正常分娩護(hù)理常規(guī)2022版

正常分娩護(hù)理常規(guī)第一節(jié)產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)一、護(hù)理措施.熱情接待：產(chǎn)婦入院后熱情接待，安排床位，攜產(chǎn)婦至床旁，說(shuō)明呼叫器的使用方法。.介紹環(huán)境：包括浴室、衛(wèi)生間的使用及醫(yī)院的規(guī)章制度，取得產(chǎn)婦和家屬的合作，通知醫(yī)師。.填寫(xiě)病歷：填寫(xiě)住院病歷及護(hù)理病歷，測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，詳細(xì)閱讀門(mén)診、急診病歷記錄，詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行一般產(chǎn)科檢查，制定護(hù)理計(jì)劃。.介紹配膳：介紹配膳制度、開(kāi)飯時(shí)間，通知配膳員，特殊飲食遵醫(yī)囑。.向家屬說(shuō)明產(chǎn)婦情況，取得家屬合作。.囑產(chǎn)婦假設(shè)有破膜、見(jiàn)紅、宮縮情況應(yīng)通知醫(yī)護(hù)人員，以便及時(shí)處理。護(hù)士應(yīng)說(shuō)明破膜后的考前須知。.每周測(cè)體重2次（晨起，勿食，相同的衣服），每周體重增加不超過(guò)05kgo.每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次，體溫超過(guò)375c者改測(cè)3次。必要時(shí)改試口表。.初產(chǎn)婦常規(guī)外陰備皮，觀察子宮收縮情況，監(jiān)測(cè)胎心變化。.第二產(chǎn)程產(chǎn)婦進(jìn)產(chǎn)房后，必須有醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)。n.產(chǎn)后護(hù)理（1）產(chǎn)婦回休養(yǎng)室時(shí)，詳細(xì)交代分娩情況及特殊治療，了解新生兒一般情況。（2）向產(chǎn)婦交待分娩后考前須知，注意陰道出血情況，指導(dǎo)病人多飲水，早下床活動(dòng)等。⑶產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)的最初幾個(gè)小時(shí)，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)床旁巡視，檢查子宮收縮情況及宮底高度，更換會(huì)陰墊。假設(shè)出血多，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，及早處理。⑷提供一個(gè)安靜、溫暖、舒適的環(huán)境，使產(chǎn)婦得到充分休息，給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物補(bǔ)充能量。一般產(chǎn)后12小時(shí)內(nèi)臥床休息，第1次下床活動(dòng)床旁應(yīng)有人幫助，逐步增加活動(dòng)量。⑸預(yù)防尿潴留：囑產(chǎn)婦產(chǎn)后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)排尿1次，防止膀胱充盈影響宮縮而出和批號(hào)，如無(wú)瓶簽或模糊不清，安甑有破損一律不用，接種時(shí)應(yīng)在卡片上記錄批號(hào)。⑵嚴(yán)格無(wú)菌操作，準(zhǔn)劑量，準(zhǔn)注射部位。注射完畢取出針頭不宜用酒精棉球擦拭針孔，以免影響菌苗效力。接種時(shí)針頭要裝緊，以免漏液影響劑量。⑶注射后的余液、安甑、注射器、棉簽等用70%酒精泡30分鐘，可滅活菌苗,防止污染。(4)開(kāi)啟凍干卡介苗安甑前，需將安甑內(nèi)粉末彈至瓶底部，然后在鋸痕處掰開(kāi)安甑頸部以防粉末飛出。稀釋后的藥液超過(guò)1小時(shí)不能再用。⑸詳細(xì)登記并填寫(xiě)接種記錄本及卡片，出院時(shí)交給產(chǎn)婦，并囑3個(gè)月后去結(jié)核病防治所復(fù)查效果。如新生兒轉(zhuǎn)兒科，需填寫(xiě)轉(zhuǎn)科卡，注明是否接種卡介苗。第五節(jié)母乳喂養(yǎng)的護(hù)理純母乳喂養(yǎng)是指出生4?6個(gè)月內(nèi)的嬰兒除母乳外，不添加任何母乳代用品及飲料，包括水。一、護(hù)理措施.新生兒出生后在產(chǎn)房即刻實(shí)行早開(kāi)奶30分鐘。.返回休養(yǎng)室后24小時(shí)母嬰同室。母嬰別離不超過(guò)1小時(shí)。.產(chǎn)婦應(yīng)按需哺乳，每日喂母乳8?12次。.指導(dǎo)產(chǎn)婦掌握正確的喂養(yǎng)姿勢(shì)：采取坐位或臥位，嬰兒身體緊貼母親，頭與身體呈一直線，臉對(duì)乳房。嬰兒含接姿勢(shì)正確，即嬰兒張口足夠大，將乳頭及局部乳暈含至口內(nèi)，以到達(dá)有效吸吮且不損傷乳頭的目的。.乳頭皴裂的產(chǎn)婦可用新鮮乳汁涂抹數(shù)次，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。.乳房護(hù)理每日2次，用產(chǎn)后康復(fù)治療儀治療乳房腫脹、乳腺導(dǎo)管不通。.教會(huì)產(chǎn)婦手工擠奶的方法：拇指及示指放在乳暈上，二指相對(duì)，其他手指托著乳房。用拇指及示指向胸壁方向輕輕擠壓，反復(fù)一壓一放，一側(cè)乳房至少擠壓3?5分鐘，反復(fù)數(shù)次持續(xù)20?30分鐘。二、主要護(hù)理問(wèn)題.母乳喂養(yǎng)無(wú)效：與母親缺乏喂哺的技巧和知識(shí)及疲勞等因素有關(guān)。.乳房腫脹：與嬰兒含接姿勢(shì)不正確，沒(méi)有按需哺乳有關(guān)。.乳頭疼痛：與嬰兒含接姿勢(shì)不正確造成乳頭皴裂有關(guān)。血。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)提供便器或攙扶入廁，假設(shè)因膀胱過(guò)脹失去張力，不能自行排尿,試行誘導(dǎo)法：①溫水沖洗外陰或尿道口，使括約肌松弛；②便盆內(nèi)盛熱水熏蒸;③攙扶入廁聽(tīng)流水聲；④針灸：關(guān)元、氣海、三陰交；⑤肌內(nèi)注射新斯的明05?lmg,協(xié)助排尿；⑥無(wú)效者，在無(wú)菌操作下留置尿管，長(zhǎng)期開(kāi)放，24小時(shí)后拔除。如導(dǎo)尿時(shí)尿量＞1000ml,應(yīng)用止血鉗夾閉尿管20分鐘后再開(kāi)放，以后定期開(kāi)放，可幫助膀胱恢復(fù)功能。⑹預(yù)防產(chǎn)后便秘：12小時(shí)后應(yīng)下床活動(dòng)，多吃蔬菜、水果，假設(shè)產(chǎn)后2日仍未排便，遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。(7)注意衛(wèi)生，可擦浴，勤換內(nèi)衣，保持皮膚干燥。注意保暖，保持室內(nèi)空氣清新，預(yù)防感冒。⑻每日測(cè)體溫、脈搏、血壓1次。假設(shè)體溫超過(guò)375℃,應(yīng)改為測(cè)3次/日，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。⑼排空膀胱了解宮底高度，觀察惡露排出量、顏色、氣味、性狀等。必要時(shí)保留會(huì)陰墊，排出物可疑時(shí)通知醫(yī)師，必要時(shí)送病理檢查。(10)會(huì)陰護(hù)理：由于分娩擴(kuò)張會(huì)陰有水腫、撕裂及側(cè)切傷口，又緊靠肛門(mén)易被污染，應(yīng)經(jīng)常更換會(huì)陰墊，并進(jìn)行會(huì)陰沖洗，2次/日，至拆線。有腫脹者給予50%硫酸鎂濕熱敷,2次/日，肛門(mén)痔瘡腫物可給予20%鞅酸軟膏涂患處或加50%硫酸鎂冷敷。(11)恢復(fù)盆底肌肉及其筋膜彈性，指導(dǎo)產(chǎn)婦適當(dāng)堅(jiān)持做產(chǎn)后保健操，防止產(chǎn)褥期過(guò)早勞動(dòng)，預(yù)防陰道壁膨出，預(yù)防子宮脫垂。.健康教育(1)母乳喂養(yǎng)知識(shí)指導(dǎo)。(2)新生兒護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)。(3)產(chǎn)褥期自我護(hù)理指導(dǎo)。(4)計(jì)劃生育指導(dǎo)。.產(chǎn)后復(fù)診：產(chǎn)后42日攜嬰兒門(mén)診復(fù)查，了解生殖器官恢復(fù)、嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育及母乳喂養(yǎng)情況。二、主要護(hù)理問(wèn)題.有感染的危險(xiǎn)：與開(kāi)放的傷口及惡露污染有關(guān)。.活動(dòng)無(wú)耐力：與分娩后身體虛弱有關(guān)。.知識(shí)缺乏：與缺乏母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)、產(chǎn)后保健及新生兒護(hù)理知識(shí)有關(guān)。第二節(jié)正常分娩護(hù)理妊娠28周以后，胎兒及其附屬物自母體產(chǎn)道排出稱(chēng)為分娩，其過(guò)程共分三個(gè)產(chǎn)程。一、護(hù)理措施.第一產(chǎn)程護(hù)理(1)產(chǎn)婦臨產(chǎn)后住院，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熱情接待，態(tài)度和藹，介紹環(huán)境并解釋臨產(chǎn)各種征象和開(kāi)展的正常生理過(guò)程，對(duì)過(guò)去有異常妊娠及分娩史者要多加關(guān)懷，詳細(xì)交代使用呼叫器或其他呼喚醫(yī)護(hù)人員的方法，使產(chǎn)婦有安全感，同時(shí)協(xié)助產(chǎn)婦更換衣服、褲子、拖鞋。⑵填寫(xiě)住院病歷，并通知醫(yī)師。⑶入院后，情況允許可測(cè)體重、體溫、脈搏、呼吸、血壓，如體溫超過(guò)375℃,脈搏超過(guò)100次/分，應(yīng)通知醫(yī)師。初產(chǎn)婦常規(guī)外陰備皮，同時(shí)了解臨產(chǎn)情況，如宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間、頻率、持續(xù)時(shí)間、胎膜有無(wú)破裂、陰道出血量等。⑷初產(chǎn)婦宮口開(kāi)大＜3cm,經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大＜2cm無(wú)灌腸禁忌證者，可用20%甘油灌腸劑nomi灌腸，以排除糞便，防止產(chǎn)時(shí)污染陰道和外陰。⑸宮縮間歇時(shí)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦多進(jìn)易消化、高營(yíng)養(yǎng)的食物和多飲水，充分休息，保持體力，胎膜未破無(wú)禁忌證者可下床活動(dòng)。⑹注意膀胱及排尿量，臨產(chǎn)后每2?3小時(shí)應(yīng)排尿1次，防止膀胱過(guò)脹影響胎頭下降延長(zhǎng)產(chǎn)程，假設(shè)有尿潴留，可在無(wú)菌操作下導(dǎo)尿或留置尿管至分娩。⑺觀察宮縮，了解宮縮的規(guī)律性，包括宮縮的強(qiáng)度、間歇和持續(xù)時(shí)間，如初產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3?4cm,估計(jì)在3?4小時(shí)不會(huì)分娩者，可考慮肌注哌替咤lOOmg,以減輕疼痛。⑻每隔1?2小時(shí)在宮縮間歇時(shí)聽(tīng)胎心1次，宮縮緊時(shí)每半小時(shí)聽(tīng)1次，正常在120?160次/分，并用胎心監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)。(9)清潔衛(wèi)生，臨產(chǎn)后子宮收縮頻繁，除全身出汗外，外陰部由于分泌物及羊水外溢使產(chǎn)婦感到不適及疲勞，應(yīng)協(xié)助產(chǎn)婦洗臉、洗手、梳理頭發(fā)、換干凈衣服及床墊，清潔外陰部粘液，出汗多者需擦浴，使產(chǎn)婦感到舒適，并解除疲勞。(10)初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3?4cm,應(yīng)送分娩室準(zhǔn)備接生。(11)產(chǎn)程中應(yīng)作好心理護(hù)理及健康指導(dǎo)。.第二產(chǎn)程護(hù)理(1)產(chǎn)婦進(jìn)入分娩室后，半坐臥位于產(chǎn)床，應(yīng)有專(zhuān)人守護(hù)，并撫慰和鼓勵(lì)。(2)進(jìn)入產(chǎn)房后，應(yīng)給予氧氣吸入，指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，加快胎兒娩出。⑶觀察子宮收縮情況，防止膀胱過(guò)脹影響胎頭下降，每5-10分鐘聽(tīng)胎心1次,或胎心監(jiān)護(hù)。⑷刷手準(zhǔn)備，穿衣戴消毒手套。(5)準(zhǔn)備接生用物及新生兒搶救器械。⑹消毒外陰。⑺準(zhǔn)備開(kāi)放暖箱及備好新生兒的搶救物品。⑻產(chǎn)程中假設(shè)需靜脈點(diǎn)滴應(yīng)使用套管針，保持靜脈通暢。(9)接生者嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，按胎兒分娩原那么進(jìn)行接生。可根據(jù)會(huì)陰條件決定是否需要側(cè)切。(10)胎兒娩出后立即吸凈口鼻喉粘液和羊水，使其呼吸道通暢，1分鐘及5分鐘分別給予阿氏評(píng)分。二產(chǎn)程后，產(chǎn)婦常規(guī)肌注催產(chǎn)素10U。(11)臍帶處理：用氣門(mén)芯套扎法，有效地預(yù)防臍帶出血。(12)胎兒娩出后立即早開(kāi)奶30分鐘，與產(chǎn)婦進(jìn)行皮膚接觸，可促進(jìn)子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血，并促進(jìn)早下奶。(13)新生兒護(hù)理：擦凈全身血跡，用花生油紗布輕輕擦去胎脂尤其皮膚皺褶處，用泰利必妥眼藥水滴雙眼，預(yù)防眼炎。檢查外觀有無(wú)明顯的畸形，測(cè)量身長(zhǎng)和體重，系手腕條，填寫(xiě)嬰兒病歷，印好腳印，包好并注意保暖，放入小床內(nèi)。.第三產(chǎn)程護(hù)理(1)胎兒娩出后立即在臀部下放置量血器以正確估計(jì)出血量。(2)胎盤(pán)剝離征象：子宮底上升，子宮變硬而圓，陰道有少量出血，陰道口臍帶自行下降，在恥骨聯(lián)合上方擠壓子宮下段，宮體上升而陰道口臍帶不再回縮。(3)正確協(xié)助胎盤(pán)娩出：確定胎盤(pán)已剝離，囑產(chǎn)婦稍加腹壓，接生者一手?jǐn)D壓子宮底但不能用力過(guò)猛，防止子宮內(nèi)翻(腹部有消毒巾)，一手輕拉臍帶協(xié)助胎盤(pán)娩出，到達(dá)陰道口時(shí)一，應(yīng)用雙手托住胎盤(pán)順一個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)，并向下向外牽引使胎盤(pán)胎膜完整娩出。⑷檢查胎盤(pán)胎膜是否完整。⑸檢查軟產(chǎn)道有無(wú)損傷：用紗布擦凈外陰血漬，檢查外陰、會(huì)陰、陰道有無(wú)裂傷及其程度，如有損傷應(yīng)按層次由深到淺，由里到外修補(bǔ)縫合，記錄外縫絲線針數(shù)。(6)縫合后常規(guī)查肛，檢查有無(wú)縫線穿過(guò)直腸。⑺產(chǎn)后即時(shí)護(hù)理是指產(chǎn)后繼續(xù)在產(chǎn)房?jī)?nèi)觀察2小時(shí)。應(yīng)給產(chǎn)婦擦浴，更換衣服,墊好會(huì)陰墊，保暖，檢查子宮收縮情況，宮底高度，膀胱充盈情況，陰道出血情況，會(huì)陰、陰道有無(wú)血腫，測(cè)量血壓、脈搏。假設(shè)無(wú)異常將母嬰送至休養(yǎng)室。并做好護(hù)理記錄。二、主要護(hù)理問(wèn)題L疼痛：與宮縮引起宮口擴(kuò)張有關(guān)。.恐懼：與長(zhǎng)時(shí)間的疼痛有關(guān)。.知識(shí)缺乏：與缺乏生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)及如何配合生產(chǎn)有關(guān)。.胎兒受損：與宮內(nèi)缺氧有關(guān)。第三節(jié)產(chǎn)褥期護(hù)理產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外從胎盤(pán)娩出至恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的時(shí)期,稱(chēng)為產(chǎn)褥期，一般為6周。一、護(hù)理措施.觀察生命體征：產(chǎn)程延長(zhǎng)致過(guò)度疲勞時(shí)，體溫可在產(chǎn)后最初24小時(shí)內(nèi)略有升高，一般不超過(guò)38℃0產(chǎn)后脈搏略緩慢，每分鐘60?70次，與子宮胎盤(pán)循環(huán)停止及臥床休息有關(guān)，產(chǎn)后1周恢復(fù)正常，不屬病態(tài)。.子宮復(fù)舊：胎盤(pán)娩出后，子宮圓而硬，宮底在臍下1指，以后每日下降1?2指，至產(chǎn)后10日子宮降入骨盆腔，于恥骨聯(lián)合捫不到宮底。.產(chǎn)后宮縮痛：在產(chǎn)褥早期宮縮引起下腹部陣發(fā)性劇烈疼痛，稱(chēng)為產(chǎn)后宮縮痛。.惡露：產(chǎn)后隨子宮蛻膜的脫落，血液、壞死蛻膜組織經(jīng)陰道排出稱(chēng)為惡露。二、主要護(hù)理問(wèn)題L有出血危險(xiǎn)：與產(chǎn)后宮縮有關(guān)。.有感染的危險(xiǎn)：與傷口及惡露有關(guān)。.知識(shí)缺乏：與缺少產(chǎn)褥期知識(shí)有關(guān)。第四節(jié)新生兒護(hù)理一、沐浴護(hù)理.室溫：24?28℃。.備齊用物(1)沐浴臺(tái)：放置毛巾墊、浴巾(一人一巾)。(2)沐浴車(chē)：放置嬰兒爽身粉，沐浴露，70%酒精，龍膽紫，消毒棉簽，泰利必妥眼藥水,消毒方紗,備用手腕條。(3)嬰兒操作臺(tái):護(hù)臀霜，嬰兒包被。.水溫:39?41C,以前臂試水溫。.操作步驟⑴抱起嬰兒時(shí)應(yīng)記住床號(hào)及母親姓名。⑵用清水紗布擦洗雙眼，由內(nèi)向外，從上至下的順序洗凈面部。⑶脫去衣服，臍部用尿布覆蓋，一手捏住嬰兒雙耳防止進(jìn)水，用沐浴露洗頭。⑷依次洗頸下、腋窩、上肢、前胸、后背、臀部、下肢。⑸洗畢后用干燥浴巾擦干，用泰利必妥眼藥水滴雙眼，用手將爽身粉涂抹頸下、腋下、腹股溝，用70%酒精和龍膽紫先后消毒臍帶根部。(6)準(zhǔn)確記錄體重、尿便次數(shù)、皮膚有無(wú)異常，如手腕條喪失應(yīng)及時(shí)補(bǔ)上。(7)臀部涂護(hù)臀霜后包好嬰兒。(8)核對(duì)床頭卡后，放置于小車(chē)內(nèi)。.考前須知(1)保持室溫恒定，動(dòng)作輕柔，注意遮蓋嬰兒防止受寒或損傷。⑵操作時(shí)，一手應(yīng)壓住雙耳，勿將水進(jìn)入耳、鼻，口腔、眼內(nèi)、臍部嚴(yán)防浴水污染。(3)沐浴時(shí)，觀察皮膚有無(wú)破損及嬰兒異常情況，并及時(shí)處理。二、乙肝疫苗接種乙肝疫苗是預(yù)防乙型肝炎病毒感染的一種自動(dòng)免疫生物制品。接種方法及部位:肌內(nèi)注射，上臂外側(cè)三角肌。.準(zhǔn)確填寫(xiě)接種卡片內(nèi)容及接種登記本。.核對(duì)床號(hào)、姓名。.為與卡介苗部位分開(kāi)，選擇右側(cè)上臂三角肌。.用一次性空針抽取藥液，安甑內(nèi)不要?dú)埩羲幰阂悦鈩┝坎粶?zhǔn)。.用70%酒精消毒，注射完畢用干燥棉簽按壓注射部位5秒。.將接種卡片放置嬰兒床內(nèi)，通知母親。.將針頭及注射器分別放入有消毒液的桶內(nèi)泡30分鐘。.考前須知(l)HBsAg陽(yáng)性和HBeAg陽(yáng)性的產(chǎn)婦其新生兒應(yīng)在出生后6小時(shí)內(nèi)立即接種第1針。⑵HBsAg陰性產(chǎn)婦的新生兒于出生后24小時(shí)內(nèi)接種第1針。⑶按防疫站要求使用劑量(目前第1針劑量是lOug)o⑷用藥前檢查批號(hào)、有效期、有無(wú)破損、標(biāo)記是否清楚等。⑸乙肝疫苗應(yīng)放置4℃冰箱內(nèi)保存。(6)拿取疫苗要清點(diǎn)數(shù)量并記錄。⑺注射完畢，需向母親詳細(xì)講解接種須知。三、卡介苗接種卡介苗接種是現(xiàn)代結(jié)核病防治措施之一，預(yù)防接種的方法有皮內(nèi)注射法、皮上劃痕法。皮內(nèi)注射法操作的具