老年肺癌的特點課件

老年肺癌的臨床特點1老年肺癌的臨床特點1上世紀(jì)70～80年代，60歲為老年人；90年代65歲為老年人；根據(jù)2000年我國第五次人口普查的資料，我國65歲以上的老年人口達(dá)8811萬人，占總?cè)丝诘?.96%，這標(biāo)志著我國已經(jīng)進(jìn)入了老年型人口的國家行列。50%以上的肺癌患者確診時年齡超過65歲，其中70歲以上的病例占30%，因而肺癌也被稱為老年癌。老年人定義2上世紀(jì)70～80年代，60歲為老年人；老年人定義2近10年來，肺癌的發(fā)病率和死亡率在全球一直位居惡性腫瘤的首位；2002年全球肺癌中男性發(fā)病96萬多例，其中死亡85萬，發(fā)病率和死亡率分別為35.5/10萬、31.2/10萬，均居惡性腫瘤的第一位；在女性，位于癌癥發(fā)病率的第四位和死亡率的第二位。

流行病學(xué)資料

3近10年來，肺癌的發(fā)病率和死亡率在全球一直位居惡性腫瘤的首位在我國，2002年男性肺癌發(fā)病近30萬人，死亡23萬，女性肺癌發(fā)病近12萬多人，死亡近11萬人，男女肺癌發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤的首位；在世界范圍內(nèi)，肺癌的發(fā)病率和死亡率在發(fā)達(dá)國家較高，發(fā)展中國家較低；流行病學(xué)資料

4在我國，2002年男性肺癌發(fā)病近30萬人，死亡23萬，女性肺流行病學(xué)資料

2002年發(fā)病率死亡率男女男女發(fā)達(dá)國家54.9/10萬17.1/10萬47.6/10萬13.6/10萬發(fā)展中國家25.9/10萬9.4/10萬22.9/10萬8.3/10萬美國48.7/10萬26.8/10萬中國36.7/10萬16.3/10萬2002年發(fā)病率和死亡率情況5流行病學(xué)資料2002年發(fā)病率死亡率男女男女發(fā)達(dá)國據(jù)美國國立癌癥研究所流行病學(xué)監(jiān)測結(jié)果報告：在65歲以下人群肺癌的發(fā)病率是20.2/10萬，65歲以上人群的發(fā)病率是306.1/10萬，被診斷為NSCLC的患者50%超過65歲，其中70歲以上的病例占30%。美國肺癌患者的中位確診年齡為70歲，近16年里80歲以上肺癌患者增加了50%，而70歲以下患者只增加了30%，因此肺癌現(xiàn)已成為一種老年性疾病。流行病學(xué)資料

6據(jù)美國國立癌癥研究所流行病學(xué)監(jiān)測結(jié)果報告：在65歲以下人群肺①致癌累加學(xué)說：老年人暴露于致癌因素的時間長，致癌作用的累加容易導(dǎo)致細(xì)胞的癌變；大量資料表明，吸煙與肺癌的發(fā)生有著劑量-效應(yīng)關(guān)系，長期大量吸煙是導(dǎo)致肺癌發(fā)生的一個重要因素；男性吸煙明顯多于女性，可以認(rèn)為吸煙是導(dǎo)致男性肺癌的重要原因；大氣污染、室內(nèi)微小環(huán)境的污染、職業(yè)危害等致癌因素在人體內(nèi)累加導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。

老年肺癌的發(fā)病機(jī)制

7①致癌累加學(xué)說：老年肺癌的發(fā)病機(jī)制7②老年人器官功能減退，對腫瘤細(xì)胞的免疫監(jiān)視功能下降，不能識別和清除突變的細(xì)胞，使腫瘤易于發(fā)生。③老年人多伴有多種伴隨疾病。伴隨心腦血管疾?。?3%），慢性阻塞性肺疾?。?2%），其他腫瘤（18%）。伴隨疾病的存在成為老年肺癌患者選擇治療方案及判斷預(yù)后的重要因素，而每一種伴隨疾病對生存時間均產(chǎn)生負(fù)面影響，與行為狀況平分和腫瘤分期呈負(fù)相關(guān)。

老年肺癌的發(fā)病機(jī)制

8②老年人器官功能減退，對腫瘤細(xì)胞的免疫監(jiān)視功能下降，不能識別①發(fā)病到就診時間長

首發(fā)癥狀到就診時間老年組為1d～2年,平均3.9個月，中青年組為1d～1.5年，平均2.2個月。

②老年肺癌患者入院時大多數(shù)屬于中晚期，臨床分期以Ⅲ、Ⅳ期為主。與以下幾種因素相關(guān)：癥狀無特異性，主要是咳嗽、痰中帶血、呼吸困難和胸痛等,不易引起重視。老年患者大多伴隨其他臟器疾病，最常見的是冠心病、高血壓、肺結(jié)核、COPD、腦梗死等疾病，就診時滿足原有疾病的診斷，沒有及時檢查，延誤了肺癌的診斷和治療。有些肺癌是以肺外表現(xiàn)和肺外轉(zhuǎn)移的癥狀出現(xiàn)，經(jīng)過相應(yīng)的?？浦委煙o效才明確診斷。

老年肺癌的臨床特點

9①發(fā)病到就診時間長老年肺癌的臨床特點9③老年肺結(jié)核合并肺癌易造成誤診肺結(jié)核與肺癌均是老年人的常見病、多發(fā)病，近年來二者的發(fā)病率均有上升趨勢。老年肺結(jié)核合并肺癌者逐漸增多，很多患者肺結(jié)核診斷在先，而忽視了肺癌的存在，造成漏診、漏治。肺結(jié)核是肺癌的一個危險因素，有20年以上結(jié)核病史的患者發(fā)生肺癌的危險性是一般人群的2.5倍以上。老年肺結(jié)核表現(xiàn)不典型，胸部X線特征與肺癌相似，兩者相互掩蓋，而造成誤、漏診。視小敏報導(dǎo)一組26例肺結(jié)核患者平均年齡68.8歲，結(jié)核病史2個月至30年，給予正規(guī)抗結(jié)核治療過程中，癥狀未改善或病情反復(fù)，X線檢查病變發(fā)展，在2至8個月內(nèi)，均經(jīng)纖支鏡檢查，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查及淋巴結(jié)活檢等確診為肺癌。老年肺癌的臨床特點

10③老年肺結(jié)核合并肺癌易造成誤診老年肺癌的臨床特點10④CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺組織穿刺活檢

通過對肺內(nèi)腫塊穿刺活檢，可以盡早明確腫瘤病理分型，為以后的臨床治療及預(yù)后評價提供可靠的依據(jù)。老年人對CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺組織穿刺活檢耐受性良好。⑤年齡是治療方案選擇的影響因素老年肺癌的臨床特點

11④CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺組織穿刺活檢老年肺癌的臨床特點11老年肺癌的臨床特點

年齡成為積極治療的障礙年齡

手術(shù)率

(%)化療率

(%)

無治療率

(%)＜6580.21912≥6554.8529HillnerBE,Cancer,1998;SminthTJ,LungCancer,199512老年肺癌的臨床特點年齡成為積極治療的障礙手術(shù)率化療率老年肺癌的臨床特點

⑥老年患者接受標(biāo)準(zhǔn)治療的機(jī)會很少；老年患者缺乏參與臨床研究的機(jī)會

1993-1996年間的164項SWOG研究入組了16396名病例,而肺癌研究中僅有39%的病例為>65歲I-II113手術(shù)<70730.00170+30IIIA-ⅢB1387綜合<70490.00470+23IV113無積極治療方案<70220.0770+42所有分期364無積極治療方案<7013<0.00170+37RaymondNgetal,ClinicalLungCancer200513老年肺癌的臨床特點⑥老年患者接受標(biāo)準(zhǔn)治療的機(jī)會很少；老年⑦老年肺癌患者對化療耐受性差

化療是治療NSCLC的重要方法之一，但是由于老年人隨著年齡的增長器官功能衰退、藥代酶活性下降等生理因素，及合并其他疾病等原因，老年人的藥效學(xué)和藥動學(xué)也隨之發(fā)生變化，老年NSCLC化療的潛在毒性危險可能增加。

老年肺癌的臨床特點

14⑦老年肺癌患者對化療耐受性差老年肺癌的臨床特點14一項對國外近10年的老年NSCLC化療的文獻(xiàn)Meta分析，患者分為兩組，≥70歲患者和＜70歲的患者，結(jié)果顯示:老年NSCLC患者對中性粒細(xì)胞減少、貧血、血小板減少、嚴(yán)重惡心嘔吐耐受性良好，兩組之間無統(tǒng)計學(xué)意義；白細(xì)胞減少、嚴(yán)重疲乏無力、嚴(yán)重神經(jīng)毒性和感染的發(fā)生風(fēng)險，≥70歲患者顯著高于＜70歲的患者；≥70歲NSCLC患者能夠耐受部分化療毒性，但是發(fā)生毒性的風(fēng)險有高于＜70歲的患者趨勢；對老年NSCLC化療，要嚴(yán)格化療適應(yīng)癥，藥物劑量和給藥時間應(yīng)該做調(diào)整，做到個體化化療。老年肺癌的臨床特點

15一項對國外近10年的老年NSCLC化療的文獻(xiàn)Meta分析，患⑧預(yù)后較差有資料表明，小于50歲的患者5年和10年生存率分別為16%和10%，而70歲以上者僅為12%和5%。另一方面，老年患者的生理特點是對治療的耐受性下降；老年肺癌患者因為年齡偏大，各臟器功能逐漸衰退，體質(zhì)比較虛弱，伴隨疾病多，難以承受手術(shù)的創(chuàng)傷與放化療的毒副反應(yīng)；老年肺癌患者多數(shù)伴有其他系統(tǒng)疾患，為進(jìn)一步的治療帶來了困難。老年肺癌的臨床特點

16⑧預(yù)后較差老年肺癌的臨床特點16①年齡

惡性腫瘤的發(fā)病雖和多種因素有關(guān)（比如長期接觸致癌物、免疫力降低、抑癌基因缺陷等），但年齡是最大的危險因素。肺癌也不例外，50%以上的NSCLC發(fā)生在65歲以上，30%大于70歲。在美國，肺癌死亡中三分之二患者大于65歲。

影響老年肺癌預(yù)后的因素

17①年齡影響老年肺癌預(yù)后的因素17①年齡

Montella等人大規(guī)模的研究認(rèn)為：老年人肺癌在臨床表現(xiàn)、分期、狀態(tài)評分、病理等特點上與年輕人無明顯差別，而在合并癥及器官功能上有顯著區(qū)別。張子瑾等：一組70歲以上的非小細(xì)胞肺癌患者148例，70~75歲中位生存期是14.22個月，而75歲以上只有8.64個月，有顯著性差異（p=0.036），說明年齡是影響NSCLC預(yù)后的因素。影響老年肺癌預(yù)后的因素

18①年齡影響老年肺癌預(yù)后的因素18②行為狀態(tài)評分

行為狀態(tài)評分是影響預(yù)后最顯著的獨立因素。PS0－1中位生存期22.47月，PS≥2中位生存期5.18月；行為狀態(tài)評分的高低直接反應(yīng)了老年人的全身狀態(tài)，并且決定著后續(xù)的治療；也有報道指出，行為狀態(tài)評分在老年人群中的評估作用比年輕人差；張建清：一組≥70歲老年肺癌患者450例，PS<2分的老年肺癌患者的1、3年生存率（62.45%，22.25%），明顯高于PS≥2分患者（44.15%，12.85%）（p均<0.05）。

影響老年肺癌預(yù)后的因素

19②行為狀態(tài)評分影響老年肺癌預(yù)后的因素19③臨床分期

國際上公認(rèn)分期是NSCLC顯著的預(yù)后因素；IA期NSCLC的5年生存率可達(dá)60%，而IV期不足1%；張建清報道Ⅰ+Ⅱ期的老年肺癌患者1、3年生存率（79.71%，30.12%），明顯高于Ⅲ+Ⅳ期的患者（53.12%，13.27%）（p均<0.05）。影響老年肺癌預(yù)后的因素

20③臨床分期影響老年肺癌預(yù)后的因素20肺切除術(shù)是肺癌根治性治療的重要手段，老年肺癌患者若不經(jīng)手術(shù)治療，1年生存率僅7%；張子瑾等報道做病灶切除手術(shù)的老人中位生存期是60.00個月，大大超過不做手術(shù)的7.72個月（p=0.000）；早期（Ⅰ、Ⅱ期）病人手術(shù)率51.9%（28/54），手術(shù)與不手術(shù)MST分別為60.00及15.49個月（p=0.000）；晚期（Ⅲ期）病人手術(shù)（6/37）則沒有顯著延長生存期（p=0.061）。

老年肺癌的手術(shù)可明顯提高患者的生存率。

老年肺癌的治療——手術(shù)

21肺切除術(shù)是肺癌根治性治療的重要手段，老年肺癌患者若不經(jīng)手術(shù)治多數(shù)研究結(jié)果顯示，單純年齡因素不再是老年肺癌手術(shù)的禁忌；

Matsuoka報道：40例80～89歲患者非小細(xì)胞肺癌行手術(shù)切除，1、3、5年的生存率分別為92.4%、71.6%、56.9%。劉志東等報道：273例70歲以上肺癌手術(shù)切除患者總5年生存率為44.2%，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者5年生存率分別為73.2%、32.6%、15.0%。老年肺癌手術(shù)治療的療效與青年肺癌近似。

老年肺癌的治療——手術(shù)

22多數(shù)研究結(jié)果顯示，單純年齡因素不再是老年肺癌手術(shù)的禁忌；老年隨著年齡的增長，心肺功能下降和伴隨疾病增多，老年肺癌手術(shù)的危險性逐漸增大；

Ginsberg報道，術(shù)后死亡率＜60歲者為1.3%，60～70歲為4.1%，＞70歲為7.1%；

Mery對1992～1997年的14555例≥20歲的Ⅰ、Ⅱ期肺癌進(jìn)行了回顧性研究。按年齡分為年輕組（＜65歲）、中齡組（65～74歲）和老年組（≥75歲）。三組的手術(shù)切除率分別為92%，86%和70%，隨著年齡增加手術(shù)率逐漸下降，而限制型切除術(shù)的比率卻逐步升高，差異有顯著性。

老年肺癌的治療——手術(shù)

23隨著年齡的增長，心肺功能下降和伴隨疾病增多，老年肺癌手術(shù)的危研究認(rèn)為：老年肺癌患者較差的PS和伴隨疾病是影響手術(shù)實施的主要因素。如果患者有較好的PS評分而無嚴(yán)重伴隨疾病，其術(shù)后的短期和長期生存率與年輕患者無差異；

老年肺癌的治療——手術(shù)

24研究認(rèn)為：老年肺癌患者較差的PS和伴隨疾病是影響手術(shù)實施的主老年肺癌的術(shù)式和切除范圍應(yīng)遵循最大限度切除腫瘤，最大限度保存肺組織的原則；術(shù)后并發(fā)癥中,心血管并發(fā)癥和術(shù)后的肺部感染居多，尤其是心律失常的發(fā)生率比較高；近年來，射頻、微波、電視胸腔鏡下切除等局部微創(chuàng)手術(shù)也應(yīng)用于肺癌的治療中。老年肺癌的治療——手術(shù)

25老年肺癌的術(shù)式和切除范圍應(yīng)遵循最大限度切除腫瘤，最大限度保存相對早期的NSCLC老年患者，如果伴隨心肺疾?。ü谛牟』蚍喂δ茌^差），常更愿意選擇放療代替手術(shù)。放療同樣是能延長老年人NSCLC生存期的治療方法。

張子瑾等報道接受原發(fā)灶放療的病人占30.4%，MST16.51個月，比未做放療的7.01個月明顯延長（p=0.000）。老年肺癌的治療——放療

26相對早期的NSCLC老年患者，如果伴隨心肺疾病（冠心病或肺功多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，不同的年齡段病人接受放療并沒有顯著的差異，總體認(rèn)為大于70歲早期NSCLC患者放療后MST可達(dá)22-27個月，5年生存率15-34%。楊煥軍等報道對135例＞70歲老年NSCLC患者施行根治性放療（常規(guī)和非常規(guī)分割放療），總的1、2、3年生存率分別為76%、39%和23%；局部控制率分別為64%、42%和40%。老年肺癌的治療——放療

27多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，不同的年齡段病人接受放療并沒有顯著的差異，總體隨著立體定向放療，三維適形放療技術(shù)的臨床應(yīng)用，進(jìn)一步提高了療效，改善生活質(zhì)量。

李德志報道立體放療在70歲以上老年人肺癌治療中，盡管生存率較普通放療無差異，但生活質(zhì)量明顯提高；江啟安等用三維適形低分割放射治療45例老年非小細(xì)胞肺癌。結(jié)果CR23例（51.1%），PR15例（33.3%），NC5例（11.1%），PD2例（4.4%），RR38例（84.4%）。1、2、3年生存率分別為66.7%、48.9%和39.1%。老年肺癌的治療——放療

28隨著立體定向放療，三維適形放療技術(shù)的臨床應(yīng)用，進(jìn)一步提高了療①小細(xì)胞肺癌的化療

小細(xì)胞肺癌（SCLC）是一種進(jìn)展快，惡性程度高，對化療敏感的腫瘤。因而盡管老年SCLC化療風(fēng)險增高，但只要有可能，都應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕?，以改善生活質(zhì)量和延長生存時間。

Yau報道英國1982～2003年361例≥70歲的SCLC患者，322例接受了化療。特別是1995年以后鉑類聯(lián)合VP-16方案應(yīng)用于臨床以來，中位生存期達(dá)到了43周，1年生存率達(dá)37%。

老年肺癌的治療——化療

29①小細(xì)胞肺癌的化療老年肺癌的治療——化療29①小細(xì)胞肺癌的化療

順鉑聯(lián)合VP-16已經(jīng)成為SCLC標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但由于順鉑腎毒性和胃腸道反應(yīng)較大，可用卡鉑代替順鉑，療效相同。對于身體情況差，PS評分＞2分的患者，也可考慮先給予小劑量聯(lián)合方案或VP-16單藥治療，待病情有所緩解全身情況好轉(zhuǎn)后，再行進(jìn)一步治療。老年肺癌的治療——化療

30①小細(xì)胞肺癌的化療老年肺癌的治療——化療30②非小細(xì)胞肺癌的化療

非小細(xì)胞肺癌是一種對化療中度敏感的腫瘤。對于老年患者來說，進(jìn)展相對緩慢。因而其化療要充分考慮患者的耐受能力，對于體弱多病和PS評分＞2的患者一般不進(jìn)行化療；而對于體質(zhì)較好PS評分≤2的患者，可以考慮全身化療，但化療劑量、方案不宜強(qiáng)烈。目前老年肺癌采用的化療方案有單藥化療、小劑量聯(lián)合化療或序貫化療。單藥化療，多采用第三代肺癌化療藥物如長春瑞濱、吉西他濱和紫杉醇類。老年肺癌的治療——化療

31②非小細(xì)胞肺癌的化療老年肺癌的治療——化療31單藥化療被ASCO推薦為老年NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

2001年ELVIS(ElderlyLungCancerVinorelbineItalianStudy)報道單藥長春瑞濱明顯優(yōu)于最佳支持治療，中位生存期延長（28周vs21周），1年生存率明顯提高（32%vs14%），生活質(zhì)量改善。長春瑞濱相關(guān)的不良反應(yīng)較輕，沒有危及生命的毒副作用。

Kudoh報道泰素帝（60mg/m2，1/3w）優(yōu)于長春瑞濱（25mg/m2,d1,d8,1/3w）單藥方案。中位生存期延長（14.3月vs9.9月），1年生存率提高（59%vs37%）。但泰素帝Ⅲ～Ⅳ度白細(xì)胞減少的發(fā)生率增高。新藥pemetrexed單藥療效與泰素帝相似，但毒副作用更低。

老年肺癌的治療——化療

32單藥化療被ASCO推薦為老年NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。老年老年肺癌的聯(lián)合化療

不含鉑類的聯(lián)合化療：一項大型研究入選700例老年NSCLC患者，隨機(jī)接受長春瑞濱、吉西他濱及但長春瑞濱加吉西他濱聯(lián)合化療，與單藥化療相比，聯(lián)合化療在疾病進(jìn)展時間、生存期及生活質(zhì)量方面未顯示優(yōu)勢。且聯(lián)合化療組的副作用比單藥化療組多見。五個Ⅱ期吉西他濱+長春瑞濱治療，ORR：18%~65%，MST:7-13月，1年生存率31%~37%，耐受性好。

老年肺癌的治療——化療

33老年肺癌的聯(lián)合化療老年肺癌的治療——化療33老年肺癌的治療——化療

含鉑類的聯(lián)合化療：多個臨床試驗24509例NSCLC患者回顧性分析顯示，鉑類為主的化療可使生存率提高1.5~3個月。含鉑方案中由于順鉑的毒副作用較大，多已經(jīng)被卡鉑取代。使用含鉑類的聯(lián)合化療時要仔細(xì)評價臟器功能及PS。老年肺癌的治療——化療

34老年肺癌的治療——化療含鉑類的聯(lián)合化療目前認(rèn)為單藥治療老年NSCLC比不含鉑類的聯(lián)合化療更適合老年人。PS0-1或器官功能較好的患者可用含鉑兩藥化療方案化療。老年人化療推薦先使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的80%，如果患者耐受力好，毒副反應(yīng)輕，可給予90%～100%劑量化療，不要超過4個周期；如果反應(yīng)重，難以耐受，可改用單藥或放棄老年肺癌的治療——化療

35目前認(rèn)為單藥治療老年NSCLC比不含鉑類的聯(lián)合化療更適合老年包括小分子EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKIs）和抗EGFR單克隆抗體。EGFR-TKIs

以EGFR通路為靶點，是老年NSCLC患者應(yīng)用最多的一類靶向藥物，常用的有厄羅替尼和吉非替尼。老年肺癌的治療——靶向治療

36包括小分子EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKIs）和抗

厄羅替尼：

目前的研究表明厄羅替尼治療老年晚期NSCLC，PR8%~10%，SD30%~45%，DCR40%~70%，MST5.57~10.9月；主要毒副反應(yīng)多為I、II度，最常見是皮疹（79%）和腹瀉（69%）。19%患者出現(xiàn)≥Ⅲ度的副反應(yīng)。16%患者減量，12%患者治療停止。

老年肺癌的治療——靶向治療

37厄羅替尼：老年肺癌的治療——靶向治療37吉非替尼：

吉非替尼單藥治療老年晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床觀察中，入組患者的年齡≥65歲，疾病客觀緩解率及穩(wěn)定率分別為25.4%~38.4%、55.6%~76.9%；最常見的不良反應(yīng)為皮疹（76.8%）和腹瀉（35.7%）；研究顯示老年晚期NSCLC患者對吉非替尼的治療耐受性好，可延長患者的生存時間，無因不良反應(yīng)需停藥者。老年肺癌的治療——靶向治療

38吉非替尼：老年肺癌的治療——靶向治療38EGFR-TKIs療效的生物預(yù)測因素：多項臨床試驗顯示，EGFR-TKIs治療伴EGFR突變的晚期NSCLC患者的療效在75～82%，突變是預(yù)測療效最重要的因素，其中19外顯子缺失突變的預(yù)測作用最強(qiáng)。有KRAS突變的患者一般不存在EGFR突變，它是療效的陰性預(yù)測因素。北美和西歐NSCLC患者EGFR基因突變率約為10%，東亞患者突變率在30～50%。老年肺癌的治療——靶向治療

39EGFR-TKIs療效的生物預(yù)測因素：老年肺癌的治療——靶向

抗EGFR單克隆抗體：西妥昔單抗

2008年ASCO年會上Gridelli等報告了C-225聯(lián)合化療治療老年晚期NSCLC的試驗，作者選擇70歲以上老年晚期NSCLC患者58例隨機(jī)接受聯(lián)合治療組（健擇1200mg/m2，d1，8，q21，最多6周期，C-225,400mg/m2d1，隨后250mg/m2，每周，直至疾病進(jìn)展）或序貫治療組（健擇用法同聯(lián)合組，疾病進(jìn)展或6周期后開始C-225治療，劑量同聯(lián)合組）。每組29例，中位年齡74歲（70-81）。聯(lián)合組患者1年生存率41.4%，序貫組31.0%。皮膚毒性與預(yù)后相關(guān)，出現(xiàn)1~3度皮膚毒性的患者的MST為54周，0度患者M(jìn)ST為10周。兩組毒副反應(yīng)相似。老年肺癌的治療——靶向治療

40抗EGFR單克隆抗體：西妥昔單抗老年肺癌的治療——靶向治老年NSCLC的個體化治療年齡——不是主要影響因素、慎重主要臟器功能合并癥——需要仔細(xì)分析PS評分——重要參考PS0-1或器官功能較好的患者可用含鉑兩藥化療方案PS2患者三代單藥（如:長春瑞濱，吉西他濱，紫杉類）一線二線——循序漸進(jìn)，及時調(diào)整安全第一，提高療效

老年肺癌的治療41老年NSCLC的個體化治療老年肺癌的治療41Thanksforyourattention

42Thanksfor42老年肺癌的臨床特點43老年肺癌的臨床特點1上世紀(jì)70～80年代，60歲為老年人；90年代65歲為老年人；根據(jù)2000年我國第五次人口普查的資料，我國65歲以上的老年人口達(dá)8811萬人，占總?cè)丝诘?.96%，這標(biāo)志著我國已經(jīng)進(jìn)入了老年型人口的國家行列。50%以上的肺癌患者確診時年齡超過65歲，其中70歲以上的病例占30%，因而肺癌也被稱為老年癌。老年人定義44上世紀(jì)70～80年代，60歲為老年人；老年人定義2近10年來，肺癌的發(fā)病率和死亡率在全球一直位居惡性腫瘤的首位；2002年全球肺癌中男性發(fā)病96萬多例，其中死亡85萬，發(fā)病率和死亡率分別為35.5/10萬、31.2/10萬，均居惡性腫瘤的第一位；在女性，位于癌癥發(fā)病率的第四位和死亡率的第二位。

流行病學(xué)資料

45近10年來，肺癌的發(fā)病率和死亡率在全球一直位居惡性腫瘤的首位在我國，2002年男性肺癌發(fā)病近30萬人，死亡23萬，女性肺癌發(fā)病近12萬多人，死亡近11萬人，男女肺癌發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤的首位；在世界范圍內(nèi)，肺癌的發(fā)病率和死亡率在發(fā)達(dá)國家較高，發(fā)展中國家較低；流行病學(xué)資料

46在我國，2002年男性肺癌發(fā)病近30萬人，死亡23萬，女性肺流行病學(xué)資料

2002年發(fā)病率死亡率男女男女發(fā)達(dá)國家54.9/10萬17.1/10萬47.6/10萬13.6/10萬發(fā)展中國家25.9/10萬9.4/10萬22.9/10萬8.3/10萬美國48.7/10萬26.8/10萬中國36.7/10萬16.3/10萬2002年發(fā)病率和死亡率情況47流行病學(xué)資料2002年發(fā)病率死亡率男女男女發(fā)達(dá)國據(jù)美國國立癌癥研究所流行病學(xué)監(jiān)測結(jié)果報告：在65歲以下人群肺癌的發(fā)病率是20.2/10萬，65歲以上人群的發(fā)病率是306.1/10萬，被診斷為NSCLC的患者50%超過65歲，其中70歲以上的病例占30%。美國肺癌患者的中位確診年齡為70歲，近16年里80歲以上肺癌患者增加了50%，而70歲以下患者只增加了30%，因此肺癌現(xiàn)已成為一種老年性疾病。流行病學(xué)資料

48據(jù)美國國立癌癥研究所流行病學(xué)監(jiān)測結(jié)果報告：在65歲以下人群肺①致癌累加學(xué)說：老年人暴露于致癌因素的時間長，致癌作用的累加容易導(dǎo)致細(xì)胞的癌變；大量資料表明，吸煙與肺癌的發(fā)生有著劑量-效應(yīng)關(guān)系，長期大量吸煙是導(dǎo)致肺癌發(fā)生的一個重要因素；男性吸煙明顯多于女性，可以認(rèn)為吸煙是導(dǎo)致男性肺癌的重要原因；大氣污染、室內(nèi)微小環(huán)境的污染、職業(yè)危害等致癌因素在人體內(nèi)累加導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。

老年肺癌的發(fā)病機(jī)制

49①致癌累加學(xué)說：老年肺癌的發(fā)病機(jī)制7②老年人器官功能減退，對腫瘤細(xì)胞的免疫監(jiān)視功能下降，不能識別和清除突變的細(xì)胞，使腫瘤易于發(fā)生。③老年人多伴有多種伴隨疾病。伴隨心腦血管疾?。?3%），慢性阻塞性肺疾?。?2%），其他腫瘤（18%）。伴隨疾病的存在成為老年肺癌患者選擇治療方案及判斷預(yù)后的重要因素，而每一種伴隨疾病對生存時間均產(chǎn)生負(fù)面影響，與行為狀況平分和腫瘤分期呈負(fù)相關(guān)。

老年肺癌的發(fā)病機(jī)制

50②老年人器官功能減退，對腫瘤細(xì)胞的免疫監(jiān)視功能下降，不能識別①發(fā)病到就診時間長

首發(fā)癥狀到就診時間老年組為1d～2年,平均3.9個月，中青年組為1d～1.5年，平均2.2個月。

②老年肺癌患者入院時大多數(shù)屬于中晚期，臨床分期以Ⅲ、Ⅳ期為主。與以下幾種因素相關(guān)：癥狀無特異性，主要是咳嗽、痰中帶血、呼吸困難和胸痛等,不易引起重視。老年患者大多伴隨其他臟器疾病，最常見的是冠心病、高血壓、肺結(jié)核、COPD、腦梗死等疾病，就診時滿足原有疾病的診斷，沒有及時檢查，延誤了肺癌的診斷和治療。有些肺癌是以肺外表現(xiàn)和肺外轉(zhuǎn)移的癥狀出現(xiàn)，經(jīng)過相應(yīng)的?？浦委煙o效才明確診斷。

老年肺癌的臨床特點

51①發(fā)病到就診時間長老年肺癌的臨床特點9③老年肺結(jié)核合并肺癌易造成誤診肺結(jié)核與肺癌均是老年人的常見病、多發(fā)病，近年來二者的發(fā)病率均有上升趨勢。老年肺結(jié)核合并肺癌者逐漸增多，很多患者肺結(jié)核診斷在先，而忽視了肺癌的存在，造成漏診、漏治。肺結(jié)核是肺癌的一個危險因素，有20年以上結(jié)核病史的患者發(fā)生肺癌的危險性是一般人群的2.5倍以上。老年肺結(jié)核表現(xiàn)不典型，胸部X線特征與肺癌相似，兩者相互掩蓋，而造成誤、漏診。視小敏報導(dǎo)一組26例肺結(jié)核患者平均年齡68.8歲，結(jié)核病史2個月至30年，給予正規(guī)抗結(jié)核治療過程中，癥狀未改善或病情反復(fù)，X線檢查病變發(fā)展，在2至8個月內(nèi)，均經(jīng)纖支鏡檢查，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查及淋巴結(jié)活檢等確診為肺癌。老年肺癌的臨床特點

52③老年肺結(jié)核合并肺癌易造成誤診老年肺癌的臨床特點10④CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺組織穿刺活檢

通過對肺內(nèi)腫塊穿刺活檢，可以盡早明確腫瘤病理分型，為以后的臨床治療及預(yù)后評價提供可靠的依據(jù)。老年人對CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺組織穿刺活檢耐受性良好。⑤年齡是治療方案選擇的影響因素老年肺癌的臨床特點

53④CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺組織穿刺活檢老年肺癌的臨床特點11老年肺癌的臨床特點

年齡成為積極治療的障礙年齡

手術(shù)率

(%)化療率

(%)

無治療率

(%)＜6580.21912≥6554.8529HillnerBE,Cancer,1998;SminthTJ,LungCancer,199554老年肺癌的臨床特點年齡成為積極治療的障礙手術(shù)率化療率老年肺癌的臨床特點

⑥老年患者接受標(biāo)準(zhǔn)治療的機(jī)會很少；老年患者缺乏參與臨床研究的機(jī)會

1993-1996年間的164項SWOG研究入組了16396名病例,而肺癌研究中僅有39%的病例為>65歲I-II113手術(shù)<70730.00170+30IIIA-ⅢB1387綜合<70490.00470+23IV113無積極治療方案<70220.0770+42所有分期364無積極治療方案<7013<0.00170+37RaymondNgetal,ClinicalLungCancer200555老年肺癌的臨床特點⑥老年患者接受標(biāo)準(zhǔn)治療的機(jī)會很少；老年⑦老年肺癌患者對化療耐受性差

化療是治療NSCLC的重要方法之一，但是由于老年人隨著年齡的增長器官功能衰退、藥代酶活性下降等生理因素，及合并其他疾病等原因，老年人的藥效學(xué)和藥動學(xué)也隨之發(fā)生變化，老年NSCLC化療的潛在毒性危險可能增加。

老年肺癌的臨床特點

56⑦老年肺癌患者對化療耐受性差老年肺癌的臨床特點14一項對國外近10年的老年NSCLC化療的文獻(xiàn)Meta分析，患者分為兩組，≥70歲患者和＜70歲的患者，結(jié)果顯示:老年NSCLC患者對中性粒細(xì)胞減少、貧血、血小板減少、嚴(yán)重惡心嘔吐耐受性良好，兩組之間無統(tǒng)計學(xué)意義；白細(xì)胞減少、嚴(yán)重疲乏無力、嚴(yán)重神經(jīng)毒性和感染的發(fā)生風(fēng)險，≥70歲患者顯著高于＜70歲的患者；≥70歲NSCLC患者能夠耐受部分化療毒性，但是發(fā)生毒性的風(fēng)險有高于＜70歲的患者趨勢；對老年NSCLC化療，要嚴(yán)格化療適應(yīng)癥，藥物劑量和給藥時間應(yīng)該做調(diào)整，做到個體化化療。老年肺癌的臨床特點

57一項對國外近10年的老年NSCLC化療的文獻(xiàn)Meta分析，患⑧預(yù)后較差有資料表明，小于50歲的患者5年和10年生存率分別為16%和10%，而70歲以上者僅為12%和5%。另一方面，老年患者的生理特點是對治療的耐受性下降；老年肺癌患者因為年齡偏大，各臟器功能逐漸衰退，體質(zhì)比較虛弱，伴隨疾病多，難以承受手術(shù)的創(chuàng)傷與放化療的毒副反應(yīng)；老年肺癌患者多數(shù)伴有其他系統(tǒng)疾患，為進(jìn)一步的治療帶來了困難。老年肺癌的臨床特點

58⑧預(yù)后較差老年肺癌的臨床特點16①年齡

惡性腫瘤的發(fā)病雖和多種因素有關(guān)（比如長期接觸致癌物、免疫力降低、抑癌基因缺陷等），但年齡是最大的危險因素。肺癌也不例外，50%以上的NSCLC發(fā)生在65歲以上，30%大于70歲。在美國，肺癌死亡中三分之二患者大于65歲。

影響老年肺癌預(yù)后的因素

59①年齡影響老年肺癌預(yù)后的因素17①年齡

Montella等人大規(guī)模的研究認(rèn)為：老年人肺癌在臨床表現(xiàn)、分期、狀態(tài)評分、病理等特點上與年輕人無明顯差別，而在合并癥及器官功能上有顯著區(qū)別。張子瑾等：一組70歲以上的非小細(xì)胞肺癌患者148例，70~75歲中位生存期是14.22個月，而75歲以上只有8.64個月，有顯著性差異（p=0.036），說明年齡是影響NSCLC預(yù)后的因素。影響老年肺癌預(yù)后的因素

60①年齡影響老年肺癌預(yù)后的因素18②行為狀態(tài)評分

行為狀態(tài)評分是影響預(yù)后最顯著的獨立因素。PS0－1中位生存期22.47月，PS≥2中位生存期5.18月；行為狀態(tài)評分的高低直接反應(yīng)了老年人的全身狀態(tài)，并且決定著后續(xù)的治療；也有報道指出，行為狀態(tài)評分在老年人群中的評估作用比年輕人差；張建清：一組≥70歲老年肺癌患者450例，PS<2分的老年肺癌患者的1、3年生存率（62.45%，22.25%），明顯高于PS≥2分患者（44.15%，12.85%）（p均<0.05）。

影響老年肺癌預(yù)后的因素

61②行為狀態(tài)評分影響老年肺癌預(yù)后的因素19③臨床分期

國際上公認(rèn)分期是NSCLC顯著的預(yù)后因素；IA期NSCLC的5年生存率可達(dá)60%，而IV期不足1%；張建清報道Ⅰ+Ⅱ期的老年肺癌患者1、3年生存率（79.71%，30.12%），明顯高于Ⅲ+Ⅳ期的患者（53.12%，13.27%）（p均<0.05）。影響老年肺癌預(yù)后的因素

62③臨床分期影響老年肺癌預(yù)后的因素20肺切除術(shù)是肺癌根治性治療的重要手段，老年肺癌患者若不經(jīng)手術(shù)治療，1年生存率僅7%；張子瑾等報道做病灶切除手術(shù)的老人中位生存期是60.00個月，大大超過不做手術(shù)的7.72個月（p=0.000）；早期（Ⅰ、Ⅱ期）病人手術(shù)率51.9%（28/54），手術(shù)與不手術(shù)MST分別為60.00及15.49個月（p=0.000）；晚期（Ⅲ期）病人手術(shù)（6/37）則沒有顯著延長生存期（p=0.061）。

老年肺癌的手術(shù)可明顯提高患者的生存率。

老年肺癌的治療——手術(shù)

63肺切除術(shù)是肺癌根治性治療的重要手段，老年肺癌患者若不經(jīng)手術(shù)治多數(shù)研究結(jié)果顯示，單純年齡因素不再是老年肺癌手術(shù)的禁忌；

Matsuoka報道：40例80～89歲患者非小細(xì)胞肺癌行手術(shù)切除，1、3、5年的生存率分別為92.4%、71.6%、56.9%。劉志東等報道：273例70歲以上肺癌手術(shù)切除患者總5年生存率為44.2%，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者5年生存率分別為73.2%、32.6%、15.0%。老年肺癌手術(shù)治療的療效與青年肺癌近似。

老年肺癌的治療——手術(shù)

64多數(shù)研究結(jié)果顯示，單純年齡因素不再是老年肺癌手術(shù)的禁忌；老年隨著年齡的增長，心肺功能下降和伴隨疾病增多，老年肺癌手術(shù)的危險性逐漸增大；

Ginsberg報道，術(shù)后死亡率＜60歲者為1.3%，60～70歲為4.1%，＞70歲為7.1%；

Mery對1992～1997年的14555例≥20歲的Ⅰ、Ⅱ期肺癌進(jìn)行了回顧性研究。按年齡分為年輕組（＜65歲）、中齡組（65～74歲）和老年組（≥75歲）。三組的手術(shù)切除率分別為92%，86%和70%，隨著年齡增加手術(shù)率逐漸下降，而限制型切除術(shù)的比率卻逐步升高，差異有顯著性。

老年肺癌的治療——手術(shù)

65隨著年齡的增長，心肺功能下降和伴隨疾病增多，老年肺癌手術(shù)的危研究認(rèn)為：老年肺癌患者較差的PS和伴隨疾病是影響手術(shù)實施的主要因素。如果患者有較好的PS評分而無嚴(yán)重伴隨疾病，其術(shù)后的短期和長期生存率與年輕患者無差異；

老年肺癌的治療——手術(shù)

66研究認(rèn)為：老年肺癌患者較差的PS和伴隨疾病是影響手術(shù)實施的主老年肺癌的術(shù)式和切除范圍應(yīng)遵循最大限度切除腫瘤，最大限度保存肺組織的原則；術(shù)后并發(fā)癥中,心血管并發(fā)癥和術(shù)后的肺部感染居多，尤其是心律失常的發(fā)生率比較高；近年來，射頻、微波、電視胸腔鏡下切除等局部微創(chuàng)手術(shù)也應(yīng)用于肺癌的治療中。老年肺癌的治療——手術(shù)

67老年肺癌的術(shù)式和切除范圍應(yīng)遵循最大限度切除腫瘤，最大限度保存相對早期的NSCLC老年患者，如果伴隨心肺疾?。ü谛牟』蚍喂δ茌^差），常更愿意選擇放療代替手術(shù)。放療同樣是能延長老年人NSCLC生存期的治療方法。

張子瑾等報道接受原發(fā)灶放療的病人占30.4%，MST16.51個月，比未做放療的7.01個月明顯延長（p=0.000）。老年肺癌的治療——放療

68相對早期的NSCLC老年患者，如果伴隨心肺疾?。ü谛牟』蚍喂Χ鄶?shù)學(xué)者認(rèn)為，不同的年齡段病人接受放療并沒有顯著的差異，總體認(rèn)為大于70歲早期NSCLC患者放療后MST可達(dá)22-27個月，5年生存率15-34%。楊煥軍等報道對135例＞70歲老年NSCLC患者施行根治性放療（常規(guī)和非常規(guī)分割放療），總的1、2、3年生存率分別為76%、39%和23%；局部控制率分別為64%、42%和40%。老年肺癌的治療——放療

69多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，不同的年齡段病人接受放療并沒有顯著的差異，總體隨著立體定向放療，三維適形放療技術(shù)的臨床應(yīng)用，進(jìn)一步提高了療效，改善生活質(zhì)量。

李德志報道立體放療在70歲以上老年人肺癌治療中，盡管生存率較普通放療無差異，但生活質(zhì)量明顯提高；江啟安等用三維適形低分割放射治療45例老年非小細(xì)胞肺癌。結(jié)果CR23例（51.1%），PR15例（33.3%），NC5例（11.1%），PD2例（4.4%），RR38例（84.4%）。1、2、3年生存率分別為66.7%、48.9%和39.1%。老年肺癌的治療——放療

70隨著立體定向放療，三維適形放療技術(shù)的臨床應(yīng)用，進(jìn)一步提高了療①小細(xì)胞肺癌的化療

小細(xì)胞肺癌（SCLC）是一種進(jìn)展快，惡性程度高，對化療敏感的腫瘤。因而盡管老年SCLC化療風(fēng)險增高，但只要有可能，都應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕?，以改善生活質(zhì)量和延長生存時間。

Yau報道英國1982～2003年361例≥70歲的SCLC患者，322例接受了化療。特別是1995年以后鉑類聯(lián)合VP-16方案應(yīng)用于臨床以來，中位生存期達(dá)到了43周，1年生存率達(dá)37%。

老年肺癌的治療——化療

71①小細(xì)胞肺癌的化療老年肺癌的治療——化療29①小細(xì)胞肺癌的化療

順鉑聯(lián)合VP-16已經(jīng)成為SCLC標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但由于順鉑腎毒性和胃腸道反應(yīng)較大，可用卡鉑代替順鉑，療效相同。對于身體情況差，PS評分＞2分的患者，也可考慮先給予小劑量聯(lián)合方案或VP-16單藥治療，待病情有所緩解全身情況好轉(zhuǎn)后，再行進(jìn)一步治療。老年肺癌的治療——化療

72①小細(xì)胞肺癌的化療老年肺癌的治療——化療30②非小細(xì)胞肺癌的化療

非小細(xì)胞肺癌是一種對化療中度敏感的腫瘤。對于老年患者來說，進(jìn)展相對緩慢。因而其化療要充分考慮患者的耐受能力，對于體弱多病和PS評分＞2的患者一般不進(jìn)行化療；而對于體質(zhì)較好PS評分≤2的患者，可以考慮全身化療，但化療劑量、方案不宜強(qiáng)烈。目前老年肺癌采用的化療方案有單藥化療、小劑量聯(lián)合化療或序貫化療。單藥化療，多采用第三代肺癌化療藥物如長春瑞濱、吉西他濱和紫杉醇類。老年肺癌的治療——化療

73②非小細(xì)胞肺癌的化療老年肺癌的治療——化療31單藥化療被ASCO推薦為老年NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

2001年ELVIS(ElderlyLungCancerVinorelbineItalianStudy)報道單藥長春瑞濱明顯優(yōu)于最佳支持治療，中位生存期延長（28周vs21周），1年生存率明顯提高（32%vs14%），生活質(zhì)量改善。長春瑞濱相關(guān)的不良反應(yīng)較輕，沒有危及生命的毒副作用。

Kudoh報道泰素帝（60mg/m2，1/3w）優(yōu)于長春瑞濱（25mg/m2,d1,d8,1/3w）單藥方案。中位生存期延長（14.3月vs9.9月），1年生存率提高（59%vs37%）。但泰素帝Ⅲ～Ⅳ度白細(xì)胞減少的發(fā)生率增高。新藥pemetrexed單藥療效與泰素帝相似，但毒副作用更低。

老年肺癌的治療——化療

74單藥化療被ASCO推薦為老年NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。老年老年肺癌的聯(lián)合化療

不含鉑類的聯(lián)合化療：一項大型研究入選700例老年NSCLC患者，隨機(jī)接受長春瑞濱、吉西他濱及但長春瑞濱加吉西他濱聯(lián)合化療，與單藥化療相比，聯(lián)合化療在疾病進(jìn)展時間、生存期及生活質(zhì)量方面未顯示優(yōu)勢。且聯(lián)合化療組的副作用比單藥化療組多見。五個Ⅱ期吉西他濱+長春瑞濱治療，ORR：18%~65%，MST:7-13月，1年生存率31%~37%，耐受性好。

老年肺癌的治療——化療

75老年肺癌的聯(lián)合化療老年肺癌的治療——