腎小球腎炎病人的護(hù)理課件

腎小球腎炎病人的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室1腎小球腎炎病人的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室1李XX，女，28歲，1999年，3月1日，早上梳頭時(shí)發(fā)現(xiàn)雙眼瞼明顯水腫，到醫(yī)院檢查有蛋白尿和血尿，醫(yī)生初步診斷為慢性腎小球腎炎，作為她的責(zé)任護(hù)士，你如何對(duì)她進(jìn)行健康指導(dǎo)？1.休息與活動(dòng)：2.飲食：3.病情觀察：24小時(shí)尿量、水腫消長(zhǎng)情況、體重變化、生命體征、尿液變化（顏色、量）4.用藥護(hù)理：??5.皮膚護(hù)理：六勤一注意。6.保健指導(dǎo)：介紹病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法、預(yù)后、生活指導(dǎo)、心理護(hù)理。2李XX，女，28歲，1999年，3月1日，早上梳頭時(shí)發(fā)現(xiàn)雙眼腎小球疾病概述相似的臨床表現(xiàn):血尿、蛋白尿、高血壓等病變主要累及雙腎腎小球病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同3腎小球疾病概述相似的臨床表現(xiàn):血尿、蛋白尿、高血壓等3腎小球疾病分類原發(fā)性腎小球病1繼發(fā)性腎小球疾病2遺傳性腎小球病34腎小球疾病分類原發(fā)性腎小球病1繼發(fā)性腎小球疾病2遺傳性腎小球發(fā)病機(jī)制一、免疫反應(yīng)：1、體液免疫：⑴循環(huán)免疫復(fù)合物沉積

⑵原位免疫復(fù)合物形成2、細(xì)胞免疫二、炎癥反應(yīng)：1、炎癥細(xì)胞：⑴單核細(xì)胞、粒細(xì)胞及血小板⑵腎小球固有細(xì)胞2、炎癥介質(zhì)三、非免疫非炎癥損傷：高血壓、高血脂、蛋白尿、其他因素。5發(fā)病機(jī)制一、免疫反應(yīng)：5C5b~C9IC沉積于濾過(guò)膜上中性粒、單核細(xì)胞

浸潤(rùn)蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸、細(xì)胞因子：IL-1,TNFGBM受損通透性升高蛋白尿、血尿系膜細(xì)胞增生及基質(zhì)硬化C5a

系膜細(xì)胞PDGFTGF-β

少尿、水腫、高血壓6C5b~C9IC沉積于濾過(guò)膜上中性粒、單核細(xì)胞浸潤(rùn)蛋白酶原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型急性腎小球腎炎(acuteglomerulonephritis)急進(jìn)性腎小球腎炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)慢性腎小球腎炎(chronicglomerulonephritis)隱匿性腎小球腎炎(latentglomerulonephritis)腎病綜合征(nephroticsyndrome)7原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型急性腎小球腎炎(acutegl病理分型輕微病變性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性病變

膜性腎病系膜增生性腎小球腎炎彌漫性腎小球腎炎增生性腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎新月體腎小球腎炎硬化性腎小球腎炎未分類的腎小球腎炎8病理分型輕微病變性腎小球腎炎8臨床診斷與病理類型的對(duì)照臨床診斷病理類型急性腎小球腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎新月體腎小球腎炎原發(fā)性腎病綜合征輕微病變性腎病系膜增生性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性病變膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎ＩｇＡ腎病慢性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性病變膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎硬化性腎病隱匿型腎小球疾病輕微病變性腎病系膜增生性腎炎局灶性病變ＩｇＡ腎病9臨床診斷與病理類型的對(duì)照臨床診斷病理類型9急性腎小球腎炎

AcuteGlomerulonephritis

(AGN)

10急性腎小球腎炎

AcuteGlomerulonephrit概述含義:以急性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)的一組疾病。。

臨床特點(diǎn)：起病急，大多病程短，血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、少尿、一過(guò)性氮質(zhì)血癥。常見急性鏈球菌感染后發(fā)病情況：5～14歲多見，男女2:1。預(yù)后：大多1～4周改善、自愈，僅約1%急性腎衰而亡，少數(shù)慢性腎衰。11概述含義:以急性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)的一組疾病。。病因與發(fā)病機(jī)制常見致病菌：β-溶血性鏈球菌

“致腎炎菌株”

途徑：上呼吸道、皮膚機(jī)制：致病抗原--鏈球菌胞壁上的Ｍ蛋白、鏈球菌的胞漿、鏈球菌分泌蛋白的某些成分ＣＩＣ或ＩＣ的沉積和種植免疫復(fù)合物致補(bǔ)體激活、中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，致腎臟病變

12病因與發(fā)病機(jī)制常見致病菌：β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”

鏈球菌致腎炎菌株的感染免疫復(fù)合物形成（IgG+抗體沉積)

腎臟基底膜彌漫、滲出、增生性病變腎實(shí)質(zhì)缺血毛細(xì)血管袢濾過(guò)面積↓腎小球?yàn)V過(guò)膜受損腎小管吸鈉增加水鈉排出↓

循環(huán)負(fù)荷加重腎素一血管緊張素一醛固酮↑

血、間質(zhì)容量擴(kuò)大靜脈壓升高

少尿、水腫

血尿蛋白尿

高血壓13鏈球菌致腎炎菌株的感染光鏡⑴彌漫型腎小球內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生伴中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)⑵腎小管病變不明顯；⑶腎間質(zhì)可有水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。電鏡：腎小球上皮細(xì)胞下有駝峰狀大塊電子致密物沉積．病理變化14光鏡病理變化14起病急，輕重不一1.尿異常2.水腫3.高血壓4.腎功損害鏈球菌感染后潛伏期：1-3周1.心力衰竭2.高血壓腦病3.急性腎衰竭前驅(qū)期急性腎炎綜合癥并發(fā)癥臨床表現(xiàn)15起病急，輕重不一鏈球菌感染后1.心力衰竭前驅(qū)期急性腎炎并發(fā)癥急性腎炎綜合癥表現(xiàn)1.尿異常尿量減少起病初時(shí)，尿量400-700ｍｌ／ｄ少數(shù)可發(fā)展為無(wú)尿少尿可致一過(guò)性氮質(zhì)血癥大約２周后尿量逐漸增加，腎功恢復(fù)血尿

常為首發(fā)癥狀幾乎全部病人肉眼血尿出現(xiàn)率４０％數(shù)天至１－２周血尿消失16急性腎炎綜合癥表現(xiàn)1.尿異常16蛋白尿

幾乎全部病人定性（＋）尿蛋白一般不重，０.５－３.５ｇ／ｄ＜２０％出現(xiàn)大量蛋白尿非選擇性蛋白尿2.水腫常為首發(fā)７０－９０％晨起眼瞼水腫或伴下肢輕度水腫大部分２－４周自行利尿消腫持續(xù)存在－－－預(yù)后不佳急性腎炎綜合癥表現(xiàn)17蛋白尿急性腎炎綜合癥表現(xiàn)173.高血壓

出現(xiàn)率８０％，多見老年人中等度高血壓與水腫程度平行，隨利尿而恢復(fù)4.腎功能損傷

一過(guò)性氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重病人ＡＲＦ

腎臟濾過(guò)功能受損，而腎血流量正常，腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)下降

腎小管功能及尿濃縮功能多正常

利尿治療后，腎功可恢復(fù)

急性腎炎綜合癥表現(xiàn)183.高血壓急性腎炎綜合癥表現(xiàn)18全身表現(xiàn)非特異性表現(xiàn)：疲乏、厭食、惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈、視力模糊、腰痛惡心嘔吐－－－氮質(zhì)血癥視力模糊－－－高血壓、腦水腫、腦缺血腰部鈍痛－－－腎腫大牽涉感覺神經(jīng)末梢19全身表現(xiàn)非特異性表現(xiàn)：19實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)改變血尿：紅細(xì)胞形態(tài)蛋白尿：+~++管型尿：紅細(xì)胞管型、顆粒管型可見ＷＢＣ及其管型尿常規(guī)一般恢復(fù)較慢，常遷延數(shù)月，少數(shù)可遷延１－２年20實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)改變20實(shí)驗(yàn)室檢查2.血液檢查血沉明顯增快輕度貧血及低蛋白血癥（血液稀釋）3.免疫學(xué)檢查總補(bǔ)體活性及Ｃ３下降（８周內(nèi)恢復(fù)）部分ＡＳＯ升高（近期鏈球菌感染）部分ＣＩＣ（＋），冷球蛋白（＋）4.腎功能測(cè)定21實(shí)驗(yàn)室檢查2.血液檢查21常用護(hù)理診斷、措施、依據(jù)護(hù)理診斷1.體液過(guò)多2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理措施1.休息2.飲食3.用藥護(hù)理4.病情觀察5.皮膚護(hù)理6.保健指導(dǎo)22常用護(hù)理診斷、措施、依據(jù)護(hù)理診斷221.休息急性期臥床休息2-3周待肉眼血尿消失，浮腫明顯消退、血壓恢復(fù)正常后即可逐漸增加活動(dòng)如活動(dòng)過(guò)程中病情惡化，則繼續(xù)臥床休息1-2年之內(nèi)，避免重體力勞動(dòng)231.休息急性期臥床休息2-3周232.飲食鈉：每天3克以下水:進(jìn)水量為前一天的尿量加500ml。蛋白質(zhì):熱量:維生素:3.對(duì)癥治療：水腫、高血壓242.飲食24治療原則：休息及對(duì)癥治療為主（自限性疾病）積極預(yù)防并發(fā)癥保護(hù)腎功能具體措施：休息控制飲食對(duì)癥治療感染灶治療透析治療25治療原則：254.去除感染灶鏈球菌感染：青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類扁桃體摘除術(shù)適應(yīng)征：（1)急性腎炎遷延二個(gè)月至半年以上

（2）病情常反復(fù)

（3）扁桃體癥狀明顯者手術(shù)時(shí)機(jī)：

（1）腎炎病情穩(wěn)定、無(wú)臨床癥狀及體征（2）

尿蛋白＜（+）

（3）尿沉渣白細(xì)胞＜10個(gè)/HP（4）扁桃體無(wú)急性炎癥注意：術(shù)前術(shù)后用青霉素2周5.血液透析264.去除感染灶26慢性腎小球腎炎

ChronicGlomerulonephritis(CGN)

27慢性腎小球腎炎

ChronicGlomerulonephr虛胖的面頰浮腫的雙腿黯然的神色28虛胖的面頰浮腫的雙腿黯然的神色28概述一組以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。臨床特點(diǎn)：病程長(zhǎng)，多伴有不同程度腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。29概述一組以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為臨床表現(xiàn)的腎小球疾病因與發(fā)病機(jī)制多數(shù)病因不清：與急性腎炎的關(guān)系？？始發(fā)因素多為免疫介導(dǎo)性炎癥在慢性化發(fā)展過(guò)程中，非免疫非炎癥因素起重要作用病理類型：系膜增殖性腎炎、膜性腎病、膜增殖性腎炎、局灶性腎小球硬化及硬化性腎小球腎炎30病因與發(fā)病機(jī)制多數(shù)病因不清：與急性腎炎的關(guān)系？？30臨床表現(xiàn)多種多樣、可輕可重、時(shí)輕時(shí)重、差異較大早期（１）乏力、疲倦、腰部酸痛、納差（２）浮腫－－時(shí)輕時(shí)重、一般不嚴(yán)重（３）中度高血壓（４）尿異常：尿蛋白增多，紅細(xì)胞增多，管型（５）腎功能多呈輕、中度受損31臨床表現(xiàn)多種多樣、可輕可重、時(shí)輕時(shí)重、差異較大31臨床表現(xiàn)后期：腎功能逐漸或較迅速惡化－－尿毒癥（１）突出表現(xiàn)：高血壓持續(xù)性中度以上高血壓（２）可伴大量蛋白尿，終末期尿蛋白可明顯減少（廣泛腎小球硬化）（３）相對(duì)平穩(wěn)過(guò)程中因感染誘發(fā)類似急性腎炎的臨床表現(xiàn)，腎功能進(jìn)行性惡化（４）經(jīng)治療后緩解或自動(dòng)緩解32臨床表現(xiàn)后期：腎功能逐漸或較迅速惡化－－尿毒癥32診斷與鑒別診斷凡是有上述水腫、高血壓、蛋白尿、血尿等腎炎綜合征癥狀的患者、病史一年以上均應(yīng)考慮慢性腎炎的診斷。但首先應(yīng)排除繼發(fā)性腎小球腎炎如狼瘡性腎炎、痛風(fēng)性腎病、糖尿病性腎病等，排除了這些繼發(fā)性疾病，原發(fā)性慢性腎炎的診斷才能成立。繼發(fā)性腎小球腎炎：ＳＬＥ遺傳性腎小球腎炎：Alport綜合癥隱匿性腎小球腎炎急性腎小球腎炎高血壓腎損害慢性腎盂腎炎治療33診斷與鑒別診斷凡是有上述水腫、高血壓、蛋白尿、血尿等腎炎綜慢性腎炎急性發(fā)作急性腎炎潛伏期短，數(shù)小時(shí)至數(shù)日１－３周血清Ｃ３１.始終正常：系膜增生性腎炎２.持續(xù)降低，起?。钢芎蟛换謴?fù)：系膜毛細(xì)血管性腎炎病初下降，８周內(nèi)恢復(fù)正常臨床過(guò)程反復(fù)發(fā)作，慢性進(jìn)展自限性Ｂ超雙腎不增大或縮小雙腎不縮小或增大病理系膜增生性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎34慢性腎炎急性發(fā)作急性腎炎潛伏期短，數(shù)小時(shí)至數(shù)日１－３周血清Ｃ慢性腎炎原發(fā)性高血壓腎損害年齡多發(fā)生在青壯年４０歲以上病史蛋白尿在先或高血壓與腎臟損害同時(shí)出現(xiàn)長(zhǎng)期持續(xù)高血壓在先，腎損害出現(xiàn)較晚尿檢尿蛋白多可有持續(xù)性血尿和紅細(xì)胞管型尿蛋白較少血尿不明顯腎功能腎小球功能損害較早，較嚴(yán)重腎小管功能損害較早35慢性腎炎原發(fā)性高血壓腎損害年齡多發(fā)生在青壯年４０歲以上病史蛋護(hù)理護(hù)理診斷1.體液過(guò)多與腎小球率過(guò)率下降導(dǎo)致鈉水潴留有關(guān)。2.有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)：低于機(jī)體需要量與低蛋白飲食，長(zhǎng)期低蛋白導(dǎo)致蛋白丟失過(guò)多有關(guān)。3.焦慮與疾病發(fā)作反復(fù)、預(yù)后不良有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭。護(hù)理措施1.休息與活動(dòng)2.飲食護(hù)理：鈉鹽、液體、蛋白質(zhì)、足夠熱量、維生素3.用藥護(hù)理：定時(shí)、定量、避免腎損害藥物4.皮膚護(hù)理：5.心理護(hù)理：焦慮、恐懼6.健康指導(dǎo)：避免加重腎損害的因素36護(hù)理護(hù)理診斷36治療治療原則防止和延緩腎功能進(jìn)行性惡化改善和緩解臨床癥狀、防止嚴(yán)重合并癥不以消除尿蛋白、尿紅細(xì)胞為主要目標(biāo)治療措施1.飲食：優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低鹽飲食2.降壓治療：理想水平降壓藥物3.血小板解聚藥：雙嘧達(dá)莫阿司匹林4.防止腎損害的各種原因：37治療治療原則37預(yù)后所有均進(jìn)入ＣＲＦ，進(jìn)展速度差異很大主要取決于病理類型：微小病變型腎病和單純的系膜增殖性腎炎預(yù)后較好膜性腎病進(jìn)展較慢膜增殖性腎炎數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)腎功能不全局灶性節(jié)段性腎小球硬化預(yù)后亦差。恰當(dāng)治療、護(hù)理保護(hù)腎臟措施38預(yù)后所有均進(jìn)入ＣＲＦ，進(jìn)展速度差異很大38李×x，女，31歲。主訴周身浮腫2周現(xiàn)病史近兩周無(wú)誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫．尿量減少，每日700m1左右，乏力，食欲下降。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+)，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，給青霉素治療無(wú)效來(lái)診。發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠尚可．大便正常。既往史、家族史無(wú)特殊。體格檢查體溫36．2℃，脈搏72次／分，呼吸16次／分，血壓20／13．3kPa(150／100mmHg)。顏面浮腫，無(wú)明顯貧血貌。下肢輕度水腫。輔助檢查尿常規(guī)：蛋白(++)，紅細(xì)胞5—8個(gè)/HP．畸形紅細(xì)胞占80％以上。尿蛋白定量2.3g/24h。血常規(guī)：Hb120g／L，PLT168×109／L。血IgA1.06g/L,IgM0．97g／L，補(bǔ)體C30.46/L，BUN9.1mmol／1，血Cr197μmoI/L。B超：左腎10．6cm×5．6cm×3．4cm，右腎l0．5cm×5．4cm×3．1cm，雙腎彌漫性損害。39李×x，女，31歲。39問題

問題1如何考慮患者的初步診斷？

問題2如何進(jìn)一步明確診斷?問題3此時(shí)如何考慮患者的臨床診斷?

問題4已知患者的體重力56kg，如何計(jì)算其Cc

r?

問題5試述該患者的治療原則。問題6請(qǐng)為該病人進(jìn)行保健指導(dǎo)。

40問題問題1如何考慮患者的初步診斷？40初步診斷

(I)急性腎小球腎炎(AGN)，依據(jù)：①發(fā)病僅一周，既往無(wú)少尿、浮腫、夜尿增多、高血壓等病史；②有腎炎綜合征的臨床表現(xiàn)；③血補(bǔ)體C3下降，無(wú)貧血；④雙腎大小正常。

(2)慢性腎小球腎炎(cGN)，依據(jù)：①無(wú)前驅(qū)感染史；②有腎炎綜合征的臨床表現(xiàn)；③有高血壓及腎功能損害；④B超示雙腎彌漫性損害。問題241初步診斷(I)急性腎小球腎炎(AGN)，依據(jù)：?jiǎn)栴}241確定診斷①尋找有無(wú)感染灶，如咽炎、扁桃體炎、齲齒、癤、癰等。如發(fā)現(xiàn)感染灶，則應(yīng)抗感染治療兩周。隨著感染灶的控制，如患者的病情逐漸好轉(zhuǎn)，血壓及腎功能恢復(fù)正常．尿檢陰性，則考慮為急性腎小球腎炎；②檢測(cè)ASO、CIC和補(bǔ)體C3.如ASO滴度增高，CIC陽(yáng)性，則有助于急性腎小球腎炎的診斷；如補(bǔ)體C3降低，并在6—8周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常，應(yīng)診為急性腎小球腎炎；③腎活檢不僅有助于明確診斷，而且能指導(dǎo)治療和估計(jì)預(yù)后。42確定診斷①尋找有無(wú)感染灶，如咽炎、扁桃體炎、齲齒、癤、癰等。病情轉(zhuǎn)歸及檢查結(jié)果：患者經(jīng)降壓、利尿等對(duì)癥治療一個(gè)月，病情有所好轉(zhuǎn)，尿量增加，每日1200ml左右，浮腫減輕。血壓18.7／12.0kpa(140/90mmHg)。周身末發(fā)現(xiàn)確切感染灶。尿蛋白(+)，紅細(xì)胞3—5個(gè)/HP，比重1.015。ASO、CIC均正常，補(bǔ)體C30.43g/L，BUN6.3mmol／1，Cr114μmol／1?；颊卟煌饽I活檢。問題343病情轉(zhuǎn)歸及檢查結(jié)果：患者經(jīng)降壓、利尿等對(duì)癥治療一個(gè)月，病情該患者應(yīng)高度懷疑為cGN，依據(jù)：因?yàn)榛颊叩难獕骸⒀a(bǔ)體c3及尿液檢查均未能隨病情的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常，且尿比重低。另外，雖BuN、Scr恢復(fù)正常，但并不能代表腎小球功能完全正常。

問題444該患者應(yīng)高度懷疑為cGN，依據(jù)：?jiǎn)栴}444

Ccr=（140-年齡）*體重/85*血cr=56ml/min

計(jì)算結(jié)果提示本患者腎小球功能已受損害，應(yīng)診斷為慢性腎小球腎炎。問題545Ccr=（140-年齡）*體重/85*血cr=56ml/m慢性腎小球腎炎的治療應(yīng)以防止和延緩腎功能減退為主要目的，而不是以消除蛋白尿及血尿?yàn)槟繕?biāo)。一般不主張給予激素及細(xì)胞毒藥物，而以綜合治療為主。限制食物中蛋白質(zhì)及磷的攝人量，蛋白質(zhì)o．5一o．8g／(kR·d)．予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)加α—酮酸或腎衰氨基酸治療；積極控制高血壓；應(yīng)用血小板解聚藥。避免加重腎損害因素。問題646慢性腎小球腎炎的治療應(yīng)以防止和延緩腎功能減退為主要目的，而案例短評(píng)本案例意在讓同學(xué)們掌握“回顧性診斷”。方法，即當(dāng)疾病初期表現(xiàn)不典型或比較復(fù)雜時(shí)，不必強(qiáng)求診斷一步到位?？上刃袑?duì)癥治療，然后隨病情的發(fā)展、演變及其轉(zhuǎn)歸再做回顧性診斷。另外，反映早期腎功能不全的指標(biāo)不是血漿BＵN、血cr的水平，而是Ccr。47案例短評(píng)本案例意在讓同學(xué)們掌握“回顧性診斷”。方法，即當(dāng)疾病謝謝48謝謝48腎小球腎炎病人的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室49腎小球腎炎病人的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室1李XX，女，28歲，1999年，3月1日，早上梳頭時(shí)發(fā)現(xiàn)雙眼瞼明顯水腫，到醫(yī)院檢查有蛋白尿和血尿，醫(yī)生初步診斷為慢性腎小球腎炎，作為她的責(zé)任護(hù)士，你如何對(duì)她進(jìn)行健康指導(dǎo)？1.休息與活動(dòng)：2.飲食：3.病情觀察：24小時(shí)尿量、水腫消長(zhǎng)情況、體重變化、生命體征、尿液變化（顏色、量）4.用藥護(hù)理：??5.皮膚護(hù)理：六勤一注意。6.保健指導(dǎo)：介紹病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法、預(yù)后、生活指導(dǎo)、心理護(hù)理。50李XX，女，28歲，1999年，3月1日，早上梳頭時(shí)發(fā)現(xiàn)雙眼腎小球疾病概述相似的臨床表現(xiàn):血尿、蛋白尿、高血壓等病變主要累及雙腎腎小球病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同51腎小球疾病概述相似的臨床表現(xiàn):血尿、蛋白尿、高血壓等3腎小球疾病分類原發(fā)性腎小球病1繼發(fā)性腎小球疾病2遺傳性腎小球病352腎小球疾病分類原發(fā)性腎小球病1繼發(fā)性腎小球疾病2遺傳性腎小球發(fā)病機(jī)制一、免疫反應(yīng)：1、體液免疫：⑴循環(huán)免疫復(fù)合物沉積

⑵原位免疫復(fù)合物形成2、細(xì)胞免疫二、炎癥反應(yīng)：1、炎癥細(xì)胞：⑴單核細(xì)胞、粒細(xì)胞及血小板⑵腎小球固有細(xì)胞2、炎癥介質(zhì)三、非免疫非炎癥損傷：高血壓、高血脂、蛋白尿、其他因素。53發(fā)病機(jī)制一、免疫反應(yīng)：5C5b~C9IC沉積于濾過(guò)膜上中性粒、單核細(xì)胞

浸潤(rùn)蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸、細(xì)胞因子：IL-1,TNFGBM受損通透性升高蛋白尿、血尿系膜細(xì)胞增生及基質(zhì)硬化C5a

系膜細(xì)胞PDGFTGF-β

少尿、水腫、高血壓54C5b~C9IC沉積于濾過(guò)膜上中性粒、單核細(xì)胞浸潤(rùn)蛋白酶原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型急性腎小球腎炎(acuteglomerulonephritis)急進(jìn)性腎小球腎炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)慢性腎小球腎炎(chronicglomerulonephritis)隱匿性腎小球腎炎(latentglomerulonephritis)腎病綜合征(nephroticsyndrome)55原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型急性腎小球腎炎(acutegl病理分型輕微病變性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性病變

膜性腎病系膜增生性腎小球腎炎彌漫性腎小球腎炎增生性腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎新月體腎小球腎炎硬化性腎小球腎炎未分類的腎小球腎炎56病理分型輕微病變性腎小球腎炎8臨床診斷與病理類型的對(duì)照臨床診斷病理類型急性腎小球腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎新月體腎小球腎炎原發(fā)性腎病綜合征輕微病變性腎病系膜增生性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性病變膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎ＩｇＡ腎病慢性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性病變膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎硬化性腎病隱匿型腎小球疾病輕微病變性腎病系膜增生性腎炎局灶性病變ＩｇＡ腎病57臨床診斷與病理類型的對(duì)照臨床診斷病理類型9急性腎小球腎炎

AcuteGlomerulonephritis

(AGN)

58急性腎小球腎炎

AcuteGlomerulonephrit概述含義:以急性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)的一組疾病。。

臨床特點(diǎn)：起病急，大多病程短，血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、少尿、一過(guò)性氮質(zhì)血癥。常見急性鏈球菌感染后發(fā)病情況：5～14歲多見，男女2:1。預(yù)后：大多1～4周改善、自愈，僅約1%急性腎衰而亡，少數(shù)慢性腎衰。59概述含義:以急性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)的一組疾病。。病因與發(fā)病機(jī)制常見致病菌：β-溶血性鏈球菌

“致腎炎菌株”

途徑：上呼吸道、皮膚機(jī)制：致病抗原--鏈球菌胞壁上的Ｍ蛋白、鏈球菌的胞漿、鏈球菌分泌蛋白的某些成分ＣＩＣ或ＩＣ的沉積和種植免疫復(fù)合物致補(bǔ)體激活、中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，致腎臟病變

60病因與發(fā)病機(jī)制常見致病菌：β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”

鏈球菌致腎炎菌株的感染免疫復(fù)合物形成（IgG+抗體沉積)

腎臟基底膜彌漫、滲出、增生性病變腎實(shí)質(zhì)缺血毛細(xì)血管袢濾過(guò)面積↓腎小球?yàn)V過(guò)膜受損腎小管吸鈉增加水鈉排出↓

循環(huán)負(fù)荷加重腎素一血管緊張素一醛固酮↑

血、間質(zhì)容量擴(kuò)大靜脈壓升高

少尿、水腫

血尿蛋白尿

高血壓61鏈球菌致腎炎菌株的感染光鏡⑴彌漫型腎小球內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生伴中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)⑵腎小管病變不明顯；⑶腎間質(zhì)可有水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。電鏡：腎小球上皮細(xì)胞下有駝峰狀大塊電子致密物沉積．病理變化62光鏡病理變化14起病急，輕重不一1.尿異常2.水腫3.高血壓4.腎功損害鏈球菌感染后潛伏期：1-3周1.心力衰竭2.高血壓腦病3.急性腎衰竭前驅(qū)期急性腎炎綜合癥并發(fā)癥臨床表現(xiàn)63起病急，輕重不一鏈球菌感染后1.心力衰竭前驅(qū)期急性腎炎并發(fā)癥急性腎炎綜合癥表現(xiàn)1.尿異常尿量減少起病初時(shí)，尿量400-700ｍｌ／ｄ少數(shù)可發(fā)展為無(wú)尿少尿可致一過(guò)性氮質(zhì)血癥大約２周后尿量逐漸增加，腎功恢復(fù)血尿

常為首發(fā)癥狀幾乎全部病人肉眼血尿出現(xiàn)率４０％數(shù)天至１－２周血尿消失64急性腎炎綜合癥表現(xiàn)1.尿異常16蛋白尿

幾乎全部病人定性（＋）尿蛋白一般不重，０.５－３.５ｇ／ｄ＜２０％出現(xiàn)大量蛋白尿非選擇性蛋白尿2.水腫常為首發(fā)７０－９０％晨起眼瞼水腫或伴下肢輕度水腫大部分２－４周自行利尿消腫持續(xù)存在－－－預(yù)后不佳急性腎炎綜合癥表現(xiàn)65蛋白尿急性腎炎綜合癥表現(xiàn)173.高血壓

出現(xiàn)率８０％，多見老年人中等度高血壓與水腫程度平行，隨利尿而恢復(fù)4.腎功能損傷

一過(guò)性氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重病人ＡＲＦ

腎臟濾過(guò)功能受損，而腎血流量正常，腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)下降

腎小管功能及尿濃縮功能多正常

利尿治療后，腎功可恢復(fù)

急性腎炎綜合癥表現(xiàn)663.高血壓急性腎炎綜合癥表現(xiàn)18全身表現(xiàn)非特異性表現(xiàn)：疲乏、厭食、惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈、視力模糊、腰痛惡心嘔吐－－－氮質(zhì)血癥視力模糊－－－高血壓、腦水腫、腦缺血腰部鈍痛－－－腎腫大牽涉感覺神經(jīng)末梢67全身表現(xiàn)非特異性表現(xiàn)：19實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)改變血尿：紅細(xì)胞形態(tài)蛋白尿：+~++管型尿：紅細(xì)胞管型、顆粒管型可見ＷＢＣ及其管型尿常規(guī)一般恢復(fù)較慢，常遷延數(shù)月，少數(shù)可遷延１－２年68實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)改變20實(shí)驗(yàn)室檢查2.血液檢查血沉明顯增快輕度貧血及低蛋白血癥（血液稀釋）3.免疫學(xué)檢查總補(bǔ)體活性及Ｃ３下降（８周內(nèi)恢復(fù)）部分ＡＳＯ升高（近期鏈球菌感染）部分ＣＩＣ（＋），冷球蛋白（＋）4.腎功能測(cè)定69實(shí)驗(yàn)室檢查2.血液檢查21常用護(hù)理診斷、措施、依據(jù)護(hù)理診斷1.體液過(guò)多2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理措施1.休息2.飲食3.用藥護(hù)理4.病情觀察5.皮膚護(hù)理6.保健指導(dǎo)70常用護(hù)理診斷、措施、依據(jù)護(hù)理診斷221.休息急性期臥床休息2-3周待肉眼血尿消失，浮腫明顯消退、血壓恢復(fù)正常后即可逐漸增加活動(dòng)如活動(dòng)過(guò)程中病情惡化，則繼續(xù)臥床休息1-2年之內(nèi)，避免重體力勞動(dòng)711.休息急性期臥床休息2-3周232.飲食鈉：每天3克以下水:進(jìn)水量為前一天的尿量加500ml。蛋白質(zhì):熱量:維生素:3.對(duì)癥治療：水腫、高血壓722.飲食24治療原則：休息及對(duì)癥治療為主（自限性疾?。┓e極預(yù)防并發(fā)癥保護(hù)腎功能具體措施：休息控制飲食對(duì)癥治療感染灶治療透析治療73治療原則：254.去除感染灶鏈球菌感染：青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類扁桃體摘除術(shù)適應(yīng)征：（1)急性腎炎遷延二個(gè)月至半年以上

（2）病情常反復(fù)

（3）扁桃體癥狀明顯者手術(shù)時(shí)機(jī)：

（1）腎炎病情穩(wěn)定、無(wú)臨床癥狀及體征（2）

尿蛋白＜（+）

（3）尿沉渣白細(xì)胞＜10個(gè)/HP（4）扁桃體無(wú)急性炎癥注意：術(shù)前術(shù)后用青霉素2周5.血液透析744.去除感染灶26慢性腎小球腎炎

ChronicGlomerulonephritis(CGN)

75慢性腎小球腎炎

ChronicGlomerulonephr虛胖的面頰浮腫的雙腿黯然的神色76虛胖的面頰浮腫的雙腿黯然的神色28概述一組以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。臨床特點(diǎn)：病程長(zhǎng)，多伴有不同程度腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。77概述一組以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為臨床表現(xiàn)的腎小球疾病因與發(fā)病機(jī)制多數(shù)病因不清：與急性腎炎的關(guān)系？？始發(fā)因素多為免疫介導(dǎo)性炎癥在慢性化發(fā)展過(guò)程中，非免疫非炎癥因素起重要作用病理類型：系膜增殖性腎炎、膜性腎病、膜增殖性腎炎、局灶性腎小球硬化及硬化性腎小球腎炎78病因與發(fā)病機(jī)制多數(shù)病因不清：與急性腎炎的關(guān)系？？30臨床表現(xiàn)多種多樣、可輕可重、時(shí)輕時(shí)重、差異較大早期（１）乏力、疲倦、腰部酸痛、納差（２）浮腫－－時(shí)輕時(shí)重、一般不嚴(yán)重（３）中度高血壓（４）尿異常：尿蛋白增多，紅細(xì)胞增多，管型（５）腎功能多呈輕、中度受損79臨床表現(xiàn)多種多樣、可輕可重、時(shí)輕時(shí)重、差異較大31臨床表現(xiàn)后期：腎功能逐漸或較迅速惡化－－尿毒癥（１）突出表現(xiàn)：高血壓持續(xù)性中度以上高血壓（２）可伴大量蛋白尿，終末期尿蛋白可明顯減少（廣泛腎小球硬化）（３）相對(duì)平穩(wěn)過(guò)程中因感染誘發(fā)類似急性腎炎的臨床表現(xiàn)，腎功能進(jìn)行性惡化（４）經(jīng)治療后緩解或自動(dòng)緩解80臨床表現(xiàn)后期：腎功能逐漸或較迅速惡化－－尿毒癥32診斷與鑒別診斷凡是有上述水腫、高血壓、蛋白尿、血尿等腎炎綜合征癥狀的患者、病史一年以上均應(yīng)考慮慢性腎炎的診斷。但首先應(yīng)排除繼發(fā)性腎小球腎炎如狼瘡性腎炎、痛風(fēng)性腎病、糖尿病性腎病等，排除了這些繼發(fā)性疾病，原發(fā)性慢性腎炎的診斷才能成立。繼發(fā)性腎小球腎炎：ＳＬＥ遺傳性腎小球腎炎：Alport綜合癥隱匿性腎小球腎炎急性腎小球腎炎高血壓腎損害慢性腎盂腎炎治療81診斷與鑒別診斷凡是有上述水腫、高血壓、蛋白尿、血尿等腎炎綜慢性腎炎急性發(fā)作急性腎炎潛伏期短，數(shù)小時(shí)至數(shù)日１－３周血清Ｃ３１.始終正常：系膜增生性腎炎２.持續(xù)降低，起?。钢芎蟛换謴?fù)：系膜毛細(xì)血管性腎炎病初下降，８周內(nèi)恢復(fù)正常臨床過(guò)程反復(fù)發(fā)作，慢性進(jìn)展自限性Ｂ超雙腎不增大或縮小雙腎不縮小或增大病理系膜增生性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎82慢性腎炎急性發(fā)作急性腎炎潛伏期短，數(shù)小時(shí)至數(shù)日１－３周血清Ｃ慢性腎炎原發(fā)性高血壓腎損害年齡多發(fā)生在青壯年４０歲以上病史蛋白尿在先或高血壓與腎臟損害同時(shí)出現(xiàn)長(zhǎng)期持續(xù)高血壓在先，腎損害出現(xiàn)較晚尿檢尿蛋白多可有持續(xù)性血尿和紅細(xì)胞管型尿蛋白較少血尿不明顯腎功能腎小球功能損害較早，較嚴(yán)重腎小管功能損害較早83慢性腎炎原發(fā)性高血壓腎損害年齡多發(fā)生在青壯年４０歲以上病史蛋護(hù)理護(hù)理診斷1.體液過(guò)多與腎小球率過(guò)率下降導(dǎo)致鈉水潴留有關(guān)。2.有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)：低于機(jī)體需要量與低蛋白飲食，長(zhǎng)期低蛋白導(dǎo)致蛋白丟失過(guò)多有關(guān)。3.焦慮與疾病發(fā)作反復(fù)、預(yù)后不良有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭。護(hù)理措施1.休息與活動(dòng)2.飲食護(hù)理：鈉鹽、液體、蛋白質(zhì)、足夠熱量、維生素3.用藥護(hù)理：定時(shí)、定量、避免腎損害藥物4.皮膚護(hù)理：5.心理護(hù)理：焦慮、恐懼6.健康指導(dǎo)：避免加重腎損害的因素84護(hù)理護(hù)理診斷36治療治療原則防止和延緩腎功能進(jìn)行性惡化改善和緩解臨床癥狀、防止嚴(yán)重合并癥不以消除尿蛋白、尿紅細(xì)胞為主要目標(biāo)治療措施1.飲食：優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低鹽飲食2.降壓治療：理想水平降壓藥物3.血小板解聚藥：雙嘧達(dá)莫阿司匹林4.防止腎損害的各種原因：85治療治療原則37預(yù)后所有均進(jìn)入ＣＲＦ，進(jìn)展速度差異很大主要取決于病理類型：微小病變型腎病和單純的系膜增殖性腎炎預(yù)后較好膜性腎病進(jìn)展較慢膜增殖性腎炎數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)腎功能不全局灶性節(jié)段性腎小球硬化預(yù)后亦差。恰當(dāng)治療、護(hù)理保護(hù)腎臟措施86預(yù)后所有均進(jìn)入ＣＲＦ，進(jìn)展速度差異很大38李×x，女，31歲。主訴周身浮腫2周現(xiàn)病史近兩周無(wú)誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫．尿量減少，每日700m1左右，乏力，食欲下降。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+)，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，給青霉素治療無(wú)效來(lái)診。發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠尚可．大便正常。既往史、家族史無(wú)特殊。體格檢查體溫36．2℃，脈搏72次／分，呼吸16次／分，血壓20／13．3kPa(150／100mmHg)。顏面浮腫，無(wú)明顯貧血貌。下肢輕度水腫。輔助檢查尿常規(guī)：蛋白(++)，紅細(xì)胞5—8個(gè)/HP．畸形紅細(xì)胞占80％以上。尿蛋白定量2.3g/24h。血常規(guī)：Hb120g／L，PLT168×109／L。血IgA1.06g/L,IgM0．97g／L，補(bǔ)體C30.46/L，BUN9.1mmol／1，血Cr1