癌痛規(guī)范化診療流程及病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(含滴定流程)課件

癌痛規(guī)范化診療流程

及病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)青島大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科癌痛規(guī)范化診療流程

及病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)青島大目錄癌痛規(guī)范化診療流程病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)典型病例分享目錄癌痛規(guī)范化診療流程1.醫(yī)院示范病房組織落實(shí)情況(10分)

(1)組織機(jī)構(gòu)(2分)

(2)制度建立(3分)(3)管理評(píng)估(2分)(4)人員參與(3分)2.科室開(kāi)展示范病房創(chuàng)建活動(dòng)組織落實(shí)情況(73分)(1)組織管理(10分)

(2)疼痛評(píng)估(16分)(3)疼痛規(guī)范化治療(43分)(4)患者教育(4分)3.藥劑管理(15分)(1)人員參與(4分)(2)藥品配備(3分)(3)處方管理(8分)4.麻醉科(2分)GPM評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）3（63分）1.醫(yī)院示范病房組織落實(shí)情況(10分)GPM評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1癌痛規(guī)范化診療流程及病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(含滴定流程)課件診療流程1疼痛篩查2疼痛評(píng)估3疼痛診斷4規(guī)范治療6出院隨訪(fǎng)5動(dòng)態(tài)評(píng)估診療流程1234651疼痛篩查1疼痛篩查疼痛篩查疼痛---進(jìn)一步全面評(píng)估無(wú)痛---后續(xù)隨訪(fǎng)篩查

疼痛篩查2疼痛評(píng)估2疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估評(píng)估依據(jù)：患者主訴評(píng)估原則：常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)估常規(guī)評(píng)估醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)疼痛常規(guī)評(píng)估疼痛病情進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄鑒別爆發(fā)痛原因列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄內(nèi)容入院8小時(shí)內(nèi)常規(guī)評(píng)估醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)疼痛入院8小時(shí)內(nèi)體溫單體溫單量化評(píng)估最近24小時(shí)最嚴(yán)重及最輕的疼痛程度通常情況目前情況入院8小時(shí)內(nèi)量化評(píng)估最近24小時(shí)最嚴(yán)重及最輕的疼痛程度入院8小時(shí)內(nèi)量化評(píng)估面部表情評(píng)估量表數(shù)字分級(jí)法（NRS)主訴疼痛分級(jí)法（VRS)量化評(píng)估面部表情評(píng)估量表無(wú)可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠嚴(yán)重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被迫體位中重輕最常用——NRS+VRS無(wú)可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾持續(xù)的疼痛，睡眠受干全面評(píng)估疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強(qiáng)度（量化評(píng)估）、時(shí)間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、當(dāng)前治療情況（藥物、療效、副作用）重要臟器情況（體格檢查+實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查）社會(huì)心理因素既往史入院24小時(shí)內(nèi)（自評(píng)表要求8小時(shí)內(nèi)）入院3天內(nèi)或穩(wěn)定后不少于2次/月全面評(píng)估疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強(qiáng)度（量化評(píng)估）、時(shí)間、加重和BPI表BPI表3疼痛診斷3疼痛診斷疼痛診斷病因腫瘤相關(guān)性疼痛抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛非腫瘤因素性疼痛病理生理分類(lèi)傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛特殊癌痛綜合征疼痛診斷病因4規(guī)范治療4規(guī)范治療治療方法病因藥物治療非藥物治療治療方法病因藥物治療三階梯止痛原則疼痛分度藥物轉(zhuǎn)換劑量滴定藥物治療三階梯止痛原則輕度（1-3）分正使用鎮(zhèn)痛藥物患者滿(mǎn)意患者不滿(mǎn)意繼續(xù)原方案劑量調(diào)整或藥物轉(zhuǎn)換未使用鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs可以考慮阿片類(lèi)藥物輕度（1-3）分正使用鎮(zhèn)痛藥物患者滿(mǎn)意患者不滿(mǎn)意繼續(xù)原方案劑中度（4-6分）、重度（7-10分）阿片類(lèi)藥物耐受劑量調(diào)整、藥物轉(zhuǎn)換、滴定流程I/II輔助藥物未使用鎮(zhèn)痛藥物滴定流程I/II轉(zhuǎn)換為緩釋劑型非阿片類(lèi)藥物耐受滴定流程I/II輔助藥物中度（4-6分）、重度（7-10分）阿片類(lèi)藥物耐受劑量調(diào)整、藥物轉(zhuǎn)換——等效劑量嗎啡針劑嗎啡片劑奧施康定曲馬多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮貼劑：25ug/h=美施康定30mgq12h=奧施康定20mgq12h藥物轉(zhuǎn)換——等效劑量嗎啡針劑嗎啡片劑奧施康定曲馬多可待因10藥物轉(zhuǎn)換示例如：目前應(yīng)用美施康定60mgq12h。因爆發(fā)痛應(yīng)用嗎啡10mgih，3次。伴惡心、嘔吐不能耐受。轉(zhuǎn)換緩釋劑型：1/2劑量，q12h給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%按3:2比例將嗎啡片劑轉(zhuǎn)換為羥考酮片劑計(jì)算24小時(shí)藥物總量（固定量+解救量），轉(zhuǎn)換為嗎啡片劑

阿片類(lèi)藥物轉(zhuǎn)換的原則160mg*2+10mg*3*3=210mg2羥考酮140mg3100%劑量，140mg4奧施康定70mg

q12h藥物轉(zhuǎn)換示例如：目前應(yīng)用美施康定60mgq12h。轉(zhuǎn)換緩釋阿片藥物劑量滴定的目的充分、迅速的疼痛控制確定藥物的合理治療劑量確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡全程掌握疼痛的解救量阿片藥物劑量滴定的目的充分、迅速的疼痛控制27成人癌痛治療指南

未使用阿片類(lèi)藥物的患者疼痛評(píng)分7~10(疼痛急癥)疼痛評(píng)分1~3疼痛評(píng)分4~6

快速進(jìn)行短效阿片類(lèi)藥物劑量滴定b

開(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c

識(shí)別和治療副作用c

如有指征，使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥d

提供社會(huì)心理支持e

對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f

進(jìn)行短效阿片類(lèi)藥物劑量滴定b

開(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c

識(shí)別和治療副作用c

如有指征，使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥d

提供社會(huì)心理支持e

對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f

如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類(lèi)的NSAID或?qū)σ阴０被觛

或

考慮進(jìn)行短效阿片類(lèi)藥物劑量滴定b開(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c

識(shí)別和治療副作用c

如有指征，使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥d

提供社會(huì)心理支持e

對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f

見(jiàn)短效阿片類(lèi)藥物對(duì)中-重度疼痛的療效在24小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿(mǎn)足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)在24~48小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿(mǎn)足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)在24~72小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿(mǎn)足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)見(jiàn)未控疼痛的后續(xù)治療見(jiàn)短效阿片類(lèi)藥物對(duì)中-重度疼痛的療效27成人癌痛治療指南未使用阿片類(lèi)藥物的患者疼痛評(píng)分7~1何時(shí)需要滴定未用過(guò)阿片類(lèi)藥物的患者需要阿片類(lèi)藥物治療對(duì)弱阿片類(lèi)藥物療效不滿(mǎn)意，需要強(qiáng)阿片類(lèi)藥物治療的患者已經(jīng)接受強(qiáng)阿片類(lèi)藥物的患者由于疼痛強(qiáng)度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量由于之前長(zhǎng)期的用藥不足，需要高強(qiáng)度的快速干預(yù)的患者M(jìn)ercadanteSEuropeanJournalofPain2007何時(shí)需要滴定未用過(guò)阿片類(lèi)藥物的患者需要阿片類(lèi)藥物治療Merc滴定流程I速效嗎啡滴定依據(jù)衛(wèi)生部《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》與NCCN指南略有不同滴定流程I速效嗎啡滴定短效阿片滴定方法

第一步：起始劑量首次給藥后，注意動(dòng)態(tài)評(píng)估第二步：根據(jù)前24小時(shí)短效阿片劑量，切換至長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物并處方短效阿片類(lèi)藥物進(jìn)行進(jìn)一步滴定或治療爆發(fā)性疼痛II階梯阿片類(lèi)藥物不能有效控制疼痛的成人高齡、重病或未用過(guò)阿片類(lèi)藥物的患者非常高齡和體質(zhì)弱2.5-5mg嗎啡每4小時(shí)一次5-10mg嗎啡每4小時(shí)一次2.5嗎啡每4小時(shí)一次短效阿片滴定方法第一步：起始劑量II階梯阿片類(lèi)藥物不能高齡滴定流程II奧施康定滴定流程參照衛(wèi)生部《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》速效嗎啡解救滴定流程II奧施康定滴定流程速效嗎啡解救奧施康定

獨(dú)特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放

MandemaJWetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.奧施康定

獨(dú)特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放

M奧施康定劑量滴定的方法（第一步）疼痛評(píng)分≧4（見(jiàn)疼痛強(qiáng)度評(píng)分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）阿片類(lèi)藥物未耐受阿片類(lèi)藥物耐受計(jì)算前24h所需阿片類(lèi)藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以2口服奧施康定10mg（NRS4-6分）或20mg(NRS7-10分）（鎮(zhèn)痛作用1h達(dá)峰）給藥1h后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)奧施康定劑量滴定的方法（第一步）疼痛評(píng)分≧4阿片類(lèi)藥物未耐受奧施康定劑量滴定的方法（第二步）給藥1h后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分降至4-6疼痛評(píng)分7-10分增加50%-100%的速釋嗎啡給予相同劑量的速釋嗎啡解救疼痛評(píng)分降至1-3不需處理；12h后重復(fù)相同劑量的奧施康定如果2-3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療疼痛評(píng)分控制至0-3奧施康定劑量滴定的方法（第二步）給藥1h后疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分增次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量之后以日劑量的10-20%處理爆發(fā)痛奧施康定劑量滴定的方法（第三步）次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量奧施康定劑量滴定的預(yù)防處理不良反應(yīng)便秘：同時(shí)處方通便藥物惡心、嘔吐眩暈過(guò)度鎮(zhèn)靜瘙癢尿潴留譫妄呼吸抑制預(yù)防處理不良反應(yīng)便秘：同時(shí)處方通便藥物患者及家屬宣教疼痛的緩解非常重要，忍痛無(wú)任何益處與醫(yī)務(wù)人員交流至關(guān)重要疼痛大多可通過(guò)藥物緩解按時(shí)服藥止痛藥常見(jiàn)不良反應(yīng)罕見(jiàn)成癮鎮(zhèn)痛需要合適的藥物及合適的劑量患者及家屬宣教疼痛的緩解非常重要，忍痛無(wú)任何益處難治性疼痛處理三級(jí)醫(yī)師查房疼痛查房專(zhuān)科或多學(xué)科會(huì)診難治性疼痛處理三級(jí)醫(yī)師查房5動(dòng)態(tài)評(píng)估5動(dòng)態(tài)評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估療效：每日評(píng)估至少1次爆發(fā)痛隨時(shí)評(píng)估不良反應(yīng)：對(duì)癥處理動(dòng)態(tài)評(píng)估療效：每日評(píng)估至少1次療效目標(biāo)患者疼痛評(píng)分≤3分24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)≤3次通過(guò)滴定控制疼痛時(shí)間≤3天目標(biāo)123療效目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)痛通過(guò)滴定控制疼痛目標(biāo)1236出院隨訪(fǎng)6出院隨訪(fǎng)出院隨訪(fǎng)電話(huà)隨訪(fǎng)門(mén)診就診記錄疼痛日記出院隨訪(fǎng)電話(huà)隨訪(fǎng)目錄癌痛規(guī)范化診療流程病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)典型病例分享目錄癌痛規(guī)范化診療流程病歷規(guī)范化治療的體現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查的依據(jù)病歷規(guī)范化治療的體現(xiàn)癌痛規(guī)范化診療流程及病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(含滴定流程)課件癌痛病歷專(zhuān)家評(píng)估記錄表

項(xiàng)目評(píng)分細(xì)則分值扣除分?jǐn)?shù)疼痛評(píng)估（16分）入院記錄

及

首次病程癥狀中包含癌痛描述3.5分

體格檢查中有NRS評(píng)分8小時(shí)內(nèi)量化評(píng)估：24小時(shí)最輕、最重疼痛、通常疼痛及目前疼痛8小時(shí)內(nèi)全面評(píng)估：填寫(xiě)B(tài)PI表記錄疼痛部位、性質(zhì)、強(qiáng)度，疼痛病因及病理生理分類(lèi)。記錄入院前止痛治療情況癌痛病歷專(zhuān)家評(píng)估記錄表項(xiàng)目評(píng)分細(xì)則分值扣除分?jǐn)?shù)疼痛評(píng)估（入院記錄現(xiàn)病史：癌痛及治療簡(jiǎn)述體格檢查：NRS評(píng)分為第5項(xiàng)生命體征入院記錄現(xiàn)病史：癌痛及治療簡(jiǎn)述癌痛規(guī)范化診療流程及病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(含滴定流程)課件首程全面評(píng)估需在24小時(shí)內(nèi)完成建議入院記錄/首程中記錄或入院后24小時(shí)內(nèi)首次上級(jí)醫(yī)師查房分析記錄診療計(jì)劃中有評(píng)估及治療首程全面評(píng)估需在24小時(shí)內(nèi)完成癌痛規(guī)范化診療流程及病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(含滴定流程)課件疼痛評(píng)估（16分）病程記錄常規(guī)把疼痛作為主要觀(guān)察癥狀，在病程中記錄疼痛情況、用藥種類(lèi)、藥物療效及副作用3分

量化實(shí)際查看病床旁是否有疼痛評(píng)分表，且疼痛記錄均有評(píng)分1分

全面入院疼痛不穩(wěn)定，經(jīng)治療穩(wěn)定后需再次全面評(píng)估；疼痛穩(wěn)定者，至少每2周全面評(píng)估一次0.5分

動(dòng)態(tài)首次應(yīng)用阿片類(lèi)藥物需行劑量滴定6分

有疼痛護(hù)理單，每日至少評(píng)估1次（但不必要每日記病程）至少每隔3天有癌痛相關(guān)病程疼痛評(píng)估（16分）病程記錄常規(guī)把疼痛作為主要觀(guān)察癥狀，在病程疼痛

規(guī)范化

治療（43分）知情同意抽查3份住院病歷，是否有麻醉藥品使用知情同意書(shū)3分

實(shí)地詢(xún)問(wèn)3位患者和/或家屬，是否知情病程記錄三階梯止痛原則口服給藥其他途徑如注射劑或透皮貼劑給藥需說(shuō)明理由5分

按階梯給藥輕度：NASIDs6分

中度：弱阿片類(lèi)或復(fù)方制劑或強(qiáng)阿片類(lèi)重度：強(qiáng)阿片類(lèi)，可聯(lián)合NSAIDs如為中度及以上，則不能單獨(dú)用NSAIDs如為重度，則不能單用NSAIDs或單用弱阿片類(lèi)或單用復(fù)方制劑治療有效率不低于75%（有效指用藥后疼痛減輕50%，或NRS≤3）按時(shí)給藥如緩釋劑為q12h，不得按需給藥或錯(cuò)寫(xiě)為bid6

注意具體細(xì)節(jié)NSAIDs不超過(guò)日限制劑量；不得長(zhǎng)期用藥5分

根據(jù)疼痛程度、患者具體情況個(gè)體化治療藥物不良反應(yīng)的防治疼痛

規(guī)范化

治療（43分）知情同意抽查3份住院病歷，是否有日常病程時(shí)間：體現(xiàn)常規(guī)、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛不穩(wěn)定----分析記錄更換藥物----分析記錄疼痛穩(wěn)定----至少每3日記錄內(nèi)容：體現(xiàn)量化、全面評(píng)估NRS評(píng)分癌痛、治療及不良反應(yīng)日常病程時(shí)間：體現(xiàn)常規(guī)、動(dòng)態(tài)評(píng)估更換藥物更換藥物疼痛穩(wěn)定時(shí)再次全面評(píng)估疼痛穩(wěn)定時(shí)再次全面評(píng)估藥物加量藥物加量療效及副作用療效及副作用疼痛

規(guī)范化

治療（43分）病程記錄爆發(fā)痛須有記錄爆發(fā)痛的病程（但不必須為當(dāng)日記錄）5分

記錄爆發(fā)痛部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、可能原因、加重緩解因素是否需要解救，解救藥物是否為速效制劑，用量是否合理（前24小時(shí)總量的10-20%），處理后是否緩解記錄發(fā)作次數(shù)、是否需調(diào)整緩釋藥物用量會(huì)診記錄難治性、大劑量、疼痛控制不良患者需請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診或多科會(huì)診3分

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審時(shí)需院方提供多科會(huì)診病例，以疑難病例討論形式記錄。科室主任或副主任為主持人。疼痛

規(guī)范化

治療（43分）病程記錄爆發(fā)痛須有記錄爆發(fā)痛的病爆發(fā)痛有爆發(fā)痛及時(shí)（不是隨時(shí)）記錄病程爆發(fā)痛部位、性質(zhì)、NRS評(píng)分、分析原因及誘因、處理、是否緩解、緩解后NRS評(píng)分目前治療是否需要調(diào)整爆發(fā)痛有爆發(fā)痛及時(shí)（不是隨時(shí)）記錄病程加用其他治療加用其他治療難治性疼痛專(zhuān)科會(huì)診多學(xué)科會(huì)診難治性疼痛專(zhuān)科會(huì)診多科會(huì)診多科會(huì)診疼痛

規(guī)范化

治療（43分）出院記錄治療過(guò)程體現(xiàn)癌痛治療，出院醫(yī)囑有癌痛治療2分

有出院后隨訪(fǎng)制度出院后隨訪(fǎng)率≥70%門(mén)診病歷應(yīng)有癌痛評(píng)估，且評(píng)估率≥95%（不應(yīng)只有開(kāi)藥處方而無(wú)疼痛評(píng)估）5分

總體病歷評(píng)估有癌痛評(píng)估和治療流程5分

規(guī)范化診療率≥80%備注：1、癌痛病歷評(píng)估細(xì)則包含自評(píng)表中“癌痛評(píng)估”及“癌痛規(guī)范化治療”兩部分，總分值59分。

2、根據(jù)癌痛病歷具體情況，不符合評(píng)估細(xì)則者扣除相應(yīng)分值。（但患者無(wú)相關(guān)內(nèi)容，如無(wú)爆發(fā)痛時(shí)，則不適用，不減分）。

3、自評(píng)表中癌痛評(píng)估部分有出院隨訪(fǎng)項(xiàng)目，分值為2分；規(guī)范化治療部分又有出院隨訪(fǎng)項(xiàng)目，分值為5分。本細(xì)則中保留為2分，另外5分用作爆發(fā)痛項(xiàng)目。

疼痛

規(guī)范化

治療（43分）出院記錄治療過(guò)程體現(xiàn)癌痛治療，出出院記錄診療經(jīng)過(guò)：概括癌痛治療情況出院記錄診療經(jīng)過(guò)：概括癌痛治療情況出院記錄出院醫(yī)囑：癌痛治療副作用處理院外隨訪(fǎng)聯(lián)系電話(huà)出院記錄出院醫(yī)囑：出院病歷自查癌痛患者登記本BPI表麻醉藥物使用知情同意書(shū)醫(yī)囑單病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范出院后隨訪(fǎng)出院病歷自查癌痛患者登記本目錄癌痛規(guī)范化診療流程病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)典型病例分享目錄癌痛規(guī)范化診療流程病例介紹老年男性，直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)，肛周疼痛----疼痛診斷：腫瘤復(fù)發(fā)引起的傷害感受性疼痛NRS4-6分---------------------------------中度疼痛既往用藥：芬太尼透皮貼劑8.4mg*2貼美施康定90mgq12h氨酚羥考酮1片tid----不規(guī)范用藥，擬行劑量轉(zhuǎn)換及劑量滴定病例介紹老年男性，直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)，肛周疼痛劑量轉(zhuǎn)換原24小時(shí)藥物總量轉(zhuǎn)化為奧施康定147.5mgq12h原藥物轉(zhuǎn)換比率奧施康定多瑞吉16.8mgq72h芬太尼4.2mgq72h=奧施康定20mgq12h80mgq12h美施康定90mgq12h美施康定30mg=奧施康定20mg60mgq12h氨酚羥考酮1片tid含羥考酮5mg*3=15mg7.5mgq12h劑量轉(zhuǎn)換原24小時(shí)藥物總量轉(zhuǎn)化為奧施康定147.5mgq劑量滴定原24小時(shí)藥物總量轉(zhuǎn)化為奧施康定147.5mgq12h確定滴定起始劑量為120mgq12h首次給藥120mg，1h后NRS3分12h后再次給予120mg，NRS3分第二日仍以120mgq12h起始，晚上服藥前出現(xiàn)爆發(fā)痛，NRS6分，考慮為藥物劑量不足。解救治療：?jiǎn)岱?5mgih（日劑量的12.5%），NRS降至3分第三日起始劑量為120mg+15mg≈140mgq12h，NRS穩(wěn)定在1-3之間劑量滴定原24小時(shí)藥物總量轉(zhuǎn)化為奧施康定147.5mgq體會(huì)奧施康定既有速效成分，快速緩解疼痛；又有緩釋成分，q12h給藥，依從性好奧施康定滴定流程可在1-2天內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定有效劑量，更方便快捷耐受性好體會(huì)奧施康定既有速效成分，快速緩解疼痛；又有緩釋成分，q12隨訪(fǎng)疼痛加重奧施康定加量至200mgq12h后出現(xiàn)帶狀皰疹，加用加巴噴丁0.3gtid奧施康定逐漸減量至120mgq12h隨訪(fǎng)疼痛加重癌痛規(guī)范化診療流程及病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(含滴定流程)課件無(wú)痛睡眠無(wú)痛休息無(wú)痛活動(dòng)無(wú)痛睡眠無(wú)痛休息無(wú)痛活動(dòng)

謝

謝！謝謝！癌痛規(guī)范化診療流程

及病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)青島大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科癌痛規(guī)范化診療流程

及病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)青島大目錄癌痛規(guī)范化診療流程病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)典型病例分享目錄癌痛規(guī)范化診療流程1.醫(yī)院示范病房組織落實(shí)情況(10分)

(1)組織機(jī)構(gòu)(2分)

(2)制度建立(3分)(3)管理評(píng)估(2分)(4)人員參與(3分)2.科室開(kāi)展示范病房創(chuàng)建活動(dòng)組織落實(shí)情況(73分)(1)組織管理(10分)

(2)疼痛評(píng)估(16分)(3)疼痛規(guī)范化治療(43分)(4)患者教育(4分)3.藥劑管理(15分)(1)人員參與(4分)(2)藥品配備(3分)(3)處方管理(8分)4.麻醉科(2分)GPM評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）79（63分）1.醫(yī)院示范病房組織落實(shí)情況(10分)GPM評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1癌痛規(guī)范化診療流程及病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(含滴定流程)課件診療流程1疼痛篩查2疼痛評(píng)估3疼痛診斷4規(guī)范治療6出院隨訪(fǎng)5動(dòng)態(tài)評(píng)估診療流程1234651疼痛篩查1疼痛篩查疼痛篩查疼痛---進(jìn)一步全面評(píng)估無(wú)痛---后續(xù)隨訪(fǎng)篩查

疼痛篩查2疼痛評(píng)估2疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估評(píng)估依據(jù)：患者主訴評(píng)估原則：常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)估常規(guī)評(píng)估醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)疼痛常規(guī)評(píng)估疼痛病情進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄鑒別爆發(fā)痛原因列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄內(nèi)容入院8小時(shí)內(nèi)常規(guī)評(píng)估醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)疼痛入院8小時(shí)內(nèi)體溫單體溫單量化評(píng)估最近24小時(shí)最嚴(yán)重及最輕的疼痛程度通常情況目前情況入院8小時(shí)內(nèi)量化評(píng)估最近24小時(shí)最嚴(yán)重及最輕的疼痛程度入院8小時(shí)內(nèi)量化評(píng)估面部表情評(píng)估量表數(shù)字分級(jí)法（NRS)主訴疼痛分級(jí)法（VRS)量化評(píng)估面部表情評(píng)估量表無(wú)可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠嚴(yán)重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被迫體位中重輕最常用——NRS+VRS無(wú)可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾持續(xù)的疼痛，睡眠受干全面評(píng)估疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強(qiáng)度（量化評(píng)估）、時(shí)間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、當(dāng)前治療情況（藥物、療效、副作用）重要臟器情況（體格檢查+實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查）社會(huì)心理因素既往史入院24小時(shí)內(nèi)（自評(píng)表要求8小時(shí)內(nèi)）入院3天內(nèi)或穩(wěn)定后不少于2次/月全面評(píng)估疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強(qiáng)度（量化評(píng)估）、時(shí)間、加重和BPI表BPI表3疼痛診斷3疼痛診斷疼痛診斷病因腫瘤相關(guān)性疼痛抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛非腫瘤因素性疼痛病理生理分類(lèi)傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛特殊癌痛綜合征疼痛診斷病因4規(guī)范治療4規(guī)范治療治療方法病因藥物治療非藥物治療治療方法病因藥物治療三階梯止痛原則疼痛分度藥物轉(zhuǎn)換劑量滴定藥物治療三階梯止痛原則輕度（1-3）分正使用鎮(zhèn)痛藥物患者滿(mǎn)意患者不滿(mǎn)意繼續(xù)原方案劑量調(diào)整或藥物轉(zhuǎn)換未使用鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs可以考慮阿片類(lèi)藥物輕度（1-3）分正使用鎮(zhèn)痛藥物患者滿(mǎn)意患者不滿(mǎn)意繼續(xù)原方案劑中度（4-6分）、重度（7-10分）阿片類(lèi)藥物耐受劑量調(diào)整、藥物轉(zhuǎn)換、滴定流程I/II輔助藥物未使用鎮(zhèn)痛藥物滴定流程I/II轉(zhuǎn)換為緩釋劑型非阿片類(lèi)藥物耐受滴定流程I/II輔助藥物中度（4-6分）、重度（7-10分）阿片類(lèi)藥物耐受劑量調(diào)整、藥物轉(zhuǎn)換——等效劑量嗎啡針劑嗎啡片劑奧施康定曲馬多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮貼劑：25ug/h=美施康定30mgq12h=奧施康定20mgq12h藥物轉(zhuǎn)換——等效劑量嗎啡針劑嗎啡片劑奧施康定曲馬多可待因10藥物轉(zhuǎn)換示例如：目前應(yīng)用美施康定60mgq12h。因爆發(fā)痛應(yīng)用嗎啡10mgih，3次。伴惡心、嘔吐不能耐受。轉(zhuǎn)換緩釋劑型：1/2劑量，q12h給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%按3:2比例將嗎啡片劑轉(zhuǎn)換為羥考酮片劑計(jì)算24小時(shí)藥物總量（固定量+解救量），轉(zhuǎn)換為嗎啡片劑

阿片類(lèi)藥物轉(zhuǎn)換的原則160mg*2+10mg*3*3=210mg2羥考酮140mg3100%劑量，140mg4奧施康定70mg

q12h藥物轉(zhuǎn)換示例如：目前應(yīng)用美施康定60mgq12h。轉(zhuǎn)換緩釋阿片藥物劑量滴定的目的充分、迅速的疼痛控制確定藥物的合理治療劑量確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡全程掌握疼痛的解救量阿片藥物劑量滴定的目的充分、迅速的疼痛控制103成人癌痛治療指南

未使用阿片類(lèi)藥物的患者疼痛評(píng)分7~10(疼痛急癥)疼痛評(píng)分1~3疼痛評(píng)分4~6

快速進(jìn)行短效阿片類(lèi)藥物劑量滴定b

開(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c

識(shí)別和治療副作用c

如有指征，使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥d

提供社會(huì)心理支持e

對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f

進(jìn)行短效阿片類(lèi)藥物劑量滴定b

開(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c

識(shí)別和治療副作用c

如有指征，使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥d

提供社會(huì)心理支持e

對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f

如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類(lèi)的NSAID或?qū)σ阴０被觛

或

考慮進(jìn)行短效阿片類(lèi)藥物劑量滴定b開(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理c

識(shí)別和治療副作用c

如有指征，使用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥d

提供社會(huì)心理支持e

對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教f

見(jiàn)短效阿片類(lèi)藥物對(duì)中-重度疼痛的療效在24小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿(mǎn)足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)在24~48小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿(mǎn)足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)在24~72小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)估以滿(mǎn)足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)見(jiàn)未控疼痛的后續(xù)治療見(jiàn)短效阿片類(lèi)藥物對(duì)中-重度疼痛的療效27成人癌痛治療指南未使用阿片類(lèi)藥物的患者疼痛評(píng)分7~1何時(shí)需要滴定未用過(guò)阿片類(lèi)藥物的患者需要阿片類(lèi)藥物治療對(duì)弱阿片類(lèi)藥物療效不滿(mǎn)意，需要強(qiáng)阿片類(lèi)藥物治療的患者已經(jīng)接受強(qiáng)阿片類(lèi)藥物的患者由于疼痛強(qiáng)度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量由于之前長(zhǎng)期的用藥不足，需要高強(qiáng)度的快速干預(yù)的患者M(jìn)ercadanteSEuropeanJournalofPain2007何時(shí)需要滴定未用過(guò)阿片類(lèi)藥物的患者需要阿片類(lèi)藥物治療Merc滴定流程I速效嗎啡滴定依據(jù)衛(wèi)生部《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》與NCCN指南略有不同滴定流程I速效嗎啡滴定短效阿片滴定方法

第一步：起始劑量首次給藥后，注意動(dòng)態(tài)評(píng)估第二步：根據(jù)前24小時(shí)短效阿片劑量，切換至長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物并處方短效阿片類(lèi)藥物進(jìn)行進(jìn)一步滴定或治療爆發(fā)性疼痛II階梯阿片類(lèi)藥物不能有效控制疼痛的成人高齡、重病或未用過(guò)阿片類(lèi)藥物的患者非常高齡和體質(zhì)弱2.5-5mg嗎啡每4小時(shí)一次5-10mg嗎啡每4小時(shí)一次2.5嗎啡每4小時(shí)一次短效阿片滴定方法第一步：起始劑量II階梯阿片類(lèi)藥物不能高齡滴定流程II奧施康定滴定流程參照衛(wèi)生部《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》速效嗎啡解救滴定流程II奧施康定滴定流程速效嗎啡解救奧施康定

獨(dú)特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放

MandemaJWetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.奧施康定

獨(dú)特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放

M奧施康定劑量滴定的方法（第一步）疼痛評(píng)分≧4（見(jiàn)疼痛強(qiáng)度評(píng)分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）阿片類(lèi)藥物未耐受阿片類(lèi)藥物耐受計(jì)算前24h所需阿片類(lèi)藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以2口服奧施康定10mg（NRS4-6分）或20mg(NRS7-10分）（鎮(zhèn)痛作用1h達(dá)峰）給藥1h后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)奧施康定劑量滴定的方法（第一步）疼痛評(píng)分≧4阿片類(lèi)藥物未耐受奧施康定劑量滴定的方法（第二步）給藥1h后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分降至4-6疼痛評(píng)分7-10分增加50%-100%的速釋嗎啡給予相同劑量的速釋嗎啡解救疼痛評(píng)分降至1-3不需處理；12h后重復(fù)相同劑量的奧施康定如果2-3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療疼痛評(píng)分控制至0-3奧施康定劑量滴定的方法（第二步）給藥1h后疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分增次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量之后以日劑量的10-20%處理爆發(fā)痛奧施康定劑量滴定的方法（第三步）次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量奧施康定劑量滴定的預(yù)防處理不良反應(yīng)便秘：同時(shí)處方通便藥物惡心、嘔吐眩暈過(guò)度鎮(zhèn)靜瘙癢尿潴留譫妄呼吸抑制預(yù)防處理不良反應(yīng)便秘：同時(shí)處方通便藥物患者及家屬宣教疼痛的緩解非常重要，忍痛無(wú)任何益處與醫(yī)務(wù)人員交流至關(guān)重要疼痛大多可通過(guò)藥物緩解按時(shí)服藥止痛藥常見(jiàn)不良反應(yīng)罕見(jiàn)成癮鎮(zhèn)痛需要合適的藥物及合適的劑量患者及家屬宣教疼痛的緩解非常重要，忍痛無(wú)任何益處難治性疼痛處理三級(jí)醫(yī)師查房疼痛查房專(zhuān)科或多學(xué)科會(huì)診難治性疼痛處理三級(jí)醫(yī)師查房5動(dòng)態(tài)評(píng)估5動(dòng)態(tài)評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估療效：每日評(píng)估至少1次爆發(fā)痛隨時(shí)評(píng)估不良反應(yīng)：對(duì)癥處理動(dòng)態(tài)評(píng)估療效：每日評(píng)估至少1次療效目標(biāo)患者疼痛評(píng)分≤3分24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)≤3次通過(guò)滴定控制疼痛時(shí)間≤3天目標(biāo)123療效目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)痛通過(guò)滴定控制疼痛目標(biāo)1236出院隨訪(fǎng)6出院隨訪(fǎng)出院隨訪(fǎng)電話(huà)隨訪(fǎng)門(mén)診就診記錄疼痛日記出院隨訪(fǎng)電話(huà)隨訪(fǎng)目錄癌痛規(guī)范化診療流程病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)典型病例分享目錄癌痛規(guī)范化診療流程病歷規(guī)范化治療的體現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查的依據(jù)病歷規(guī)范化治療的體現(xiàn)癌痛規(guī)范化診療流程及病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(含滴定流程)課件癌痛病歷專(zhuān)家評(píng)估記錄表

項(xiàng)目評(píng)分細(xì)則分值扣除分?jǐn)?shù)疼痛評(píng)估（16分）入院記錄

及

首次病程癥狀中包含癌痛描述3.5分

體格檢查中有NRS評(píng)分8小時(shí)內(nèi)量化評(píng)估：24小時(shí)最輕、最重疼痛、通常疼痛及目前疼痛8小時(shí)內(nèi)全面評(píng)估：填寫(xiě)B(tài)PI表記錄疼痛部位、性質(zhì)、強(qiáng)度，疼痛病因及病理生理分類(lèi)。記錄入院前止痛治療情況癌痛病歷專(zhuān)家評(píng)估記錄表項(xiàng)目評(píng)分細(xì)則分值扣除分?jǐn)?shù)疼痛評(píng)估（入院記錄現(xiàn)病史：癌痛及治療簡(jiǎn)述體格檢查：NRS評(píng)分為第5項(xiàng)生命體征入院記錄現(xiàn)病史：癌痛及治療簡(jiǎn)述癌痛規(guī)范化診療流程及病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(含滴定流程)課件首程全面評(píng)估需在24小時(shí)內(nèi)完成建議入院記錄/首程中記錄或入院后24小時(shí)內(nèi)首次上級(jí)醫(yī)師查房分析記錄診療計(jì)劃中有評(píng)估及治療首程全面評(píng)估需在24小時(shí)內(nèi)完成癌痛規(guī)范化診療流程及病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(含滴定流程)課件疼痛評(píng)估（16分）病程記錄常規(guī)把疼痛作為主要觀(guān)察癥狀，在病程中記錄疼痛情況、用藥種類(lèi)、藥物療效及副作用3分

量化實(shí)際查看病床旁是否有疼痛評(píng)分表，且疼痛記錄均有評(píng)分1分

全面入院疼痛不穩(wěn)定，經(jīng)治療穩(wěn)定后需再次全面評(píng)估；疼痛穩(wěn)定者，至少每2周全面評(píng)估一次0.5分

動(dòng)態(tài)首次應(yīng)用阿片類(lèi)藥物需行劑量滴定6分

有疼痛護(hù)理單，每日至少評(píng)估1次（但不必要每日記病程）至少每隔3天有癌痛相關(guān)病程疼痛評(píng)估（16分）病程記錄常規(guī)把疼痛作為主要觀(guān)察癥狀，在病程疼痛

規(guī)范化

治療（43分）知情同意抽查3份住院病歷，是否有麻醉藥品使用知情同意書(shū)3分

實(shí)地詢(xún)問(wèn)3位患者和/或家屬，是否知情病程記錄三階梯止痛原則口服給藥其他途徑如注射劑或透皮貼劑給藥需說(shuō)明理由5分

按階梯給藥輕度：NASIDs6分

中度：弱阿片類(lèi)或復(fù)方制劑或強(qiáng)阿片類(lèi)重度：強(qiáng)阿片類(lèi)，可聯(lián)合NSAIDs如為中度及以上，則不能單獨(dú)用NSAIDs如為重度，則不能單用NSAIDs或單用弱阿片類(lèi)或單用復(fù)方制劑治療有效率不低于75%（有效指用藥后疼痛減輕50%，或NRS≤3）按時(shí)給藥如緩釋劑為q12h，不得按需給藥或錯(cuò)寫(xiě)為bid6

注意具體細(xì)節(jié)NSAIDs不超過(guò)日限制劑量；不得長(zhǎng)期用藥5分

根據(jù)疼痛程度、患者具體情況個(gè)體化治療藥物不良反應(yīng)的防治疼痛

規(guī)范化

治療（43分）知情同意抽查3份住院病歷，是否有日常病程時(shí)間：體現(xiàn)常規(guī)、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛不穩(wěn)定----分析記錄更換藥物----分析記錄疼痛穩(wěn)定----至少每3日記錄內(nèi)容：體現(xiàn)量化、全面評(píng)估NRS評(píng)分癌痛、治療及不良反應(yīng)日常病程時(shí)間：體現(xiàn)常規(guī)、動(dòng)態(tài)評(píng)估更換藥物更換藥物疼痛穩(wěn)定時(shí)再次全面評(píng)估疼痛穩(wěn)定時(shí)再次全面評(píng)估藥物加量藥物加量療效及副作用療效及副作用疼痛

規(guī)范化

治療（43分）病程記錄爆發(fā)痛須有記錄爆發(fā)痛的病程（但不必須為當(dāng)日記錄）5分

記錄爆發(fā)痛部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、可能原因、加重緩解因素是否需要解救，解救藥物是否為速效制劑，用量是否合理（前24小時(shí)總量的10-20%），處理后是否緩解記錄發(fā)作次數(shù)、是否需調(diào)整緩釋藥物用量會(huì)診記錄難治性、大劑量、疼痛控制不良患者需請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診或多科會(huì)診3分

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審時(shí)需院方提供多科會(huì)診病例，以疑難病例討論形式記錄。科室主任或副主任為主持人。疼痛

規(guī)范化

治療（43分）病程記錄爆發(fā)痛須有記錄爆發(fā)痛的病爆發(fā)痛有爆發(fā)痛及時(shí)（不是隨時(shí)）記錄病程爆發(fā)痛部位、性質(zhì)、NRS評(píng)分、分析原因及誘因、處理、是否緩解、緩解后NRS評(píng)分目前治療是否需要調(diào)整爆發(fā)痛有爆發(fā)痛及時(shí)（不是隨時(shí)）記錄病程加用其他治療加用其他治療難治性疼痛專(zhuān)科會(huì)診多學(xué)科會(huì)診難治性疼痛專(zhuān)科會(huì)診多科會(huì)診