實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目：有課件

笱曉葵有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例討論2006-3-172006-3-17教學(xué)過(guò)程（一）理論知識(shí)回顧：中毒機(jī)理：抑制膽堿酯酶臨床表現(xiàn)：三類癥狀（M、N、CNS）診斷：接觸史、膽堿能危象癥狀、陽(yáng)性檢驗(yàn)結(jié)果治療：終止接觸毒物、清除未吸收毒物、促進(jìn)毒物排泄、解毒劑、對(duì)癥與支持治療2006-3-172006-3-172006-3-17二、展示病例：病例：

患者女，35歲。1小時(shí)前因與家人不和，自服1605（對(duì)硫磷）藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)5分鐘后病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，來(lái)院前呼吸急促，口鼻有大量分泌物，兩眼上翻，四肢抽搐，大小便失禁，出汗多，急送來(lái)診。既往體健，無(wú)高血壓、肝、腎、糖尿病等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。入院時(shí)神志不清，呼吸困難，口唇青紫，兩側(cè)瞳孔極度縮小，頸胸部肌束顫動(dòng)，兩肺可聞水泡音，大小便失禁。教學(xué)過(guò)程（二）2006-3-17鹽酸戊已奎醚注射液(長(zhǎng)托寧)是一種新型安全、高效、低毒的長(zhǎng)效抗膽堿藥物，其量按輕度中毒、中度中毒、重度中毒給予。30分鐘后以癥狀可再給首劑的半量應(yīng)用。中毒后期或膽堿酯酶老化后可用長(zhǎng)托寧維持阿托品化，每次用藥間隔8～12小時(shí)。長(zhǎng)托寧治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在許多方面優(yōu)于阿托品，是阿托品的理想取代劑，是救治重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒或合并阿托品中毒時(shí)的首選劑。2006-3-17三、實(shí)訓(xùn)任務(wù)1任務(wù)分析：通過(guò)病例討論，能說(shuō)出有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的原因、機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及護(hù)理要點(diǎn)，能提出機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人的護(hù)理診斷和護(hù)理措施。2任務(wù)分解：（1）該病例診斷為何種病癥？依據(jù)是什么？（2）該患者的發(fā)病機(jī)制是什么？（3）阿托品為何能救治1605中毒？開(kāi)始為何要達(dá)到“阿托品”化？其標(biāo)志有哪些？（4）碘解磷定治療1605中毒的作用機(jī)制是什么？它能否被阿托品取代？或取代阿托品？（5）提出護(hù)理診斷、診斷護(hù)理計(jì)劃。2006-3-17任務(wù)2該患者的發(fā)病機(jī)制是什么？當(dāng)有機(jī)磷進(jìn)入人體后，以磷?；c酶的活性部分緊密結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶而喪失分解乙酰膽堿的能力，以致體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積，并抑制僅有的乙酰膽堿酯酶活力，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)及膽堿能神經(jīng)過(guò)度興奮，最后轉(zhuǎn)入抑制和衰竭。膽堿能受體分為毒蕈堿型及煙堿型；前者分布于膽堿能神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的心肌、平滑肌、腺體等效應(yīng)器官，后者分布于植物神經(jīng)節(jié)及骨骼肌的運(yùn)動(dòng)終板內(nèi)。2006-3-17任務(wù)3阿托品為何能救治1605中毒？阿托品為抗乙酰膽堿藥物，能阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的效應(yīng)器中的乙酰膽堿受體（毒蕈堿受體），故能消除和減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，解除平滑肌痙攣，抑制腺體分泌，保持呼吸道通暢。因此成為救治有機(jī)磷中毒的經(jīng)典藥物。開(kāi)始為何要達(dá)到“阿托品”化？有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后對(duì)患者阿托品的耐受量增大，故必須早期給予足量，由靜脈注射，以求速效。以后根據(jù)情況，定時(shí)給藥，使之阿托品化。“阿托品”化標(biāo)志有哪些？瞳孔較前散大；口干，皮膚干燥；顏面潮紅；肺部羅音減少或消失；心率加快等。2006-3-17任務(wù)4碘解磷定治療1605中毒的作用機(jī)制是什么？碘解磷定與磷?；疌hE的磷酰基形成共價(jià)鍵，生成磷?；疌hE和碘解磷定的復(fù)合物，后者進(jìn)一步裂解成磷?；饨饬锥ㄓ赡蚺懦?，同時(shí)使ChE游離出來(lái)，恢復(fù)其活性。碘解磷定恢復(fù)膽堿酯酶活性的作用強(qiáng)而迅速。碘解磷定還能與體內(nèi)游離的有機(jī)磷酸酯類直接結(jié)合，形成無(wú)毒的磷酰化碘解磷定經(jīng)腎排泄，從而阻止游離有機(jī)磷酸酯類進(jìn)一步與AChE結(jié)合，避免中毒繼續(xù)發(fā)展。2006-3-17任務(wù)4碘解磷定治療1605中毒能否被阿托品取代？或取代阿托品？

碘解磷定可迅速制止中毒所致的肌束顫動(dòng)；對(duì)M樣癥狀作用較弱；對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀有一定改善作用，可使昏迷病人迅速蘇醒，停止抽搐。而阿托品為M受體阻斷劑，對(duì)N樣癥狀無(wú)效。所以有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的治療最理想是膽堿酯酶復(fù)活藥與阿托品二藥合用，二藥不能相互取代。2006-3-17任務(wù)5提出護(hù)理診斷：