解讀三大指南詮釋高血壓伴糖尿病的綜合防治課件

解讀ASH/ADA/NKF三大指南詮釋高血壓伴糖尿病的綜合防治解讀ASH/ADA/NKF三大指南1ExpertRev.CardiovascTher.2009;7(3):269-71高血壓與糖尿病的相互關(guān)系1ExpertRev.CardiovascTher.2高血壓伴糖尿病的危害高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要危險(xiǎn)因子高血壓可使糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)提高近2倍，糖尿病也可使高血壓人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。二者并存的心血管危害的凈效應(yīng)是普通人群的4-8倍高血壓和糖尿病并存時(shí)，患心血管疾病的概率可高達(dá)50％當(dāng)糖尿病和高血壓同時(shí)存在時(shí)，患者死亡率增加7.2倍1DeedwaniaPC.ArchInternMed.2000;160(11):1585-942GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13高血壓伴糖尿病的危害高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要2009美國糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病診治指南2007美國腎臟基金會(huì)糖尿病腎病診治指南2008美國高血壓學(xué)會(huì)高血壓伴糖尿病最新聲明NKF-KDOQIADAASH三大學(xué)科相繼推出高血壓伴糖尿病診治指南2009美國糖尿病協(xié)會(huì)2007美國腎臟基金會(huì)2008美國高血ASH/ADA/NKF三大指南的側(cè)重點(diǎn)(1)2008年美國高血壓協(xié)會(huì)(ASH)指南

基于自JNC-7以來最新臨床研究證據(jù)更新高血壓伴糖尿病降壓藥物治療流程首次提出治療目標(biāo)是最大程度降低心腎終點(diǎn)事件首次強(qiáng)調(diào)治療重點(diǎn)同時(shí)包括降壓達(dá)標(biāo)和蛋白尿達(dá)標(biāo)

首次提出應(yīng)選擇最大程度降低蛋白尿的降壓藥

GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ASH/ADA/NKF三大指南的側(cè)重點(diǎn)(1)2008年美國高ASH/ADA/NKF三大指南的側(cè)重點(diǎn)(2)2009年美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)指南

分別闡述糖尿病伴高血壓和糖尿病伴腎病的治療建議2007年美國腎臟基金會(huì)NKF

第一個(gè)針對(duì)糖尿病腎病的診治指南修改糖尿病腎病英文名稱

(DiabeticNephropathy

DiabeticKidneyDisease)糖尿病腎病的篩查建議比ADA指南更詳盡而全面新增血壓正常的糖尿病腎病治療建議AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61ASH/ADA/NKF三大指南的側(cè)重點(diǎn)(2)2009年美國糖ASH/ADA/NKF三大指南的共同點(diǎn)強(qiáng)調(diào)多因素綜合防治治療目標(biāo)一致生活方式改變

血壓<130/80mmHg血糖HbA1c<7%LDL水平<70mg/dl抗血小板治療

起始治療6個(gè)月內(nèi)，蛋白尿下降>30%生活方式改變

血壓<130/80mmHg血糖HbA1c<7%LDL水平

無CVD<100mg/dl有CVD<70mg/dl抗血小板治療飲食蛋白攝入量早期0.8-1g/kg/d

晚期0.8g/kg/d

ASHADANKF生活方式改變

血壓<130/80mmHg血糖HbA1c<7%

LDL水平<100mg/dl最佳<70mg/dl抗血小板治療飲食蛋白攝入量為0.8g/kg/dASH/ADA/NKF三大指南的共同點(diǎn)強(qiáng)調(diào)多因素綜合防治生高血壓伴糖尿病的降壓治療GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61高血壓伴糖尿病的降壓治療GeorgeLetal.JC高血壓伴糖尿病血壓控制目標(biāo)NKFADA<130/80mmHgASHGeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61高血壓伴糖尿病血壓控制目標(biāo)NKFADA<130/80mmHg

高血壓伴糖尿病患者的治療目標(biāo)

最大限度地降低心-腎終點(diǎn)事件

ASH高血壓伴糖尿病治療建議-1首次將降低腎臟終點(diǎn)事件作為治療目標(biāo)GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13

高血壓伴糖尿病患者的治療目標(biāo)

最大限度地降低心-腎終點(diǎn)事件所有高血壓合并糖尿病患者均應(yīng)給予ARB或ACEI起始治療ARB或ACEI應(yīng)在治療一個(gè)月內(nèi)加至達(dá)標(biāo)所需最大劑量若ACEI類藥物用后出現(xiàn)咳嗽等不良反應(yīng)，應(yīng)換用合適劑量的ARB類藥物GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ASH高血壓伴糖尿病治療建議-2所有高血壓合并糖尿病患者均應(yīng)給予ARB或ACEI起始治療Ge糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min)SBP高于目標(biāo)血壓<20mmHg)起始應(yīng)用ARB或ACEI,并逐步加至足量SBP高于目標(biāo)血壓≥20mmHg)起始應(yīng)用ARB或ACEI+噻嗪類利尿劑或CCB加用長(zhǎng)效噻嗪類利尿劑或者CCB加用CCB或β受體阻滯劑2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)使用醛固酮受體阻滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)建議高血壓?？漆t(yī)生會(huì)診ASH推薦高血壓伴糖尿病降壓達(dá)標(biāo)流程2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13糖尿病患者血壓>130/80mmHgSBP高于目標(biāo)血壓<20ADA糖尿病伴高血壓治療建議糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括ACEI或ARB，如果一種不能耐受，則用另一種替代若需進(jìn)一步控制血壓可加用利尿劑：

eGFR≥30ml/min/1.73m2時(shí)，加用噻嗪類利尿劑eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)，加用袢利尿劑(C)為降壓達(dá)標(biāo)，常需要多個(gè)藥物(≥2個(gè))進(jìn)行治療(B)DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61ADA糖尿病伴高血壓治療建議糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包對(duì)于高血壓伴糖尿病患者僅僅降壓達(dá)標(biāo)是不夠的對(duì)于高血壓伴糖尿病患者109876543210P<0.001<110110-119120-129130-139140-159≥160當(dāng)前蛋白尿<1g/d當(dāng)前蛋白尿≥1g/d當(dāng)前收縮壓(mmHg)發(fā)生血清肌酸酐倍增或終末期腎病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)在任何血壓水平下蛋白尿越嚴(yán)重腎臟終點(diǎn)事件危險(xiǎn)越高TazeenH,etal.AnnInternMed.2003;139:244-252.10P<0.001<110110-119120-129130起始治療后6個(gè)月內(nèi)蛋白尿的下降程度

與腎臟終點(diǎn)事件危險(xiǎn)高度相關(guān)治療最初6個(gè)月蛋白尿每下降50%，腎臟終點(diǎn)事件危險(xiǎn)下降45%ZeeuwDD,etal.KidneyInt.2004;65:2309-2320<-404.03.53.02.52.01.51.00.5.0≥-40≥-10≥10≥40≥60腎臟終點(diǎn)事件HR蛋白尿下降程度%校正后HRP危險(xiǎn)減少0-30%vs<00.62<0.000338%>30vs<00.37<0.000163%>30vs0-30%0.600.00140%蛋白尿下降程度(%)起始治療后6個(gè)月內(nèi)蛋白尿的下降程度

與腎臟終點(diǎn)事件危險(xiǎn)高度相

基線蛋白尿是心血管危險(xiǎn)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子蛋白尿每增加1g/g,心血管復(fù)合終點(diǎn)和心力衰竭危險(xiǎn)增加17%和26%60402000122436486040200012243648心血管復(fù)合終點(diǎn)心血管復(fù)合終點(diǎn)(%)月≥3.0g/g≥1.5<3.0g/g<1.5g/g心力衰竭終點(diǎn)(%)心力衰竭月≥3.0g/g≥1.5<3.0g/g<1.5g/g蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計(jì)算ZeeuwDD,etal.Circulation.2004;110:921-927

基線蛋白尿是心血管危險(xiǎn)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子蛋白尿每增加1g/g,心

起始治療后6個(gè)月內(nèi)蛋白尿下降程度

與心血管預(yù)后高度相關(guān)蛋白尿每減少50%,心血管復(fù)合終點(diǎn)和心力衰竭危險(xiǎn)減少18%和27%2.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)比蛋白尿下降程度(%)心血管復(fù)合終點(diǎn)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)比蛋白尿下降程度(%)ZeeuwDD,etal.Circulation.2004;110:921-927

起始治療后6個(gè)月內(nèi)蛋白尿下降程度

與心血管預(yù)后高度相關(guān)蛋白降低心血管事件需更嚴(yán)格降低蛋白尿Ganesevoortetal.JASN2009;20:465-468eGFRCatagories降低心血管事件需更嚴(yán)格降低蛋白尿Ganesevoortet早期 中期 終末期高血壓微量白蛋白尿蛋白尿心腎終點(diǎn)事件最終目標(biāo)治療靶點(diǎn)降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點(diǎn)事件ASH強(qiáng)調(diào)：高血壓伴糖尿病治療重點(diǎn)應(yīng)同時(shí)包括降低血壓和控制蛋白尿GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13早期 中期 終末期高血從而有效減少心血管事件延緩心衰進(jìn)展減少腎臟終點(diǎn)事件GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13應(yīng)在起始治療6-12個(gè)月內(nèi)，蛋白尿水平下降30%以上ASH糖尿病伴高血壓治療建議-3首次強(qiáng)調(diào)治療重點(diǎn)應(yīng)包括蛋白尿達(dá)標(biāo)從而有效GeorgeLetal.JClinHy對(duì)于高血壓伴糖尿病患者如何篩查蛋白尿？對(duì)于高血壓伴糖尿病患者糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行糖尿病腎病篩查1型糖尿病在確診5年后進(jìn)行初篩2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查篩查應(yīng)包括:尿白蛋白肌酐比值(ACR)血清肌酐和eGFR3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行3次尿白蛋白測(cè)定，至少2次尿白蛋白升高，才能診斷NKF/ADA糖尿病腎病篩查建議AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行糖尿病腎病篩查NKF/ADA糖尿病NKF尿白蛋白肌酐比值增高時(shí)應(yīng)排除尿路感染ADA

24小時(shí)或時(shí)段收集法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，沒有增加預(yù)測(cè)價(jià)值和準(zhǔn)確性僅測(cè)量某時(shí)點(diǎn)的尿白蛋白，而沒有同時(shí)測(cè)量尿肌酐，易出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果NKF/ADA糖尿病腎病篩查注意事項(xiàng)AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61NKFNKF/ADA糖尿病腎病篩查注意事項(xiàng)類別點(diǎn)收集(mg/g肌酐)24小時(shí)收集(mg/24h)定時(shí)收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200NKF蛋白尿定義ADA和NKF均推薦使用“點(diǎn)收集法”AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154類別點(diǎn)收集24小時(shí)收集定時(shí)收集正常蛋白尿＜30＜30＜20微NKF建議微量白蛋白尿篩查流程檢測(cè)微量白蛋白尿白蛋白陽性存在影響尿蛋白排泌的情況是去除影響因素再次檢測(cè)白蛋白陽性否3-6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)2次是3次中有2次陽性確診微量白蛋白尿，開始治療否是否否1年內(nèi)復(fù)查是NKF建議微量白蛋白尿篩查流程檢測(cè)微量白蛋白尿白蛋白陽性存在以下情況慢性腎病可診斷為糖尿病腎?。捍嬖诖罅康鞍啄?B)或以下情況存在微量白蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變(B)1型糖尿病病程超過10年(A)NKF/ADA糖尿病腎病診斷建議AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61以下情況慢性腎病可診斷為糖尿病腎?。篘KF/ADA糖尿病腎病如何兼顧降壓和降蛋白有效降低心腎終點(diǎn)事件？如何兼顧降壓和降蛋白理想降壓藥應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)最好的臨床療效良好的降壓療效最大限度地減少蛋白尿最少的不良反應(yīng)最低的治療成本GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ASH高血壓伴糖尿病藥物選擇建議首次強(qiáng)調(diào)應(yīng)選擇有效減少蛋白尿的降壓藥理想降壓藥應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)GeorgeLetal.JC應(yīng)使用ACEI或ARB治療，常與利尿劑合用(A)

高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，ARB或ACEI可有效延緩腎臟病進(jìn)展(中)高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ARB可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng))高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng))為達(dá)到血壓目標(biāo)，常需多個(gè)降壓藥物聯(lián)合治療NKF糖尿病腎病伴高血壓治療建議AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154應(yīng)使用ACEI或ARB治療，常與利尿劑合用(A)NKF糖除妊娠期間，存在微量或大量蛋白尿患者應(yīng)使用ARB或ACEI(A)其他藥物如利尿劑、CCB和β阻滯劑應(yīng)作為已應(yīng)用ACEI或ARB治療患者的附加藥物以進(jìn)一步降壓，或在患者不能耐受ACEI或ARB時(shí)作為替代治療。應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)尿白蛋白排泌率以確定對(duì)治療的反應(yīng)和疾病進(jìn)展情況。ADA糖尿病腎病伴高血壓治療建議DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61除妊娠期間，存在微量或大量蛋白尿患者應(yīng)使用ARB或ACEI阻斷RAS更強(qiáng)效更持久厄貝沙坦治療高血壓伴糖尿病的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)降低血壓更強(qiáng)效組織RAS循環(huán)RAS獨(dú)立于降壓以外的益處腎臟保護(hù)貫穿全程阻斷RAS厄貝沙坦治療高血壓伴糖尿病的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)降低血壓組織RBelzGG,etal.ClinPharmacolTher.1999;66(4):367-73對(duì)AT1受體的阻斷率(%)厄貝沙坦纈沙坦氯沙坦厄貝沙坦阻斷AT1受體作用大約是纈沙坦的2倍和氯沙坦的3倍BelzGG,etal.ClinPharmacol厄貝沙坦阻斷AT1受體作用更強(qiáng)效、更持久使用ARB后收縮壓的升高程度(%)氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦*P＜0.05vs厄貝沙坦****時(shí)間(小時(shí))MazzolaiL,etal.Hypertension1999;33(3):850-855

厄貝沙坦阻斷AT1受體作用使用ARB后收縮壓的升高程度(%)Kassler-TaubK,etal.AmJHypertens.1998;11(4Pt1):445-453血壓下降值(mmHg)P<0.01P<0.01(N=134)(N=131)收縮壓舒張壓厄貝沙坦降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦5mmHg收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險(xiǎn)降低10％Kassler-TaubK,etal.AmJHy血壓下降值(mmHg)P<0.01P<0.01收縮壓舒張壓厄貝沙坦降壓效果顯著優(yōu)于纈沙坦(N=211)(N=215)ManciaG,etal.BloodPressureMonitoring.2002;7:135-1426mmHg收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險(xiǎn)降低10％血壓下降值(mmHg)P<0.01P<0.01收縮壓舒張壓厄IRMA2IDNT微量白蛋白尿蛋白尿終末期腎病厄貝沙坦具有獨(dú)立于降壓以外的腎臟保護(hù)作用PRIMEAPRogramforIrbesartan

MortalityandMorbidityEvaluation厄貝沙坦發(fā)病率／死亡率評(píng)價(jià)項(xiàng)目IRMA2IDNT微量白蛋白尿蛋白尿終末期腎病厄貝沙坦具有ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878厄貝沙坦300mg厄貝沙坦150mg安慰劑UAE降低比例(%)

P<0.001

(n=201)

(n=195)

(n=194)IRMA-2研究厄貝沙坦有效降低微量白蛋白尿ParvingHH,etal.NEnglJMeParvingHH,etal.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):870-8隨訪時(shí)間(月)糖尿病腎病發(fā)生率(%)P<0.00170%IRMA-2研究厄貝沙坦顯著降低糖尿病腎病發(fā)生率安慰劑厄貝沙坦150mg厄貝沙坦300mgParvingHH,etal.NEnglJMe厄貝沙坦300mg氨氯地平10mg安慰劑UAE降低比例(%)

(n=569)

(n=567)

(n=579)LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860IDNT研究厄貝沙坦降低大量蛋白尿優(yōu)于CCB厄貝沙坦300mg氨氯地平10mg安慰劑UAE降低比例(%)隨訪時(shí)間(月)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860vs氨氯地平P=0.006IDNT研究厄貝沙坦降低腎臟終點(diǎn)事件顯著優(yōu)于CCB23%0612182430364248540.00.10.20.30.40.50.6厄貝沙坦(N=579)安慰劑(N=569)氨氯地平(N=567)隨訪時(shí)間(月)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)LewisEJ,e厄貝沙坦腎保護(hù)獨(dú)具優(yōu)勢(shì)的“三個(gè)唯一”

厄貝沙坦氯沙坦纈沙坦唯一具有全程腎保護(hù)證據(jù)PRIME－－唯一與CCB相比更有效降低腎臟終點(diǎn)事件IDNT－－唯一具有高血壓合并2型糖尿病腎病適應(yīng)癥SFDA批準(zhǔn)－－1.MIMS中國藥品手冊(cè)年刊2007/2008;2.2007年3月厄貝沙坦被SFDA批準(zhǔn)獲得合并高血壓的2型糖尿病腎病腎病適應(yīng)癥;3.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878;4.LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860－無大型隨機(jī)對(duì)照臨床研究厄貝沙坦腎保護(hù)

厄貝沙坦氯沙坦纈沙坦唯一具有全程腎保護(hù)證據(jù)P厄貝沙坦顯著降低2型糖尿病腎病患者心衰風(fēng)險(xiǎn)vs安慰劑vs氨氯地平P=0.048P=0.004心衰風(fēng)險(xiǎn)降低比例TomasBerl,etal.AnnInternMed.2003;138:542-549.厄貝沙坦顯著降低vs安慰劑vs氨氯地平P=0.048P=厄貝沙坦可降低2型糖尿病腎病患者心血管危險(xiǎn)BerlT,etal.JAmSocNephrol2004,15:S71-760.85(95%CI0.73-0.98)P=0.034到達(dá)CV終點(diǎn)患者比例(%)安慰劑N=1532ARBsN=1719015105202530薈萃分析IDNT、IRMA2和RENAAL研究ARB可降低心血管危險(xiǎn)達(dá)15%厄貝沙坦可降低BerlT,etal.JAmSoICE研究：厄貝沙坦治療依從性

顯著優(yōu)于其他抗高血壓藥物*P=0.001；P=0.009,+Vs厄貝沙坦除厄貝沙坦以外的ARB包括氯沙坦100908070605040302010034.442.0**43.6*44.7*49.7*51.3+60.8利尿劑(n=422)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(n=333)鈣拮抗劑(n=466)氯沙坦(n=188)β受體阻滯劑(n=441)血管緊張素II受體拮抗劑(n=374)厄貝沙坦(n=380)持續(xù)服用初始處方單藥治療的患者比例(%)ICE研究：厄貝沙坦治療依從性

顯著優(yōu)于其他抗高血壓藥物*厄貝沙坦治療成本最低商品名通用名生產(chǎn)廠家包裝規(guī)格用法用量日價(jià)格元/日安博維厄貝沙坦賽諾菲安萬特150mgx7#1#,qd5.74科素亞氯沙坦默沙東50mgx7#1#,qd7.50代文纈沙坦諾華80mgx7#1#,qd7.03美卡素替米沙坦勃林格英格翰80mgx7#1#,qd7.00絡(luò)活喜氨氯地平輝瑞5mgx7#1#,qd6.04厄貝沙坦治療成本最低商品名通用名生產(chǎn)廠家包裝規(guī)格用法用量日價(jià)最好的臨床療效強(qiáng)效降壓最大程度地減少蛋白尿最少的不良反應(yīng)最低的治療成本GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13厄貝沙坦是高血壓伴糖尿病治療的首選厄貝沙坦GeorgeLetal.JClinHyperten總結(jié)高血壓伴糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行蛋白尿篩查高血壓伴糖尿病降壓治療ASH/ADA/NKF三大指南均建議治療目標(biāo)是降低心腎終點(diǎn)事件治療靶點(diǎn)包括降壓和控制蛋白尿目標(biāo)血壓為<130/80mmHg,6-12個(gè)月內(nèi)蛋白尿降低>30%

ARB是高血壓伴糖尿病和蛋白尿治療的一線用藥厄貝沙坦是治療高血壓伴糖尿病和蛋白尿治療的首選降壓作用更強(qiáng)效,全程腎保護(hù)證據(jù)更充足不良反應(yīng)最少,治療成本最低唯一具有合并高血壓的糖尿病腎病適應(yīng)癥的ARB總結(jié)高血壓伴糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行蛋白尿篩查解讀ASH/ADA/NKF三大指南詮釋高血壓伴糖尿病的綜合防治解讀ASH/ADA/NKF三大指南1ExpertRev.CardiovascTher.2009;7(3):269-71高血壓與糖尿病的相互關(guān)系1ExpertRev.CardiovascTher.2高血壓伴糖尿病的危害高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要危險(xiǎn)因子高血壓可使糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)提高近2倍，糖尿病也可使高血壓人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。二者并存的心血管危害的凈效應(yīng)是普通人群的4-8倍高血壓和糖尿病并存時(shí)，患心血管疾病的概率可高達(dá)50％當(dāng)糖尿病和高血壓同時(shí)存在時(shí)，患者死亡率增加7.2倍1DeedwaniaPC.ArchInternMed.2000;160(11):1585-942GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13高血壓伴糖尿病的危害高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要2009美國糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病診治指南2007美國腎臟基金會(huì)糖尿病腎病診治指南2008美國高血壓學(xué)會(huì)高血壓伴糖尿病最新聲明NKF-KDOQIADAASH三大學(xué)科相繼推出高血壓伴糖尿病診治指南2009美國糖尿病協(xié)會(huì)2007美國腎臟基金會(huì)2008美國高血ASH/ADA/NKF三大指南的側(cè)重點(diǎn)(1)2008年美國高血壓協(xié)會(huì)(ASH)指南

基于自JNC-7以來最新臨床研究證據(jù)更新高血壓伴糖尿病降壓藥物治療流程首次提出治療目標(biāo)是最大程度降低心腎終點(diǎn)事件首次強(qiáng)調(diào)治療重點(diǎn)同時(shí)包括降壓達(dá)標(biāo)和蛋白尿達(dá)標(biāo)

首次提出應(yīng)選擇最大程度降低蛋白尿的降壓藥

GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ASH/ADA/NKF三大指南的側(cè)重點(diǎn)(1)2008年美國高ASH/ADA/NKF三大指南的側(cè)重點(diǎn)(2)2009年美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)指南

分別闡述糖尿病伴高血壓和糖尿病伴腎病的治療建議2007年美國腎臟基金會(huì)NKF

第一個(gè)針對(duì)糖尿病腎病的診治指南修改糖尿病腎病英文名稱

(DiabeticNephropathy

DiabeticKidneyDisease)糖尿病腎病的篩查建議比ADA指南更詳盡而全面新增血壓正常的糖尿病腎病治療建議AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61ASH/ADA/NKF三大指南的側(cè)重點(diǎn)(2)2009年美國糖ASH/ADA/NKF三大指南的共同點(diǎn)強(qiáng)調(diào)多因素綜合防治治療目標(biāo)一致生活方式改變

血壓<130/80mmHg血糖HbA1c<7%LDL水平<70mg/dl抗血小板治療

起始治療6個(gè)月內(nèi)，蛋白尿下降>30%生活方式改變

血壓<130/80mmHg血糖HbA1c<7%LDL水平

無CVD<100mg/dl有CVD<70mg/dl抗血小板治療飲食蛋白攝入量早期0.8-1g/kg/d

晚期0.8g/kg/d

ASHADANKF生活方式改變

血壓<130/80mmHg血糖HbA1c<7%

LDL水平<100mg/dl最佳<70mg/dl抗血小板治療飲食蛋白攝入量為0.8g/kg/dASH/ADA/NKF三大指南的共同點(diǎn)強(qiáng)調(diào)多因素綜合防治生高血壓伴糖尿病的降壓治療GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61高血壓伴糖尿病的降壓治療GeorgeLetal.JC高血壓伴糖尿病血壓控制目標(biāo)NKFADA<130/80mmHgASHGeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61高血壓伴糖尿病血壓控制目標(biāo)NKFADA<130/80mmHg

高血壓伴糖尿病患者的治療目標(biāo)

最大限度地降低心-腎終點(diǎn)事件

ASH高血壓伴糖尿病治療建議-1首次將降低腎臟終點(diǎn)事件作為治療目標(biāo)GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13

高血壓伴糖尿病患者的治療目標(biāo)

最大限度地降低心-腎終點(diǎn)事件所有高血壓合并糖尿病患者均應(yīng)給予ARB或ACEI起始治療ARB或ACEI應(yīng)在治療一個(gè)月內(nèi)加至達(dá)標(biāo)所需最大劑量若ACEI類藥物用后出現(xiàn)咳嗽等不良反應(yīng)，應(yīng)換用合適劑量的ARB類藥物GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ASH高血壓伴糖尿病治療建議-2所有高血壓合并糖尿病患者均應(yīng)給予ARB或ACEI起始治療Ge糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min)SBP高于目標(biāo)血壓<20mmHg)起始應(yīng)用ARB或ACEI,并逐步加至足量SBP高于目標(biāo)血壓≥20mmHg)起始應(yīng)用ARB或ACEI+噻嗪類利尿劑或CCB加用長(zhǎng)效噻嗪類利尿劑或者CCB加用CCB或β受體阻滯劑2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)使用醛固酮受體阻滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)建議高血壓專科醫(yī)生會(huì)診ASH推薦高血壓伴糖尿病降壓達(dá)標(biāo)流程2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13糖尿病患者血壓>130/80mmHgSBP高于目標(biāo)血壓<20ADA糖尿病伴高血壓治療建議糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括ACEI或ARB，如果一種不能耐受，則用另一種替代若需進(jìn)一步控制血壓可加用利尿劑：

eGFR≥30ml/min/1.73m2時(shí)，加用噻嗪類利尿劑eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)，加用袢利尿劑(C)為降壓達(dá)標(biāo)，常需要多個(gè)藥物(≥2個(gè))進(jìn)行治療(B)DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61ADA糖尿病伴高血壓治療建議糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包對(duì)于高血壓伴糖尿病患者僅僅降壓達(dá)標(biāo)是不夠的對(duì)于高血壓伴糖尿病患者109876543210P<0.001<110110-119120-129130-139140-159≥160當(dāng)前蛋白尿<1g/d當(dāng)前蛋白尿≥1g/d當(dāng)前收縮壓(mmHg)發(fā)生血清肌酸酐倍增或終末期腎病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)在任何血壓水平下蛋白尿越嚴(yán)重腎臟終點(diǎn)事件危險(xiǎn)越高TazeenH,etal.AnnInternMed.2003;139:244-252.10P<0.001<110110-119120-129130起始治療后6個(gè)月內(nèi)蛋白尿的下降程度

與腎臟終點(diǎn)事件危險(xiǎn)高度相關(guān)治療最初6個(gè)月蛋白尿每下降50%，腎臟終點(diǎn)事件危險(xiǎn)下降45%ZeeuwDD,etal.KidneyInt.2004;65:2309-2320<-404.03.53.02.52.01.51.00.5.0≥-40≥-10≥10≥40≥60腎臟終點(diǎn)事件HR蛋白尿下降程度%校正后HRP危險(xiǎn)減少0-30%vs<00.62<0.000338%>30vs<00.37<0.000163%>30vs0-30%0.600.00140%蛋白尿下降程度(%)起始治療后6個(gè)月內(nèi)蛋白尿的下降程度

與腎臟終點(diǎn)事件危險(xiǎn)高度相

基線蛋白尿是心血管危險(xiǎn)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子蛋白尿每增加1g/g,心血管復(fù)合終點(diǎn)和心力衰竭危險(xiǎn)增加17%和26%60402000122436486040200012243648心血管復(fù)合終點(diǎn)心血管復(fù)合終點(diǎn)(%)月≥3.0g/g≥1.5<3.0g/g<1.5g/g心力衰竭終點(diǎn)(%)心力衰竭月≥3.0g/g≥1.5<3.0g/g<1.5g/g蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計(jì)算ZeeuwDD,etal.Circulation.2004;110:921-927

基線蛋白尿是心血管危險(xiǎn)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子蛋白尿每增加1g/g,心

起始治療后6個(gè)月內(nèi)蛋白尿下降程度

與心血管預(yù)后高度相關(guān)蛋白尿每減少50%,心血管復(fù)合終點(diǎn)和心力衰竭危險(xiǎn)減少18%和27%2.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)比蛋白尿下降程度(%)心血管復(fù)合終點(diǎn)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)比蛋白尿下降程度(%)ZeeuwDD,etal.Circulation.2004;110:921-927

起始治療后6個(gè)月內(nèi)蛋白尿下降程度

與心血管預(yù)后高度相關(guān)蛋白降低心血管事件需更嚴(yán)格降低蛋白尿Ganesevoortetal.JASN2009;20:465-468eGFRCatagories降低心血管事件需更嚴(yán)格降低蛋白尿Ganesevoortet早期 中期 終末期高血壓微量白蛋白尿蛋白尿心腎終點(diǎn)事件最終目標(biāo)治療靶點(diǎn)降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點(diǎn)事件ASH強(qiáng)調(diào)：高血壓伴糖尿病治療重點(diǎn)應(yīng)同時(shí)包括降低血壓和控制蛋白尿GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13早期 中期 終末期高血從而有效減少心血管事件延緩心衰進(jìn)展減少腎臟終點(diǎn)事件GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13應(yīng)在起始治療6-12個(gè)月內(nèi)，蛋白尿水平下降30%以上ASH糖尿病伴高血壓治療建議-3首次強(qiáng)調(diào)治療重點(diǎn)應(yīng)包括蛋白尿達(dá)標(biāo)從而有效GeorgeLetal.JClinHy對(duì)于高血壓伴糖尿病患者如何篩查蛋白尿？對(duì)于高血壓伴糖尿病患者糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行糖尿病腎病篩查1型糖尿病在確診5年后進(jìn)行初篩2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查篩查應(yīng)包括:尿白蛋白肌酐比值(ACR)血清肌酐和eGFR3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行3次尿白蛋白測(cè)定，至少2次尿白蛋白升高，才能診斷NKF/ADA糖尿病腎病篩查建議AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行糖尿病腎病篩查NKF/ADA糖尿病NKF尿白蛋白肌酐比值增高時(shí)應(yīng)排除尿路感染ADA

24小時(shí)或時(shí)段收集法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，沒有增加預(yù)測(cè)價(jià)值和準(zhǔn)確性僅測(cè)量某時(shí)點(diǎn)的尿白蛋白，而沒有同時(shí)測(cè)量尿肌酐，易出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果NKF/ADA糖尿病腎病篩查注意事項(xiàng)AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61NKFNKF/ADA糖尿病腎病篩查注意事項(xiàng)類別點(diǎn)收集(mg/g肌酐)24小時(shí)收集(mg/24h)定時(shí)收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200NKF蛋白尿定義ADA和NKF均推薦使用“點(diǎn)收集法”AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154類別點(diǎn)收集24小時(shí)收集定時(shí)收集正常蛋白尿＜30＜30＜20微NKF建議微量白蛋白尿篩查流程檢測(cè)微量白蛋白尿白蛋白陽性存在影響尿蛋白排泌的情況是去除影響因素再次檢測(cè)白蛋白陽性否3-6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)2次是3次中有2次陽性確診微量白蛋白尿，開始治療否是否否1年內(nèi)復(fù)查是NKF建議微量白蛋白尿篩查流程檢測(cè)微量白蛋白尿白蛋白陽性存在以下情況慢性腎病可診斷為糖尿病腎?。捍嬖诖罅康鞍啄?B)或以下情況存在微量白蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變(B)1型糖尿病病程超過10年(A)NKF/ADA糖尿病腎病診斷建議AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61以下情況慢性腎病可診斷為糖尿病腎?。篘KF/ADA糖尿病腎病如何兼顧降壓和降蛋白有效降低心腎終點(diǎn)事件？如何兼顧降壓和降蛋白理想降壓藥應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)最好的臨床療效良好的降壓療效最大限度地減少蛋白尿最少的不良反應(yīng)最低的治療成本GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ASH高血壓伴糖尿病藥物選擇建議首次強(qiáng)調(diào)應(yīng)選擇有效減少蛋白尿的降壓藥理想降壓藥應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)GeorgeLetal.JC應(yīng)使用ACEI或ARB治療，常與利尿劑合用(A)

高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，ARB或ACEI可有效延緩腎臟病進(jìn)展(中)高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ARB可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng))高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng))為達(dá)到血壓目標(biāo)，常需多個(gè)降壓藥物聯(lián)合治療NKF糖尿病腎病伴高血壓治療建議AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154應(yīng)使用ACEI或ARB治療，常與利尿劑合用(A)NKF糖除妊娠期間，存在微量或大量蛋白尿患者應(yīng)使用ARB或ACEI(A)其他藥物如利尿劑、CCB和β阻滯劑應(yīng)作為已應(yīng)用ACEI或ARB治療患者的附加藥物以進(jìn)一步降壓，或在患者不能耐受ACEI或ARB時(shí)作為替代治療。應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)尿白蛋白排泌率以確定對(duì)治療的反應(yīng)和疾病進(jìn)展情況。ADA糖尿病腎病伴高血壓治療建議DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61除妊娠期間，存在微量或大量蛋白尿患者應(yīng)使用ARB或ACEI阻斷RAS更強(qiáng)效更持久厄貝沙坦治療高血壓伴糖尿病的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)降低血壓更強(qiáng)效組織RAS循環(huán)RAS獨(dú)立于降壓以外的益處腎臟保護(hù)貫穿全程阻斷RAS厄貝沙坦治療高血壓伴糖尿病的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)降低血壓組織RBelzGG,etal.ClinPharmacolTher.1999;66(4):367-73對(duì)AT1受體的阻斷率(%)厄貝沙坦纈沙坦氯沙坦厄貝沙坦阻斷AT1受體作用大約是纈沙坦的2倍和氯沙坦的3倍BelzGG,etal.ClinPharmacol厄貝沙坦阻斷AT1受體作用更強(qiáng)效、更持久使用ARB后收縮壓的升高程度(%)氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦*P＜0.05vs厄貝沙坦****時(shí)間(小時(shí))MazzolaiL,etal.Hypertension1999;33(3):850-855

厄貝沙坦阻斷AT1受體作用使用ARB后收縮壓的升高程度(%)Kassler-TaubK,etal.AmJHypertens.1998;11(4Pt1):445-453血壓下降值(mmHg)P<0.01P<0.01(N=134)(N=131)收縮壓舒張壓厄貝沙坦降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦5mmHg收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險(xiǎn)降低10％Kassler-TaubK,etal.AmJHy血壓下降值(mmHg)P<0.01P<0.01收縮壓舒張壓厄貝沙坦降壓效果顯著優(yōu)于纈沙坦(N=211)(N=215)ManciaG,etal.BloodPressureMonitoring.2002;7:135-1426mmHg收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險(xiǎn)降低10％血壓下降值(mmHg)P<0.01P<0.01收縮壓舒張壓厄IRMA2IDNT微量白蛋白尿蛋白尿終末期腎病厄貝沙坦具有獨(dú)立于降壓以外的腎臟保護(hù)作用PRIMEAPRogramforIrbesartan

MortalityandMorbidityEvaluation厄貝沙坦發(fā)病率／死亡率評(píng)價(jià)項(xiàng)目IRMA2IDNT微量白蛋白尿蛋白尿終末期腎病厄貝沙坦具有ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878厄貝沙坦300mg厄貝沙坦150mg安慰劑UAE降低比例(%)

P<0.001

(n=201)

(n=195)

(n=194)IRMA-2研究厄貝沙坦有效降低微量白蛋白尿ParvingHH,etal.NEnglJMeParvingHH,etal.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):870-8隨訪時(shí)間(月)糖尿病腎病發(fā)生率(%)P<0.00170%IRMA-2研究厄貝沙坦顯著降低糖尿病腎病發(fā)生率安慰劑厄貝沙坦150mg厄貝沙坦300mgParvingHH,etal.NEnglJMe厄貝沙坦300mg氨氯地平10mg安慰劑UAE降低比例(%)

(n=569)

(n=567)

(n=579)LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860IDNT研究厄貝沙坦降低大量蛋白