泌尿系結(jié)石的防治與研究進(jìn)展

關(guān)于泌尿系結(jié)石的防治與研究進(jìn)展第1頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五第2頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五背景發(fā)病率：5%-10%病人逐年增加25%的結(jié)石患者需住院治療我國(guó)為世界3大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一第3頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五尿路結(jié)石形成因素尿液因素：成石物質(zhì)排出過(guò)多尿PH改變：酸性尿、堿性尿尿量減少尿中抑石物質(zhì)含量減少：如枸櫞酸、微量量元素等尿路感染時(shí)尿基質(zhì)增加，使晶體黏附第4頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五尿路結(jié)石形成因素流行病學(xué)因素：性別、職業(yè)、飲食結(jié)構(gòu)、地區(qū)性等，飲水習(xí)慣很重要解剖結(jié)構(gòu)異常：梗阻、狹窄等導(dǎo)致尿流不暢是重要因素第5頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五地域分布

泌尿系結(jié)石是常見(jiàn)病。結(jié)石一般在腎中生成即為腎結(jié)石，較小的腎結(jié)石一經(jīng)掉人輸尿管則輸尿管結(jié)石，再自下排入膀胱或尿道，便稱之為膀胱結(jié)石或尿道結(jié)石，真正原發(fā)于輸尿管、膀胱或尿道的結(jié)石則少見(jiàn)。其發(fā)病情況為南方多于北方，男性多于女性，約3：1。第6頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五結(jié)石種類草酸鈣：棕褐色，毛糙、質(zhì)硬、x線顯影磷酸鹽：灰、黃、白色，毛糙、質(zhì)硬、易碎、x線顯影與感染和梗阻有關(guān)尿酸鹽：黃棕色，質(zhì)硬、多發(fā)，x線不顯影，與尿酸代謝異常有關(guān)胱氨酸結(jié)石：罕見(jiàn)，X線不顯影家族遺傳疾病第7頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五第8頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五診斷原則尿石是否存在尿石的并發(fā)癥尿石生成的原因第9頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五尿路結(jié)石癥狀主要癥狀是疼痛和血尿，極少數(shù)病人可長(zhǎng)期無(wú)自覺(jué)疼痛：大部分腰痛或腹部疼痛大結(jié)石：鈍痛或隱痛，活動(dòng)后加重小結(jié)石：多為絞痛——絞痛常突然發(fā)生，劇烈，放射性，陣發(fā)性，有的患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)脈弱而快、血壓下降等癥狀，與活動(dòng)有關(guān)第10頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五血尿：痛后血尿，與活動(dòng)有關(guān)膿尿：并發(fā)感染時(shí)尿中出現(xiàn)膿細(xì)胞，可有高熱、腰痛其它：胃腸道癥狀，貧血等。感染：有尿頻，尿急，尿痛等癥。第11頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)：多為鏡下血尿尿細(xì)菌培養(yǎng)血鈣、磷、尿酸測(cè)定，24小時(shí)尿鈣、磷、尿酸測(cè)定腎功能測(cè)定第12頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五影像學(xué)檢查KUB+IVP：95%的結(jié)石均可發(fā)現(xiàn)

B超、CT等檢查內(nèi)窺鏡檢查：輸尿管腎鏡可直接觀察到結(jié)石第13頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五鑒別應(yīng)與：膽囊炎、膽石病、急性闌尾炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等第14頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五第15頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五第16頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五第17頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五鑄型（鹿角型）結(jié)石第18頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五上尿路結(jié)石臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)是血尿和疼痛。其他表現(xiàn)：結(jié)石位于輸尿管口或膀胱壁段處，可有膀胱刺激癥；結(jié)石伴感染時(shí)，有尿痛以及發(fā)熱，寒戰(zhàn)等全身癥狀；雙側(cè)上尿路結(jié)石可出現(xiàn)無(wú)尿。診斷：1、病史和體檢

2、實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、血腎功能、血鈣、尿酸等檢查，必要時(shí)行血甲狀旁腺素測(cè)定。

3、影像學(xué)檢查：（1）KUB+IVP首選檢查（2）B超（3）逆行腎盂造影（4）螺旋CT輸尿管全長(zhǎng)平掃

4、輸尿管腎鏡檢查治療：1、保守治療適用小于0.6cm，光滑，無(wú)尿路梗阻、無(wú)感染的結(jié)石

2、體外沖擊波碎石

3、手術(shù)治療（1）非開(kāi)放手術(shù)治療：a、輸尿管腎鏡碎石b、經(jīng)皮腎鏡碎石（2）開(kāi)放手術(shù)治療：輸尿管切開(kāi)取石：腎盂或腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石

4、重點(diǎn)：雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則。第19頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五膀胱結(jié)石原發(fā)性膀胱結(jié)石多見(jiàn)于男孩，與營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)。繼發(fā)性膀胱結(jié)石常見(jiàn)于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、神經(jīng)源性膀胱和異物。臨床表現(xiàn)：排尿中斷，后感尿痛，放射至陰莖頭部，部分伴有排尿困難和膀胱刺激癥狀。診斷：1）B超可以顯示結(jié)石，還可以發(fā)現(xiàn)前列腺增生

2）KUB能顯示絕大多數(shù)的結(jié)石

3）膀胱鏡檢查能直接見(jiàn)到結(jié)石，還可以發(fā)現(xiàn)病因。治療：手術(shù)治療，同時(shí)治療病因。1）經(jīng)膀胱鏡機(jī)械、液電效應(yīng)、超聲、氣壓彈道碎石最新進(jìn)展：膀胱鏡下鈥激光碎石2）恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)現(xiàn)不常采用，合并膀胱憩室可以采用此手術(shù)方式。第20頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五膀胱結(jié)石第21頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五第22頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五第23頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五第24頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五治療方案保守治療：飲食、藥物ESWL腔內(nèi)技術(shù)碎石、取石：PCN、輸尿管鏡、膀胱鏡鈥激光、氣壓彈道、超聲、液電、機(jī)械碎石開(kāi)放手術(shù)腹腔鏡手術(shù)第25頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五治療病因治療：甲旁亢、尿路梗阻藥物治療：腎絞痛的對(duì)癥治療中西醫(yī)結(jié)合療法：多飲水與總攻療法調(diào)節(jié)尿液PH：尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石感染性結(jié)石的治療：控制感染第26頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五治療體外沖擊波碎石（ESWL）安全有效，可用x線，B超定位適應(yīng)癥：腎、輸尿管上段結(jié)石，輸尿管下段的成功率比輸尿管鏡取石低禁忌癥：結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻；妊娠、出血性疾病，嚴(yán)重心臟血管??；心臟按有起搏器，血肌酐＞265umol/l；急性尿路感染；過(guò)度肥胖，腎位置過(guò)高、骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、結(jié)石定位不清；育齡婦女輸尿管下段結(jié)石等應(yīng)選用低能量沖擊波治療，每次治療后間隔時(shí)間應(yīng)不短于7天第27頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五治療經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)適用于大于2.5厘米的腎盂結(jié)石及腎下盞結(jié)石輸尿管鏡取石或碎石術(shù)適用于中下段輸尿管結(jié)石，平片不顯影的結(jié)石腹腔鏡輸尿管取石適用于輸尿管結(jié)石大于2厘米，原來(lái)考慮開(kāi)放手術(shù)；或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術(shù)治療失敗者。第28頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五治療開(kāi)放手術(shù)治療：根據(jù)情況選用，應(yīng)用越來(lái)越少腎盂切開(kāi)取石術(shù)腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)腎部分切除術(shù)腎切除術(shù)輸尿管切開(kāi)取石術(shù)第29頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五腔內(nèi)技術(shù)腔內(nèi)碎石技術(shù)得到明確肯定，在泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療上具有不可取代的地位尿道鏡下碎石膀胱鏡下碎石輸尿管硬鏡下碎石輸尿管軟鏡下碎石經(jīng)皮腎鏡碎石取石第30頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五腔內(nèi)治療第31頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五雙側(cè)上尿路結(jié)石雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則1.雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè),條件允許,雙側(cè)取石2.一側(cè)輸尿管結(jié)石，對(duì)側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石3.雙腎結(jié)石：根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定，原則上盡量保留腎。一般先處理易于取出及安全側(cè)。4.雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起梗阻無(wú)尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)治療，若病情嚴(yán)重，不能耐受手術(shù)，可試行輸尿管插管引流或經(jīng)皮腎穿刺造瘺，待病情好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)取石治療。第32頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五腎結(jié)石治療原則1﹤2cm未合并解剖異常的結(jié)石：體外震波碎石

2對(duì)腎積水不嚴(yán)重的腎盂結(jié)石，一般的上，中盞結(jié)石，可行輸尿管軟鏡碎石

3復(fù)雜腎結(jié)石：經(jīng)皮腎鏡技術(shù)，有時(shí)結(jié)合體外震波碎石第33頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五腹腔鏡治療結(jié)石原則1、ESWL或輸尿管鏡以及經(jīng)皮腎鏡等治療失敗的輸尿管結(jié)石；

2、不適于行ESWL或輸尿管鏡者，如結(jié)石較大、質(zhì)硬、局部停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有炎性息肉包裹者；

3、輸尿管結(jié)石伴有腎盂輸尿管病變需同時(shí)手術(shù)治療者；

4、選擇開(kāi)放手術(shù)治療者。第34頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五ESWL1980年世界上第一臺(tái)體外沖擊波碎石機(jī)在西德誕生，1984年我國(guó)研制成功,并于1985年應(yīng)用于臨床。碎石機(jī)誕生后，曾有人預(yù)言，從此以后泌尿外科醫(yī)生再也見(jiàn)不到泌尿系結(jié)石了，但實(shí)際證明并非如此第35頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五ESWL原理第36頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五第37頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五ESWL適應(yīng)癥：無(wú)全身性出血性疾病，結(jié)石以下尿路無(wú)器質(zhì)性梗阻，患側(cè)腎臟有功能，無(wú)尿路感染，結(jié)石<2cm對(duì)于兒童鹿角狀結(jié)石的治療，AUA推薦應(yīng)將ESWL治療作為首選

——PremingerGM,elat.JUrol,2005

并發(fā)癥：出血、絞痛、發(fā)熱、輸尿管內(nèi)碎石堆積形成“石街”，皮膚損傷、腎實(shí)質(zhì)損傷，腎周圍血腫第38頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五ESWL后無(wú)石率一般認(rèn)為，結(jié)石的大小、部位、成分、結(jié)石的停留時(shí)間、腎功能、腎臟局部解剖情況、腎輸尿管手術(shù)史、病人的活動(dòng)和飲水量等多種因素都可影響ESWL后的無(wú)石率準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)腎結(jié)石ESWL后的無(wú)石率，對(duì)選擇ESWL的最佳適應(yīng)證和減少并發(fā)癥具有重要的意義第39頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五ESWL后無(wú)石率Chaussy等通過(guò)比較結(jié)石與脊椎骨的透光密度后認(rèn)為，若結(jié)石的透光密度大于脊椎骨，則結(jié)石不易被ESWL擊碎

——ChaussyCG.JUrol,1989第40頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五ESWL后無(wú)石率腎下盞腎盂夾角≥90°、腎下盞長(zhǎng)度≤30㎜、腎下盞盞頸寬度＞4㎜及形狀簡(jiǎn)單者結(jié)石易于排空，反之結(jié)石排出明顯受影響

——ElbahnasyAM,etal.JUrol,1998

第41頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五ESWL后無(wú)石率腎下盞腎盂夾角≥90°、腎下盞長(zhǎng)度≤30㎜、腎下盞盞頸寬度＞4㎜及形狀簡(jiǎn)單者結(jié)石易于排空，反之結(jié)石排出明顯受影響

——ElbahnasyAM,etal.JUrol,1998

第42頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五ESWL后無(wú)石率根據(jù)非增強(qiáng)螺旋CT值的大小來(lái)分析結(jié)石的成分，預(yù)測(cè)結(jié)石的脆性:CT值≤750，易被擊碎CT值＞750，無(wú)石率明顯降低——NarmadaPGupta,etal.BJUInt,2005

第43頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五ESWL后處理一般處理多飲水：保證每日尿量在2000ml以上適量運(yùn)動(dòng)：巨大腎結(jié)石或孤立腎結(jié)石患者碎石后不宜立即劇烈活動(dòng)體位引流：腎下盞結(jié)石因解剖因素難于排出，可讓病人采取頭低腳高位，并叩擊腰背部以利結(jié)石碎片排出輔助措施止血；絕大多數(shù)程度較輕，1—2天內(nèi)消失；少數(shù)癥狀較重或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者可給予一定的止血?jiǎng)┧幬锱攀嚎煞门攀瘺_劑等中藥。解痙抗生素：不提倡常規(guī)使用抗生素，但若碎石前有過(guò)尿路感染可適當(dāng)使用結(jié)石復(fù)查碎石后1周復(fù)查X線平片或B超（陰性結(jié)石），了解結(jié)石粉碎及排出的情況。若結(jié)石已消失，治療到此為止；若結(jié)石碎片≤3mm，繼續(xù)保守治療，3個(gè)月后復(fù)查；碎片>3mm時(shí)，根據(jù)具體情況再作決定第44頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五結(jié)石（圖片）鉆石（圖片）第45頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五輸尿管鏡可追溯到1912年1978年Lyon等設(shè)計(jì)的長(zhǎng)23厘米專用于輸尿管的膀胱鏡,1980年長(zhǎng)39厘米的的Storz輸尿管鏡問(wèn)世它是一細(xì)長(zhǎng)的窺鏡，經(jīng)尿道、膀胱、輸尿管口進(jìn)入輸尿管，利用人體自然的腔道配合能源裝置進(jìn)行手術(shù)的技術(shù)，避免了傳統(tǒng)手術(shù)必須在腹部作一很大的切口，是目前治療結(jié)石的一項(xiàng)安全有效的方法，成功率可達(dá)90％。第46頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五輸尿管鏡輸尿管鏡的能源裝置有超聲、液電、氣壓彈道、電子動(dòng)能等。但目前最為理想的還要數(shù)鈥激光第47頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五輸尿管鏡1995年鈥激光首次用于治療上尿路結(jié)石。其為高能固體激光，以脈沖式發(fā)射，瞬時(shí)間功率可達(dá)到10KW，足以粉碎各種成分和密度的結(jié)石，其組織穿透深度＜0.4mm，所以組織損傷輕微，術(shù)后不會(huì)因疤痕形成導(dǎo)致尿路狹窄，因而鈥激光結(jié)合內(nèi)鏡對(duì)泌尿系結(jié)石具有獨(dú)特的治療效果第48頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五經(jīng)皮腎鏡（PCN）50年的歷史對(duì)于輸尿管上段或連接部狹窄，大于2.5cm的腎結(jié)石治療效果滿意，可以與輸尿管鏡技術(shù)互補(bǔ)及與體外沖擊波碎石聯(lián)合使用。第49頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五預(yù)防方案高危人群第50頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五上尿路結(jié)石的預(yù)防：1、

一般性預(yù)防方法：多飲水、調(diào)節(jié)飲食。

2、調(diào)節(jié)飲食。

3、特殊性預(yù)防方法：（1）草酸加結(jié)石：口服vitB6，氧化鎂，減少尿中草酸含量。（2）尿酸結(jié)石可口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉,抑制結(jié)石形成。（3）伴有甲旁亢應(yīng)手術(shù)摘除腺瘤。

(4)有尿路梗阻、尿路異物、尿路感染或長(zhǎng)期臥床等，應(yīng)及時(shí)治療。第51頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五膀胱結(jié)石繼發(fā)性多見(jiàn)1）臨床表現(xiàn)：

1、典型癥狀為排尿突然中斷。

2、排尿疼痛，放射至尿道遠(yuǎn)端。

3、膀胱刺激癥狀。第52頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五診斷：1、病史2、x線，B超，膀胱鏡。治療：

1、

經(jīng)膀胱鏡碎石，多種方法。

2、

恥骨上膀胱切開(kāi)取石。第53頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五尿道結(jié)石尿道結(jié)石大多數(shù)來(lái)自膀胱以上部位，半數(shù)要是尿道結(jié)石位于前尿道。臨床表現(xiàn)：典型表現(xiàn)為急性尿潴留伴會(huì)陰部劇痛，也可表現(xiàn)為排尿困難、尿痛。診斷：前尿道結(jié)石可捫及，后尿道結(jié)石可通過(guò)B超及x線明確診斷。治療：前尿道舟狀窩結(jié)石可經(jīng)尿道外口取出，后尿道結(jié)石可將其送入膀胱，按膀胱結(jié)石處理。第54頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五研究新進(jìn)展基礎(chǔ)研究臨床研究第55頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五經(jīng)皮腎鏡技術(shù)第56頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五正常平片第57頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五第58頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五第59頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五第60頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五

㈡輸尿管

全長(zhǎng)25-30cm

寬3-4cm

蠕動(dòng)

三個(gè)生理狹窄

㈢膀胱第61頁(yè)，共73頁(yè)，2022年，5月20日，9點(diǎn)53分，星期五正常膀胱第62頁(yè)，共73頁(yè)，2