhì)為刀割樣陣發(fā)性絞痛，發(fā)作時(shí)病人精神恐懼，坐臥不安，面色蒼白、冷汗，甚至休克，可伴惡心、嘔吐。結(jié)石位于輸尿管膀胱壁段和輸尿管口，可伴有膀胱刺激征及尿道和陰莖頭部放射痛。第6頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)39分，星期五TextTextText1.2血尿與并發(fā)癥病人常有肉眼或鏡下血尿，后者常見(jiàn)。有些病人活動(dòng)后出現(xiàn)鏡下血尿是其唯一表現(xiàn)。結(jié)石并發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時(shí)，可有發(fā)熱、畏寒、膿尿、腎區(qū)壓痛。結(jié)石引起腎積水時(shí)，可在上腹部觸及增大的腎臟，雙側(cè)上尿路完全梗阻時(shí)可導(dǎo)致無(wú)尿，甚至出現(xiàn)尿毒癥。第7頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)39分，星期五

TextTextText2、診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及B超，X線檢查，多數(shù)上尿路結(jié)石不難診斷，但不應(yīng)滿足于此，應(yīng)同時(shí)了解結(jié)石的部位，大小，數(shù)目及有無(wú)梗阻和感染，腎功能受損的情況，結(jié)石成分和形成結(jié)石的原發(fā)病因，了解結(jié)石成分和形成結(jié)石的病因，有利于采取措施預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。第8頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)39分，星期五（三）輔助檢查與治療1、輔助檢查2、治療第9頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)39分，星期五1、輔助檢查1.1實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清檢查：鈣，磷，尿酸，血漿蛋白，血二氧化碳結(jié)合力，鉀，鈉，氯，肌酐等。2.尿液檢查

(1)尿常規(guī)：蛋白陰性或微量，酸堿度因結(jié)石成分不同而異，鏡檢可見(jiàn)紅細(xì)胞，如合并感染，可見(jiàn)到膿細(xì)胞，有時(shí)尿中可見(jiàn)到結(jié)晶和結(jié)晶團(tuán)塊。

(2)尿培養(yǎng)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。(3)24h尿液分析：測(cè)定鈣，磷，尿酸，草酸，胱氨酸，鎂，鈉，氯化物，枸櫞酸，肌酐等。3.結(jié)石成分分析4.特殊代謝檢查：如腎小管酸中毒的尿液檢查，甲狀旁腺功能亢進(jìn)的代謝檢查，高鈣尿的實(shí)驗(yàn)室檢查等。第10頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)39分，星期五輔助檢查1.2影像學(xué)檢查1.泌尿系平片和斷層平片2.排泄性尿路造影3.B型超聲檢查：結(jié)石表現(xiàn)為特殊聲影，能發(fā)現(xiàn)平片上不能顯示的小結(jié)石和透X線結(jié)石，可了解結(jié)石梗阻對(duì)腎臟結(jié)構(gòu)的影響。4.膀胱鏡檢查和逆行腎盂造影：膀胱鏡檢查不作為常規(guī)檢查，它適用于排泄性尿路造影仍診斷不明的情況，如靜脈腎盂造影。5.CT：對(duì)X光線不顯影的尿酸結(jié)石，CT可以確診。6.輸尿管腎鏡檢查：KUB未顯示結(jié)石而IVP顯示有充盈缺損，不能確診，作此檢查能明確診斷。第11頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)39分，星期五2、治療（1）病因治療（2）非手術(shù)治療（3）手術(shù)治療第12頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)39分，星期五TextTextText（1）病因治療

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。如切除甲狀旁腺瘤、解除尿路梗阻。第13頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)39分，星期五（2）非手術(shù)治療結(jié)石直徑<0.6cm、表面光滑、無(wú)尿路梗阻、無(wú)感染，純尿酸或胱氨酸結(jié)石的病人，可行非手術(shù)治療。1.飲食療法（1）水化療法：大量飲水是防治各種成分尿路結(jié)石簡(jiǎn)單而有效的方法。每日飲水量在2500~4000ml，保持每日尿量在2000ml以上。（2）食物療法：（a）.含鈣結(jié)石：低鈣、低蛋白、低鈉飲食，同時(shí)限制含草酸多的食物，如菠菜、甜菜、茶等。（b）尿酸結(jié)石：低嘌呤飲食，忌食動(dòng)物內(nèi)臟，限制各種肉類和魚(yú)蝦類等富含嘌呤的高蛋白食物。（c）胱氨酸結(jié)石：限制含蛋氨酸的食物，如蛋、奶等。2.藥物治療：對(duì)已排出的結(jié)石或經(jīng)手術(shù)取出的結(jié)石做結(jié)石成分分析，確定藥物治療的方案。（1）調(diào)節(jié)尿PH:調(diào)節(jié)尿PH可增加結(jié)石的溶解度。（2）調(diào)節(jié)代謝：別嘌醇可降低血、尿的尿酸含量，可治療尿酸結(jié)石。（3）中藥和針灸：可解痙、止痛，促進(jìn)小結(jié)石的排出。常用中藥有金錢(qián)草、車(chē)前子，常用穴位有腎俞、膀胱俞等。第14頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)39分，星期五非手術(shù)治療（3）中藥和針灸：可解痙、止痛，促進(jìn)小結(jié)石的排出。常用中藥有金錢(qián)草、車(chē)前子，常用穴位有腎俞、膀胱俞等。（4）控制感染：根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)選用合適的抗菌藥物控制感染。（5）解痙止痛:常用藥物哌替啶、黃體酮。3.體外沖擊波碎石（ESWL）：在x線或B超定位下，利用高能沖擊波聚焦后作用于結(jié)石，使之分裂、粉碎成細(xì)砂，隨尿液排出。碎石效果與結(jié)石部位、大小、性質(zhì)、是否嵌頓等因素有關(guān)。

第15頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)39分，星期五（3）手術(shù)治療1.內(nèi)鏡取石或碎石術(shù)（1）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（PCNL）：適用于結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、質(zhì)硬結(jié)石、殘留結(jié)石、復(fù)發(fā)結(jié)石等。（2）輸尿管鏡取石或碎石術(shù)（URL）：輸尿管鏡經(jīng)尿道插入膀胱，沿輸尿管直視下套石或取石。（3）腹腔鏡輸尿管取石（LUL）：適用于直徑大于2cm的輸尿管結(jié)石，或經(jīng)ESWL、輸尿管手術(shù)失敗者。2.開(kāi)放手術(shù)適用于結(jié)石遠(yuǎn)端存在梗阻、部分泌尿系統(tǒng)畸形、結(jié)石嵌頓緊密、其它治療無(wú)效、腎積水感染嚴(yán)重或病腎功能喪失的尿石癥病人。主要術(shù)式有腎盂切開(kāi)取石術(shù)、輸尿管切開(kāi)取石術(shù)等。第16頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)39分，星期五（四）護(hù)理措施與健康教育1、常見(jiàn)護(hù)理診斷2、非手術(shù)治療及ESWL的護(hù)理3、內(nèi)鏡取石術(shù)的護(hù)理4、健康教育第17頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)39分，星期五1、常見(jiàn)護(hù)理診斷（1）急性疼痛：與結(jié)石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關(guān)（2）知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防尿石癥的知識(shí)（3）排尿形態(tài)異常：與尿路梗阻有關(guān)（4）潛在并發(fā)癥：感染、“石街”形成第18頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)39分，星期五2、非手術(shù)治療及ESWL的護(hù)理1.1非手術(shù)治療的護(hù)理（1）緩解疼痛：臥床休息，指導(dǎo)病人做深呼吸、放松以減輕疼痛，遵醫(yī)囑使用解痙止痛藥物，并觀察疼痛的緩解情況。（2）鼓勵(lì)病人大量飲水、多活動(dòng)：可稀釋尿液、預(yù)防感染、促進(jìn)排石。在病情允許的情況下，適當(dāng)做一些跳躍運(yùn)動(dòng)或經(jīng)常改變體位，有助于結(jié)石排出。（3）病情觀察：觀察尿液的顏色與性狀、體溫及尿液檢查結(jié)果，及早發(fā)現(xiàn)感染征象。做結(jié)石成分分析，以指導(dǎo)結(jié)石預(yù)防與治療。2.2體外沖擊波碎石（ESWL）的護(hù)理（1）術(shù)前護(hù)理A.心理護(hù)理：向病人及家屬解釋ESWL的方法、碎石效果及配合要求，解除病人的顧慮。第19頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)39分，星期五非手術(shù)治療及ESWL的護(hù)理B、術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前三天忌食產(chǎn)氣食物，術(shù)日晨禁食，術(shù)晨型泌尿系統(tǒng)x線平片復(fù)查，了解結(jié)石是否移位或排出。復(fù)查后用平車(chē)接送病人，以免結(jié)石因活動(dòng)再次移位。C、術(shù)后護(hù)理：（a）術(shù)后臥床休息6個(gè)小時(shí)，鼓勵(lì)病人多飲水，增加尿量。（b）采取有效運(yùn)動(dòng)和體位。一般患側(cè)在上，大結(jié)石碎石后患側(cè)在下，利于結(jié)石隨尿液緩慢排出。（c）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理:1、血尿：多數(shù)病人術(shù)后均有暫時(shí)性肉眼血尿，一般不需處理。2、發(fā)熱：尿路感染引起發(fā)熱，遵醫(yī)囑使用抗生素，高熱者采用降溫措施。3、疼痛：予以解痙止痛處理。4、“石街”形成：是ESWL常見(jiàn)且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。需立即經(jīng)輸尿管鏡取石或碎石。第20頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)39分，星期五（三）內(nèi)鏡碎石的護(hù)理1、術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理：像病人及家屬解釋內(nèi)鏡碎石術(shù)的方法和優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中的配合要求及注意事項(xiàng)，解除病人的顧慮，使其更好的配合手術(shù)與護(hù)理。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：A、協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備：除常規(guī)檢查外，應(yīng)注意病人的凝血功能是否正常。B、體位訓(xùn)練：術(shù)中病人需取結(jié)石位或俯臥位，體位訓(xùn)練以提高病人術(shù)中體位的耐受性。C、術(shù)前一日備皮、配血術(shù)前晚行清潔灌腸。2、術(shù)后護(hù)理：（1）病情觀察：觀察病人生命體征，尿液顏色和性狀。第21頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)39分，星期五內(nèi)鏡碎石術(shù)的護(hù)理（2）引流管護(hù)理:

A.尿管:妥善固定，保持引流通暢，防折疊擠壓，觀察引流出尿液顏色、性質(zhì)和量，掌握拔管指征。

B.雙“J”管：碎石術(shù)后于輸尿管內(nèi)放置雙“J”管，可起到引流、內(nèi)支架的作用，還可以擴(kuò)張輸尿管，有助于小結(jié)石的排出，防止輸尿管內(nèi)“石街”的形成。護(hù)理：a:術(shù)后指導(dǎo)病人盡早取半臥位，多飲水、勤排尿，勿使膀胱過(guò)度充盈引起尿液反流；b:鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，避免活動(dòng)不當(dāng)（如劇烈活動(dòng)、過(guò)度彎腰、突然下蹲等）引起雙“J”管滑脫或上下移位；c:雙“J”管一般留置4~6周，經(jīng)B超或腹部攝片復(fù)查確定無(wú)結(jié)石殘留后，膀胱鏡下取出雙“J”管。（3）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

A.出血：若術(shù)后短時(shí)間內(nèi)引流出大量鮮紅色血性液體，須警惕大出血。應(yīng)安慰病人，囑其安靜休息，及時(shí)報(bào)告醫(yī)處理。除應(yīng)用止血藥、抗生素等處理外，可夾畢造瘺管1~3小時(shí)，已達(dá)到壓迫止血的目的。若出血停止，病人生命體征平穩(wěn)，可重新開(kāi)放造瘺管。第22頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)39分，星期五內(nèi)鏡碎石的護(hù)理B.感染：術(shù)后密切觀察病人體溫變化；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，囑病人多飲水；保持各引流管通暢，留置尿管者應(yīng)清潔尿道口與會(huì)陰部；造瘺口的應(yīng)定時(shí)更換敷料，保持皮膚干燥、清潔。c.疼痛：轉(zhuǎn)移病人注意力，指導(dǎo)病人深呼吸。使用解痙止痛藥第23頁(yè)，共26頁(yè)，2022年，5月20日，5點(diǎn)39分，星期五（四）健康教育1、尿石癥的預(yù)防：結(jié)石的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率很高，因而適宜的預(yù)防措施對(duì)減少或延遲結(jié)石的復(fù)發(fā)十分重要。（1）囑病人大量飲水：每日飲水2500~4000ml（2）飲食指導(dǎo)：含鈣結(jié)石者應(yīng)合理攝入鈣量，適當(dāng)減少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅(jiān)果等含鈣高的食物；草酸結(jié)石者，限制濃茶、菠菜、番茄等食物；尿酸結(jié)石者不宜食用含嘌呤高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、豆制品、啤酒。避免大量攝入動(dòng)物蛋白、精制糖和動(dòng)物脂肪。（3）藥物預(yù)防：草酸鈣結(jié)石病人可口服維生素B6以減少草酸鹽排出；口服氧化鎂可增加尿中草酸溶解度。尿酸結(jié)石病人可口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉，以抑制結(jié)石形成。（4）特殊性預(yù)防：伴甲狀腺功能亢進(jìn)者，必須摘除腺瘤或增生組織。鼓勵(lì)長(zhǎng)期臥床者多活動(dòng)，防止骨脫鈣，減少