糖尿病足的內(nèi)科治療課件

1999年國際糖尿病足工作組（IDF）的定義：糖尿病足為與局部神經(jīng)異常和下肢遠端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。1999年國際糖尿病足工作組（IDF）的定義：糖尿病1從糖尿病足的定義可知，糖尿病足涉及到糖尿病、血管病變、神經(jīng)病變和感染。但在實際工作中，糖尿病足多發(fā)生在糖尿病病史長、合并高血壓、腎病、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥和長期吸煙的患者。從糖尿病足的定義可知，糖尿病足涉及到糖尿病、血管病變、神經(jīng)病2

糖尿病足潰瘍是糖尿病治療的難題之一，是糖尿病患者下肢截肢致殘的主要原因。糖尿病患者中有15%~20%在其病程中發(fā)生足潰瘍或壞疽。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的5~20倍。糖尿病足潰瘍是糖尿病治療的難題之一，是糖尿病患者下肢3針對糖尿病足的病理生理變化(肢端缺血、神經(jīng)病變、微循環(huán)障礙、傷口和感染)，從以下7個方面采取有效的治療措施：針對糖尿病足的病理生理變化(肢端缺血、神經(jīng)病變、微循4改善足部循環(huán)的治療抗感染治療壞疽局部治療控制血糖營養(yǎng)神經(jīng)的治療造血干細胞移植治療支持及對癥治療改善足部循環(huán)的治療5改善足部循環(huán)的治療血管病變是糖尿病足的重要病理基礎(chǔ)?？梢圆捎渺o脈滴注擴張血管和改善血液循環(huán)、防止血栓形成的藥物。這些藥物包括前列腺素E1、山莨菪堿、肝素，以及口服阿司匹林、雙嘧達莫、西洛他唑、復(fù)方丹參、川芎嗪等，根據(jù)病情可選用一種藥物和2或3種藥物聯(lián)合應(yīng)用。靜脈滴注一般2周為一個療程，亦可根據(jù)病情適當(dāng)延長治療時間。改善足部循環(huán)的治療血管病變是糖尿病足的重要病理基礎(chǔ)?？梢圆捎?前列腺素E1（前列地爾）：治療糖尿病能夠迅速改善糖尿病患者周圍血管管徑、血流量和相關(guān)癥狀，有良好治療作用。10μg/d靜脈輸注，20d為1個療程。貝前列素鈉：首個口服的前列環(huán)素衍生物。一項519例間歇性跛行患者參加的隨機研究證實，服用貝前列素鈉組較安慰劑組最大行走距離增加30％[1]。前列腺素E1（前列地爾）：治療糖尿病能夠迅速改善糖尿病患者周7山茛菪堿（654-2）：山莨菪堿可降低全血黏度，降低纖維蛋白水平，抑制血小板聚集，增加紅細胞變形，使血管腔通暢。低分子量肝素鈉：低分子量肝素鈉可以滅活凝血酶，促進血管內(nèi)皮釋放組織型纖溶酶原激活物(t-PA)，增強纖溶活性，也有抑制血小板活性作用，抑制血栓形成，但不影響血小板聚集和凝血因子Ⅰ與血小板的結(jié)合，因此在控制血栓形成方面效果顯著。山茛菪堿（654-2）：山莨菪堿可降低全血黏度，降低纖維蛋白8西洛他唑：有防止血小板聚集、擴張動脈血管作用?？梢愿纳铺悄虿』颊哐旱母吣隣顟B(tài)，減少血栓的形成，是治療糖尿病足的理想藥物之一。康勝群等對54例糖尿病足患者進行研究發(fā)現(xiàn)，西洛他唑治療后確能明顯緩解2型糖尿病患者的間歇性跛行、靜息痛、發(fā)涼或冷感的癥狀，增加患肢的足背動脈血流量。西洛他唑：有防止血小板聚集、擴張動脈血管作用。可以改善糖尿病9高壓氧治療：壓氧可有效改善糖尿病足患者的供氧，加速潰瘍愈合。在303.24kPa下吸入100％純氧可提高組織的含氧量，降低血乳酸，并促進血管收縮，有利于控制感染，抑制厭氧菌的生長及其毒素的產(chǎn)生，并通過維持組織氧分壓大于4kPa，使巨噬細胞帶氧的殺傷活性得以發(fā)揮。高壓氧治療：壓氧可有效改善糖尿病足患者的供氧，加速潰瘍愈合。10吳漢妮等報道高壓氧治療后患者血液黏度明顯下降，血流改善明顯，運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）有效增加，而MCV改善更明顯。一項薈萃分析報道，高壓氧作為糖尿病足潰瘍的輔助治療，可使傷口愈合率從48%升至76%，使截肢率從45%降至19%。但高壓氧治療有氣壓傷、氧中毒、減壓病等不良反應(yīng)，其治療作用還需更多嚴(yán)格的隨機對照試驗來驗證。吳漢妮等報道高壓氧治療后患者血液黏度明顯下降，血流改善11同學(xué)們，你們愛吃蔬菜水果嗎？為什么？ 應(yīng)聘者回答問題直截了當(dāng)，表明他們對你的問題能夠認(rèn)真聆聽。一、教學(xué)目標(biāo)：1.8.2選擇面試者2．異議的產(chǎn)生不可回避游泳前、游泳過程中要注意安全，如果游泳時發(fā)生問題，一定要及時處理。五、小結(jié)：不吃腐爛變質(zhì)的東西，可以防止得各種腸道傳染病，例如急性腸炎、痢疾等。）（1）課前，老師讓同學(xué)們在出行中觀察道路邊的各種交通標(biāo)志，能說說你們觀察到了什么嗎？輪胎上的導(dǎo)水槽里面也要清潔，因為車是從外面開到展廳里面來的，難免會在導(dǎo)水槽里面卡住一些石子等東西，這些東西都應(yīng)拿掉，還要洗干凈。2.4.8注意應(yīng)聘者的緊張表現(xiàn)抗感染治療糖尿病足感染的誘發(fā)因素包括水皰、燙傷、剪傷、外傷、足癬、自發(fā)水皰等。感染可以是淺表的，也可是深層的。感染和多藥耐藥可影響潰瘍程度、療效和預(yù)后。糖尿病足感染的細菌譜隨時間變遷而改變。研究發(fā)現(xiàn)[1]，糖尿病足感染中革蘭陽性菌感染率逐年下降，革蘭陰性菌感染率逐年上升，對大部分抗生素敏感；綠膿桿菌感染明顯減少，金黃色葡萄球菌中MRSA比例逐年增加，真菌感染比例有所升高。同學(xué)們，你們愛吃蔬菜水果嗎？為什么？抗感染治療糖尿病足感染的12抗感染治療的抗生素應(yīng)根據(jù)所懷疑的菌屬、感染部位的特征、損傷史、患者總體情況等因素進行選擇。推薦使用頭孢菌素為經(jīng)驗治療的首選藥物，然后根據(jù)藥敏實驗來修改用藥方案，也可根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇其他抗生素。已有下肢血管病變者，局部組織缺血，抗生素劑量應(yīng)加大，以保證病灶處血藥濃度，對深部感染或厭氧菌感染可聯(lián)合進行高壓氧治療?？垢腥局委煹目股貞?yīng)根據(jù)所懷疑的菌屬、感染部位的特征、損傷史13壞疽的局部治療清創(chuàng)：首先消炎(靜脈滴注廣譜抗生素)使局部的紅腫消退、局限。其次在局部波動處、張力最大、低位切開減壓。三是清除隔膜，充分引流膿腫液，分次清除壞死的組織，去除所有的失活組織和胼胝以全面暴露傷口。懷疑厭氧菌感染者可使用過氧化氫溶液或甲硝唑溶液沖洗。壞疽的局部治療清創(chuàng)：首先消炎(靜脈滴注廣譜抗生素)使局部的紅14糖尿病足創(chuàng)面敷料的選擇：傳統(tǒng)敷料：紗布、棉墊等是傳統(tǒng)敷料的代表，具有來源廣、成本低、吸收能力相對較強、部分創(chuàng)面保護等作用。糖尿病足創(chuàng)面敷料的選擇：15水凝膠敷料：水凝膠是一種不溶性的聚合體。高達96％的含水量可保持傷口床的濕潤環(huán)境，與組織接觸時可發(fā)生反復(fù)的水合作用，連續(xù)吸收傷口的滲液。并通過水化作用使創(chuàng)面壞死組織發(fā)生自溶，促進傷口清創(chuàng)，在糖尿病足潰瘍時可以作為外科清創(chuàng)的補充。但不能用于肢端缺血引起的潰瘍，其容易使干性壞疽迅速進展為濕性壞疽，加重局部感染。水凝膠敷料：水凝膠是一種不溶性的聚合體。高達96％的含水量可16水凝膠敷料優(yōu)點：不粘連傷口，不破壞新生組織，能同時隔絕細菌侵犯，抑制細菌繁殖，避免傷口感染。水凝膠敷料優(yōu)點：不粘連傷口，不破壞新生組織，能同時隔絕細菌侵17銀離子敷料：納米銀敷料是將納米級銀超細顆粒以無菌紗布、海綿等為載體的一種新型抗感染銀離子敷料，具有抑制細菌生長，促進創(chuàng)面愈合作用。常用于濕性合并感染的創(chuàng)面。藻酸鹽敷料：是一種對創(chuàng)面的愈合有促進作用的新型水膠體敷料，在接觸到傷口滲液時，會變成凝膠狀，對于滲出性的創(chuàng)面具有高度的滲液吸收和保持能力。適合于滲液量大的傷口。銀離子敷料：納米銀敷料是將納米級銀超細顆粒以無菌紗布、海綿等18銀離子敷料藻酸鹽敷料銀離子敷料藻酸鹽敷料19含生長因子敷料：正常創(chuàng)面愈合過程中，生長因子具有促進細胞遷移，加速細胞再生等重要作用。難愈創(chuàng)面經(jīng)控制血糖、局部清創(chuàng)、抗感染等正規(guī)治療3周以上仍無好轉(zhuǎn)，可考慮使用含生長因子敷料。臨床常用的生長因子是重組人血小板源性生長因子和表皮生長因子。Smiell等發(fā)現(xiàn)使用含有重組人血小板生長因子(rPDGF)的特殊敷料能使糖尿病足潰瘍愈合率比對照組增加39%。Steed給予糖尿病神經(jīng)性潰瘍患者PDGF治療20周后，發(fā)現(xiàn)足潰瘍的愈合率(50%)明顯高于安慰劑組(36%)。含生長因子敷料：正常創(chuàng)面愈合過程中，生長因子具有促進細胞遷移20控制血糖糖尿病足患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)水平與糖尿病肢端壞疽感染程度呈正相關(guān)，因此控制患者血糖水平對于糖尿病足的治療非常重要。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和眾多的臨床研究報道證實，良好的血糖控制可以阻止包括神經(jīng)并發(fā)癥在內(nèi)的微血管并發(fā)癥的進展[1]?？刂瓶崭寡?lt;9.0mmoL/L，餐后2h血糖<11.1mmoL/L。過分嚴(yán)格控制血糖可使足部血流和灌流減少，反而不利[2]。控制血糖糖尿病足患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)水平與糖尿病21營養(yǎng)神經(jīng)的治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病最常見且最重要的慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可達60~90%。早期常無明顯癥狀，但作為高危因素與糖尿病足發(fā)生密切相關(guān)?？寡趸瘎é?硫辛酸）：硫辛酸是保護β細胞，治療神經(jīng)病變等并發(fā)癥的多功能強效氧化應(yīng)激抑制劑。研究發(fā)現(xiàn)，α-硫辛酸可阻止動物體內(nèi)脂多糖生成，提高周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和血流量，顯著減弱組織中氧化應(yīng)激狀態(tài)[1]。營養(yǎng)神經(jīng)的治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病最常見且最22營養(yǎng)神經(jīng)藥物：

甲鈷胺：是維生素B12的衍生物，促進神經(jīng)內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)代謝，促進DNA、RNA的合成，且能促進髓鞘脂質(zhì)卵磷脂的合成，加快修復(fù)損傷的神經(jīng)組織，改善神經(jīng)傳導(dǎo)及代謝。

依帕司他：是臨床上用于治療DPN的一種醛糖還原酶抑制劑，它抑制醛糖還原酶的活性，減少葡萄糖轉(zhuǎn)化為山梨醇，使細胞中堆積的山梨醇減少，從而促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，減輕患者癥狀。營養(yǎng)神經(jīng)藥物：23

神經(jīng)生長因子(NGF)

：是在小鼠肉瘤細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)的第一個神經(jīng)營養(yǎng)因子，不僅在神經(jīng)發(fā)育期間發(fā)揮重要作用，還可促進成年神經(jīng)的功能維持、結(jié)構(gòu)完整及損傷后再生；目前已應(yīng)用于中毒性周圍神經(jīng)病、周圍神經(jīng)損傷、脊髓損傷、格林一巴利綜合征等的治療并取得一定療。但NGF用于糖尿病性神經(jīng)病變的報道較少。近年我們應(yīng)用鼠神經(jīng)生長因子輔助治療用傳統(tǒng)方法療效欠佳的DPN患者多例，取得較好療效，治療2~3個月后，神經(jīng)癥狀、體征明顯改善，神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯加快。神經(jīng)生長因子(NGF)：是在小鼠肉瘤細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)的第一241.1.1界定目的 應(yīng)根據(jù)單位具體情況設(shè)定有針對性的性格測試。自我保護意識教學(xué)過程：水痕第五，了解客戶。你要了解客戶屬于哪個類型，這樣，你在與客戶進行交流的時候，就會有的放矢，占據(jù)主動。第五，要有一輛重點推出的車。擺了這么多的車輛，必然有一款是重點推出的。需要重點展示的車輛必須要突出它的位置。一般來講，小的展廳也能放三四臺車，大一點的話可能會放得更多一些。在這些車當(dāng)中，肯定有不同的型號，不同的顏色。有些是屬于旗艦的主要車型，對于這種車型一定要選出一個合適的位置來突出它。因此我們?？吹接行?S店會把一些特別展示的車輛停在一個展臺上，其他的車都圍繞著它，同時還要注意凸現(xiàn)這輛車的特色。比如有的時候可以打出一些燈光。出示投影片。（"看一看"中的圖）銷售人員要認(rèn)同對方的觀點，不管對方是否正確，只要與買車沒有什么原則上的沖突，你就沒有必要去否定他。你可以說：“對，您說的有道理。”同時還要點頭、微笑，還要說是。這樣客戶才會感覺到你和藹可親，特別是有三個字要經(jīng)常掛在嘴邊，“那是啊?！边@三個字說出來，能讓對方在心理上感覺非常輕松，感覺到你很認(rèn)同他。2、認(rèn)識游泳時可能發(fā)生的問題以及學(xué)會及時處理。對未被聘用的應(yīng)聘者，應(yīng)盡快通知他們，尤其是最后候選人名單上的應(yīng)聘者。他們想知道未補聘用的原因，一些有益的反饋會對他們將來找工作有所幫助。1、了解什么是骨折，骨折的危害。緩解糖尿病神經(jīng)病變疼痛的藥物：

神經(jīng)妥樂平：對神經(jīng)痛的療效在許多疾病都得到證實，有報道發(fā)現(xiàn)神經(jīng)妥樂平能激活疼痛的下行抑制系統(tǒng)，在損傷部位抑制緩激肽的游離，從而達到鎮(zhèn)痛效果。

卡馬西平：能降低神經(jīng)細胞膜Na+的通透性，降低神經(jīng)元的過度興奮，恢復(fù)膜的穩(wěn)定性，從而改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

1.1.1界定目的緩解糖尿病神經(jīng)病變疼痛的藥物：25造血干細胞移植治療干細胞是一類具有自我更新、高度增殖和多向分化潛能的細胞。根據(jù)發(fā)育潛能可分化為全能干細胞、多能干細胞和專能干細胞。已有眾多研究證實骨髓干細胞能促進血管形成和側(cè)支血管建立，改善遠端肢體供血，可以作為糖尿病足下肢缺血性病變的有效手段，尤其適用于不能進行下肢搭橋的患者，如下肢遠端流出道差或不能耐受手術(shù)的老年患者。造血干細胞移植治療干細胞是一類具有自我更新、高度增殖和多向分26張建、谷涌泉等較早報道利用骨髓干細胞治療糖尿病足，治療后1～3個月血管造影發(fā)現(xiàn)72.19％患肢有不同程度側(cè)支血管形成，近期有效率幾乎達100％。干細胞移植治療糖尿病足的方法主要有兩種：肌內(nèi)注射和介入引導(dǎo)插管血管內(nèi)注射。張建、谷涌泉等較早報道利用骨髓干細胞治療糖尿病足，治療后1～27干細胞移植治療糖尿病足作為一項新的治療技術(shù)，在國內(nèi)外已有廣泛應(yīng)用并取得了成功。但是由于臨床開展時間較短，隨訪時間不夠，以及各地報道病例相對較少，綜合起來還存如下問題：①自體干細胞分化誘導(dǎo)血管形成的具體機制；②有效的干細胞分離純化和體外擴增技術(shù)；③最佳的干細胞亞群和數(shù)量及最佳的移植途徑和移植時機；④長期安全性如致腫瘤作用或抑制免疫等。干細胞移植治療糖尿病足作為一項新的治療技術(shù)，在國內(nèi)外已有廣泛28肌內(nèi)注射法：在硬膜外麻醉或腰麻下，將干細胞混懸液多點肌肉注射到缺血下肢，每點0.8～1ml，各點間距約3cm×3cm。肌內(nèi)注射法：29介入引導(dǎo)插管血管內(nèi)注射：局部麻醉后在DSA引導(dǎo)下采用Seldinger法穿刺，并引入導(dǎo)管，將導(dǎo)管插至患側(cè)股動脈內(nèi)行選擇性血管造影，了解血管狹窄情況及部位，并將采集的干細胞經(jīng)導(dǎo)管輸注的方法。介入引導(dǎo)插管血管內(nèi)注射：30對癥支持治療糖尿病足患者常有許多伴發(fā)癥，如低蛋白血癥、肺部感染、貧血、電解質(zhì)紊亂、酮癥(酮癥酸中毒)、心力衰竭、泌尿系感染等。針對上述并發(fā)癥，在治療壞疽的同時應(yīng)積極糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂；抗心衰及抗肺部感染治療；及時給予補充人血白蛋白、血漿、懸浮紅細胞等對癥支持治療。支持療法及對癥療法可以改善患者全身狀況，為壞疽治療奠定基礎(chǔ)。對癥支持治療糖尿病足患者常有許多伴發(fā)癥，如低蛋白血癥、肺部感31小結(jié)內(nèi)科藥物是治療糖尿病足的重要手段，但也要強調(diào)綜合治療的重要性。目前沒有一種單一的方法能完全治愈該病，其治療已成為內(nèi)分泌科、創(chuàng)面研究及整形科、骨科、血管外科和介入治療科、糖尿病教育領(lǐng)域等多學(xué)科協(xié)作的大問題。在多學(xué)科協(xié)助的基礎(chǔ)上，根據(jù)糖尿病足患者自身的特點采取合適的治療方法，才能達到治愈或最大限度降低截肢率和最大限度保存患者足部功能的目的。小結(jié)內(nèi)科藥物是治療糖尿病足的重要手段，但也要強調(diào)綜32糖尿病足創(chuàng)面敷料的選擇：傳統(tǒng)敷料：紗布、棉墊等是傳統(tǒng)敷料的代表，具有來源廣、成本低、吸收能力相對較強、部分創(chuàng)面保護等作用。糖尿病足創(chuàng)面敷料的選擇：33銀離子敷料藻酸鹽敷料銀離子敷料藻酸鹽敷料34控制血糖糖尿病足患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)水平與糖尿病肢端壞疽感染程度呈正相關(guān)，因此控制患者血糖水平對于糖尿病足的治療非常重要。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和眾多的臨床研究報道證實，良好的血糖控制可以阻止包括神經(jīng)并發(fā)癥在內(nèi)的微血管并發(fā)癥的進展[1]?？刂瓶崭寡?lt;9.0mmoL/L，餐后2h血糖<11.1mmoL/L。過分嚴(yán)格控制血糖可使足部血流和灌流減少，反而不利[2]?？刂蒲翘悄虿∽慊颊叩奶腔t蛋白(HbA1c)水平與糖尿病35緩解糖尿病神經(jīng)病變疼痛的藥物：

神經(jīng)妥樂平：對神經(jīng)痛的療效在許多疾病都得到證實，有報道發(fā)現(xiàn)神經(jīng)妥樂平能激活疼痛的下行抑制系統(tǒng)，在損傷部位抑制緩激肽的游離，從而達到鎮(zhèn)痛效果。

卡馬西平：能降低神經(jīng)細胞膜Na+的通透性，降低神經(jīng)元的過度興奮，恢復(fù)膜的穩(wěn)定性，從而改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

緩解糖尿病神經(jīng)病變疼痛的藥物：36造血干細胞移植治療干細胞是一類具有自我更新、高度增殖和多向分化潛能的細胞。根據(jù)發(fā)育潛能可分化為全能干細胞、多能干細胞和專能干細胞。已有眾多研究證實骨髓干細胞能促進血管形成和側(cè)支血管建立，改善遠端肢體供血，可以作為糖尿病足下肢缺血性病變的有效手段，尤其適用于不能進行下肢搭橋的患者，如下肢遠端流出道差或不能耐受手術(shù)的老年患者。造血干細胞移植治療干細胞是一類具有自我更新、高度增殖和多向分37（1）藥材粉碎的程度：被提取藥材，粉碎程度越高，接觸面積就越大。擴散距離就越短。提取速率提高，但實際生產(chǎn)中藥材不宜過細，因為過細反而會使得提取液和藥渣分離困難。對于植物藥的提取，若粉得過細，使大量細胞破碎，一些粘液和高分子物質(zhì)進入溶液，使提取液變得渾濁，無效成分增加，影響產(chǎn)品質(zhì)量。一般要求粒度適宜且均勻。1．學(xué)校各職能部門要分別明確制訂各自安全工作職能，結(jié)合自身部門特點，把各自安全工作職能具體化，同時要形成校長負(fù)總責(zé)，黨政工團齊抓共管的安全工作格局。三、幾種常用的提取方法：為進一步加強學(xué)校安全工作管理，明確安全責(zé)任，落實各項安全措施，有效地防范重、特大安全事故的發(fā)生，保障學(xué)校及其學(xué)生和教職工的人身、財產(chǎn)安全，維護學(xué)校正常的教育教學(xué)秩序，根據(jù)《中華人民共和國教育法》、《深圳市學(xué)校安全管理條例》等法律法規(guī)，建立新安中學(xué)安全責(zé)任制。9.供應(yīng)商進行最后報價，供應(yīng)商在規(guī)定時間進行最后報價。供應(yīng)商進行最后報價，應(yīng)當(dāng)在談判室外填寫報價單，如有負(fù)偏離或最終報價經(jīng)談判小組成員一致認(rèn)定明顯低于成本價且供應(yīng)商無法提供真實有效的證明材料的，將作為無效報價。如果談判后參加談判的供應(yīng)商最終總報價高于或低于其在響應(yīng)文件中報價的，分項報價同比例調(diào)整。4.帶來的現(xiàn)金、支票，應(yīng)當(dāng)日交清各項費用，余款當(dāng)即存入銀行，學(xué)生個人身上存放現(xiàn)金不得超過50元。㈢干燥系統(tǒng)：（二）實驗室安全管理制度5.落實消防安全制度和消防工作責(zé)任制，對配備的消防設(shè)施和器材要加強日常維護，保證其能夠有效使用，并設(shè)置消防安全標(biāo)志，保證疏散通道、安全出口和消防車通道暢通。（七）學(xué)生公寓門衛(wèi)安全管理制度2.任何部門或個人，不得利用聯(lián)網(wǎng)計算機從事危害學(xué)校網(wǎng)及本地局域網(wǎng)服務(wù)器、工作站的活動，不得危害或侵入未授權(quán)的服務(wù)器、工作站。5.響應(yīng)文件的正本和副本應(yīng)采用左側(cè)膠裝，不得采用活頁夾等可隨時拆換的方式裝訂，不得有零散頁。學(xué)校應(yīng)當(dāng)在校內(nèi)高地、電梯、樓梯等易發(fā)生危險的地方設(shè)置警示標(biāo)志或者采取防護設(shè)施。小結(jié)內(nèi)科藥物是治療糖尿病足的重要手段，但也要強調(diào)綜合治療的重要性。目前沒有一種單一的方法能完全治愈該病，其治療已成為內(nèi)分泌科、創(chuàng)面研究及整形科、骨科、血管外科和介入治療科、糖尿病教育領(lǐng)域等多學(xué)科協(xié)作的大問題。在多學(xué)科協(xié)助的基礎(chǔ)上，根據(jù)糖尿病足患者自身的特點采取合適的治療方法，才能達到治愈或最大限度降低截肢率和最大限度保存患者足部功能的目的。（1）藥材粉碎的程度：被提取藥材，粉碎程度越高，接觸面積就越381999年國際糖尿病足工作組（IDF）的定義：糖尿病足為與局部神經(jīng)異常和下肢遠端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。1999年國際糖尿病足工作組（IDF）的定義：糖尿病39從糖尿病足的定義可知，糖尿病足涉及到糖尿病、血管病變、神經(jīng)病變和感染。但在實際工作中，糖尿病足多發(fā)生在糖尿病病史長、合并高血壓、腎病、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥和長期吸煙的患者。從糖尿病足的定義可知，糖尿病足涉及到糖尿病、血管病變、神經(jīng)病40

糖尿病足潰瘍是糖尿病治療的難題之一，是糖尿病患者下肢截肢致殘的主要原因。糖尿病患者中有15%~20%在其病程中發(fā)生足潰瘍或壞疽。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的5~20倍。糖尿病足潰瘍是糖尿病治療的難題之一，是糖尿病患者下肢41針對糖尿病足的病理生理變化(肢端缺血、神經(jīng)病變、微循環(huán)障礙、傷口和感染)，從以下7個方面采取有效的治療措施：針對糖尿病足的病理生理變化(肢端缺血、神經(jīng)病變、微循42改善足部循環(huán)的治療抗感染治療壞疽局部治療控制血糖營養(yǎng)神經(jīng)的治療造血干細胞移植治療支持及對癥治療改善足部循環(huán)的治療43改善足部循環(huán)的治療血管病變是糖尿病足的重要病理基礎(chǔ)?？梢圆捎渺o脈滴注擴張血管和改善血液循環(huán)、防止血栓形成的藥物。這些藥物包括前列腺素E1、山莨菪堿、肝素，以及口服阿司匹林、雙嘧達莫、西洛他唑、復(fù)方丹參、川芎嗪等，根據(jù)病情可選用一種藥物和2或3種藥物聯(lián)合應(yīng)用。靜脈滴注一般2周為一個療程，亦可根據(jù)病情適當(dāng)延長治療時間。改善足部循環(huán)的治療血管病變是糖尿病足的重要病理基礎(chǔ)?？梢圆捎?4前列腺素E1（前列地爾）：治療糖尿病能夠迅速改善糖尿病患者周圍血管管徑、血流量和相關(guān)癥狀，有良好治療作用。10μg/d靜脈輸注，20d為1個療程。貝前列素鈉：首個口服的前列環(huán)素衍生物。一項519例間歇性跛行患者參加的隨機研究證實，服用貝前列素鈉組較安慰劑組最大行走距離增加30％[1]。前列腺素E1（前列地爾）：治療糖尿病能夠迅速改善糖尿病患者周45山茛菪堿（654-2）：山莨菪堿可降低全血黏度，降低纖維蛋白水平，抑制血小板聚集，增加紅細胞變形，使血管腔通暢。低分子量肝素鈉：低分子量肝素鈉可以滅活凝血酶，促進血管內(nèi)皮釋放組織型纖溶酶原激活物(t-PA)，增強纖溶活性，也有抑制血小板活性作用，抑制血栓形成，但不影響血小板聚集和凝血因子Ⅰ與血小板的結(jié)合，因此在控制血栓形成方面效果顯著。山茛菪堿（654-2）：山莨菪堿可降低全血黏度，降低纖維蛋白46西洛他唑：有防止血小板聚集、擴張動脈血管作用?？梢愿纳铺悄虿』颊哐旱母吣隣顟B(tài)，減少血栓的形成，是治療糖尿病足的理想藥物之一。康勝群等對54例糖尿病足患者進行研究發(fā)現(xiàn)，西洛他唑治療后確能明顯緩解2型糖尿病患者的間歇性跛行、靜息痛、發(fā)涼或冷感的癥狀，增加患肢的足背動脈血流量。西洛他唑：有防止血小板聚集、擴張動脈血管作用?？梢愿纳铺悄虿?7高壓氧治療：壓氧可有效改善糖尿病足患者的供氧，加速潰瘍愈合。在303.24kPa下吸入100％純氧可提高組織的含氧量，降低血乳酸，并促進血管收縮，有利于控制感染，抑制厭氧菌的生長及其毒素的產(chǎn)生，并通過維持組織氧分壓大于4kPa，使巨噬細胞帶氧的殺傷活性得以發(fā)揮。高壓氧治療：壓氧可有效改善糖尿病足患者的供氧，加速潰瘍愈合。48吳漢妮等報道高壓氧治療后患者血液黏度明顯下降，血流改善明顯，運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）有效增加，而MCV改善更明顯。一項薈萃分析報道，高壓氧作為糖尿病足潰瘍的輔助治療，可使傷口愈合率從48%升至76%，使截肢率從45%降至19%。但高壓氧治療有氣壓傷、氧中毒、減壓病等不良反應(yīng)，其治療作用還需更多嚴(yán)格的隨機對照試驗來驗證。吳漢妮等報道高壓氧治療后患者血液黏度明顯下降，血流改善49同學(xué)們，你們愛吃蔬菜水果嗎？為什么？ 應(yīng)聘者回答問題直截了當(dāng)，表明他們對你的問題能夠認(rèn)真聆聽。一、教學(xué)目標(biāo)：1.8.2選擇面試者2．異議的產(chǎn)生不可回避游泳前、游泳過程中要注意安全，如果游泳時發(fā)生問題，一定要及時處理。五、小結(jié)：不吃腐爛變質(zhì)的東西，可以防止得各種腸道傳染病，例如急性腸炎、痢疾等。）（1）課前，老師讓同學(xué)們在出行中觀察道路邊的各種交通標(biāo)志，能說說你們觀察到了什么嗎？輪胎上的導(dǎo)水槽里面也要清潔，因為車是從外面開到展廳里面來的，難免會在導(dǎo)水槽里面卡住一些石子等東西，這些東西都應(yīng)拿掉，還要洗干凈。2.4.8注意應(yīng)聘者的緊張表現(xiàn)抗感染治療糖尿病足感染的誘發(fā)因素包括水皰、燙傷、剪傷、外傷、足癬、自發(fā)水皰等。感染可以是淺表的，也可是深層的。感染和多藥耐藥可影響潰瘍程度、療效和預(yù)后。糖尿病足感染的細菌譜隨時間變遷而改變。研究發(fā)現(xiàn)[1]，糖尿病足感染中革蘭陽性菌感染率逐年下降，革蘭陰性菌感染率逐年上升，對大部分抗生素敏感；綠膿桿菌感染明顯減少，金黃色葡萄球菌中MRSA比例逐年增加，真菌感染比例有所升高。同學(xué)們，你們愛吃蔬菜水果嗎？為什么？抗感染治療糖尿病足感染的50抗感染治療的抗生素應(yīng)根據(jù)所懷疑的菌屬、感染部位的特征、損傷史、患者總體情況等因素進行選擇。推薦使用頭孢菌素為經(jīng)驗治療的首選藥物，然后根據(jù)藥敏實驗來修改用藥方案，也可根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇其他抗生素。已有下肢血管病變者，局部組織缺血，抗生素劑量應(yīng)加大，以保證病灶處血藥濃度，對深部感染或厭氧菌感染可聯(lián)合進行高壓氧治療?？垢腥局委煹目股貞?yīng)根據(jù)所懷疑的菌屬、感染部位的特征、損傷史51壞疽的局部治療清創(chuàng)：首先消炎(靜脈滴注廣譜抗生素)使局部的紅腫消退、局限。其次在局部波動處、張力最大、低位切開減壓。三是清除隔膜，充分引流膿腫液，分次清除壞死的組織，去除所有的失活組織和胼胝以全面暴露傷口。懷疑厭氧菌感染者可使用過氧化氫溶液或甲硝唑溶液沖洗。壞疽的局部治療清創(chuàng)：首先消炎(靜脈滴注廣譜抗生素)使局部的紅52糖尿病足創(chuàng)面敷料的選擇：傳統(tǒng)敷料：紗布、棉墊等是傳統(tǒng)敷料的代表，具有來源廣、成本低、吸收能力相對較強、部分創(chuàng)面保護等作用。糖尿病足創(chuàng)面敷料的選擇：53水凝膠敷料：水凝膠是一種不溶性的聚合體。高達96％的含水量可保持傷口床的濕潤環(huán)境，與組織接觸時可發(fā)生反復(fù)的水合作用，連續(xù)吸收傷口的滲液。并通過水化作用使創(chuàng)面壞死組織發(fā)生自溶，促進傷口清創(chuàng)，在糖尿病足潰瘍時可以作為外科清創(chuàng)的補充。但不能用于肢端缺血引起的潰瘍，其容易使干性壞疽迅速進展為濕性壞疽，加重局部感染。水凝膠敷料：水凝膠是一種不溶性的聚合體。高達96％的含水量可54水凝膠敷料優(yōu)點：不粘連傷口，不破壞新生組織，能同時隔絕細菌侵犯，抑制細菌繁殖，避免傷口感染。水凝膠敷料優(yōu)點：不粘連傷口，不破壞新生組織，能同時隔絕細菌侵55銀離子敷料：納米銀敷料是將納米級銀超細顆粒以無菌紗布、海綿等為載體的一種新型抗感染銀離子敷料，具有抑制細菌生長，促進創(chuàng)面愈合作用。常用于濕性合并感染的創(chuàng)面。藻酸鹽敷料：是一種對創(chuàng)面的愈合有促進作用的新型水膠體敷料，在接觸到傷口滲液時，會變成凝膠狀，對于滲出性的創(chuàng)面具有高度的滲液吸收和保持能力。適合于滲液量大的傷口。銀離子敷料：納米銀敷料是將納米級銀超細顆粒以無菌紗布、海綿等56銀離子敷料藻酸鹽敷料銀離子敷料藻酸鹽敷料57含生長因子敷料：正常創(chuàng)面愈合過程中，生長因子具有促進細胞遷移，加速細胞再生等重要作用。難愈創(chuàng)面經(jīng)控制血糖、局部清創(chuàng)、抗感染等正規(guī)治療3周以上仍無好轉(zhuǎn)，可考慮使用含生長因子敷料。臨床常用的生長因子是重組人血小板源性生長因子和表皮生長因子。Smiell等發(fā)現(xiàn)使用含有重組人血小板生長因子(rPDGF)的特殊敷料能使糖尿病足潰瘍愈合率比對照組增加39%。Steed給予糖尿病神經(jīng)性潰瘍患者PDGF治療20周后，發(fā)現(xiàn)足潰瘍的愈合率(50%)明顯高于安慰劑組(36%)。含生長因子敷料：正常創(chuàng)面愈合過程中，生長因子具有促進細胞遷移58控制血糖糖尿病足患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)水平與糖尿病肢端壞疽感染程度呈正相關(guān)，因此控制患者血糖水平對于糖尿病足的治療非常重要。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和眾多的臨床研究報道證實，良好的血糖控制可以阻止包括神經(jīng)并發(fā)癥在內(nèi)的微血管并發(fā)癥的進展[1]?？刂瓶崭寡?lt;9.0mmoL/L，餐后2h血糖<11.1mmoL/L。過分嚴(yán)格控制血糖可使足部血流和灌流減少，反而不利[2]。控制血糖糖尿病足患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)水平與糖尿病59營養(yǎng)神經(jīng)的治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病最常見且最重要的慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可達60~90%。早期常無明顯癥狀，但作為高危因素與糖尿病足發(fā)生密切相關(guān)?？寡趸瘎é?硫辛酸）：硫辛酸是保護β細胞，治療神經(jīng)病變等并發(fā)癥的多功能強效氧化應(yīng)激抑制劑。研究發(fā)現(xiàn)，α-硫辛酸可阻止動物體內(nèi)脂多糖生成，提高周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和血流量，顯著減弱組織中氧化應(yīng)激狀態(tài)[1]。營養(yǎng)神經(jīng)的治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病最常見且最60營養(yǎng)神經(jīng)藥物：

甲鈷胺：是維生素B12的衍生物，促進神經(jīng)內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)代謝，促進DNA、RNA的合成，且能促進髓鞘脂質(zhì)卵磷脂的合成，加快修復(fù)損傷的神經(jīng)組織，改善神經(jīng)傳導(dǎo)及代謝。

依帕司他：是臨床上用于治療DPN的一種醛糖還原酶抑制劑，它抑制醛糖還原酶的活性，減少葡萄糖轉(zhuǎn)化為山梨醇，使細胞中堆積的山梨醇減少，從而促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，減輕患者癥狀。營養(yǎng)神經(jīng)藥物：61

神經(jīng)生長因子(NGF)

：是在小鼠肉瘤細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)的第一個神經(jīng)營養(yǎng)因子，不僅在神經(jīng)發(fā)育期間發(fā)揮重要作用，還可促進成年神經(jīng)的功能維持、結(jié)構(gòu)完整及損傷后再生；目前已應(yīng)用于中毒性周圍神經(jīng)病、周圍神經(jīng)損傷、脊髓損傷、格林一巴利綜合征等的治療并取得一定療。但NGF用于糖尿病性神經(jīng)病變的報道較少。近年我們應(yīng)用鼠神經(jīng)生長因子輔助治療用傳統(tǒng)方法療效欠佳的DPN患者多例，取得較好療效，治療2~3個月后，神經(jīng)癥狀、體征明顯改善，神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯加快。神經(jīng)生長因子(NGF)：是在小鼠肉瘤細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)的第一621.1.1界定目的 應(yīng)根據(jù)單位具體情況設(shè)定有針對性的性格測試。自我保護意識教學(xué)過程：水痕第五，了解客戶。你要了解客戶屬于哪個類型，這樣，你在與客戶進行交流的時候，就會有的放矢，占據(jù)主動。第五，要有一輛重點推出的車。擺了這么多的車輛，必然有一款是重點推出的。需要重點展示的車輛必須要突出它的位置。一般來講，小的展廳也能放三四臺車，大一點的話可能會放得更多一些。在這些車當(dāng)中，肯定有不同的型號，不同的顏色。有些是屬于旗艦的主要車型，對于這種車型一定要選出一個合適的位置來突出它。因此我們?？吹接行?S店會把一些特別展示的車輛停在一個展臺上，其他的車都圍繞著它，同時還要注意凸現(xiàn)這輛車的特色。比如有的時候可以打出一些燈光。出示投影片。（"看一看"中的圖）銷售人員要認(rèn)同對方的觀點，不管對方是否正確，只要與買車沒有什么原則上的沖突，你就沒有必要去否定他。你可以說：“對，您說的有道理?！蓖瑫r還要點頭、微笑，還要說是。這樣客戶才會感覺到你和藹可親，特別是有三個字要經(jīng)常掛在嘴邊，“那是啊?！边@三個字說出來，能讓對方在心理上感覺非常輕松，感覺到你很認(rèn)同他。2、認(rèn)識游泳時可能發(fā)生的問題以及學(xué)會及時處理。對未被聘用的應(yīng)聘者，應(yīng)盡快通知他們，尤其是最后候選人名單上的應(yīng)聘者。他們想知道未補聘用的原因，一些有益的反饋會對他們將來找工作有所幫助。1、了解什么是骨折，骨折的危害。緩解糖尿病神經(jīng)病變疼痛的藥物：

神經(jīng)妥樂平：對神經(jīng)痛的療效在許多疾病都得到證實，有報道發(fā)現(xiàn)神經(jīng)妥樂平能激活疼痛的下行抑制系統(tǒng)，在損傷部位抑制緩激肽的游離，從而達到鎮(zhèn)痛效果。

卡馬西平：能降低神經(jīng)細胞膜Na+的通透性，降低神經(jīng)元的過度興奮，恢復(fù)膜的穩(wěn)定性，從而改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

1.1.1界定目的緩解糖尿病神經(jīng)病變疼痛的藥物：63造血干細胞移植治療干細胞是一類具有自我更新、高度增殖和多向分化潛能的細胞。根據(jù)發(fā)育潛能可分化為全能干細胞、多能干細胞和專能干細胞。已有眾多研究證實骨髓干細胞能促進血管形成和側(cè)支血管建立，改善遠端肢體供血，可以作為糖尿病足下肢缺血性病變的有效手段，尤其適用于不能進行下肢搭橋的患者，如下肢遠端流出道差或不能耐受手術(shù)的老年患者。造血干細胞移植治療干細胞是一類具有自我更新、高度增殖和多向分64張建、谷涌泉等較早報道利用骨髓干細胞治療糖尿病足，治療后1～3個月血管造影發(fā)現(xiàn)72.19％患肢有不同程度側(cè)支血管形成，近期有效率幾乎達100％。干細胞移植治療糖尿病足的方法主要有兩種：肌內(nèi)注射和介入引導(dǎo)插管血管內(nèi)注射。張建、谷涌泉等較早報道利用骨髓干細胞治療糖尿病足，治療后1～65干細胞移植治療糖尿病足作為一項新的治療技術(shù)，在國內(nèi)外已有廣泛應(yīng)用并取得了成功。但是由于臨床開展時間較短，隨訪時間不夠，以及各地報道病例相對較少，綜合起來還存如下問題：①自體干細胞分化誘導(dǎo)血管形成的具體機制；②有效的干細胞分離純化和體外擴增技術(shù)；③最佳的干細胞亞群和數(shù)量及最佳的移植途徑和移植時機；④長期安全性如致腫瘤作用或抑制免疫等。干細胞移植治療糖尿病足作為一項新的治療技術(shù)，在國內(nèi)外已有廣泛66肌內(nèi)注射法：在硬膜外麻醉或腰麻下，將干細胞混懸液多點肌肉注射到缺血下肢，每點0.8～1ml，各點間距約3cm×3cm。肌內(nèi)注射法：67介入引導(dǎo)插管血管內(nèi)注射：局部麻醉后在DSA引導(dǎo)下采用Seldinger法穿刺，并引入導(dǎo)管，將導(dǎo)管插至患側(cè)股動脈內(nèi)行選擇性血管造影，了解血管狹窄情況及部位，并將采集的干細胞經(jīng)導(dǎo)管輸注的方法。介入引導(dǎo)插管血管內(nèi)注射：68對癥支持治療糖尿病足患者常有許多伴發(fā)癥，如低蛋白血癥、肺部感染、貧血、電解質(zhì)紊亂、酮癥(酮癥酸中毒)、心力衰竭、泌尿系感染等。針對上述并發(fā)癥，在治療壞疽的同時應(yīng)積極糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂；抗心衰及抗肺部感染治療；及時給予補充人血白蛋白、血漿、懸浮紅細胞等對癥支持治療。支持療法及對癥療法可以改善患者全身狀況，為壞疽治療奠定基礎(chǔ)。對癥支持治療糖尿病足患者常有許多伴發(fā)癥，如低蛋白血癥、肺部感69小結(jié)內(nèi)科藥物是治療糖尿病足的重要手段，但也要強調(diào)綜合治療的重要性。目前沒有一種單一的方法能完全治愈該病，其治療已成為內(nèi)分泌科、創(chuàng)面研究及整形科、骨科、血管外科和介入治療科、糖尿病教育領(lǐng)域等多學(xué)科協(xié)作的大問題。在多學(xué)科協(xié)助的基礎(chǔ)上，根據(jù)糖尿病足患者自身的特點采取合適的治療方法，才能達到治愈或最大限度降低截肢率和最大限度保存患者足部功能的目的。小結(jié)內(nèi)科藥物是治療糖尿病足的重要手段，但也要強調(diào)綜70糖尿病足創(chuàng)面敷料的選擇：傳統(tǒng)敷料：紗布、棉墊等是傳統(tǒng)敷料的代表，具有來源廣、成本低、吸收能力相對較強、部分創(chuàng)面保護等作用。糖尿病足創(chuàng)面敷料的選擇：71銀離子敷料藻酸鹽敷料銀離子敷料藻酸鹽敷料72控制血糖糖尿病足患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)水平與糖尿病肢端壞疽感染程度呈正相關(guān)