直腸肛管損傷診斷及處理課件

【直腸損傷的特點】糞便大量細(xì)菌直腸周圍間隙多血運較差合并損傷多（如骨盆骨折，尿道損傷等）

感染處理困難擴(kuò)散早期診斷與治療重要【直腸損傷的特點】糞便直腸周圍間隙多合并損傷多感染1【直腸肛管應(yīng)用解剖】※直腸2曲(骶曲、會陰曲）

3襞（3個直腸橫襞）；

13cm、11cm、8cm血供直腸上動脈～腸系膜下動脈

直腸下動脈～髂內(nèi)動脈前干

骶正中動脈※肛管外科肛管齒狀線【直腸肛管應(yīng)用解剖】※直腸2曲(骶曲、會陰曲）※2齒狀線上下結(jié)構(gòu)的異同齒狀線上齒狀線下上皮立方上皮（粘膜，內(nèi)胚層）扁平上皮（皮膚，外胚層）動脈直腸上下A肛A靜脈腸系膜下靜脈（門靜脈系）陰部內(nèi)靜脈（下腔靜脈）淋巴回流髂內(nèi)N，腸系膜下N腹股溝淺N神經(jīng)分布內(nèi)臟神經(jīng)（感覺不敏）軀體神經(jīng)（感覺敏銳）齒狀線上下結(jié)構(gòu)的異同齒狀線上齒狀線下上皮立方上皮（粘膜，內(nèi)胚3【直腸損傷的臨床表現(xiàn)】※腹膜返折以上

下腹痛，腹膜炎（腹部壓痛，反跳痛，肌緊張）

麻痹性腸梗阻表現(xiàn)※腹膜返折以下，肛提肌以上

會陰部疼痛，血便※肛提肌以下的肛門括約肌及周圍皮膚損傷（肛管損傷）

會陰部疼痛，肛門出血【直腸損傷的臨床表現(xiàn)】※腹膜返折以上

下腹痛，腹膜炎（腹4【凡外傷以下情況需常規(guī)直腸指檢】

下腹部，盆腔部，骶尾部，會陰部外傷

骨盆骨折

尿道斷裂（尿閉）

傷后肛門流血，溢尿，陰道流血，溢糞，肛門脹墜感及疼痛，發(fā)熱

直腸指檢是診斷直腸肛管損傷的最簡單有效的方法直腸肛管：80％以上陽性（Burch）直腸鏡：88％以上陽性【凡外傷以下情況需常規(guī)直腸指檢】

下腹部，盆腔部，骶尾5【凡是有以下情況需要考慮直腸損傷】1：下腹部，會陰部，臀部的傷口有糞便溢出2：臀部，會陰部的傷口徑行向盆腔3：下腹部，會陰部損傷后肛門流血4：廣泛骨盆骨折5：穿透傷軌道在骨盆邊緣以下，或任何部位損傷其軌跡向骨盆方向6：腸鏡檢查后突發(fā)劇烈腹痛7：直腸指檢及傷口或指套染血8：膀胱尿道損傷，尿內(nèi)流血，糞便，或傷口內(nèi)有尿糞，氣體，直腸內(nèi)有尿9：陰道流糞【凡是有以下情況需要考慮直腸損傷】1：下腹部，會陰部，臀部的6【直腸肛管損傷診斷】

外傷史(下腹部，骶尾部，會陰部）

臨床表現(xiàn)：下腹痛，腹膜炎表現(xiàn)，傷口流糞，便血，肛門口流血，流尿，陰道流便，骶尾部及會陰部疼痛及腫脹等

直腸指檢：及異物或血塊，直腸壁腫脹，破口，觸痛，指套染血

直腸鏡及乙狀結(jié)腸鏡檢

剖腹探察

注意有無合并癥X片隔下游離氣體，直腸內(nèi)異物或合并骨盆骨折；

B超，CT，EUS

腹腔穿刺：不凝血，糞質(zhì)渾濁或血性液體，涂片見大量膿細(xì)胞【直腸肛管損傷診斷】外傷史(下腹部，骶尾部，會陰部）臨71990年USA創(chuàng)傷外科協(xié)會“直腸損傷程度分級”

級別

程度Ⅰ血腫無血運障礙的挫傷或血腫裂傷非全層裂傷Ⅱ裂傷全層裂傷，＜1/2周直腸Ⅲ裂傷全層裂傷，≥1/2周直腸Ⅳ裂傷全層裂傷合并會陰部裂傷Ⅴ裂傷節(jié)段性血運障礙1990年USA創(chuàng)傷外科協(xié)會“直腸損傷程度分級”級8改良Robertson直腸損傷分類法（1992）Ⅰ型單純直腸損傷Ⅱ型復(fù)雜直腸損傷A腹膜返折以上A有腹內(nèi)臟器合并傷B腹膜返折以上下B直腸廣泛挫傷或難以控制的大出血C肛提肌以下的肛門擴(kuò)約肌及周圍皮膚損傷C直腸多處損傷改良Robertson直腸損傷分類法（1992）Ⅰ型單純直腸9【直腸肛管損傷治療】

體位，吸氧

一般治療

補(bǔ)液，擴(kuò)容，抗休克(膠晶體液，血管活性藥物，備輸血）

抗感染

止血

注射TAT

術(shù)前準(zhǔn)備【直腸肛管損傷治療】

體位，吸氧一般治療

補(bǔ)液，10【直腸肛管損傷治療】

手術(shù)治療

目前無統(tǒng)一觀念及術(shù)式

多發(fā)傷要遵循“損傷控制手術(shù)原則（DamageControlSurgery，DCS)

基本原則：早期清創(chuàng)止血，修補(bǔ)腸管，糞便轉(zhuǎn)流，腸道沖洗，充分有效引流

注意合并傷處理【直腸肛管損傷治療】手術(shù)治療

目前無統(tǒng)一觀念及術(shù)式

多發(fā)11面試幾個應(yīng)聘者之后，你對他們的印象就會混淆起來。一個應(yīng)聘者離開之后馬上憑記憶錄下對他或她的印象，以便與其他應(yīng)聘者區(qū)別開業(yè)。 記錄下與應(yīng)聘者通過電話交談時的直覺反應(yīng)。發(fā)生骨折大多是因強(qiáng)力的沖擊所引起。3.食物的化學(xué)反應(yīng)。油脂很容易被氧化，產(chǎn)生一系列的化學(xué)反應(yīng)，氧化后的油脂有怪味，如肥肉會由白色變成黃色。忌“暴”食，忌“蹲”食。第九個，客戶（暫賣）失控是否進(jìn)行了原因分析，有沒有上報給廠家，廠家對這些信息是否做出反應(yīng)。每當(dāng)一個新的空缺出現(xiàn)，都要分析它在整個單位的作用?；ㄐr間看看是不是需要做一些調(diào)整，使該崗位更能發(fā)揮效用。小提示64：被面試者緊張時，你自己需要保持鎮(zhèn)靜。為什么三餐要定時定量？第九個，客戶（暫賣）失控是否進(jìn)行了原因分析，有沒有上報給廠家，廠家對這些信息是否做出反應(yīng)。4、游泳前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備活動，使全身各個器官、系統(tǒng)得到活動。g雞、鴨、鵝等家禽驚飛、撞籠、不進(jìn)窩。h魚兒在水面翻騰跳躍?！局蹦c肛管損傷治療】

損傷分級與手術(shù)方式選擇

損傷部位(腹膜返折）與手術(shù)方式選擇面試幾個應(yīng)聘者之后，你對他們的印象就會混淆起來。一個應(yīng)聘者離12【直腸肛管損傷治療－－分級】Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)（修補(bǔ)術(shù)或腸切除吻合術(shù)）適應(yīng)癥1：腹膜返折上Ⅰ，Ⅱ級損傷，腹膜返折以下Ⅰ級損傷2：傷后至手術(shù)時間＜6－8H（尤4h）3：無明顯感染征象，污染輕4：術(shù)前休克不重，失血量＜正常血容量20％5：無合并其他臟器損傷【直腸肛管損傷治療－－分級】Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)（修補(bǔ)術(shù)或腸切除吻合術(shù)13【直腸肛管損傷治療－－分級】

直腸修補(bǔ)＋結(jié)腸造口，Ⅱ期造口回納術(shù)適應(yīng)癥Ⅱ級以上腹膜返折線以下的直腸損傷及Ⅱ級以上腹膜返折線以下的損傷【直腸肛管損傷治療－－分級】直腸修補(bǔ)＋結(jié)腸造口，Ⅱ期造口回14【直腸肛管損傷治療－－分級】

結(jié)腸造口，Ⅱ期消化道重建適應(yīng)癥Ⅲ級以上損傷或合并有其他臟器損傷，傷情重，可先行糞便轉(zhuǎn)流，好轉(zhuǎn)后再行Ⅱ期修復(fù)【直腸肛管損傷治療－－分級】結(jié)腸造口，Ⅱ期消化道重建適應(yīng)癥15【直腸肛管損傷治療－－部位】腹膜返折以上部位直腸損傷

傳統(tǒng)觀念：直腸修補(bǔ)或腸管切除吻合＋遠(yuǎn)端關(guān)閉，近端造口，腹腔徹底沖洗現(xiàn)代觀念：如腹腔污染輕，腸管水腫不明顯，時間短，患者一般情況好，處理：腸管修補(bǔ)或術(shù)中近端結(jié)腸灌洗后Ⅰ期切除吻合，腹腔沖洗＋骶前引流【直腸肛管損傷治療－－部位】腹膜返折以上部位直腸損傷傳統(tǒng)觀16【直腸肛管損傷治療－－部位】腹膜返折以上部位直腸損傷結(jié)腸造口適應(yīng)癥1：單純直腸損傷，腹腔污染重2：損傷時間長>6－8H3：合并有腹腔內(nèi)臟器損傷4：合并骨盆，膀胱，尿道損傷5：女性患者合并陰道，卵巢，子宮的損傷6：合并休克【直腸肛管損傷治療－－部位】腹膜返折以上部位直腸損傷結(jié)腸造口17【直腸肛管損傷治療－－部位】腹膜返折以下，肛提肌上部位直腸損傷

高位，輕度損傷：開腹修補(bǔ)，如修補(bǔ)困難，則行糞便轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口＋直腸周圍引流

距肛門近處損傷（＜6cm）：經(jīng)肛門或會陰部修補(bǔ)＋結(jié)腸造口＋直腸周圍引流；如暴露困難，則不修補(bǔ)，但要徹底直腸灌洗，結(jié)腸造口＋引流術(shù)5原則

修補(bǔ)＋糞便轉(zhuǎn)流＋直腸灌洗＋近端結(jié)腸造口＋引流（骶前或直腸周圍間隙）【直腸肛管損傷治療－－部位】腹膜返折以下，肛提肌上部位直腸損18【直腸肛管損傷治療－－部位】Ⅱ期回納適應(yīng)癥（2周）：

1：初次手術(shù)無合并傷

2：術(shù)后恢復(fù)好

3：全身情況好

4：無腹壁切口感染

5：BE證實遠(yuǎn)端裂口已愈合【直腸肛管損傷治療－－部位】Ⅱ期回納適應(yīng)癥（2周）：19【直腸肛管損傷治療－－部位】肛管損傷1小，污染輕：清創(chuàng)縫合裂口大，污染重：不行修補(bǔ)，引流術(shù)治療單純括約肌損傷：Ⅰ期縫合修補(bǔ)+引流術(shù)＋結(jié)腸造口(必要時）4括約肌損傷重：不行修補(bǔ)＋結(jié)腸造口＋引流術(shù)，Ⅱ期修補(bǔ)，如估計括約肌部分恢復(fù)功能，則行MILES術(shù)5：如損傷>24H，局部明顯污染，不行修補(bǔ)，則僅行引流術(shù)【直腸肛管損傷治療－－部位】肛管損傷1小，污染輕：清創(chuàng)20【直腸肛管損傷術(shù)后治療】1：加強(qiáng)抗感染2：補(bǔ)液，補(bǔ)充電介質(zhì)，維持水電介質(zhì)及酸堿平衡3：腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)4：擴(kuò)肛及括約肌鍛煉，術(shù)中置肛管(外繞一油紗布）5：保護(hù)重要臟器功能，防止MODS6：合并癥的后續(xù)治療【直腸肛管損傷術(shù)后治療】1：加強(qiáng)抗感染21謝謝！謝謝！22【直腸肛管應(yīng)用解剖】※直腸2曲(骶曲、會陰曲）

3襞（3個直腸橫襞）；

13cm、11cm、8cm血供直腸上動脈～腸系膜下動脈

直腸下動脈～髂內(nèi)動脈前干

骶正中動脈※肛管外科肛管齒狀線【直腸肛管應(yīng)用解剖】※直腸2曲(骶曲、會陰曲）※23【直腸損傷的臨床表現(xiàn)】※腹膜返折以上

下腹痛，腹膜炎（腹部壓痛，反跳痛，肌緊張）

麻痹性腸梗阻表現(xiàn)※腹膜返折以下，肛提肌以上

會陰部疼痛，血便※肛提肌以下的肛門括約肌及周圍皮膚損傷（肛管損傷）

會陰部疼痛，肛門出血【直腸損傷的臨床表現(xiàn)】※腹膜返折以上

下腹痛，腹膜炎（腹24露齒而笑是一種積極的形體語言，盯住地板看是一種負(fù)面信號。不過積極的形體語言并非總是顯而易見，需要你留心觀察。自信的人喜歡正襟危坐，身體稍稍前傾，即使被未來的老板面試也是如此。自信的應(yīng)聘者不講話時，手腳紋絲不動，不斷與面試者交換，而且目光堅定。（2）如果摔傷后，在四肢部位有大血管破裂，出血量很能多，應(yīng)馬上找些橡皮管、布帶、繃帶作為止血帶在大腿根部上肢腋窩處勒緊止血。師：上午體內(nèi)的熱量消耗大，需要得到補(bǔ)充，而且還要為下午的學(xué)習(xí)活動做準(zhǔn)備，所以午餐要吃飽。而晚餐吃的太多，會引響睡眠。所以不要吃的太飽。但如果晚上有很多事情要做，要幫媽媽洗碗掃地，還要學(xué)習(xí)，那晚餐要吃得較好。 緊張，打哈欠等不良習(xí)慣具有感染性，所以有時通過觀察應(yīng)聘者的形體語言就可以知道你自己的形體語言如何。（3）如果被砸骨折，千萬不可亂動。B全面鍛煉：運動要多樣化，使身體的各部分都能得到鍛煉。（5）惡劣天氣（大風(fēng)、霧天、氣溫過高或過低）不宜活動。研究方法(2)已經(jīng)起泡的不要將泡弄破，以免感染，可在光溜溜周圍用酒精涂擦，然后用布包上或干燥外露，不要隨便上消炎粉、黃醬等，避免到醫(yī)院時治療時造成困難。（3）如果被砸骨折，千萬不可亂動。師生討論如果防止頭部受傷。（學(xué)生可以自由發(fā)言）改良Robertson直腸損傷分類法（1992）Ⅰ型單純直腸損傷Ⅱ型復(fù)雜直腸損傷A腹膜返折以上A有腹內(nèi)臟器合并傷B腹膜返折以上下B直腸廣泛挫傷或難以控制的大出血C肛提肌以下的肛門擴(kuò)約肌及周圍皮膚損傷C直腸多處損傷露齒而笑是一種積極的形體語言，盯住地板看是一種負(fù)面信號。不過25【直腸肛管損傷治療】

體位，吸氧

一般治療

補(bǔ)液，擴(kuò)容，抗休克(膠晶體液，血管活性藥物，備輸血）

抗感染

止血

注射TAT

術(shù)前準(zhǔn)備【直腸肛管損傷治療】

體位，吸氧一般治療

補(bǔ)液，26【直腸肛管損傷治療－－分級】

結(jié)腸造口，Ⅱ期消化道重建適應(yīng)癥Ⅲ級以上損傷或合并有其他臟器損傷，傷情重，可先行糞便轉(zhuǎn)流，好轉(zhuǎn)后再行Ⅱ期修復(fù)【直腸肛管損傷治療－－分級】結(jié)腸造口，Ⅱ期消化道重建適應(yīng)癥2710.在校內(nèi)外都必須遵守交通法規(guī)，注意交通安全，不要違章橫穿公路，預(yù)防發(fā)生交通事故。1.建立完善的食品衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)本校食品衛(wèi)生管理，責(zé)任到人，杜絕校內(nèi)發(fā)生食物中毒或其他食源性疾患。三、 對本科室的員工進(jìn)行防火安全教育，組織本科室員工開展消防業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，不斷提高員工的防火意識，保證科室內(nèi)員工會報警；會正確引導(dǎo)賓客安全疏散；會正確使用滅火器材；會撲救初起火災(zāi)。4.如果設(shè)備故障不能及時修復(fù)，有關(guān)人員要及時做好相關(guān)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)備份及安全關(guān)機(jī)準(zhǔn)備，同時聯(lián)系供應(yīng)商安排維修事宜。（4）制定安全應(yīng)急預(yù)案，配備相應(yīng)設(shè)施。3.4.4浸出的操作壓力：4.置換階段：提取關(guān)鍵在于造成較大的濃度差。因為沒有濃度差，提取將失去作用和意義。因此采用動態(tài)提取、或不斷更新溶媒，都將使提取保持順利地進(jìn)行。8.不準(zhǔn)私自外出游泳。1．學(xué)校按照國家課程標(biāo)準(zhǔn)和地方課程設(shè)置要求，將安全教育納入教學(xué)內(nèi)容，對學(xué)生開展安全教育，培養(yǎng)學(xué)生的安全意識，提高學(xué)生的自我防護(hù)能力。3.實驗室要做好防火、防暴、防觸電、防中毒、防創(chuàng)傷等工作，要配備滅火機(jī)、砂箱等消防器材及化學(xué)實驗急救器材等防護(hù)用品。二、響應(yīng)文件的語言1．機(jī)動車進(jìn)入校園一律不準(zhǔn)鳴號，并減速慢行，載重車輛一律不準(zhǔn)進(jìn)入校園小路、草地，防止損壞環(huán)境、綠化?！局蹦c肛管損傷治療－－部位】肛管損傷1小，污染輕：清創(chuàng)縫合裂口大，污染重：不行修補(bǔ)，引流術(shù)治療單純括約肌損傷：Ⅰ期縫合修補(bǔ)+引流術(shù)＋結(jié)腸造口(必要時）4括約肌損傷重：不行修補(bǔ)＋結(jié)腸造口＋引流術(shù)，Ⅱ期修補(bǔ)，如估計括約肌部分恢復(fù)功能，則行MILES術(shù)5：如損傷>24H，局部明顯污染，不行修補(bǔ)，則僅行引流術(shù)10.在校內(nèi)外都必須遵守交通法規(guī)，注意交通安全，不要違章橫穿28【直腸損傷的特點】糞便大量細(xì)菌直腸周圍間隙多血運較差合并損傷多（如骨盆骨折，尿道損傷等）

感染處理困難擴(kuò)散早期診斷與治療重要【直腸損傷的特點】糞便直腸周圍間隙多合并損傷多感染29【直腸肛管應(yīng)用解剖】※直腸2曲(骶曲、會陰曲）

3襞（3個直腸橫襞）；

13cm、11cm、8cm血供直腸上動脈～腸系膜下動脈

直腸下動脈～髂內(nèi)動脈前干

骶正中動脈※肛管外科肛管齒狀線【直腸肛管應(yīng)用解剖】※直腸2曲(骶曲、會陰曲）※30齒狀線上下結(jié)構(gòu)的異同齒狀線上齒狀線下上皮立方上皮（粘膜，內(nèi)胚層）扁平上皮（皮膚，外胚層）動脈直腸上下A肛A靜脈腸系膜下靜脈（門靜脈系）陰部內(nèi)靜脈（下腔靜脈）淋巴回流髂內(nèi)N，腸系膜下N腹股溝淺N神經(jīng)分布內(nèi)臟神經(jīng)（感覺不敏）軀體神經(jīng)（感覺敏銳）齒狀線上下結(jié)構(gòu)的異同齒狀線上齒狀線下上皮立方上皮（粘膜，內(nèi)胚31【直腸損傷的臨床表現(xiàn)】※腹膜返折以上

下腹痛，腹膜炎（腹部壓痛，反跳痛，肌緊張）

麻痹性腸梗阻表現(xiàn)※腹膜返折以下，肛提肌以上

會陰部疼痛，血便※肛提肌以下的肛門括約肌及周圍皮膚損傷（肛管損傷）

會陰部疼痛，肛門出血【直腸損傷的臨床表現(xiàn)】※腹膜返折以上

下腹痛，腹膜炎（腹32【凡外傷以下情況需常規(guī)直腸指檢】

下腹部，盆腔部，骶尾部，會陰部外傷

骨盆骨折

尿道斷裂（尿閉）

傷后肛門流血，溢尿，陰道流血，溢糞，肛門脹墜感及疼痛，發(fā)熱

直腸指檢是診斷直腸肛管損傷的最簡單有效的方法直腸肛管：80％以上陽性（Burch）直腸鏡：88％以上陽性【凡外傷以下情況需常規(guī)直腸指檢】

下腹部，盆腔部，骶尾33【凡是有以下情況需要考慮直腸損傷】1：下腹部，會陰部，臀部的傷口有糞便溢出2：臀部，會陰部的傷口徑行向盆腔3：下腹部，會陰部損傷后肛門流血4：廣泛骨盆骨折5：穿透傷軌道在骨盆邊緣以下，或任何部位損傷其軌跡向骨盆方向6：腸鏡檢查后突發(fā)劇烈腹痛7：直腸指檢及傷口或指套染血8：膀胱尿道損傷，尿內(nèi)流血，糞便，或傷口內(nèi)有尿糞，氣體，直腸內(nèi)有尿9：陰道流糞【凡是有以下情況需要考慮直腸損傷】1：下腹部，會陰部，臀部的34【直腸肛管損傷診斷】

外傷史(下腹部，骶尾部，會陰部）

臨床表現(xiàn)：下腹痛，腹膜炎表現(xiàn)，傷口流糞，便血，肛門口流血，流尿，陰道流便，骶尾部及會陰部疼痛及腫脹等

直腸指檢：及異物或血塊，直腸壁腫脹，破口，觸痛，指套染血

直腸鏡及乙狀結(jié)腸鏡檢

剖腹探察

注意有無合并癥X片隔下游離氣體，直腸內(nèi)異物或合并骨盆骨折；

B超，CT，EUS

腹腔穿刺：不凝血，糞質(zhì)渾濁或血性液體，涂片見大量膿細(xì)胞【直腸肛管損傷診斷】外傷史(下腹部，骶尾部，會陰部）臨351990年USA創(chuàng)傷外科協(xié)會“直腸損傷程度分級”

級別

程度Ⅰ血腫無血運障礙的挫傷或血腫裂傷非全層裂傷Ⅱ裂傷全層裂傷，＜1/2周直腸Ⅲ裂傷全層裂傷，≥1/2周直腸Ⅳ裂傷全層裂傷合并會陰部裂傷Ⅴ裂傷節(jié)段性血運障礙1990年USA創(chuàng)傷外科協(xié)會“直腸損傷程度分級”級36改良Robertson直腸損傷分類法（1992）Ⅰ型單純直腸損傷Ⅱ型復(fù)雜直腸損傷A腹膜返折以上A有腹內(nèi)臟器合并傷B腹膜返折以上下B直腸廣泛挫傷或難以控制的大出血C肛提肌以下的肛門擴(kuò)約肌及周圍皮膚損傷C直腸多處損傷改良Robertson直腸損傷分類法（1992）Ⅰ型單純直腸37【直腸肛管損傷治療】

體位，吸氧

一般治療

補(bǔ)液，擴(kuò)容，抗休克(膠晶體液，血管活性藥物，備輸血）

抗感染

止血

注射TAT

術(shù)前準(zhǔn)備【直腸肛管損傷治療】

體位，吸氧一般治療

補(bǔ)液，38【直腸肛管損傷治療】

手術(shù)治療

目前無統(tǒng)一觀念及術(shù)式

多發(fā)傷要遵循“損傷控制手術(shù)原則（DamageControlSurgery，DCS)

基本原則：早期清創(chuàng)止血，修補(bǔ)腸管，糞便轉(zhuǎn)流，腸道沖洗，充分有效引流

注意合并傷處理【直腸肛管損傷治療】手術(shù)治療

目前無統(tǒng)一觀念及術(shù)式

多發(fā)39面試幾個應(yīng)聘者之后，你對他們的印象就會混淆起來。一個應(yīng)聘者離開之后馬上憑記憶錄下對他或她的印象，以便與其他應(yīng)聘者區(qū)別開業(yè)。 記錄下與應(yīng)聘者通過電話交談時的直覺反應(yīng)。發(fā)生骨折大多是因強(qiáng)力的沖擊所引起。3.食物的化學(xué)反應(yīng)。油脂很容易被氧化，產(chǎn)生一系列的化學(xué)反應(yīng)，氧化后的油脂有怪味，如肥肉會由白色變成黃色。忌“暴”食，忌“蹲”食。第九個，客戶（暫賣）失控是否進(jìn)行了原因分析，有沒有上報給廠家，廠家對這些信息是否做出反應(yīng)。每當(dāng)一個新的空缺出現(xiàn)，都要分析它在整個單位的作用?；ㄐr間看看是不是需要做一些調(diào)整，使該崗位更能發(fā)揮效用。小提示64：被面試者緊張時，你自己需要保持鎮(zhèn)靜。為什么三餐要定時定量？第九個，客戶（暫賣）失控是否進(jìn)行了原因分析，有沒有上報給廠家，廠家對這些信息是否做出反應(yīng)。4、游泳前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備活動，使全身各個器官、系統(tǒng)得到活動。g雞、鴨、鵝等家禽驚飛、撞籠、不進(jìn)窩。h魚兒在水面翻騰跳躍?！局蹦c肛管損傷治療】

損傷分級與手術(shù)方式選擇

損傷部位(腹膜返折）與手術(shù)方式選擇面試幾個應(yīng)聘者之后，你對他們的印象就會混淆起來。一個應(yīng)聘者離40【直腸肛管損傷治療－－分級】Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)（修補(bǔ)術(shù)或腸切除吻合術(shù)）適應(yīng)癥1：腹膜返折上Ⅰ，Ⅱ級損傷，腹膜返折以下Ⅰ級損傷2：傷后至手術(shù)時間＜6－8H（尤4h）3：無明顯感染征象，污染輕4：術(shù)前休克不重，失血量＜正常血容量20％5：無合并其他臟器損傷【直腸肛管損傷治療－－分級】Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)（修補(bǔ)術(shù)或腸切除吻合術(shù)41【直腸肛管損傷治療－－分級】

直腸修補(bǔ)＋結(jié)腸造口，Ⅱ期造口回納術(shù)適應(yīng)癥Ⅱ級以上腹膜返折線以下的直腸損傷及Ⅱ級以上腹膜返折線以下的損傷【直腸肛管損傷治療－－分級】直腸修補(bǔ)＋結(jié)腸造口，Ⅱ期造口回42【直腸肛管損傷治療－－分級】

結(jié)腸造口，Ⅱ期消化道重建適應(yīng)癥Ⅲ級以上損傷或合并有其他臟器損傷，傷情重，可先行糞便轉(zhuǎn)流，好轉(zhuǎn)后再行Ⅱ期修復(fù)【直腸肛管損傷治療－－分級】結(jié)腸造口，Ⅱ期消化道重建適應(yīng)癥43【直腸肛管損傷治療－－部位】腹膜返折以上部位直腸損傷

傳統(tǒng)觀念：直腸修補(bǔ)或腸管切除吻合＋遠(yuǎn)端關(guān)閉，近端造口，腹腔徹底沖洗現(xiàn)代觀念：如腹腔污染輕，腸管水腫不明顯，時間短，患者一般情況好，處理：腸管修補(bǔ)或術(shù)中近端結(jié)腸灌洗后Ⅰ期切除吻合，腹腔沖洗＋骶前引流【直腸肛管損傷治療－－部位】腹膜返折以上部位直腸損傷傳統(tǒng)觀44【直腸肛管損傷治療－－部位】腹膜返折以上部位直腸損傷結(jié)腸造口適應(yīng)癥1：單純直腸損傷，腹腔污染重2：損傷時間長>6－8H3：合并有腹腔內(nèi)臟器損傷4：合并骨盆，膀胱，尿道損傷5：女性患者合并陰道，卵巢，子宮的損傷6：合并休克【直腸肛管損傷治療－－部位】腹膜返折以上部位直腸損傷結(jié)腸造口45【直腸肛管損傷治療－－部位】腹膜返折以下，肛提肌上部位直腸損傷

高位，輕度損傷：開腹修補(bǔ)，如修補(bǔ)困難，則行糞便轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口＋直腸周圍引流

距肛門近處損傷（＜6cm）：經(jīng)肛門或會陰部修補(bǔ)＋結(jié)腸造口＋直腸周圍引流；如暴露困難，則不修補(bǔ)，但要徹底直腸灌洗，結(jié)腸造口＋引流術(shù)5原則

修補(bǔ)＋糞便轉(zhuǎn)流＋直腸灌洗＋近端結(jié)腸造口＋引流（骶前或直腸周圍間隙）【直腸肛管損傷治療－－部位】腹膜返折以下，肛提肌上部位直腸損46【直腸肛管損傷治療－－部位】Ⅱ期回納適應(yīng)癥（2周）：

1：初次手術(shù)無合并傷

2：術(shù)后恢復(fù)好

3：全身情況好

4：無腹壁切口感染

5：BE證實遠(yuǎn)端裂口已愈合【直腸肛管損傷治療－－部位】Ⅱ期回納適應(yīng)癥（2周）：47【直腸肛管損傷治療－－部位】肛管損傷1小，污染輕：清創(chuàng)縫合裂口大，污染重：不行修補(bǔ)，引流術(shù)治療單純括約肌損傷：Ⅰ期縫合修補(bǔ)+引流術(shù)＋結(jié)腸造口(必要時）4括約肌損傷重：不行修補(bǔ)＋結(jié)腸造口＋引流術(shù)，Ⅱ期修補(bǔ)，如估計括約肌部分恢復(fù)功能，則行MILES術(shù)5：如損傷>24H，局部明顯污染，不行修補(bǔ)，則僅行引流術(shù)【直腸肛管損傷治療－－部位】肛管損傷1小，污染輕：清創(chuàng)48【直腸肛管損傷術(shù)后治療】1：加強(qiáng)抗感染2：補(bǔ)液，補(bǔ)充電介質(zhì)，維持水電介質(zhì)及酸堿平衡3：腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)4：擴(kuò)肛及括約肌鍛煉，術(shù)中置肛管(外繞一油紗布）5：保護(hù)重要臟器功能，防止MODS6：合并癥的后續(xù)治療【直腸肛管損傷術(shù)后治療】1：加強(qiáng)抗感染49謝謝！謝謝！50【直腸肛管應(yīng)用解剖】※直腸2曲(骶曲、會陰曲）

3襞（3個直腸橫襞）；

13cm、11cm、8cm血供直腸上動脈～腸系膜下動脈

直腸下動脈～髂內(nèi)動脈前干

骶正中動脈※肛管外科肛管齒狀線【直腸肛管應(yīng)用解剖】※直腸2曲(骶曲、會陰曲）※51【直腸損傷的臨床表現(xiàn)】※腹膜返折以上

下腹痛，腹膜炎（腹部壓痛，反跳痛，肌緊張）

麻痹性腸梗阻表現(xiàn)※腹膜返折以下，肛提肌以上

會陰部疼痛，血便※肛提肌以下的肛門括約肌及周圍皮膚損傷（肛管損傷）

會陰部疼痛，肛門出血【直腸損傷的臨床表現(xiàn)】※腹膜返折以上

下腹痛，腹膜炎（腹52露齒而笑是一種積極的形體語言，盯住地板看是一種負(fù)面信號。不過積極的形體語言并非總是顯而易見，需要你留心觀察。自信的人喜歡正襟危坐，身體稍稍前傾，即使被未來的老板面試也是如此。自信的應(yīng)聘者不講話時，手腳紋絲不動，不斷與面試者交換，而且目光堅定。（2）如果摔傷后，在四肢部位有大血管破裂，出血量很能多，應(yīng)馬上找些橡皮管、布帶、繃帶作為止血帶在大腿根部上肢腋窩處勒緊止血。師：上午體內(nèi)的熱量消耗大，需要得到補(bǔ)充，而且還要為下午的學(xué)習(xí)活動做準(zhǔn)備，所以午餐要吃飽。而晚餐吃的太多，會引響睡眠。所以不要吃的太飽。但如果晚上有很多事情要做，要幫媽媽洗碗掃地，還要學(xué)習(xí)，那晚餐要吃得較好。 緊張，打哈欠等不良習(xí)慣具有感染性，所以有時通過觀察應(yīng)聘者的形體語言就可以知道你自己的形體語言如何。（3）如果被砸骨折，千萬不可亂動。B全面鍛煉：運動要多樣化，使身體的各部分都能得到鍛煉。（5）惡劣天氣（大風(fēng)、霧天、氣溫過高或過低）不宜活動。研究方法(2)已經(jīng)起泡的不要將泡弄破，以免感染，可在光溜溜周圍用酒精涂擦，然后用布包上或干燥外露，不要隨便上