痤瘡的治療評(píng)價(jià)課件

痤瘡的藥物治療評(píng)價(jià)

1痤瘡的藥物治療評(píng)價(jià)

1

國(guó)內(nèi)痤瘡流行病學(xué)

11～25歲的青少年發(fā)病率達(dá)80%以上

25～35歲的青年人發(fā)病率達(dá)15%以上認(rèn)為需要接受治療的患者占46%

痤瘡患者占皮膚科門(mén)診量10%左右2國(guó)內(nèi)痤瘡流行病學(xué)11～25歲的青少年發(fā)病率達(dá)痤瘡治療目前面臨的問(wèn)題

howtotreatacne?發(fā)生率不斷上升，缺乏穩(wěn)定持久的療法；病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制不十分清楚；傳統(tǒng)療法面臨挑戰(zhàn)：

抗生素耐藥性?維Ａ酸不良反應(yīng)?性激素療法?3痤瘡治療目前面臨的問(wèn)題

howtotreatacne?痤瘡的基本病變

4痤瘡的基本病變4痤瘡的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜5痤瘡的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜511.AbnormalKeratinizationandDesquamation2

2.IncreasedSebumProduction33.ProliferationofCutaneousOrganisms4

4.Inflammation

痤瘡發(fā)病四步曲611.AbnormalKeratinizationan粉刺形成皮脂腺導(dǎo)管角化皮脂過(guò)度分泌

痤瘡—

發(fā)生于毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病痤瘡丙酸桿菌生長(zhǎng)痤瘡炎癥形成7粉刺形成皮脂腺導(dǎo)管角化皮脂過(guò)度分泌痤瘡—痤瘡痤瘡發(fā)病始環(huán)節(jié)核心

－靶器官的高反應(yīng)性血中雄激素水平與病變程度不平衡；痤瘡病變的分布特征；有家族發(fā)病傾向；國(guó)外已發(fā)現(xiàn)多條痤瘡發(fā)病相關(guān)基因(？)8痤瘡發(fā)病始環(huán)節(jié)核心

－靶器官的高反應(yīng)性血中雄激素水

毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常的機(jī)理

脂質(zhì)的改變角鯊烯特別是其氧化物能引起粉刺的形成亞油酸濃度降低局部維生素A缺乏細(xì)胞因子的作用急性導(dǎo)管阻閉的觸發(fā)因素

毛囊皮脂腺導(dǎo)管可能受雄激素的控制，在導(dǎo)管與腺體上均發(fā)現(xiàn)有雄激素受體，又發(fā)現(xiàn)Ｉ型5α-還原酶存在于毛囊皮脂腺導(dǎo)內(nèi)，它能使睪酮轉(zhuǎn)化成二氫睪酮（ＤＴＨ），提示它能影響導(dǎo)管的角化過(guò)程。9毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常的機(jī)理

脂質(zhì)的改變毛囊皮脂P.acne多形核白細(xì)胞P.acne與痤瘡炎癥形成的關(guān)系10P.acne多形核白細(xì)胞P.acne與痤瘡炎癥形成的關(guān)系10炎癥反應(yīng)形成的因素痤瘡丙酸桿菌(P.acne)定植，繁殖；游離脂肪酸水平增加；化學(xué)趨化物質(zhì)釋放免疫反應(yīng)11炎癥反應(yīng)形成的因素痤瘡丙酸桿菌(P.acne)定植，繁殖；1痤瘡臨床分類(lèi)分級(jí)12痤瘡臨床分類(lèi)分級(jí)12痤瘡的臨床表現(xiàn)及進(jìn)程皮脂腺毛囊微粉刺白頭粉刺黑頭粉刺囊腫

修復(fù),長(zhǎng)期或永久性皮損丘疹

膿皰結(jié)節(jié)粉刺炎癥炎癥加重愈合臨床分級(jí)I級(jí)II、III級(jí)IV級(jí)13痤瘡的臨床表現(xiàn)及進(jìn)程皮脂腺毛囊微粉刺白頭粉刺黑頭粉刺囊尋常痤瘡國(guó)際改良分類(lèi)法

級(jí)別

臨床表現(xiàn)輕度（I級(jí)）

粉刺為主，少量丘疹和膿皰，總病灶數(shù)少于30。中度（II級(jí)） 有粉刺，并有中等數(shù)量的丘疹和膿皰，總病灶數(shù)在31－50之間。

（III級(jí)） 大量丘疹和膿皰，偶見(jiàn)大的炎性皮損；分布廣泛，總病灶數(shù)在51－100之間，結(jié)節(jié)少于3個(gè)。重度（IV級(jí)） 結(jié)節(jié)/囊腫性痤瘡或聚合性痤瘡，伴有疼痛并形成囊腫，病灶數(shù)多于100個(gè)，結(jié)節(jié)/囊腫多于3個(gè)。ROOK/WILKINSON/EBLING,TextbookofDermatology,sixthedition,199814尋常痤瘡國(guó)際改良分類(lèi)法級(jí)別 痤瘡的分類(lèi)內(nèi)源性痤瘡?fù)庠葱责畀徑佑|性痤瘡兒童痤瘡痤瘡樣發(fā)疹15痤瘡的分類(lèi)內(nèi)源性痤瘡15內(nèi)源性痤瘡尋常性痤瘡（acnevulgaris）聚合性痤瘡（acneconglobata）化膿性汗腺炎（hydradenitissuppurativa）暴發(fā)性痤瘡（acnefulminans）面部膿皮?。╬yodermafaciale.）高雄激素痤瘡－多囊卵巢綜合征（polycysticovarysyndrome）遲發(fā)或持久性痤瘡(postadolenscentacne)16內(nèi)源性痤瘡尋常性痤瘡（acnevulgaris）16外源性痤瘡表皮剝脫性痤瘡（acneexcorisae）機(jī)械性痤瘡（acnemechanica）熱帶痤瘡（acnetropicalis）夏季痤瘡（acneaestivalis）Favre-Recouchot綜合征（伴有囊腫、黑頭粉刺的結(jié)節(jié)性彈性組織樣變性?。┧幬镎T發(fā)痤瘡（drug-inducedacne）皮質(zhì)類(lèi)固醇痤瘡（steriodacne）17外源性痤瘡表皮剝脫性痤瘡（acneexcorisae）17接觸性痤瘡化妝品性痤瘡（acnecosmetica）發(fā)油劑痤瘡（pomadeacne）職業(yè)性痤瘡（occupationalacne）去污劑痤瘡（detergentacne）18接觸性痤瘡化妝品性痤瘡（acnecosmetica）18兒童痤瘡新生兒痤瘡（neonatalacne）嬰兒痤瘡（infantileacne)兒童痤瘡19兒童痤瘡19痤瘡樣發(fā)疹酒渣鼻（rosacea）口周皮炎（perioraldermatitis）項(xiàng)部瘢痕性痤瘡（acnekeloidalisnuchae）革蘭陰性毛囊炎（gram-negativefolliculitis）毛囊閉鎖性三聯(lián)征（follicularocculusiontriad)20痤瘡樣發(fā)疹酒渣鼻（rosacea）20原發(fā)性痤瘡與繼發(fā)性痤瘡鑒別診斷21原發(fā)性痤瘡與繼發(fā)性痤瘡鑒別診斷21尋常痤瘡治療的分級(jí)處理22尋常痤瘡治療的分級(jí)處理22

痤瘡的基本損害

閉合粉刺開(kāi)放粉刺微粉刺23痤瘡的基本損害閉合粉刺開(kāi)放粉刺微粉刺23痤瘡的治療原則一級(jí)(輕度)二，三級(jí)(中度)四級(jí)(重度)維持治療外用維甲酸外用維甲酸維甲酸外用維甲酸過(guò)氧化苯甲?；蛲庥每股剡^(guò)氧化苯甲?；蛲庥每股剡^(guò)氧化苯甲酰或外用抗生素口服抗生素外用維甲酸,口服抗生素激素治療或激素治療24痤瘡的治療原則一級(jí)二，三級(jí)四級(jí)外用維甲酸外用維甲酸維甲酸外用皮脂腺肥大高皮脂分泌率角化異常形成粉刺炎癥損害瘢痕形成維甲酸P.acne移位胞外酶免疫反應(yīng)25皮脂腺肥大角化異常形成粉刺炎癥損害瘢痕形成維甲酸P.acne治療的選擇治療的方法要以痤瘡的發(fā)病機(jī)制為基礎(chǔ)；治療的選擇要以痤瘡的程度（分級(jí)）為依據(jù)；治療的理念要以個(gè)體狀況為根本。26治療的選擇治療的方法要以痤瘡的發(fā)病機(jī)制為基礎(chǔ)；26外用維甲酸制劑維胺酯霜0.025%維Ａ酸霜0.1%阿達(dá)帕林凝膠0.05%或0.1%他扎羅汀27外用維甲酸制劑維胺酯霜27是一種乙炔化維A酸類(lèi)似物，為最新型的第三代維A酸類(lèi)藥物。樂(lè)為（0.1%他扎羅汀乳膏）28是一種乙炔化維A酸類(lèi)似物，為最新型的第三代維A酸類(lèi)藥物。樂(lè)為開(kāi)發(fā)背景最早與美國(guó)眼力健公司開(kāi)發(fā)研制。0.05%及0.1%的他扎羅汀乳膏于2000年9月由美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市，適應(yīng)癥是斑塊型銀屑病。2001年10月美國(guó)FDA又批準(zhǔn)0.1%的他扎羅汀乳膏用于治療尋常型痤瘡。2005年重慶華邦制藥公司完成本品國(guó)產(chǎn)化，適應(yīng)癥為銀屑病和尋常型痤瘡，商品名為：樂(lè)為。29開(kāi)發(fā)背景最早與美國(guó)眼力健公司開(kāi)發(fā)研制。29藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)透皮吸收少

小于1％被吸收入血液，大部分藥物存留在皮膚產(chǎn)生作用藥物在血液中代謝迅速

在血液中代謝成水溶性的亞砜，砜；半衰期為17－18小時(shí)。他扎羅汀酸與血漿蛋白結(jié)合率大于99％，在脂肪中無(wú)蓄積。排泄迅速

體外放射線標(biāo)記顯示，用藥2－3天尿檢陰性，糞便清除高峰為2－5天，7天藥物全部清除體外。30藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)透皮吸收少30他扎羅汀高受體選擇性他扎羅汀是一種外用合成維A酸分子他扎羅汀不與任何維A酸X受體（RXRs）結(jié)合其酸性代謝物（他扎羅汀酸）具有RARs相對(duì)較弱的選擇性（

RAR-b>RAR-g>RAR-a）他扎羅汀選擇性地作用于人皮膚占優(yōu)勢(shì)的RAR-g

限制其廣泛藥理作用高受體選擇性，生物學(xué)介導(dǎo)途徑專(zhuān)一，避免廣泛的藥理作用，減少副作用。

—降低維A酸類(lèi)藥物的毒性—31他扎羅汀高受體選擇性他扎羅汀是一種外用合成維A酸分子31

痤瘡治療機(jī)理主要作用機(jī)制調(diào)節(jié)、減輕痤瘡角化異常導(dǎo)致的毛囊皮脂腺堵塞溶解粉刺防止新的粉刺形成間接防止阻止炎性痤瘡的形成次要機(jī)制直接抗炎作用抑制白細(xì)胞活性抑制早期炎癥因子和介質(zhì)的釋放他扎羅汀治療痤瘡作用機(jī)制32痤瘡治療機(jī)理他扎羅汀治療痤瘡作用機(jī)制32他扎羅汀國(guó)外臨床應(yīng)用情況(痤瘡)痤瘡的優(yōu)化治療方案非炎癥性痤瘡：首選他扎羅汀單一治療炎癥性痤瘡：他扎羅汀聯(lián)合用藥痤瘡的短時(shí)接觸治療

每晚一次0.1%他扎羅汀乳膏治療，有效率64%參考文獻(xiàn):ArchDermatol,2002,138(4):48133他扎羅汀國(guó)外臨床應(yīng)用情況(痤瘡)痤瘡的優(yōu)化治療方案參考文獻(xiàn):他扎羅汀國(guó)外臨床應(yīng)用情況(痤瘡)用于治療輕中度尋常型痤瘡0.1%他扎羅汀每晚一次，12周，與達(dá)芙文、維A酸相比較局部刺激反應(yīng)：維A酸＞他扎羅?。具_(dá)芙文聯(lián)合治療

與克林霉素合用：

療效優(yōu)于單用他扎羅汀

與紅霉素/過(guò)氧化苯甲酰合用：療效明顯優(yōu)于其他方法

參考文獻(xiàn):Cutis,2002,09(2):4-11,12-19,20-2978%52%49%用于治療輕中度尋常型痤瘡療效對(duì)比34他扎羅汀國(guó)外臨床應(yīng)用情況(痤瘡)用于治療輕中度尋常型痤瘡0.他扎羅汀國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用情況(痤瘡)樂(lè)為與0.1％阿達(dá)帕林凝膠治療痤瘡療效比較參考文獻(xiàn)：何志新，王寶璽，郝飛，張國(guó)毅等。他扎羅汀乳膏與阿達(dá)帕林凝膠隨機(jī)對(duì)照治療尋常型痤瘡多中心臨床試驗(yàn)。中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，第19卷第5期2003年10月（總第85期）P>0.0535他扎羅汀國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用情況(痤瘡)樂(lè)為與0.1％阿達(dá)帕林凝膠治他扎羅汀國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用情況(痤瘡)樂(lè)為與0.1％阿達(dá)帕林凝膠治療痤瘡不良反應(yīng)比較參考文獻(xiàn)：何志新，王寶璽，郝飛，張國(guó)毅等。他扎羅汀乳膏與阿達(dá)帕林凝膠隨機(jī)對(duì)照治療尋常型痤瘡多中心臨床試驗(yàn)。中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，第19卷第5期2003年10月（總第85期）P>0.05不良反應(yīng)主要為用藥部位的輕度中度局部刺激，如紅斑，脫屑，干燥，灼燒及瘙癢?；颊咭话愣寄苣褪?。36他扎羅汀國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用情況(痤瘡)樂(lè)為與0.1％阿達(dá)帕林凝膠治他扎羅汀治療痤瘡療效他扎羅汀乳膏與賦形劑治療痤瘡療效比較

N=411P<0.05n＝20537他扎羅汀治療痤瘡療效他扎羅汀乳膏與賦形劑治療痤瘡療效比較N他扎羅汀治療痤瘡療效他扎羅汀與0.1％阿達(dá)帕林凝膠治療痤瘡療效比較P>0.0538他扎羅汀治療痤瘡療效他扎羅汀與0.1％阿達(dá)帕林凝膠治療痤瘡療他扎羅汀治療痤瘡療效他扎羅汀非炎性皮損數(shù)（個(gè)）P>0.0539他扎羅汀治療痤瘡療效他扎羅汀非炎性皮損數(shù)（個(gè)）P>0.053P>0.05炎性皮損數(shù)（個(gè)）他扎羅汀治療痤瘡療效40P>0.05炎性皮損數(shù)（個(gè)）他扎羅汀治療痤瘡療效40他扎羅汀治療痤瘡的安全性P>0.05不良反應(yīng)主要為用藥部位的輕度中度局部刺激，如紅斑，脫屑，干燥，灼燒及瘙癢。患者一般都能耐受。他扎羅汀與0.1％阿達(dá)帕林凝膠治療痤瘡不良反應(yīng)比較41他扎羅汀治療痤瘡的安全性P>0.05不良反應(yīng)主要為用藥部位的1)外用他扎羅汀系統(tǒng)吸收率低，無(wú)廣泛的藥理作用動(dòng)物試驗(yàn)中，外用20～40倍于臨床劑量的他扎羅汀乳膏對(duì)試驗(yàn)動(dòng)物的神經(jīng)系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)均無(wú)明顯影響2)無(wú)全身毒性反應(yīng),無(wú)光毒性及光變態(tài)反應(yīng),無(wú)光敏感性,無(wú)皮膚過(guò)敏性3)外用他扎羅汀乳膏的不良反應(yīng)主要為用藥部位的輕中度局部刺激,如紅斑,脫屑,干燥,灼痛及瘙癢.這些反應(yīng)與用藥劑量有關(guān),不持久,可耐受他扎羅汀安全性高421)外用他扎羅汀系統(tǒng)吸收率低，無(wú)廣泛的藥理作用他扎羅汀安全性痤瘡的短時(shí)接觸療法：5分鐘治痤瘡治療4周后三組間不良反應(yīng)無(wú)明顯差別參考:SuccessfulTreatmentofAcneVulgarisUsingaNewMethod.ArchDermatol.2002;138:481-489T+T組和T+V組療效明顯優(yōu)于V+V組T+T組和T+V組療效無(wú)明顯差異T+T組:0.1%他扎羅汀乳膏,早晚各1次T+V組:0.1%他扎羅汀乳膏(晚間用)

賦形劑(早上用),各1次/天V+V組:賦形劑,早晚各1次用藥時(shí)間:0.5~5分鐘療程:12周43痤瘡的短時(shí)接觸療法：5分鐘治痤瘡治療4周后三組間不良反應(yīng)無(wú)明痤瘡的短時(shí)接觸療法：5分鐘治痤瘡療效觀察（12周結(jié)束時(shí)）T+T組：64%T+V組：61%V+V組：15%T+T組與T＋V組無(wú)顯著差別結(jié)論：0.1%他扎羅汀乳膏采用5分鐘短時(shí)接觸療法治療痤瘡是一種安全有效的新方法44痤瘡的短時(shí)接觸療法：5分鐘治痤瘡療效觀察（12周結(jié)束時(shí)）44T+T組T+V組V+V組T+T組:痤瘡明顯好轉(zhuǎn),治療成功率64%.皮損減少率:非炎性皮損46%,炎性皮損38%.T+V組:痤瘡明顯好轉(zhuǎn),治療成功率61%.皮損減少率:非炎性皮損41%,炎性皮損34%.V+V組:痤瘡無(wú)明顯好轉(zhuǎn),治療成功率15%.皮損減少率:非炎性皮損2%,炎性皮損9%.45T+T組T+V組V+V組T+T組:痤瘡明顯好轉(zhuǎn),治療成功典型病例246典型病例246晚間睡前用藥溫水洗凈面部，皮膚干爽后，取少量乳膏(2mg/cm2)，均勻涂于皮損處至看不到藥物(避免接觸正常皮膚，包括眼瞼、粘膜)接觸序貫療法（每晚一次）第1周：用藥約0.5小時(shí)后洗掉第2周：用藥約1小時(shí)后洗掉第3周起：用藥至晨起洗掉短時(shí)接觸療法（每晚一次）睡前用藥，不超過(guò)5分鐘，之后洗掉用藥后洗手，清潔非治療區(qū)域使用潤(rùn)膚霜有助于減少維A酸反應(yīng)白天應(yīng)使用防曬霜以避免皮膚被曬黑（SPF>15，PA>＋＋）大劑量使用不會(huì)加快病情的好轉(zhuǎn)，反而會(huì)導(dǎo)致更多的不良反應(yīng)推薦連續(xù)使用12周他扎羅汀推薦使用方法47晚間睡前用藥接觸序貫療法（每晚一次）短時(shí)接觸療法（每晚一次）注意事項(xiàng)孕婦、哺乳期婦女及近期有生育愿望的婦女禁用。對(duì)本品或其他維A酸類(lèi)藥物過(guò)敏者禁用。育齡期女性應(yīng)在用藥前，治療期間及停藥后6個(gè)月內(nèi)避孕。避免藥物與眼睛、口腔和粘膜接觸，盡量避免藥物與正常皮膚接觸。如與眼接觸，應(yīng)用水徹底沖洗。如出現(xiàn)瘙癢等皮膚刺激作用，盡量不要搔抓，可涂少量潤(rùn)膚劑；嚴(yán)重時(shí)建議患者停用或隔天使用一次。不宜用于急性濕疹類(lèi)皮膚病。治療期間，避免在陽(yáng)光下過(guò)多暴露，并使用SPF＞15的防曬霜。48注意事項(xiàng)孕婦、哺乳期婦女及近期有生育愿望的婦女禁用。4外用抗生素制劑克林霉素（緩和）煙酰胺（緩和）壬二酸霜（刺激）過(guò)氧苯甲酰（抗菌作用）四環(huán)素（耐藥）紅霉素（耐藥）硫磺制劑49外用抗生素制劑克林霉素（緩和）49口服維甲酸異維Ａ酸膠丸

10mgbid-tid維胺酯膠囊

25mg-50mgtid50口服維甲酸異維Ａ酸膠丸50口服抗微生物藥物紅霉素類(lèi)（紅霉素、克拉霉素等）四環(huán)素類(lèi)（四環(huán)素、美滿(mǎn)霉素等）聯(lián)合抗菌（紅霉素＋ＴＭＰ；紅霉素＋甲硝唑）利福平51口服抗微生物藥物紅霉素類(lèi)（紅霉素、克拉霉素等）51痤瘡抗炎治療藥物抗生素（四環(huán)素>紅霉素）維甲酸（異維Ａ酸>維胺酯）氨苯砜皮質(zhì)類(lèi)固醇（10-15mg，每日晨服）52痤瘡抗炎治療藥物抗生素（四環(huán)素>紅霉素）52抗雄激素藥物治療安體舒通：雙氫睪酮抑制劑，200mg/天，3個(gè)月（不推薦男性）醋酸環(huán)丙孕酮：雙重作用，阻滯+抑制排卵，在歐洲使用>20年。數(shù)月后皮脂抑制達(dá)75%（禁用男性）Diane（醋酸環(huán)丙孕酮+乙炔雌醇）：50-100mg/天服用3-6個(gè)月后有75-90%的患者改善（禁用男性）。（達(dá)英－35炔雌醇環(huán)丙孕酮））53抗雄激素藥物治療安體舒通：雙氫睪酮抑制劑，200mg/天，3

抗雄激素藥物治療氟他安（用于治療前例腺癌）：250mgBid，與口服避孕藥合用。西咪替?。?.2,每日3次):有弱的抗雄激素作用，此藥與二氫睪酮競(jìng)爭(zhēng)雄激素受體丹參酮:有抗雄激素作用和溫和的雌激素作用，每日3次，每次4片。糖皮質(zhì)激素（每天睡前強(qiáng)的松2.5-5mg或地塞米松0.25-0.75mg）54抗雄激素藥物治療氟他安（用于治療前例腺癌）：250m中醫(yī)中藥——肺經(jīng)蘊(yùn)熱證主要表現(xiàn)為粉刺初起,紅腫疼痛,面部瘙癢,可有口干,小便黃,大便干燥,舌紅苔黃,脈象浮數(shù).治療以清肺涼血為主,常用的方劑是枇粑清肺飲,

主要藥物有:枇粑葉,桑白皮,知母,黃芩,銀花,赤勺,生地,生石膏,生甘草等.

55中醫(yī)中藥——肺經(jīng)蘊(yùn)熱證主要表現(xiàn)為粉刺初起,紅腫疼痛,面部瘙癢中醫(yī)中藥——脾胃濕熱證主要表現(xiàn)為粉刺此起彼伏,連綿不斷,可以擠出黃白色碎米粒樣脂栓,或有膿液,顏面出油光亮,拌口臭口苦,食欲時(shí)好時(shí)壞,大便粘滯不爽,舌紅苔黃膩,脈弦數(shù).治療以清利濕熱為主,常用的方劑是芩連平胃散,主要藥物有:黃連,黃芩,白術(shù),厚樸,蛇舌草,茵陳,六一散,生甘草等.

56中醫(yī)中藥——脾胃濕熱證主要表現(xiàn)為粉刺此起彼伏,連綿不斷,可以中醫(yī)中藥——血瘀痰凝證

主要表現(xiàn)為痤瘡日久,質(zhì)地堅(jiān)硬難消,觸壓有疼痛感,或者顏面凹凸如橘子皮,女性可有月經(jīng)量少,痛經(jīng),經(jīng)期痤瘡加重等癥狀,舌暗苔薄,脈澀.此型多見(jiàn)于長(zhǎng)期的慢性痤瘡患者.治療以活血化痰,軟堅(jiān)散結(jié)為主,常用的方劑是大黃蟄蟲(chóng)散,主要的藥物有:大黃,蟄蟲(chóng),水蛭,蛇舌草,桃仁,紅花,益母草,陳皮,白術(shù),生甘草等.海藻玉壺湯主要的藥物有當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花各，昆布、海藻、炒三棱、夏枯草、陳皮、制半夏各，益母草、金銀花等

57中醫(yī)中藥——血瘀痰凝證主要表現(xiàn)為痤瘡日久,質(zhì)地堅(jiān)硬難消,觸成功治療的要素根據(jù)痤瘡的不同類(lèi)型及輕、中、重的分級(jí)選擇正確的有針對(duì)性的治療方案。根據(jù)各種癥狀給藥要全面，藥量要充足，療程要足夠，并向患者詳細(xì)說(shuō)明用藥的方法、用藥的注意事項(xiàng)及如何減藥與維持治療。不要濫用藥，以免引起不必要的不良反應(yīng)。58成功治療的要素根據(jù)痤瘡的不同類(lèi)型及輕、中、重的分級(jí)選擇正確的痤瘡的藥物治療評(píng)價(jià)

59痤瘡的藥物治療評(píng)價(jià)

1

國(guó)內(nèi)痤瘡流行病學(xué)

11～25歲的青少年發(fā)病率達(dá)80%以上

25～35歲的青年人發(fā)病率達(dá)15%以上認(rèn)為需要接受治療的患者占46%

痤瘡患者占皮膚科門(mén)診量10%左右60國(guó)內(nèi)痤瘡流行病學(xué)11～25歲的青少年發(fā)病率達(dá)痤瘡治療目前面臨的問(wèn)題

howtotreatacne?發(fā)生率不斷上升，缺乏穩(wěn)定持久的療法；病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制不十分清楚；傳統(tǒng)療法面臨挑戰(zhàn)：

抗生素耐藥性?維Ａ酸不良反應(yīng)?性激素療法?61痤瘡治療目前面臨的問(wèn)題

howtotreatacne?痤瘡的基本病變

62痤瘡的基本病變4痤瘡的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜63痤瘡的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜511.AbnormalKeratinizationandDesquamation2

2.IncreasedSebumProduction33.ProliferationofCutaneousOrganisms4

4.Inflammation

痤瘡發(fā)病四步曲6411.AbnormalKeratinizationan粉刺形成皮脂腺導(dǎo)管角化皮脂過(guò)度分泌

痤瘡—

發(fā)生于毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病痤瘡丙酸桿菌生長(zhǎng)痤瘡炎癥形成65粉刺形成皮脂腺導(dǎo)管角化皮脂過(guò)度分泌痤瘡—痤瘡痤瘡發(fā)病始環(huán)節(jié)核心

－靶器官的高反應(yīng)性血中雄激素水平與病變程度不平衡；痤瘡病變的分布特征；有家族發(fā)病傾向；國(guó)外已發(fā)現(xiàn)多條痤瘡發(fā)病相關(guān)基因(？)66痤瘡發(fā)病始環(huán)節(jié)核心

－靶器官的高反應(yīng)性血中雄激素水

毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常的機(jī)理

脂質(zhì)的改變角鯊烯特別是其氧化物能引起粉刺的形成亞油酸濃度降低局部維生素A缺乏細(xì)胞因子的作用急性導(dǎo)管阻閉的觸發(fā)因素

毛囊皮脂腺導(dǎo)管可能受雄激素的控制，在導(dǎo)管與腺體上均發(fā)現(xiàn)有雄激素受體，又發(fā)現(xiàn)Ｉ型5α-還原酶存在于毛囊皮脂腺導(dǎo)內(nèi)，它能使睪酮轉(zhuǎn)化成二氫睪酮（ＤＴＨ），提示它能影響導(dǎo)管的角化過(guò)程。67毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常的機(jī)理

脂質(zhì)的改變毛囊皮脂P.acne多形核白細(xì)胞P.acne與痤瘡炎癥形成的關(guān)系68P.acne多形核白細(xì)胞P.acne與痤瘡炎癥形成的關(guān)系10炎癥反應(yīng)形成的因素痤瘡丙酸桿菌(P.acne)定植，繁殖；游離脂肪酸水平增加；化學(xué)趨化物質(zhì)釋放免疫反應(yīng)69炎癥反應(yīng)形成的因素痤瘡丙酸桿菌(P.acne)定植，繁殖；1痤瘡臨床分類(lèi)分級(jí)70痤瘡臨床分類(lèi)分級(jí)12痤瘡的臨床表現(xiàn)及進(jìn)程皮脂腺毛囊微粉刺白頭粉刺黑頭粉刺囊腫

修復(fù),長(zhǎng)期或永久性皮損丘疹

膿皰結(jié)節(jié)粉刺炎癥炎癥加重愈合臨床分級(jí)I級(jí)II、III級(jí)IV級(jí)71痤瘡的臨床表現(xiàn)及進(jìn)程皮脂腺毛囊微粉刺白頭粉刺黑頭粉刺囊尋常痤瘡國(guó)際改良分類(lèi)法

級(jí)別

臨床表現(xiàn)輕度（I級(jí)）

粉刺為主，少量丘疹和膿皰，總病灶數(shù)少于30。中度（II級(jí)） 有粉刺，并有中等數(shù)量的丘疹和膿皰，總病灶數(shù)在31－50之間。

（III級(jí)） 大量丘疹和膿皰，偶見(jiàn)大的炎性皮損；分布廣泛，總病灶數(shù)在51－100之間，結(jié)節(jié)少于3個(gè)。重度（IV級(jí)） 結(jié)節(jié)/囊腫性痤瘡或聚合性痤瘡，伴有疼痛并形成囊腫，病灶數(shù)多于100個(gè)，結(jié)節(jié)/囊腫多于3個(gè)。ROOK/WILKINSON/EBLING,TextbookofDermatology,sixthedition,199872尋常痤瘡國(guó)際改良分類(lèi)法級(jí)別 痤瘡的分類(lèi)內(nèi)源性痤瘡?fù)庠葱责畀徑佑|性痤瘡兒童痤瘡痤瘡樣發(fā)疹73痤瘡的分類(lèi)內(nèi)源性痤瘡15內(nèi)源性痤瘡尋常性痤瘡（acnevulgaris）聚合性痤瘡（acneconglobata）化膿性汗腺炎（hydradenitissuppurativa）暴發(fā)性痤瘡（acnefulminans）面部膿皮病（pyodermafaciale.）高雄激素痤瘡－多囊卵巢綜合征（polycysticovarysyndrome）遲發(fā)或持久性痤瘡(postadolenscentacne)74內(nèi)源性痤瘡尋常性痤瘡（acnevulgaris）16外源性痤瘡表皮剝脫性痤瘡（acneexcorisae）機(jī)械性痤瘡（acnemechanica）熱帶痤瘡（acnetropicalis）夏季痤瘡（acneaestivalis）Favre-Recouchot綜合征（伴有囊腫、黑頭粉刺的結(jié)節(jié)性彈性組織樣變性?。┧幬镎T發(fā)痤瘡（drug-inducedacne）皮質(zhì)類(lèi)固醇痤瘡（steriodacne）75外源性痤瘡表皮剝脫性痤瘡（acneexcorisae）17接觸性痤瘡化妝品性痤瘡（acnecosmetica）發(fā)油劑痤瘡（pomadeacne）職業(yè)性痤瘡（occupationalacne）去污劑痤瘡（detergentacne）76接觸性痤瘡化妝品性痤瘡（acnecosmetica）18兒童痤瘡新生兒痤瘡（neonatalacne）嬰兒痤瘡（infantileacne)兒童痤瘡77兒童痤瘡19痤瘡樣發(fā)疹酒渣鼻（rosacea）口周皮炎（perioraldermatitis）項(xiàng)部瘢痕性痤瘡（acnekeloidalisnuchae）革蘭陰性毛囊炎（gram-negativefolliculitis）毛囊閉鎖性三聯(lián)征（follicularocculusiontriad)78痤瘡樣發(fā)疹酒渣鼻（rosacea）20原發(fā)性痤瘡與繼發(fā)性痤瘡鑒別診斷79原發(fā)性痤瘡與繼發(fā)性痤瘡鑒別診斷21尋常痤瘡治療的分級(jí)處理80尋常痤瘡治療的分級(jí)處理22

痤瘡的基本損害

閉合粉刺開(kāi)放粉刺微粉刺81痤瘡的基本損害閉合粉刺開(kāi)放粉刺微粉刺23痤瘡的治療原則一級(jí)(輕度)二，三級(jí)(中度)四級(jí)(重度)維持治療外用維甲酸外用維甲酸維甲酸外用維甲酸過(guò)氧化苯甲?；蛲庥每股剡^(guò)氧化苯甲?；蛲庥每股剡^(guò)氧化苯甲酰或外用抗生素口服抗生素外用維甲酸,口服抗生素激素治療或激素治療82痤瘡的治療原則一級(jí)二，三級(jí)四級(jí)外用維甲酸外用維甲酸維甲酸外用皮脂腺肥大高皮脂分泌率角化異常形成粉刺炎癥損害瘢痕形成維甲酸P.acne移位胞外酶免疫反應(yīng)83皮脂腺肥大角化異常形成粉刺炎癥損害瘢痕形成維甲酸P.acne治療的選擇治療的方法要以痤瘡的發(fā)病機(jī)制為基礎(chǔ)；治療的選擇要以痤瘡的程度（分級(jí)）為依據(jù)；治療的理念要以個(gè)體狀況為根本。84治療的選擇治療的方法要以痤瘡的發(fā)病機(jī)制為基礎(chǔ)；26外用維甲酸制劑維胺酯霜0.025%維Ａ酸霜0.1%阿達(dá)帕林凝膠0.05%或0.1%他扎羅汀85外用維甲酸制劑維胺酯霜27是一種乙炔化維A酸類(lèi)似物，為最新型的第三代維A酸類(lèi)藥物。樂(lè)為（0.1%他扎羅汀乳膏）86是一種乙炔化維A酸類(lèi)似物，為最新型的第三代維A酸類(lèi)藥物。樂(lè)為開(kāi)發(fā)背景最早與美國(guó)眼力健公司開(kāi)發(fā)研制。0.05%及0.1%的他扎羅汀乳膏于2000年9月由美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市，適應(yīng)癥是斑塊型銀屑病。2001年10月美國(guó)FDA又批準(zhǔn)0.1%的他扎羅汀乳膏用于治療尋常型痤瘡。2005年重慶華邦制藥公司完成本品國(guó)產(chǎn)化，適應(yīng)癥為銀屑病和尋常型痤瘡，商品名為：樂(lè)為。87開(kāi)發(fā)背景最早與美國(guó)眼力健公司開(kāi)發(fā)研制。29藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)透皮吸收少

小于1％被吸收入血液，大部分藥物存留在皮膚產(chǎn)生作用藥物在血液中代謝迅速

在血液中代謝成水溶性的亞砜，砜；半衰期為17－18小時(shí)。他扎羅汀酸與血漿蛋白結(jié)合率大于99％，在脂肪中無(wú)蓄積。排泄迅速

體外放射線標(biāo)記顯示，用藥2－3天尿檢陰性，糞便清除高峰為2－5天，7天藥物全部清除體外。88藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)透皮吸收少30他扎羅汀高受體選擇性他扎羅汀是一種外用合成維A酸分子他扎羅汀不與任何維A酸X受體（RXRs）結(jié)合其酸性代謝物（他扎羅汀酸）具有RARs相對(duì)較弱的選擇性（

RAR-b>RAR-g>RAR-a）他扎羅汀選擇性地作用于人皮膚占優(yōu)勢(shì)的RAR-g

限制其廣泛藥理作用高受體選擇性，生物學(xué)介導(dǎo)途徑專(zhuān)一，避免廣泛的藥理作用，減少副作用。

—降低維A酸類(lèi)藥物的毒性—89他扎羅汀高受體選擇性他扎羅汀是一種外用合成維A酸分子31

痤瘡治療機(jī)理主要作用機(jī)制調(diào)節(jié)、減輕痤瘡角化異常導(dǎo)致的毛囊皮脂腺堵塞溶解粉刺防止新的粉刺形成間接防止阻止炎性痤瘡的形成次要機(jī)制直接抗炎作用抑制白細(xì)胞活性抑制早期炎癥因子和介質(zhì)的釋放他扎羅汀治療痤瘡作用機(jī)制90痤瘡治療機(jī)理他扎羅汀治療痤瘡作用機(jī)制32他扎羅汀國(guó)外臨床應(yīng)用情況(痤瘡)痤瘡的優(yōu)化治療方案非炎癥性痤瘡：首選他扎羅汀單一治療炎癥性痤瘡：他扎羅汀聯(lián)合用藥痤瘡的短時(shí)接觸治療

每晚一次0.1%他扎羅汀乳膏治療，有效率64%參考文獻(xiàn):ArchDermatol,2002,138(4):48191他扎羅汀國(guó)外臨床應(yīng)用情況(痤瘡)痤瘡的優(yōu)化治療方案參考文獻(xiàn):他扎羅汀國(guó)外臨床應(yīng)用情況(痤瘡)用于治療輕中度尋常型痤瘡0.1%他扎羅汀每晚一次，12周，與達(dá)芙文、維A酸相比較局部刺激反應(yīng)：維A酸＞他扎羅汀＞達(dá)芙文聯(lián)合治療

與克林霉素合用：

療效優(yōu)于單用他扎羅汀

與紅霉素/過(guò)氧化苯甲酰合用：療效明顯優(yōu)于其他方法

參考文獻(xiàn):Cutis,2002,09(2):4-11,12-19,20-2978%52%49%用于治療輕中度尋常型痤瘡療效對(duì)比92他扎羅汀國(guó)外臨床應(yīng)用情況(痤瘡)用于治療輕中度尋常型痤瘡0.他扎羅汀國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用情況(痤瘡)樂(lè)為與0.1％阿達(dá)帕林凝膠治療痤瘡療效比較參考文獻(xiàn)：何志新，王寶璽，郝飛，張國(guó)毅等。他扎羅汀乳膏與阿達(dá)帕林凝膠隨機(jī)對(duì)照治療尋常型痤瘡多中心臨床試驗(yàn)。中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，第19卷第5期2003年10月（總第85期）P>0.0593他扎羅汀國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用情況(痤瘡)樂(lè)為與0.1％阿達(dá)帕林凝膠治他扎羅汀國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用情況(痤瘡)樂(lè)為與0.1％阿達(dá)帕林凝膠治療痤瘡不良反應(yīng)比較參考文獻(xiàn)：何志新，王寶璽，郝飛，張國(guó)毅等。他扎羅汀乳膏與阿達(dá)帕林凝膠隨機(jī)對(duì)照治療尋常型痤瘡多中心臨床試驗(yàn)。中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，第19卷第5期2003年10月（總第85期）P>0.05不良反應(yīng)主要為用藥部位的輕度中度局部刺激，如紅斑，脫屑，干燥，灼燒及瘙癢。患者一般都能耐受。94他扎羅汀國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用情況(痤瘡)樂(lè)為與0.1％阿達(dá)帕林凝膠治他扎羅汀治療痤瘡療效他扎羅汀乳膏與賦形劑治療痤瘡療效比較

N=411P<0.05n＝20595他扎羅汀治療痤瘡療效他扎羅汀乳膏與賦形劑治療痤瘡療效比較N他扎羅汀治療痤瘡療效他扎羅汀與0.1％阿達(dá)帕林凝膠治療痤瘡療效比較P>0.0596他扎羅汀治療痤瘡療效他扎羅汀與0.1％阿達(dá)帕林凝膠治療痤瘡療他扎羅汀治療痤瘡療效他扎羅汀非炎性皮損數(shù)（個(gè)）P>0.0597他扎羅汀治療痤瘡療效他扎羅汀非炎性皮損數(shù)（個(gè)）P>0.053P>0.05炎性皮損數(shù)（個(gè)）他扎羅汀治療痤瘡療效98P>0.05炎性皮損數(shù)（個(gè)）他扎羅汀治療痤瘡療效40他扎羅汀治療痤瘡的安全性P>0.05不良反應(yīng)主要為用藥部位的輕度中度局部刺激，如紅斑，脫屑，干燥，灼燒及瘙癢?；颊咭话愣寄苣褪?。他扎羅汀與0.1％阿達(dá)帕林凝膠治療痤瘡不良反應(yīng)比較99他扎羅汀治療痤瘡的安全性P>0.05不良反應(yīng)主要為用藥部位的1)外用他扎羅汀系統(tǒng)吸收率低，無(wú)廣泛的藥理作用動(dòng)物試驗(yàn)中，外用20～40倍于臨床劑量的他扎羅汀乳膏對(duì)試驗(yàn)動(dòng)物的神經(jīng)系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)均無(wú)明顯影響2)無(wú)全身毒性反應(yīng),無(wú)光毒性及光變態(tài)反應(yīng),無(wú)光敏感性,無(wú)皮膚過(guò)敏性3)外用他扎羅汀乳膏的不良反應(yīng)主要為用藥部位的輕中度局部刺激,如紅斑,脫屑,干燥,灼痛及瘙癢.這些反應(yīng)與用藥劑量有關(guān),不持久,可耐受他扎羅汀安全性高1001)外用他扎羅汀系統(tǒng)吸收率低，無(wú)廣泛的藥理作用他扎羅汀安全性痤瘡的短時(shí)接觸療法：5分鐘治痤瘡治療4周后三組間不良反應(yīng)無(wú)明顯差別參考:SuccessfulTreatmentofAcneVulgarisUsingaNewMethod.ArchDermatol.2002;138:481-489T+T組和T+V組療效明顯優(yōu)于V+V組T+T組和T+V組療效無(wú)明顯差異T+T組:0.1%他扎羅汀乳膏,早晚各1次T+V組:0.1%他扎羅汀乳膏(晚間用)

賦形劑(早上用),各1次/天V+V組:賦形劑,早晚各1次用藥時(shí)間:0.5~5分鐘療程:12周101痤瘡的短時(shí)接觸療法：5分鐘治痤瘡治療4周后三組間不良反應(yīng)無(wú)明痤瘡的短時(shí)接觸療法：5分鐘治痤瘡療效觀察（12周結(jié)束時(shí)）T+T組：64%T+V組：61%V+V組：15%T+T組與T＋V組無(wú)顯著差別結(jié)論：0.1%他扎羅汀乳膏采用5分鐘短時(shí)接觸療法治療痤瘡是一種安全有效的新方法102痤瘡的短時(shí)接觸療法：5分鐘治痤瘡療效觀察（12周結(jié)束時(shí)）44T+T組T+V組V+V組T+T組:痤瘡明顯好轉(zhuǎn),治療成功率64%.皮損減少率:非炎性皮損46%,炎性皮損38%.T+V組:痤瘡明顯好轉(zhuǎn),治療成功率61%.皮損減少率:非炎性皮損41%,炎性皮損34%.V+V組:痤瘡無(wú)明顯好轉(zhuǎn),治療成功率15%.皮損減少率:非炎性皮損2%,炎性皮損9%.103T+T組T+V組V+V組T+T組:痤瘡明顯好轉(zhuǎn),治療成功典型病例2104典型病例246晚間睡前用藥溫水洗凈面部，皮膚干爽后，取少量乳膏(2mg/cm2)，均勻涂于皮損處至看不到藥物(避免接觸正常皮膚，包括眼瞼、粘膜)接觸序貫療法（每晚一次）第1周：用藥約0.5小時(shí)后洗掉第2周：用藥約1小時(shí)后洗掉第3周起：用藥至晨起洗掉短時(shí)接觸療法（每晚一次）睡前用藥，不超過(guò)5分鐘，之后洗掉用藥后洗手，清潔非治療區(qū)域使用潤(rùn)膚霜有助于減少維A酸反應(yīng)白天應(yīng)使用防曬霜以避免皮膚被曬黑（SPF>15，PA>＋＋）大劑量使用不會(huì)加快病情的好轉(zhuǎn)，反而會(huì)導(dǎo)致更多的不良反應(yīng)推薦連續(xù)使用12周他扎羅汀推薦使用方法105晚間睡前用藥接觸序貫療法（每晚一次）短時(shí)接觸療法（每晚一次）注意事項(xiàng)孕婦、哺乳期婦女及近期有生育愿望的婦女禁用。對(duì)本品或其他維A酸類(lèi)藥物過(guò)敏者禁用。育齡期女性應(yīng)在用藥前，治療期間及停藥后6個(gè)月內(nèi)避孕。避免藥物與眼睛、口腔和粘膜接觸，盡量避免藥物與正常皮膚接觸。如與眼接觸，應(yīng)用水徹底沖洗。如出現(xiàn)瘙癢等皮膚刺激作用，盡量不要搔抓，可涂少量潤(rùn)膚劑；嚴(yán)重時(shí)建議患者停用或隔天使用一次。不宜用于急性濕疹類(lèi)皮膚病。治療期間，避免在陽(yáng)光下過(guò)多暴露，并使用S