消化系統(tǒng)常見癥狀體征護理

關(guān)于消化系統(tǒng)常見癥狀體征護理第1頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五概述學(xué)習(xí)目標(biāo)1．掌握消化系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的特點及護理措施。2．熟悉消化系統(tǒng)疾病病人的護理診斷及護理目標(biāo)。3．了解消化系統(tǒng)常見癥狀的輔助檢查。4．學(xué)會運用基本知識分析臨床病例，不斷提高臨床思維能力。5．培養(yǎng)學(xué)生整體護理觀念，加深對消化內(nèi)科護理工作的認(rèn)識。學(xué)習(xí)目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)與功能常見癥狀護理常用診療技術(shù)思考題第2頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五概述概述

消化系統(tǒng)的組成包括消化道和消化腺兩大部分，消化系統(tǒng)最重要的生理功能是將人體攝取的食物進行消化、吸收以供全身組織利用，另外尚能分泌多種激素，調(diào)節(jié)機體生理功能，并且參與機體免疫反應(yīng)，有一定清除有害物質(zhì)和病原微生物的能力。消化系統(tǒng)疾病主要包括食管、胃、腸、肝、膽、胰等器官的病變。

學(xué)習(xí)目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)與功能常見癥狀護理常用診療技術(shù)思考題第3頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五概述概述消化系統(tǒng)包含器官多，且消化道與外界相通，消化道黏膜直接接觸病原體、致癌物質(zhì)、毒性物質(zhì)等機會較多，若免疫及其他防御功能減弱，機體容易發(fā)生感染、炎癥及損傷，消化系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率較高也可能與此有關(guān)。引起消化系統(tǒng)疾病的病因非常復(fù)雜，可有一種或多種病因，常見的有感染、理化因素、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)、營養(yǎng)不良、代謝紊亂等。疾病多數(shù)呈慢性病程，易造成消化功能障礙，急性變化如出血、穿孔、肝衰竭、急性胰腺炎等可危急病人生命。學(xué)習(xí)目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)與功能常見癥狀護理常用診療技術(shù)思考題第4頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五概述概述對病人的護理強調(diào)整體，因為消化系統(tǒng)疾病的發(fā)病與精神、飲食密切相關(guān)，要關(guān)注心理護理和飲食護理，幫助、指導(dǎo)病人調(diào)整不良情緒、建立良好生活方式。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對護理要求更高，如特殊檢查前的心理護理，術(shù)前、術(shù)后護理、飲食指導(dǎo)、用藥護理、用物準(zhǔn)備等。學(xué)習(xí)目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)與功能常見癥狀護理常用診療技術(shù)思考題第5頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五第6頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五概述一、消化系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能（一）消化管

1．口腔

是消化管的起始部，其前壁為口唇，側(cè)壁為頰，上壁為腭，下壁為口腔底，內(nèi)有牙齒和舌，周圍有唾液腺。消化過程從口腔開始，主要是機械消化。食物經(jīng)過咀嚼被磨碎，并經(jīng)過咀嚼運動和舌的攪拌使食物與唾液混合，形成食團。唾液中的淀粉酶對食物有較弱的化學(xué)消化作用。學(xué)習(xí)目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)與功能常見癥狀護理常用診療技術(shù)思考題第7頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五概述一、消化系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能（一）消化管

2．咽

是消化管與呼吸道的共同通道，呈上寬下窄、前后略扁、前壁不完整的漏斗形肌性管道，長約12cm。咽壁肌為骨骼肌，吞咽時收縮將食團推向食管，并使會厭封閉喉口。學(xué)習(xí)目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)與功能常見癥狀護理常用診療技術(shù)思考題第8頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五概述一、消化系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能（一）消化管

3．食管

食管為中空肌性管道，全長約

25cm，是連接咽和胃的通道。食管起始部、與左主支氣管交叉處和穿越膈處有3個生理性狹窄，是異物滯留和食管癌的好發(fā)部位。食管壁由黏膜、黏膜下層和肌層組成，沒有漿膜層，故食管病變易擴散至縱膈。食管肌層為平滑肌，通過蠕動將食團送入胃。學(xué)習(xí)目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)與功能常見癥狀護理常用診療技術(shù)思考題第9頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五概述一、消化系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能（一）消化管

4．胃圖4-2學(xué)習(xí)目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)與功能常見癥狀護理常用診療技術(shù)思考題第10頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五

第11頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五概述一、消化系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能5．小腸小腸是消化道中最長的一段，長約5～7m，分為十二指腸、空腸和回腸，是消化、吸收的主要場所，小腸內(nèi)的消化主要是由消化酶參與的化學(xué)消化。十二指腸始于幽門，下端與空腸相連，全長約25cm，呈“C”形包繞胰頭，分為球部、降部、橫部、升部4部分（圖4-3），球部為十二指腸潰瘍好發(fā)處。降部內(nèi)后側(cè)壁有一乳頭圖4-3學(xué)習(xí)目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)與功能常見癥狀護理常用診療技術(shù)思考題第12頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五概述一、消化系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能突起稱十二指腸大乳頭，膽總管與胰管分別或匯合開口于此，膽汁和胰液由此進入十二指腸。升部與空腸相連，連接處被屈氏韌帶固定，此處為上、下消化道的分界處。空腸長約2.4m，回腸長約3.6m，空腸上接十二指腸下連回腸，回腸接續(xù)盲腸，兩者之間無明顯分界，盤曲于臍周，空腸偏左，回腸偏右。學(xué)習(xí)目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)與功能常見癥狀護理常用診療技術(shù)思考題第13頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五概述一、消化系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能

4．大腸大腸包括盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸、肛管五部分，全長約

1.5m，終于肛門。盲腸是大腸起始部，位于右下腹部，下端為盲端，附有闌尾?；啬c和盲腸交界處的回盲瓣，具有使回腸內(nèi)容物間歇進入結(jié)腸和阻止大腸內(nèi)容物逆流入小腸的作用。大腸的主要功能是吸收水分、維生素和無機鹽，將消化后的食物殘渣暫時貯存并形成糞便排出體外。大腸內(nèi)的細菌能利用腸內(nèi)物質(zhì)合成維生素B復(fù)合物和維生素K，吸收后對人體有營養(yǎng)作用。學(xué)習(xí)目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)與功能常見癥狀護理常用診療技術(shù)思考題第14頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五概述一、消化系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能

飲食與消化道腫瘤經(jīng)常食用高鹽、霉變食品、腌制煙熏食品、缺乏新鮮蔬菜水果與胃黏膜萎縮及胃癌的發(fā)生密切相關(guān)；食物粗糙、進食過燙，咀嚼檳榔或煙絲等習(xí)慣造成對食管黏膜的慢性理化刺激，使食管癌發(fā)生率增高；糧食受到黃曲霉毒素污染嚴(yán)重的地區(qū)，人群肝癌發(fā)病率高；高脂肪低纖維，燒烤、油炸食品可誘發(fā)大腸癌。學(xué)習(xí)目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)與功能常見癥狀護理常用診療技術(shù)思考題第15頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五概述一、消化系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能（二）消化腺消化腺分為大消化腺和小消化腺兩種。大消化腺位于消化管壁外，成為一個獨立的器官（如肝和胰），所分泌的消化液經(jīng)導(dǎo)管流入消化管腔內(nèi)；小消化腺分布于消化管壁內(nèi)，位于黏膜層或黏膜下層，如胃腺和腸腺等。

學(xué)習(xí)目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)與功能常見癥狀護理常用診療技術(shù)思考題第16頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五概述一、消化系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能1．肝

學(xué)習(xí)目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)與功能常見癥狀護理常用診療技術(shù)思考題第17頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五概述一、消化系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能2．膽囊及膽道系統(tǒng)膽囊位于肝下面的膽囊窩內(nèi)，呈梨形，分為膽囊底、膽囊體、膽囊頸、膽囊管四部分。膽道系統(tǒng)開始于肝細胞間的毛細膽管，毛細膽管在肝內(nèi)逐漸匯合成小葉間膽管，然后匯合成左右肝管自肝門出肝。左右肝管出肝后匯合成肝總管，并與膽囊管匯合成膽總管，開口于十二指腸大乳頭（圖4-3）。膽囊的功能主要是貯存、濃縮、排泄膽汁。圖4-3學(xué)習(xí)目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)與功能常見癥狀護理常用診療技術(shù)思考題第18頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五概述一、消化系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能3．胰腺學(xué)習(xí)目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)與功能常見癥狀護理常用診療技術(shù)思考題第19頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五

第20頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五

肝、膽、胰腺和十二指腸

第21頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五概述一、消化系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能飲酒與肝病

長期大量飲酒可使肝內(nèi)血管收縮、血流減少以及酒精代謝氧耗增加，導(dǎo)致肝功能惡化。有長期飲酒史一般超過5年，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或兩周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量＞80g/d即可發(fā)生酒精性肝損害。乙醇攝入量計算公式：乙醇的克數(shù)=飲酒量（ml）×0.8×酒精度數(shù)（%），單純飲酒不進食或同時飲用不同的酒易發(fā)生酒精性肝病，每天攝入乙醇80g達10年以上者，可因慢性酒精中毒發(fā)展為酒精性肝硬化。學(xué)習(xí)目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)與功能常見癥狀護理常用診療技術(shù)思考題第22頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五概述二、消化系統(tǒng)疾病常見癥狀和體征的護理消化系統(tǒng)疾病病人常見癥狀

惡心、嘔吐

腹痛

腹瀉

便秘

消化系統(tǒng)疾病病人常見癥狀及體征包括食欲不振、惡心、嘔吐、反酸、噯氣、吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、嘔血、便血、黃疸、腹水等。學(xué)習(xí)目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)與功能常見癥狀護理常用診療技術(shù)思考題第23頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五概述一、惡心與嘔吐

惡心（nausea）是延髓嘔吐中樞受到刺激出現(xiàn)上腹部不適、緊迫欲吐的感覺，可伴迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低和心動過緩等。

嘔吐（vomit）是通過胃的強烈收縮迫使胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。二者均為復(fù)雜的反射動作，可單獨發(fā)生，但多數(shù)情況下相繼出現(xiàn)，病人先有惡心，繼而嘔吐。

學(xué)習(xí)目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)與功能常見癥狀護理常用診療技術(shù)思考題第24頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五惡心、嘔吐學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題護理評估

（一）健康史

1．消化系統(tǒng)疾病

①胃源性嘔吐：因胃黏膜炎癥或受各種理化因素刺激所致。常見于急慢性胃腸炎、消化性潰瘍、急性胃擴張、幽門梗阻等。②反射性嘔吐：常見于腹腔臟器病變?nèi)缒懩已?、腹膜炎、胰腺炎、闌尾炎、腸梗阻、急慢性肝炎等。

第25頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五惡心、嘔吐護理評估

2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

如各種腦炎、腦膜炎、腦出血、腦梗死、腦外傷、腦腫瘤等。

3．其他

①藥物或化學(xué)毒物：如洋地黃、嗎啡、有機磷殺蟲藥、某些抗生素、抗癌藥。②內(nèi)源性中毒：各種代謝障礙如尿毒癥、肝昏迷、酮癥酸中毒、低鈉血癥、甲狀腺危象、妊娠嘔吐等。③前庭功能障礙：如梅尼埃病、暈動病。④神經(jīng)性嘔吐，如胃腸神經(jīng)癥。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第26頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五惡心、嘔吐護理評估

（二）身體狀況注意病人的生命體征、神志、營養(yǎng)狀況，有無體液不足的表現(xiàn)。有無腹脹、腹肌緊張，有無壓痛、反跳痛及其部位、程度，腸鳴音是否正常。

學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第27頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五惡心、嘔吐護理評估

（三）心理-社會狀況

長期反復(fù)惡心與嘔吐，常使病人痛苦、焦慮、恐懼不安。而不良的心理反應(yīng)，又可使癥狀加重。應(yīng)注意評估病人的精神狀況，有無焦慮、抑郁及其程度，嘔吐是否與精神因素相關(guān)等。

學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第28頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五惡心、嘔吐護理評估

（四）輔助檢查可做X線鋇餐、胃鏡、B超、血糖、尿素氮等檢查，必要時做嘔吐物毒物分析或細菌培養(yǎng)等檢查，嘔吐量大時注意有無水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第29頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五惡心、嘔吐護理診斷1．有體液不足的危險與大量嘔吐導(dǎo)致失水有關(guān)。

2．活動無耐力與頻繁嘔吐導(dǎo)致失水、電解質(zhì)丟失有關(guān)。

3．焦慮與頻繁嘔吐、不能進食有關(guān)。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第30頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五惡心、嘔吐護理目標(biāo)

1．病人嘔吐減輕或停止，生命體征在正常范圍內(nèi)，逐步恢復(fù)進食。

2．病人活動耐力恢復(fù)或有所改善。

3．病人焦慮程度減輕。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第31頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五惡心、嘔吐護理措施

（一）一般護理1．休息與體位協(xié)助病人進行日常生活活動。病人嘔吐時應(yīng)幫助其坐起或取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。及時清除嘔吐物，減輕視覺刺激，吐畢給予漱口，更換污染衣物被褥，開窗通風(fēng)去除異味。遵醫(yī)囑使用止吐藥及其他治療方法，使病人逐步恢復(fù)正常飲食和體力。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第32頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五惡心、嘔吐護理措施

2．飲食護理給病人補充足夠的熱量和水分，宜進食清淡易消化的食物，避免辛辣、刺激飲食，少量多餐，意識障礙者可經(jīng)胃、腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)，嚴(yán)重頻繁嘔吐疑有腸梗阻時，應(yīng)禁食、禁水并進行胃腸減壓。

學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第33頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五惡心、嘔吐護理措施（二）病情觀察嚴(yán)密觀察病人有無失水征象，根據(jù)失水程度不同，病人可出現(xiàn)軟弱無力、口渴、皮膚黏膜干燥、皮膚彈性減低，尿量減少、尿比重增高，煩躁、神志不清甚至昏迷等表現(xiàn)；觀察病人嘔吐的特點及嘔吐物的性質(zhì)和量、顏色和氣味；定時監(jiān)測并記錄生命體征直至穩(wěn)定；準(zhǔn)確測量和記錄每日的出入量；動態(tài)觀察實驗室檢查結(jié)果，例如血清電解質(zhì)、酸堿平衡狀態(tài)。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第34頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五惡心、嘔吐護理措施（三）安全護理告訴病人突然起身可能出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，故坐起時應(yīng)動作緩慢，以免發(fā)生直立性低血壓，若病人昏迷，注意保持呼吸道通暢。（四）用藥護理劇烈嘔吐不能進食或嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂時，遵醫(yī)囑通過靜脈輸液補充水分及營養(yǎng)物質(zhì)。口服補液時，應(yīng)少量多次，以免引起惡心嘔吐。如口服補液不能達到所需補液量，仍需靜脈輸液進行糾正。胃腸促動力藥應(yīng)在餐前半小時或睡前服用，注意觀察藥效及有無腹脹等不良反應(yīng)。

學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第35頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五惡心、嘔吐護理措施（五）心理護理加強心理護理，通過觀察及與病人、家屬的交談，全面細致地評估病人的焦慮程度。耐心解答病人及家屬提出的問題，幫助病人了解疾病，認(rèn)識疾病的性質(zhì)，向病人解釋精神緊張不利于惡心、嘔吐的緩解，特別是有的嘔吐和精神因素有關(guān)，緊張、焦慮還會影響食欲和消化能力，而戰(zhàn)勝疾病的信心及穩(wěn)定的情緒則有利于癥狀的緩解。指導(dǎo)病人常用深呼吸、分散注意力等放松技術(shù)，減少嘔吐的發(fā)生。

學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第36頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五惡心、嘔吐健康指導(dǎo)

向病人及家屬介紹引起惡心、嘔吐的病因及誘發(fā)因素，指導(dǎo)病人避免誘因、建立良好的生活方式、保持良好的精神狀態(tài)。

學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第37頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五惡心、嘔吐護理評價1．病人嘔吐是否減輕或停止，生命體征是否在正常范圍內(nèi)，能否正常進食。2．病人活動耐力是否恢復(fù)或有所改善。3．病人焦慮程度是否減輕。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第38頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹痛二、腹痛

腹痛（abdominalpain）是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變，而表現(xiàn)為腹部的疼痛和不適。在臨床上一般按起病急緩、病程長短分為急性和慢性腹痛。急性腹痛常見于腹腔臟器的急性炎癥、破裂、穿孔，空腔臟器梗塞或扭曲，腹腔內(nèi)血管阻塞等引起；慢性腹痛的原因多為腹腔臟器的慢性炎癥、消化性潰瘍、胃腸神經(jīng)功能紊亂及腫瘤壓迫和浸潤等。腹外臟器和全身性疾病也可引起腹痛，如心肌梗死、鉛中毒、肺梗死、大葉性肺炎及神經(jīng)癥等。

學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第39頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹痛護理評估

（一）健康史詢問病人起病情況，腹痛發(fā)生的原因或誘因、持續(xù)時間、部位、性質(zhì)和程度；腹痛與進食、體位、活動的關(guān)系；腹痛發(fā)生時伴隨的癥狀，如有無惡心、嘔吐、腹瀉、嘔血、便血、血尿、發(fā)熱等；有無緩解疼痛的方法；既往有無類似的發(fā)作，慢性腹痛病人是否規(guī)律性發(fā)作。

學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第40頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹痛護理評估

（二）身體狀況

1．腹痛的特點腹痛的性質(zhì)可為隱痛、鈍痛、脹痛、灼痛、刀割樣痛、絞痛或鉆痛等，可持續(xù)或陣發(fā)性出現(xiàn)，疼痛的部位、性質(zhì)和程度常與疾病有關(guān)。如胃、十二指腸疾病多引起中上腹部隱痛、灼痛及不適感，伴厭食、惡心、嘔吐、噯氣、反酸等。小腸疾病多呈臍周疼痛，并伴腹瀉、腹脹。大腸病變所致的腹痛為腹部一側(cè)或雙側(cè)疼痛。胰腺炎常出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，為持續(xù)性鈍痛、鉆痛或絞痛，并向左腰部呈帶狀放射。急性腹膜炎時疼痛彌漫全腹，病人腹肌緊張，有壓痛和反跳痛。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第41頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹痛護理評估

（二）身體狀況

2．伴隨癥狀注意病人全身情況，如生命體征、神志、皮膚黏膜等，評估有關(guān)疾病的相應(yīng)體征，如腹痛伴黃疸者提示與胰腺、膽囊疾病有關(guān)，腹痛伴休克者可能與腹腔臟器破裂、急性胃腸穿孔、急性心肌梗死、急性出血壞死性胰腺炎、肺炎等有關(guān)。腹部檢查注意有無腹肌緊張、壓痛、反跳痛。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第42頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹痛護理評估

（三）心理-社會狀況急性腹痛起病急、疼痛劇烈，病人易恐懼；慢性腹痛持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)，影響病人生活，易產(chǎn)生煩躁、悲觀等心理。癌性腹痛患者可有沮喪、憤怒、絕望等心理。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第43頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹痛護理評估

（四）輔助檢查根據(jù)不同病種進行相應(yīng)的實驗室檢查，必要時需做X線、超聲顯像、消化道內(nèi)鏡檢查等。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第44頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹痛護理診斷/問題

1．疼痛與腹腔臟器或腹外臟器的炎癥、缺血、潰瘍、梗阻、腫瘤或功能性疾病等有關(guān)。2．焦慮與劇烈腹痛、反復(fù)或持續(xù)腹痛不易緩解有關(guān)。

學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第45頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹痛護理目標(biāo)1．病人的疼痛逐漸減輕或消失。2．病人焦慮程度減輕。

學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第46頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹痛護理措施（一）一般護理1．休息與體位急性腹痛病人應(yīng)臥床休息，要加強巡視，注意觀察病人變化，隨時了解并滿足病人所需，做好生活護理。應(yīng)協(xié)助病人取有利于減輕疼痛的適當(dāng)體位，如急性胰腺炎病人前傾坐位可緩解疼痛。煩躁不安者應(yīng)采取安全防護措施，防止墜床。2．飲食護理急性腹痛診斷未明時，最好禁食，必要時進行胃腸減壓。慢性腹痛病人應(yīng)以易消化、營養(yǎng)豐富的無刺激性食物為宜。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第47頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹痛護理措施（二）病情觀察注意觀察病人腹痛的部位、性質(zhì)及程度，發(fā)作的時間、頻率，持續(xù)時間，有無并發(fā)癥的出現(xiàn)，注意觀察止痛治療的效果，如果疼痛性質(zhì)突然發(fā)生改變，且經(jīng)一般對癥處理疼痛不僅未能減輕，反而加重，需警惕某些并發(fā)癥的出現(xiàn)，如消化性潰瘍穿孔引起彌漫性腹膜炎等。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第48頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹痛護理措施（三）疼痛護理

1．急性腹痛安置病人臥床休息，協(xié)助病人取屈曲位，以使腹肌松弛，減輕疼痛；指導(dǎo)病人合理飲食，如消化性潰瘍病病人禁酸性食物、膽結(jié)石病人禁油膩食物；用放松療法、音樂療法等轉(zhuǎn)移病人注意力，以緩解疼痛。必要時遵醫(yī)囑用藥。2．慢性腹痛采用非藥物性止痛法，可減輕病人的焦慮、緊張，提高疼痛閾值。常用緩解腹痛的方法有：①指導(dǎo)式想象：②分散注意力：③行為療法：④局部熱療法：⑤針灸止痛學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第49頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹痛護理措施（三）疼痛護理

3．癌性腹痛癌性腹痛是多種機制共同作用，多為逐漸加重，且持續(xù)時間長。癌性腹痛對病人的生理、心理和神經(jīng)功能造成嚴(yán)重的影響，因此，控制癌性腹痛尤為重要。（1）三階梯藥物止痛法：是一種根據(jù)病人疼痛程度不同而分別使用不同等級止痛藥物為治療原則的止痛方法，作為一種最常用且極為有效的止痛方法，廣泛應(yīng)用于治療各種慢性疼痛。WHO推薦的三階梯止痛療法控制癌痛的方案，選用止痛藥物由弱到強，逐漸遞增。（表4-1）學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第50頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹痛護理措施（三）疼痛護理

（2）病人自控鎮(zhèn)痛（patient-controlledanalgesia，PCA）：該方法是用計算機化的注射泵，經(jīng)由靜脈、皮下或椎管內(nèi)連續(xù)性輸注止痛藥。晚期病人疼痛嚴(yán)重而持續(xù)、常規(guī)給藥方法不能控制時，有條件的病人可建議采用PCA，并指導(dǎo)病人掌握操作方法。（3）其他：指導(dǎo)病人腹式呼吸、肌肉松弛訓(xùn)練、自我暗示、沐浴、進行體育活動等方法轉(zhuǎn)移病人注意力，盡量使病人放松，從而到達止痛目的。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第51頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹痛護理措施（四）用藥護理止痛藥物種類繁多，應(yīng)根據(jù)病情、疼痛程度選擇性給藥。癌性疼痛應(yīng)遵循按需給藥的原則，有效控制病人的疼痛。急性劇烈腹痛診斷未明時，不可隨意使用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋癥狀，延誤病情。疼痛緩解或消失后及時停藥，以減輕藥物不良反應(yīng)，減少藥物耐受性和藥物依賴的發(fā)生。用藥期間注意觀察藥物副作用，如口干、惡心、嘔吐、便秘和用藥后的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第52頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹痛護理措施（五）心理護理持續(xù)、劇烈的疼痛可造成病人精神緊張、焦慮，而消極悲觀和緊張的情緒又可使疼痛加劇。護士應(yīng)有針對性地對病人進行心理疏導(dǎo)，使其減輕緊張、恐懼心理，精神放松，情緒穩(wěn)定。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第53頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹痛【健康指導(dǎo)】指導(dǎo)病人使用非藥物性緩解疼痛的方法，可以減輕病人的焦慮、緊張情緒，提高其疼痛閾值和對疼痛的控制感，是對疼痛，特別是慢性疼痛的主要處理方法。【護理評價】1．病人的疼痛是否逐漸減輕或消失。2．病人焦慮程度是否減輕。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第54頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹瀉

三腹瀉

腹瀉（diarrhea）是指排便次數(shù)多于平日習(xí)慣的頻率，便質(zhì)稀薄。正常人的排便習(xí)慣多為每日1次，有的人每日2～3次或每2～3日1次，只要糞便的性狀正常，均屬正常范圍。腹瀉時排便次數(shù)超過平日習(xí)慣的頻率，便質(zhì)稀薄，水分增加，分為急性和慢性腹瀉，急性腹瀉發(fā)生急劇，病程在2～3周之內(nèi)，病程超過兩個月為慢性腹瀉。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第55頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹瀉

護理評估（一）健康史了解病人的排便習(xí)慣、飲食習(xí)慣、情緒緊張或焦慮；詳細詢問病人是否存在引起腹瀉的病因，如細菌性痢疾、霍亂、病毒性腸炎和阿米巴痢疾；急性中毒；是否服用某些藥物，如利血平、新斯的明及洋地黃類藥物；變態(tài)反應(yīng)性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、腸道腫瘤、胰腺疾病及肝膽疾??；全身性疾病，如甲狀腺功能亢進、糖尿病性腸病、尿毒癥及神經(jīng)功能性腹瀉；不潔飲食史。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第56頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹瀉

護理評估（二）身體狀況

1．腹瀉的特點小腸病變引起的腹瀉糞便呈水樣或糊狀，可含有未完全消化的食物成分，大量水瀉易導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)丟失，部分慢性腹瀉病人可發(fā)生營養(yǎng)不良；大腸病變引起的腹瀉糞便可含膿、血、黏液，病變累及直腸時可出現(xiàn)里急后重。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第57頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹瀉

護理評估（二）身體狀況

2．評估要點評估腹瀉發(fā)生的時間、起病的誘因、病程長短；糞便的性狀、次數(shù)、量、氣味和顏色；有無腹痛及疼痛的部位；有無口渴、疲乏無力等失水表現(xiàn)；有無里急后重、發(fā)熱、惡心嘔吐等伴隨癥狀；有無緊張、焦慮不安等。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第58頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹瀉

護理評估

（三）心理-社會狀況急性腹瀉病人沒有心理準(zhǔn)備，常感恐慌；慢性腹瀉影響病人工作、社交，易產(chǎn)生焦慮、自卑心理。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第59頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹瀉

護理評估

（四）輔助檢查正確采集新鮮糞便標(biāo)本做便常規(guī)及便培養(yǎng)檢查，急性腹瀉者注意進行血液生化檢查，判斷有無水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第60頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹瀉護理診斷1．腹瀉與胃腸道疾病或全身性疾病有關(guān)。2．有體液不足的危險與嚴(yán)重腹瀉引起失水有關(guān)。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第61頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹瀉護理目標(biāo)

1．病人的腹瀉及其引起的不適癥狀減輕或消失。

2．保證病人機體所需水分、電解質(zhì)、營養(yǎng)素的攝入。

3．病人生命體征、尿量、血生化指標(biāo)在正常范圍。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第62頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹瀉護理措施（一）一般護理1．休息與體位急性腹瀉、全身癥狀明顯的病人應(yīng)臥床休息，注意腹部保暖，受涼會使病情加重。慢性、輕癥者可適當(dāng)活動。不能自理的病人應(yīng)給予便盆，協(xié)助排便。2．飲食護理飲食以少渣、低脂、低纖維素、易消化食物為主，避免生冷、高纖維及刺激性食物。急性腹瀉應(yīng)根據(jù)病情和醫(yī)囑，給予禁食、半流質(zhì)飲食、流質(zhì)飲食或軟食。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第63頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹瀉護理措施（二）病情觀察觀察并記錄病人排便次數(shù)、糞便性狀、伴隨癥狀、全身情況及血生化指標(biāo)的監(jiān)測。如果疑為傳染病病人按腸道隔離原則護理。（三）皮膚護理排便頻繁時，因糞便刺激肛周皮膚，可引起皮膚損傷如糜爛及感染。排便后用溫水清洗肛周，保持皮膚清潔干燥，涂抹無菌凡士林或抗生素軟膏保護肛周皮膚。

學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第64頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹瀉護理措施（四）用藥護理根據(jù)醫(yī)囑補充液體、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)。腹瀉以病因治療為主。應(yīng)用止瀉藥時，觀察病人排便情況，腹瀉得到控制后及時停藥；應(yīng)用解痙劑，如阿托品時，注意藥物不良反應(yīng)，如口干、視物模糊、心動過速等。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第65頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹瀉護理措施（五）心理護理慢性腹瀉治療效果不明顯時，病人往往對預(yù)后感到擔(dān)憂，要主動關(guān)心病人，給予支持和安慰。纖維結(jié)腸內(nèi)鏡等檢查有一定痛苦，某些腹瀉與精神因素有關(guān)，通過解釋、鼓勵來提高病人對配合檢查和治療的認(rèn)識，穩(wěn)定病人情緒。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第66頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹瀉健康指導(dǎo)

指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法，如：疼痛時盡量以胸式呼吸為主做深呼吸，可減輕腹部壓力刺激；飲食應(yīng)選擇清淡、易消化的飲食，保持大便通暢，減輕腹脹以免誘發(fā)疼痛；指導(dǎo)病人保持情緒穩(wěn)定，焦慮的情緒可加重疼痛；疼痛時可轉(zhuǎn)移注意力如看書、冥想等。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第67頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五腹瀉護理評價

病人排便次數(shù)是否減少，大便性狀是否恢復(fù)正常，伴隨癥狀是否消失；是否無并發(fā)癥發(fā)生。

學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第68頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五便秘便秘

便秘指排便次數(shù)減少，每周排便少于3次，排便困難，糞便干結(jié)。便秘常用以下幾種分類方法：按病程或起病方式分為急性便秘和慢性便秘，按有無器質(zhì)性病變分為器質(zhì)性便秘和功能性便秘，按糞塊積留的部位分為結(jié)腸便秘和直腸便秘，按結(jié)腸、直腸平滑肌功能狀態(tài)分為弛緩性便秘和痙攣性便秘。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第69頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五便秘護理評估

（一）健康史

1．功能性便秘可見于：①進食量少或食物缺乏纖維素或水分。②生活習(xí)慣改變，精神因素干擾或抑制排便習(xí)慣。③濫用瀉藥產(chǎn)生瀉藥依賴。④結(jié)腸運動功能減弱，如年老體弱、活動少，特別是長期臥床者。⑤腹肌和盆肌張力不足。⑥藥物，如嗎啡類、抗膽堿能藥、鈣通道阻滯劑、抗抑郁藥以及含鈣、鋁的制酸藥等致腸肌松弛。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第70頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五便秘護理評估

2．器質(zhì)性便秘可見于：①直腸和肛門病變引起括約肌痙攣，排便疼痛造成懼怕排便，如痔瘡、肛裂、肛周膿腫和潰瘍、直腸炎等。②結(jié)腸腫瘤、腸梗阻、腸粘連、克羅恩病、先天性巨結(jié)腸癥等。③腹腔或盆腔的腫瘤壓迫，如子宮肌瘤等。④全身性疾病使腸肌松弛排便無力，如尿毒癥、糖尿病、甲狀腺功能減退等。血卟啉病、鉛中毒等引起腸肌痙攣，也可導(dǎo)致便秘。學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第71頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五便秘護理評估

（二）臨床表現(xiàn)

1．功能性便秘多為慢性便秘，病人糞便干硬伴腹痛、腹脹、食欲減退、口苦、下腹不適，或有頭昏、頭痛、疲乏等神經(jīng)癥狀，腹部可觸及包塊。

2．器質(zhì)性便秘常為急性便秘，可有原發(fā)疾病的表現(xiàn)。病人多有腹痛、腹脹、惡心嘔吐。

學(xué)習(xí)目標(biāo)護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價思考題第72頁，共84頁，2022年，5月20日，6點20分，星期五便秘護理評估

（三）心理-社會狀況心理因素是影響排便的重要因素，長期便秘者易緊