肝竇阻塞綜合征課件

11肝竇阻塞綜合征肝竇阻塞綜合征(hepaticsinusoidalobstructionsyndrome，HSOS)，又稱肝小靜脈閉塞病(hepaticveno-occlusivedisease，HVOD)，是由各種原因?qū)е碌母窝]、肝小靜脈和小葉間靜脈內(nèi)皮細(xì)胞水腫、壞死、脫落進(jìn)而形成微血栓，引起肝內(nèi)淤血、肝功能損傷和門靜脈高壓的一種肝臟血管性疾病。2002年，DeLeve等基于實(shí)驗(yàn)和病理研究發(fā)現(xiàn)，建議以HSOS代替HVOD。在近年發(fā)表的文獻(xiàn)中上述兩種名稱均有使用。（吡咯生物堿相關(guān)肝竇阻塞綜合征診斷和治療專家共識意見(2017年，南京)）2肝竇阻塞綜合征肝竇阻塞綜合征(hepaticsinuso肝血竇（hepaticsinusoid），肝血竇是相鄰肝板之間的腔隙，是一種特殊的毛細(xì)血管。肝血竇的竇壁由肝細(xì)胞的細(xì)胞膜構(gòu)成，故肝血竇的通透性較大，有利于肝細(xì)胞與血流之間進(jìn)行物質(zhì)交換。肝血竇內(nèi)有肝巨噬細(xì)胞(又稱為枯否細(xì)胞，Kupffercell)，有較強(qiáng)的吞噬能力，為肝內(nèi)重要的防御裝置。在電鏡下觀察，肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞與肝細(xì)胞之間有一狹窄間隙，稱竇周隙(Disse腔)。其內(nèi)充滿血漿，是肝細(xì)胞與血漿之間進(jìn)行物質(zhì)交換的場所。竇周隙內(nèi)還有貯脂細(xì)胞，主要貯存維生素A。3肝血竇（hepaticsinusoid），肝血竇是相鄰肝板44歷史、病因和流行病學(xué)HSOS首先于1953年由牙買加醫(yī)生Hill等報(bào)道，作者分析患者病理改變后認(rèn)為該病是由于肝內(nèi)毛細(xì)血管阻塞所致，隨著疾病的進(jìn)展最終發(fā)展成淤血性肝纖維化，推測病因可能是營養(yǎng)不良或攝入蛋白質(zhì)少，故稱為漿液性肝病(seroushepatosis)[15]。1年后，同為牙買加的醫(yī)師Bras等報(bào)道了5例兒童因食用狗舌草而導(dǎo)致肝大、腹水、黃疸等急性門脈高壓表現(xiàn)的臨床病例，并發(fā)現(xiàn)了與Hill等研究相同的病理改變，遂采用“HVOD”對該病進(jìn)行命名[16]，此后HVOD被世界各地的醫(yī)師廣為接受。1999年DeLeve等用野百合堿給大鼠灌胃后發(fā)現(xiàn)，該病肝損傷的最早期表現(xiàn)是肝竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷、脫落(紅細(xì)胞進(jìn)入狄氏間隙)，后續(xù)才出現(xiàn)一系列的繼發(fā)性損傷[17]。鑒于這些發(fā)現(xiàn)，DeLeve等于2002年提出以“HSOS”替代HVOD作為該病的診斷名稱[5]。我國中草藥一直被廣泛使用。一些含PA的植物，如菊科的土三七、千里光，豆科的豬屎豆，紫草科的天芥菜等，因同樣具有止血、止痛等功效，容易與主要產(chǎn)自云南的五加科三七(亦稱參三七)相混淆，服用后可能導(dǎo)致嚴(yán)重的HSOS。其中以土三七最常見，五加科三七不含PA，不會引起HSOS。通過檢索300余篇以英文發(fā)表的HSOS相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)西方國家的HSOS患者絕大多數(shù)發(fā)生在HSCT后，與大劑量化學(xué)治療藥物預(yù)處理等因素有關(guān);其次也有實(shí)體瘤化學(xué)治療、肝移植術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑相關(guān)的HSOS報(bào)道。我國鮮有骨髓造血干細(xì)胞移植相關(guān)肝竇阻塞綜合征(hematopoieticstemcelltrans-plantation-hepaticsinusoidalobstructionsyndrome，HSCT-HSOS)的報(bào)道。國內(nèi)以PA-HSOS為主，其中因其中因服用土三七導(dǎo)致的HSOS占50.0%~88.6%5歷史、病病理和發(fā)病機(jī)制PA-HSOS動物模型的病理改變研究較為詳細(xì)，而人體病理資料較少。大鼠模型的病理改變包括

:最先出現(xiàn)肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)受損;而后肝血竇堵塞的表現(xiàn)逐漸明顯，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，竇壁破壞;其中，肝腺泡III區(qū)血竇淤血，肝板結(jié)構(gòu)破壞，肝細(xì)胞壞死和小葉間靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷，管壁腫脹最為顯著。造模第6天，一些大鼠肝臟病變恢復(fù)接近正常，另一些大鼠肝細(xì)胞受損改善，但血竇內(nèi)、竇周和小葉間靜脈內(nèi)仍有大量膠原蛋白沉積。人PA-HSOS的病理改變與大鼠模型表現(xiàn)高度相似:典型表現(xiàn)為以肝腺泡III區(qū)為主的肝竇內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、損傷、脫落，肝竇顯著擴(kuò)張充血;肝細(xì)胞不同程度的腫脹、壞死，紅細(xì)胞滲入狄氏間隙，肝內(nèi)小靜脈管壁增厚，管腔狹窄、閉塞，無纖維化表現(xiàn)或可見匯管區(qū)輕度纖維增生。(2)肝臟是PA損傷的主要靶器官，此外，部分種類PA還會導(dǎo)致肺動脈高壓(A1)。（3）具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚（DeleveLD，MccuskeyRS，WangX，etal.Characterizationofareproducibleratmodelofhepaticveno-occlusivedisease[J].Hep-atology，1999，29(6):1779-1791.DOI:10.1002/hep.510290615.ShaoH，ChenHZ，ZhuJS，etal.Computedtomographyfindingsofhepaticveno-occlusivediseasecausedbySedumaizoonwithhistopathologicalcorrelation[J].BrazJMedBiolRes，2015，48(12):1145-1150.DOI:10.1590/1414-431X20154563.

土三七導(dǎo)致人肝竇阻塞綜合征(發(fā)病后7d)病理特征為以肝腺泡III區(qū)為主的肝竇顯著擴(kuò)張、充血，肝細(xì)胞不同程度的腫脹、壞死，紅細(xì)胞滲入狄氏間隙，肝內(nèi)小靜脈管壁增厚，管腔狹窄、閉塞蘇木精-伊紅染色中倍放大南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院病理科6病理和發(fā)病機(jī)制PA-HSOS動物模型的病理改變研究較為詳臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查PA-HSOS的主要臨床表現(xiàn)包括腹脹、肝區(qū)疼痛、納差、乏力、腹水、黃疸、肝臟腫大等?；颊叨鄶?shù)在服用含PA植物后1個(gè)月內(nèi)發(fā)病，也可經(jīng)過較長時(shí)間后出現(xiàn)臨床癥狀。體格檢查有不同程度的皮膚鞏膜黃染、肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音陽性，嚴(yán)重者合并胸水和下肢水腫。一些重度或治療無效、病情進(jìn)行性加重的患者可以并發(fā)感染(以呼吸系統(tǒng)為主)和(或)肝腎功能衰竭，并可導(dǎo)致死亡。慢性期患者可缺少部分典型表現(xiàn)，或僅表現(xiàn)為頑固性腹水和門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥。大多數(shù)患者的血常規(guī)沒有明顯異常，合并感染時(shí)有白細(xì)胞升高，一些嚴(yán)重患者可表現(xiàn)為血小板進(jìn)行性降低。肝功能異常主要表現(xiàn)為血清總膽紅素升高，范圍多在17.1~85.5μmol/L，還可有ALT、AST和(或)ALP、GGT的升高，少部分重度患者或并發(fā)門靜脈血栓導(dǎo)致肝功能惡化時(shí)，血清膽紅素顯著升高[42]。凝血功能大都正?；騼H有PT及APTT的輕度延長，但D二聚體升高較常見。腹水性質(zhì)符合典型的門靜脈高壓性腹水表現(xiàn)，SAAG>11g/L。有文獻(xiàn)報(bào)道，PA-HSOS患者外周血均能檢測到一定濃度PPAs，對臨床診斷患者是否服用含PA的植物或藥物特異性強(qiáng)。檢測方法:采集250μL血清，采用超高效液相色譜-質(zhì)譜法定量檢測。以脫氫野百合堿與谷胱甘肽反應(yīng)合成的吡咯-GSH復(fù)合物7，9-二谷胱甘酰DHR建立標(biāo)準(zhǔn)曲線，所測得濃度是所有PPAs釋放的吡咯基團(tuán)的濃度。7臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查PA-HSOS的主要臨床表現(xiàn)包括腹脹影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是臨床懷疑PA-HSOS時(shí)的必查項(xiàng)目。PA-HSOS二維超聲的典型表現(xiàn)包括

:肝臟彌漫性腫大;肝實(shí)質(zhì)回聲增粗增密，分布不均勻，可見沿肝靜脈走行的“斑片狀”回聲減低區(qū);腹腔積液。彩色多普勒超聲的表現(xiàn)是門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑正常，血流速度減慢(<25cm/s)。超聲造影的表現(xiàn)為動脈期呈“花斑樣”不均勻增強(qiáng);門靜脈充盈緩慢;肝動脈-肝靜脈渡越時(shí)間延長

。典型CT表現(xiàn)包括

:(1)肝臟彌漫性腫大，平掃顯示肝實(shí)質(zhì)密度不均勻減低;(2)增強(qiáng)動脈期肝實(shí)質(zhì)一般強(qiáng)化不明顯，少數(shù)見斑片狀強(qiáng)化；靜脈期和平衡期肝實(shí)質(zhì)呈特征性“地圖狀”、“花斑樣”不均勻強(qiáng)化，第二肝門為中心環(huán)繞三支肝靜脈“爪形”強(qiáng)化相似，該征象可能具有特異性。門靜脈周圍出現(xiàn)的低密度水腫帶稱為“暈征”;(3)尾狀葉、肝左外葉受累稍輕，肝靜脈周圍肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度較高，呈現(xiàn)特征性“三葉草征”，肝靜脈管腔狹窄或顯示不清，下腔靜脈肝段受壓變細(xì);(4)通常合并腹水、胸水、膽囊壁水腫和胃腸壁水腫等肝外征象。急性期患者較少合并脾大、食管胃靜脈曲張等征象。MRI的典型表現(xiàn)包括:平掃表現(xiàn)為肝臟體積增大和大量腹水，肝臟信號不均，3支肝靜脈纖細(xì)或顯示不清;T2加權(quán)成像(T2-weightedimaging，T2WI)表現(xiàn)為片狀高信號，呈“云絮”狀。MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為動靜脈期不均勻強(qiáng)化，呈“花斑”狀，延遲期強(qiáng)化更明顯。8影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是臨床懷疑PA-HSOS時(shí)的必查項(xiàng)土三七導(dǎo)致人急性肝竇阻塞綜合征的CT表現(xiàn)3A:上腹部CT平掃示肝臟彌漫性腫大，肝實(shí)質(zhì)密度均勻減低，腹腔積液;3B:上腹部CT平掃示肝臟形態(tài)飽滿，肝實(shí)質(zhì)密度不均勻減低，腹腔大量積液;3C:上腹部CT平掃示肝臟不均勻分布斑片狀低密度影，脾臟形態(tài)飽滿，肝周、脾周及腹腔積液;3D:上腹部CT掃描動脈期示肝臟“地圖狀”、“花斑樣”不均勻強(qiáng)化，肝動脈及其分支形態(tài)增粗，胃黏膜明顯強(qiáng)化，腹腔大量積液;3E:上腹部CT掃描平衡期矢狀位重建圖像示下腔靜脈肝段受壓變細(xì)，管腔通暢

9土三七導(dǎo)致人急性肝竇阻塞綜合征的CT表現(xiàn)3A:上腹部超聲僅作為初篩檢查，腹部增強(qiáng)CT和(或)MRI檢查的典型表現(xiàn)對PA-HSOS的診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值。A-HSOS需注意與BCS、失代償期肝硬化、急性重型肝炎等疾病鑒別。診斷及鑒別診斷10超聲僅作為初篩檢查，腹部增強(qiáng)CT和(或)MRI檢查的根據(jù)PA-HSOS病程和臨床表現(xiàn)的不同特點(diǎn)，大體上可將其分為急性期/亞急性期、慢性期。急性期/亞急性期:一般指起病3d至4周以內(nèi)，患者有腹脹、肝區(qū)疼痛、腹水，肝臟迅速腫大、叩擊痛，可伴有納差、惡心、嘔吐等癥狀，絕大部分患者可有黃疸。慢性期:病程一般在發(fā)病數(shù)月以后，以腹水和(或)食管胃靜脈曲張破裂出血等門靜脈高壓并發(fā)癥為主要表現(xiàn)，與失代償期肝硬化的臨床表現(xiàn)相似

。按疾病程度分為輕度、中度和重度:輕度HSOS具有自限性，不需要治療;中度HSOS經(jīng)積極的對癥支持治療尚能恢復(fù);重度HSOS治療100d后仍無好轉(zhuǎn)，多合并多臟器功能衰竭，可導(dǎo)致死亡

。但該分度為回顧性，對臨床治療指導(dǎo)意義有限。11根據(jù)PA-HSOS病程和臨床表現(xiàn)的不同特點(diǎn)，大體上可將圖1A，1B為HSOS同一患者，平掃肝實(shí)質(zhì)密度不均勻減低，增強(qiáng)后肝實(shí)質(zhì)地圖樣強(qiáng)化，以第二肝門為中心沿肝靜脈呈“火焰狀”強(qiáng)化

圖2A~2D為同一患者。圖2A為平掃肝實(shí)質(zhì)信號不均。圖2B可見增強(qiáng)后以第二肝門為中心沿肝靜脈呈“火焰狀”強(qiáng)化，并可見下腔靜脈狹窄。圖2C見格林森鞘積液。圖2D為鏡檢:肝竇擴(kuò)張、淤血，淤血區(qū)肝細(xì)胞腫脹伴脂肪變性，肝小靜脈內(nèi)皮腫脹伴管壁增厚、狹窄、纖維組織增生(HE×200)（肝竇阻塞綜合征的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)分析唐棟1，2，王曉嫚2，丁建平2，陳祖華1）

12圖1A，1B為HSOS同一患者，平掃肝實(shí)質(zhì)密度不均勻圖l一9女，72歲。圖1為MR平掃T1(第一肝門水平)，示肝實(shí)質(zhì)信號不均勻減低，門靜脈顯示不清，肝靜脈分支和肝段下腔靜脈變細(xì)呈低信號，其周圍肝實(shí)質(zhì)呈環(huán)狀相對較高信號。圖2為MR平掃T2wI(第一肝門水平)，示肝實(shí)質(zhì)信號相對均勻增高，門靜脈流空減弱，門靜脈周圍間隙增寬，門靜脈肝內(nèi)分支細(xì)小或顯示不清。圖3為MRI動態(tài)增強(qiáng)門靜脈期(第二肝門水平)，示3支肝靜脈均強(qiáng)化，下腔靜脈強(qiáng)化呈“逗號征”，相對低信號區(qū)沿門靜脈分支區(qū)域呈楔形分布，相對高信號區(qū)沿下腔靜脈和肝靜脈分布。圖4為MRI動態(tài)增強(qiáng)門靜脈期(第一肝門水平)，示門靜脈主干及肝靜脈分支強(qiáng)化，并見“門靜脈周圍套”、肝靜脈(白箭)和下腔靜脈(黑箭)周圍“暈征”呈相對低信號。圖5為MRI動態(tài)增強(qiáng)延遲期(第一肝門水平)，示肝臟強(qiáng)化范圍擴(kuò)大，肝靜脈和下腔靜脈周圍“暈征”更明顯。圖6為DWl(第一肝門水平)，示肝實(shí)質(zhì)信號不均勻減低，明顯低于脾臟，其高低信號區(qū)的分布特性與圖3，4類似。圖7為圖6的ADC圖，示肝的ADC值較脾高，圖中方框?yàn)闇y量ADC值的興趣區(qū)。肝的ADC值為(1.4l一2.41)×10.3mm2/s，脾的ADC值為(0.88—1.31)×10_3mm2/s。圖8為CT增強(qiáng)門靜脈期(第二肝門水平)，肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化與MR類似，肝靜脈顯示不清。圖9為3個(gè)月后復(fù)查CT增強(qiáng)門靜脈期(第二肝門水平)，肝臟均勻強(qiáng)化，肝靜脈和下腔靜脈顯示清晰，胸、腹水消失。（四例土三七引起肝竇阻塞綜合征的MRI表現(xiàn)耿才正高燕樊樹峰）

13圖l一9女，72歲。圖1為MR平掃T1(第一肝門水平)，示肝患者男，70歲。因“間斷腹痛2個(gè)月，腹脹1個(gè)月”于2014年12月5日人院?；颊咦允鲋猩细闺[痛，伴腹脹、納差，無發(fā)熱、盜汗、水腫、泡沫尿，無呼吸困難。飲酒30余年，530白酒2~3兩/d?；颊?個(gè)月前自己種植“三七”并泡酒飲用。14患者男，70歲。因“間斷腹痛2個(gè)月，腹脹1個(gè)月”于2014肝竇阻塞綜合征CT表現(xiàn)CTmanifestationsoffourhepaticsinusoidalobstructivesyndrome楊春靜,李建平,是德海15肝竇阻塞綜合征CT表現(xiàn)15肝竇阻塞綜合征1例仝開軍，舒榮寶，王周月

16肝竇阻塞綜合征1例16土三七致肝竇阻塞綜合征的CT及MRI診斷葉天和

17土三七致肝竇阻塞綜合征的CT及MRI診斷葉天和

1818肝竇阻塞綜合征35例臨床分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)張艷亭，李爽，周東輝，李軍19肝竇阻塞綜合征35例臨床分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)張艷亭，李爽，周治療對癥支持是PA-HSOS的基礎(chǔ)治療(B1)。(11)急性期/亞急性期PA-HSOS患者排除禁忌證后應(yīng)盡早給予抗凝治療，可選擇單用低分子肝素或酌情聯(lián)用華法林，亦可序貫口服華法林(B1)。糖皮質(zhì)激素、前列腺素E1等治療PA-HSOS療效尚不確定(D1)。對于內(nèi)科治療效果不佳者，在充分評估獲益及風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮行TIPS控制頑固性腹水和門靜脈高壓(B1)。對于合并肝衰竭內(nèi)科治療無效的患者，可考慮行肝移植術(shù)(C1)。20治療對癥支持是PA-HSOS的基礎(chǔ)治療(B1)。(112121謝謝大家22謝謝大家22231肝竇阻塞綜合征肝竇阻塞綜合征(hepaticsinusoidalobstructionsyndrome，HSOS)，又稱肝小靜脈閉塞病(hepaticveno-occlusivedisease，HVOD)，是由各種原因?qū)е碌母窝]、肝小靜脈和小葉間靜脈內(nèi)皮細(xì)胞水腫、壞死、脫落進(jìn)而形成微血栓，引起肝內(nèi)淤血、肝功能損傷和門靜脈高壓的一種肝臟血管性疾病。2002年，DeLeve等基于實(shí)驗(yàn)和病理研究發(fā)現(xiàn)，建議以HSOS代替HVOD。在近年發(fā)表的文獻(xiàn)中上述兩種名稱均有使用。（吡咯生物堿相關(guān)肝竇阻塞綜合征診斷和治療專家共識意見(2017年，南京)）24肝竇阻塞綜合征肝竇阻塞綜合征(hepaticsinuso肝血竇（hepaticsinusoid），肝血竇是相鄰肝板之間的腔隙，是一種特殊的毛細(xì)血管。肝血竇的竇壁由肝細(xì)胞的細(xì)胞膜構(gòu)成，故肝血竇的通透性較大，有利于肝細(xì)胞與血流之間進(jìn)行物質(zhì)交換。肝血竇內(nèi)有肝巨噬細(xì)胞(又稱為枯否細(xì)胞，Kupffercell)，有較強(qiáng)的吞噬能力，為肝內(nèi)重要的防御裝置。在電鏡下觀察，肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞與肝細(xì)胞之間有一狹窄間隙，稱竇周隙(Disse腔)。其內(nèi)充滿血漿，是肝細(xì)胞與血漿之間進(jìn)行物質(zhì)交換的場所。竇周隙內(nèi)還有貯脂細(xì)胞，主要貯存維生素A。25肝血竇（hepaticsinusoid），肝血竇是相鄰肝板264歷史、病因和流行病學(xué)HSOS首先于1953年由牙買加醫(yī)生Hill等報(bào)道，作者分析患者病理改變后認(rèn)為該病是由于肝內(nèi)毛細(xì)血管阻塞所致，隨著疾病的進(jìn)展最終發(fā)展成淤血性肝纖維化，推測病因可能是營養(yǎng)不良或攝入蛋白質(zhì)少，故稱為漿液性肝病(seroushepatosis)[15]。1年后，同為牙買加的醫(yī)師Bras等報(bào)道了5例兒童因食用狗舌草而導(dǎo)致肝大、腹水、黃疸等急性門脈高壓表現(xiàn)的臨床病例，并發(fā)現(xiàn)了與Hill等研究相同的病理改變，遂采用“HVOD”對該病進(jìn)行命名[16]，此后HVOD被世界各地的醫(yī)師廣為接受。1999年DeLeve等用野百合堿給大鼠灌胃后發(fā)現(xiàn)，該病肝損傷的最早期表現(xiàn)是肝竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷、脫落(紅細(xì)胞進(jìn)入狄氏間隙)，后續(xù)才出現(xiàn)一系列的繼發(fā)性損傷[17]。鑒于這些發(fā)現(xiàn)，DeLeve等于2002年提出以“HSOS”替代HVOD作為該病的診斷名稱[5]。我國中草藥一直被廣泛使用。一些含PA的植物，如菊科的土三七、千里光，豆科的豬屎豆，紫草科的天芥菜等，因同樣具有止血、止痛等功效，容易與主要產(chǎn)自云南的五加科三七(亦稱參三七)相混淆，服用后可能導(dǎo)致嚴(yán)重的HSOS。其中以土三七最常見，五加科三七不含PA，不會引起HSOS。通過檢索300余篇以英文發(fā)表的HSOS相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)西方國家的HSOS患者絕大多數(shù)發(fā)生在HSCT后，與大劑量化學(xué)治療藥物預(yù)處理等因素有關(guān);其次也有實(shí)體瘤化學(xué)治療、肝移植術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑相關(guān)的HSOS報(bào)道。我國鮮有骨髓造血干細(xì)胞移植相關(guān)肝竇阻塞綜合征(hematopoieticstemcelltrans-plantation-hepaticsinusoidalobstructionsyndrome，HSCT-HSOS)的報(bào)道。國內(nèi)以PA-HSOS為主，其中因其中因服用土三七導(dǎo)致的HSOS占50.0%~88.6%27歷史、病病理和發(fā)病機(jī)制PA-HSOS動物模型的病理改變研究較為詳細(xì)，而人體病理資料較少。大鼠模型的病理改變包括

:最先出現(xiàn)肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)受損;而后肝血竇堵塞的表現(xiàn)逐漸明顯，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，竇壁破壞;其中，肝腺泡III區(qū)血竇淤血，肝板結(jié)構(gòu)破壞，肝細(xì)胞壞死和小葉間靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷，管壁腫脹最為顯著。造模第6天，一些大鼠肝臟病變恢復(fù)接近正常，另一些大鼠肝細(xì)胞受損改善，但血竇內(nèi)、竇周和小葉間靜脈內(nèi)仍有大量膠原蛋白沉積。人PA-HSOS的病理改變與大鼠模型表現(xiàn)高度相似:典型表現(xiàn)為以肝腺泡III區(qū)為主的肝竇內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、損傷、脫落，肝竇顯著擴(kuò)張充血;肝細(xì)胞不同程度的腫脹、壞死，紅細(xì)胞滲入狄氏間隙，肝內(nèi)小靜脈管壁增厚，管腔狹窄、閉塞，無纖維化表現(xiàn)或可見匯管區(qū)輕度纖維增生。(2)肝臟是PA損傷的主要靶器官，此外，部分種類PA還會導(dǎo)致肺動脈高壓(A1)。（3）具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚（DeleveLD，MccuskeyRS，WangX，etal.Characterizationofareproducibleratmodelofhepaticveno-occlusivedisease[J].Hep-atology，1999，29(6):1779-1791.DOI:10.1002/hep.510290615.ShaoH，ChenHZ，ZhuJS，etal.Computedtomographyfindingsofhepaticveno-occlusivediseasecausedbySedumaizoonwithhistopathologicalcorrelation[J].BrazJMedBiolRes，2015，48(12):1145-1150.DOI:10.1590/1414-431X20154563.

土三七導(dǎo)致人肝竇阻塞綜合征(發(fā)病后7d)病理特征為以肝腺泡III區(qū)為主的肝竇顯著擴(kuò)張、充血，肝細(xì)胞不同程度的腫脹、壞死，紅細(xì)胞滲入狄氏間隙，肝內(nèi)小靜脈管壁增厚，管腔狹窄、閉塞蘇木精-伊紅染色中倍放大南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院病理科28病理和發(fā)病機(jī)制PA-HSOS動物模型的病理改變研究較為詳臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查PA-HSOS的主要臨床表現(xiàn)包括腹脹、肝區(qū)疼痛、納差、乏力、腹水、黃疸、肝臟腫大等?；颊叨鄶?shù)在服用含PA植物后1個(gè)月內(nèi)發(fā)病，也可經(jīng)過較長時(shí)間后出現(xiàn)臨床癥狀。體格檢查有不同程度的皮膚鞏膜黃染、肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音陽性，嚴(yán)重者合并胸水和下肢水腫。一些重度或治療無效、病情進(jìn)行性加重的患者可以并發(fā)感染(以呼吸系統(tǒng)為主)和(或)肝腎功能衰竭，并可導(dǎo)致死亡。慢性期患者可缺少部分典型表現(xiàn)，或僅表現(xiàn)為頑固性腹水和門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥。大多數(shù)患者的血常規(guī)沒有明顯異常，合并感染時(shí)有白細(xì)胞升高，一些嚴(yán)重患者可表現(xiàn)為血小板進(jìn)行性降低。肝功能異常主要表現(xiàn)為血清總膽紅素升高，范圍多在17.1~85.5μmol/L，還可有ALT、AST和(或)ALP、GGT的升高，少部分重度患者或并發(fā)門靜脈血栓導(dǎo)致肝功能惡化時(shí)，血清膽紅素顯著升高[42]。凝血功能大都正?；騼H有PT及APTT的輕度延長，但D二聚體升高較常見。腹水性質(zhì)符合典型的門靜脈高壓性腹水表現(xiàn)，SAAG>11g/L。有文獻(xiàn)報(bào)道，PA-HSOS患者外周血均能檢測到一定濃度PPAs，對臨床診斷患者是否服用含PA的植物或藥物特異性強(qiáng)。檢測方法:采集250μL血清，采用超高效液相色譜-質(zhì)譜法定量檢測。以脫氫野百合堿與谷胱甘肽反應(yīng)合成的吡咯-GSH復(fù)合物7，9-二谷胱甘酰DHR建立標(biāo)準(zhǔn)曲線，所測得濃度是所有PPAs釋放的吡咯基團(tuán)的濃度。29臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查PA-HSOS的主要臨床表現(xiàn)包括腹脹影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是臨床懷疑PA-HSOS時(shí)的必查項(xiàng)目。PA-HSOS二維超聲的典型表現(xiàn)包括

:肝臟彌漫性腫大;肝實(shí)質(zhì)回聲增粗增密，分布不均勻，可見沿肝靜脈走行的“斑片狀”回聲減低區(qū);腹腔積液。彩色多普勒超聲的表現(xiàn)是門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑正常，血流速度減慢(<25cm/s)。超聲造影的表現(xiàn)為動脈期呈“花斑樣”不均勻增強(qiáng);門靜脈充盈緩慢;肝動脈-肝靜脈渡越時(shí)間延長

。典型CT表現(xiàn)包括

:(1)肝臟彌漫性腫大，平掃顯示肝實(shí)質(zhì)密度不均勻減低;(2)增強(qiáng)動脈期肝實(shí)質(zhì)一般強(qiáng)化不明顯，少數(shù)見斑片狀強(qiáng)化；靜脈期和平衡期肝實(shí)質(zhì)呈特征性“地圖狀”、“花斑樣”不均勻強(qiáng)化，第二肝門為中心環(huán)繞三支肝靜脈“爪形”強(qiáng)化相似，該征象可能具有特異性。門靜脈周圍出現(xiàn)的低密度水腫帶稱為“暈征”;(3)尾狀葉、肝左外葉受累稍輕，肝靜脈周圍肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度較高，呈現(xiàn)特征性“三葉草征”，肝靜脈管腔狹窄或顯示不清，下腔靜脈肝段受壓變細(xì);(4)通常合并腹水、胸水、膽囊壁水腫和胃腸壁水腫等肝外征象。急性期患者較少合并脾大、食管胃靜脈曲張等征象。MRI的典型表現(xiàn)包括:平掃表現(xiàn)為肝臟體積增大和大量腹水，肝臟信號不均，3支肝靜脈纖細(xì)或顯示不清;T2加權(quán)成像(T2-weightedimaging，T2WI)表現(xiàn)為片狀高信號，呈“云絮”狀。MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為動靜脈期不均勻強(qiáng)化，呈“花斑”狀，延遲期強(qiáng)化更明顯。30影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是臨床懷疑PA-HSOS時(shí)的必查項(xiàng)土三七導(dǎo)致人急性肝竇阻塞綜合征的CT表現(xiàn)3A:上腹部CT平掃示肝臟彌漫性腫大，肝實(shí)質(zhì)密度均勻減低，腹腔積液;3B:上腹部CT平掃示肝臟形態(tài)飽滿，肝實(shí)質(zhì)密度不均勻減低，腹腔大量積液;3C:上腹部CT平掃示肝臟不均勻分布斑片狀低密度影，脾臟形態(tài)飽滿，肝周、脾周及腹腔積液;3D:上腹部CT掃描動脈期示肝臟“地圖狀”、“花斑樣”不均勻強(qiáng)化，肝動脈及其分支形態(tài)增粗，胃黏膜明顯強(qiáng)化，腹腔大量積液;3E:上腹部CT掃描平衡期矢狀位重建圖像示下腔靜脈肝段受壓變細(xì)，管腔通暢

31土三七導(dǎo)致人急性肝竇阻塞綜合征的CT表現(xiàn)3A:上腹部超聲僅作為初篩檢查，腹部增強(qiáng)CT和(或)MRI檢查的典型表現(xiàn)對PA-HSOS的診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值。A-HSOS需注意與BCS、失代償期肝硬化、急性重型肝炎等疾病鑒別。診斷及鑒別診斷32超聲僅作為初篩檢查，腹部增強(qiáng)CT和(或)MRI檢查的根據(jù)PA-HSOS病程和臨床表現(xiàn)的不同特點(diǎn)，大體上可將其分為急性期/亞急性期、慢性期。急性期/亞急性期:一般指起病3d至4周以內(nèi)，患者有腹脹、肝區(qū)疼痛、腹水，肝臟迅速腫大、叩擊痛，可伴有納差、惡心、嘔吐等癥狀，絕大部分患者可有黃疸。慢性期:病程一般在發(fā)病數(shù)月以后，以腹水和(或)食管胃靜脈曲張破裂出血等門靜脈高壓并發(fā)癥為主要表現(xiàn)，與失代償期肝硬化的臨床表現(xiàn)相似

。按疾病程度分為輕度、中度和重度:輕度HSOS具有自限性，不需要治療;中度HSOS經(jīng)積極的對癥支持治療尚能恢復(fù);重度HSOS治療100d后仍無好轉(zhuǎn)，多合并多臟器功能衰竭，可導(dǎo)致死亡

。但該分度為回顧性，對臨床治療指導(dǎo)意義有限。33根據(jù)PA-HSOS病程和臨床表現(xiàn)的不同特點(diǎn)，大體上可將圖1A，1B為HSOS同一患者，平掃肝實(shí)質(zhì)密度不均勻減低，增強(qiáng)后肝實(shí)質(zhì)地圖樣強(qiáng)化，以第二肝門為中心沿肝靜脈呈“火焰狀”強(qiáng)化

圖2A~2D為同一患者。圖2A為平掃肝實(shí)質(zhì)信號不均。圖2B可見增強(qiáng)后以第二肝門為中心沿肝靜脈呈“火焰狀”強(qiáng)化，并可見下腔靜脈狹窄。圖2C見格林森鞘積液。圖2D為鏡檢:肝竇擴(kuò)張、淤血，淤血區(qū)肝細(xì)胞腫脹伴脂肪變性，肝小靜脈內(nèi)皮腫脹伴管壁增厚、狹窄、纖維組織增生(HE×200)（肝竇阻塞綜合征的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)分析唐棟1，2，王曉嫚2，丁建平2，陳祖華1）

34圖1A，1B為HSOS同一患者，平掃肝實(shí)質(zhì)密度不均勻圖l一9女，72歲。圖1為MR平掃T1(第一肝門水平)，示肝實(shí)質(zhì)信號不均勻減低，門靜脈顯示不清，肝靜脈分支和肝段下腔靜脈變細(xì)呈低信號，其周圍肝實(shí)質(zhì)呈環(huán)狀相對較高信號。圖2為MR平掃T2wI(第一肝門水平)，示肝實(shí)質(zhì)信號相對均勻增高，門靜脈流空減弱，門靜脈周圍間隙增寬，門靜脈肝內(nèi)分支細(xì)小或顯示