胰腺疾病病人的護(hù)理課件

胰腺疾病病人的護(hù)理1

胰腺疾病病人的護(hù)理1學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：概述胰腺的解剖生理特點(diǎn)復(fù)述急性胰腺炎、胰腺癌等疾病的定義2學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：2理解：描述急性胰腺炎、胰腺癌、胰島素瘤病人的臨床表現(xiàn)闡述急性胰腺炎及胰腺癌病人的處理原則比較胰腺癌及壺腹部癌臨床表現(xiàn)的異同點(diǎn)概括急性胰腺炎及胰腺癌的病因、發(fā)病機(jī)制與病理生理運(yùn)用：運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)榧毙砸认傺准耙认侔┎∪颂峁┳o(hù)理3理解：3學(xué)習(xí)內(nèi)容第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎第三節(jié)胰腺腫瘤和壺腹部癌胰腺癌壺腹部癌胰島素瘤4學(xué)習(xí)內(nèi)容第一節(jié)解剖生理概要4第一節(jié)解剖生理概要5第一節(jié)解剖生理概要5【解

剖】重量：82～117g，第二大腺體分為：頭、頸、體、尾四部分血供：豐富；靜脈回流入門靜脈淋巴：注入胰上、下淋巴結(jié)與脾淋巴結(jié)神經(jīng)支配：交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)及內(nèi)臟感覺神經(jīng)支配6【解剖】重量：82～117g，第二大腺體677主胰管：直徑2～3mm約85%的人膽總管與主胰管匯合形成共同通路，開口于十二指腸乳頭約15%的人膽總管與主胰管分別進(jìn)入十二指腸或有間隔副胰管：主胰管上方，單獨(dú)開口于十二指腸副胰管膽總管主胰管識(shí)記8主胰管：直徑2～3mm副胰管膽總管主胰管識(shí)記8【生

理】1、外分泌胰液750～1500ml/d含多種消化酶：胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等（以不具活性的酶原形式存在）2、內(nèi)分泌胰島內(nèi)的多種細(xì)胞參與，以β（B）細(xì)胞為主，分泌胰島素識(shí)記9【生理】1、外分泌識(shí)記9

第二節(jié)胰腺炎

★一、急性胰腺炎

(acutepancreatitis)

概念：胰酶異常激活、自身消化及對(duì)周圍臟器產(chǎn)生消化作用而引起炎癥性疾病。識(shí)記10第二節(jié)胰腺炎

★一、急性胰腺炎

(acutepan【病因與發(fā)病機(jī)制】膽道疾?。何覈闹饕∫蜻^量飲酒：西方國家的主要病因十二指腸液反流高脂血癥創(chuàng)傷因素其他：飲食因素、感染因素、內(nèi)分泌和代謝因素、藥物因素等理解11【病因與發(fā)病機(jī)制】膽道疾?。何覈闹饕∫蚶斫?1

1．膽道梗阻（obstructionofbiliarytract）：

最常見，占我國AP病因的50%±

膽總管下端結(jié)石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內(nèi)壓膽酸等成分激活胰酶胰腺導(dǎo)管及腺泡破裂胰液進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)胰腺“自身消化”12膽總管下端結(jié)石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同2．酗酒和暴飲暴食：我國占30%，西方可達(dá)60±％

胰腺腺泡細(xì)胞中毒（直接毒性作用）

酒精

胰液內(nèi)蛋白質(zhì)沉淀胰管阻塞

Oddi擴(kuò)約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫

酒精＋進(jìn)食胰腺高分泌狀態(tài)

酒精

胃泌素分泌

胃壁細(xì)胞胃酸分泌

促胰液素分泌

食物

胰液分泌

胰管內(nèi)壓

132．酗酒和暴飲暴食：我國占30%，西方可達(dá)60±％

【病理】

按病理分水腫型：80%，預(yù)后良好出血壞死型：按病因分膽源性乙醇性等損傷性藥物性妊娠性按病程及嚴(yán)重程度輕型重癥MODS壞死急性期后胰腺假性囊腫胰腺膿腫理解14【病理】按病理分按病因分理解14胰蛋白酶激活其他酶造成：①糜蛋白酶消化蛋白組織；②磷脂酶A可使逆流膽汁中的卵磷脂變?yōu)槿苎蚜字乱认俳M織壞死；③脂肪被脂肪酶分解成脂肪酸后與鈣結(jié)合形成脂肪酸鈣，即皂化斑；④彈力纖維酶分解血管壁彈力纖維導(dǎo)致血管損傷、出血；⑤膠原酶使膠原纖維溶解等，上述變化結(jié)果均導(dǎo)致胰腺出血和壞死。15胰蛋白酶激活其他酶造成：15急性出血壞死性胰腺炎，胰腺整體發(fā)黑16急性出血壞死性胰腺炎，胰腺整體發(fā)黑16【臨床表現(xiàn)】1、癥狀腹痛:突發(fā)持續(xù)劇烈兩側(cè)腰背部放射痛，誘因腹脹惡心、嘔吐：早、頻繁、吐后痛不減輕發(fā)熱黃疸休克（早期低血容量、晚期感染性）和臟器功能障礙2、體征腹膜炎體征皮下出血（皮下脂肪溶解,毛細(xì)血管破裂出血所致）Grey-Turner征Cullen征理解17【臨床表現(xiàn)】1、癥狀2、體征理解17嚴(yán)重腹脹-----腹腔間隔室綜合癥18嚴(yán)重腹脹-----腹腔間隔室綜合癥18Grey-Turner征—發(fā)生率約3%，為重癥急性胰腺炎的表現(xiàn)（腰部、季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑。）19Grey-Turner征—發(fā)生率約3%，為重癥急性胰腺炎的表【輔助檢查】1、實(shí)驗(yàn)室檢查胰酶測定——主要診斷手段之一血清淀粉酶：發(fā)病2h后開始升高，24h達(dá)高峰尿淀粉酶：發(fā)病24h后開始升高，48h達(dá)高峰其它檢查血清脂肪酶升高血鈣降低血糖升高白細(xì)胞增高、血?dú)夥治鲋笜?biāo)異常等熟悉20【輔助檢查】1、實(shí)驗(yàn)室檢查熟悉202、影像學(xué)檢查B超：主要用于診斷膽源性CT：重要的診斷方法，能鑒別水腫性和壞死性急性胰腺炎MRCP：有助于判斷膽管及胰管的情況磁共振胰膽管造影212、影像學(xué)檢查磁共振胰膽管造影21正常胰腺的CT圖像22正常胰腺的CT圖像22急性胰腺炎的CT圖像23急性胰腺炎的CT圖像23監(jiān)護(hù)胰腺“休息”的措施禁食、禁水、胃腸減壓水、電解質(zhì)平衡防治胰周感染營養(yǎng)支持腹腔灌洗對(duì)癥處理中醫(yī)湯藥（柴芩承氣湯等）胃管注入或灌腸中藥靜脈制劑（生脈注射液等）外敷藥物（如六合丹、芒硝等）西醫(yī)中醫(yī)【處理原則】1、非手術(shù)治療理解24監(jiān)護(hù)中醫(yī)湯藥（柴芩承氣湯等）胃管注入或灌腸西醫(yī)中醫(yī)【處理原則2、手術(shù)治療

適應(yīng)癥：胰腺壞死繼發(fā)感染、膽源性胰腺炎、

急性胰腺炎行積極內(nèi)科治療無效、并

發(fā)胰周膿腫、腸瘺或胰腺假性囊腫者。

目的：引流含胰酶及毒性物質(zhì)的腹腔液，清

除壞死組織，解除膽道梗阻。

術(shù)式：—

胰腺及胰周壞死組織清除術(shù)或規(guī)則

性胰腺切除術(shù)

—

胰床、胰周、后上腰腹膜后引流術(shù)

—

三造瘺：胃、空腸造瘺、T管引流252、手術(shù)治療

適應(yīng)癥：胰腺壞死繼發(fā)感染、膽源性胰腺炎、

2626【常見護(hù)理診斷/問題】急性疼痛與膽道梗阻、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與嘔吐、禁食和大量消耗有關(guān)體溫過高與胰腺壞死、繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺膿腫有關(guān)潛在并發(fā)癥出血、胰瘺、腸瘺、休克、感染、MODS等27【常見護(hù)理診斷/問題】急性疼痛與膽道梗阻、胰腺及其周圍組【護(hù)理措施】（一）非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理1、疼痛護(hù)理禁食、持續(xù)胃腸減壓抗胰酶藥、解痙鎮(zhèn)痛藥舒適的體位運(yùn)用28【護(hù)理措施】（一）非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理運(yùn)用282、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡觀察生命體征、神志等、監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡、記錄24小時(shí)出入液量，必要時(shí)監(jiān)測CVP及每小時(shí)尿量發(fā)生休克時(shí)迅速建立靜脈輸液通路，補(bǔ)液擴(kuò)容酌情補(bǔ)充電解質(zhì)2929維持營養(yǎng)需要量：PN、EN降低體溫心理護(hù)理3030維持營養(yǎng)素供給

PNEN+經(jīng)口飲食31維持營養(yǎng)素供給31（二）術(shù)后護(hù)理1、腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理持續(xù)腹腔灌洗：沖洗速度為20～30滴/分保持引流通暢：持續(xù)低負(fù)壓吸引觀察引流液顏色、量和性狀：警惕出血、胰瘺、腸瘺的發(fā)生維持出入量平衡：準(zhǔn)確記錄沖洗液量及引流液量拔管護(hù)理：體溫、白細(xì)胞、引流液淀粉酶值正常，腹腔引流液<5ml/d，可考慮拔管運(yùn)用32（二）術(shù)后護(hù)理運(yùn)用322、空腸造瘺管護(hù)理管道妥善固定于腹壁保持管道通暢營養(yǎng)液輸注的注意事項(xiàng)：現(xiàn)配現(xiàn)用，使用時(shí)間不超過24h；注意輸注的速度、濃度和溫度；觀察有無腹脹、腹瀉等并發(fā)癥運(yùn)用332、空腸造瘺管護(hù)理運(yùn)用333、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理出血原因：手術(shù)創(chuàng)面的活動(dòng)性出血、消化液腐蝕引起的腹腔大血管出血、感染壞死組織侵犯引起的消化道大出血或應(yīng)激性潰瘍出血等護(hù)理措施運(yùn)用343、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理運(yùn)用34胰瘺腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管或傷口流出無色清亮液體時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生胰瘺護(hù)理措施減少胰腺分泌：禁食、胃腸減壓，生長抑素嚴(yán)密觀察引流液體的顏色、量和性狀半臥位，引流通暢，必要時(shí)作腹腔灌洗引流保護(hù)腹壁瘺口周圍皮膚運(yùn)用35胰瘺運(yùn)用35腸瘺出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征，有糞便樣液體或輸入的腸內(nèi)營養(yǎng)液流出，應(yīng)考慮腸瘺護(hù)理措施持續(xù)灌洗，低負(fù)壓吸引，保持引流通暢糾正水、電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營養(yǎng)支持指導(dǎo)病人正確使用造口袋，保護(hù)瘺口周圍皮膚運(yùn)用36運(yùn)用36（三）健康教育減少誘因：治療膽道疾病、戒酒、預(yù)防感染、正確服藥等，預(yù)防復(fù)發(fā)休息與活動(dòng)合理飲食：少量多餐控制血糖及血脂定期復(fù)查：出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)就診37（三）健康教育37二、慢性胰腺炎

（chronicpancreatitis）了解38二、慢性胰腺炎

（chronicpancreatitis）【病因及病理】主要病因：膽道疾病和慢性酒精中毒主要病理改變：進(jìn)行性的大量纖維組織增生，取代了正常胰腺組織39【病因及病理】主要病因：膽道疾病和慢性酒精中毒39【臨床表現(xiàn)】腹痛—最常見胰腺內(nèi)外分泌功能下降慢性胰腺炎的四聯(lián)征

腹痛

體重下降

糖尿病

脂肪瀉40【臨床表現(xiàn)】腹痛—最常見40【輔助檢查】1、實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿淀粉酶可增高糞便在顯微鏡下可見到脂肪球部分病人尿糖和糖耐量試驗(yàn)陽性2、影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI、ERCP等41【輔助檢查】1、實(shí)驗(yàn)室檢查41【處理原則】1、非手術(shù)治療病因治療飲食控制補(bǔ)充胰酶鎮(zhèn)痛治療糖尿病營養(yǎng)支持了解42【處理原則】1、非手術(shù)治療了解42引流術(shù)胰管縱行切開減壓胰腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)膽道手術(shù)內(nèi)臟神經(jīng)破壞手術(shù)胰體、尾切除術(shù)2、手術(shù)治療

目的是緩解疼痛和去除并發(fā)癥如膽道梗阻等，主要引流術(shù)和切除術(shù)

43引流術(shù)膽道手術(shù)內(nèi)臟神經(jīng)破壞手術(shù)胰體、尾切除術(shù)2、手術(shù)治療

目【護(hù)理要點(diǎn)】心理護(hù)理飲食指導(dǎo)疼痛護(hù)理：禁用嗎啡、可卡因44【護(hù)理要點(diǎn)】心理護(hù)理44一、胰腺癌第三節(jié)胰腺腫瘤和壺腹部癌胰腺癌是惡性程度很高的消化道腫瘤40歲以上好發(fā)，男＞女1.5：190%診斷后1年內(nèi)死亡95%診斷后3年內(nèi)死亡5年生存率僅為1-3%胰腺癌2/3是胰頭癌識(shí)記概念45一、胰腺癌第三節(jié)胰腺腫瘤和壺腹部癌胰腺癌是惡性程度很【病

因】長期吸煙：唯一公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，與吸煙量呈正相關(guān)其他因素：高蛋白和高脂肪飲食、酗酒、糖尿病、慢性胰腺炎、遺傳因素等可能與本病有關(guān)理解46【病因】長期吸煙：唯一公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，與吸煙量呈正相關(guān)理【病

理】類型導(dǎo)管細(xì)胞腺癌多見，約占90%，其次為腺泡細(xì)胞癌和粘液性囊腺癌等胰頭癌、胰體尾癌和胰腺囊腺癌等，最常見的部位是胰頭部轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散途徑局部浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移為主部分經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨等處理解47【病理】類型理解47【臨床表現(xiàn)】上腹痛——首發(fā)癥狀黃疸——主要癥狀消化道癥狀消瘦和乏力其他：發(fā)熱、胰腺炎發(fā)作、糖尿病等理解48【臨床表現(xiàn)】上腹痛——首發(fā)癥狀理解48【輔助檢查】1、實(shí)驗(yàn)室檢查血清生化檢查膽紅素升高淀粉酶和血糖升高腫瘤標(biāo)記物CEA升高CA19-9升高：特異性較好49【輔助檢查】1、實(shí)驗(yàn)室檢查492、影像學(xué)檢查B超：首選檢查方法EUS：發(fā)現(xiàn)直徑≤1.0cm的小胰癌CT：常用檢查方法MRI和MRCP：MRCP可顯示胰膽管擴(kuò)張、梗阻情況，具有重要診斷意義ERCP：顯示膽管或胰管狹窄或擴(kuò)張，進(jìn)行活檢PTC和PTCD：術(shù)前減黃及引流502、影像學(xué)檢查50【處理原則】1.根治性手術(shù)2.姑息性手術(shù)3.輔助治療（Whipple）（PPPD）左半胰切除術(shù)全胰切除膽腸吻合術(shù)、膽囊空腸吻合術(shù)、胃腸吻合術(shù)、內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)化療、放療、免疫療法、中醫(yī)中藥理解51【處理原則】1.根治性手術(shù)（Whipple）膽腸吻合術(shù)、膽Whipple手術(shù)圖示術(shù)前術(shù)后膽腸吻合口胃空腸吻合口胰空腸吻合口紅色為手術(shù)切除范圍52Whipple手術(shù)圖示術(shù)前Whipple術(shù)后消化道與引流管胰空腸吻合口胃胰胃空腸吻合口空腸膽管膽管空腸吻合口膽腸吻合口引流管膈下引流管胰腸吻合口處引流管53Whipple術(shù)后消化道與引流管胰空腸吻合口胃胰胃空腸吻合口圖示保留幽門的胰十二指腸手術(shù)54圖示保留幽門的胰十二指腸手術(shù)54

防三瘺胰空腸吻合口瘺膽空腸吻合口瘺胃腸吻合口瘺術(shù)后7~10天為高峰期55防三瘺胰空腸吻合口瘺術(shù)后7~10天為高峰期護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況：麻醉、手術(shù)方式，術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及安置引流管的情況身體狀況：腹部體征、引流情況、并發(fā)癥等心理-社會(huì)狀況56護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估56【常見護(hù)理診斷/問題】焦慮與對(duì)癌癥的診斷、手術(shù)治療缺乏信心及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)急性疼痛與胰管梗阻、癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)叢及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲下降、嘔吐及癌腫消耗有關(guān)潛在并發(fā)癥出血、胰瘺、膽瘺、感染、血糖異常等57【常見護(hù)理診斷/問題】焦慮與對(duì)癌癥的診斷、手術(shù)治療缺乏信【護(hù)理目標(biāo)】病人焦慮減輕病人疼痛緩解或消失病人營養(yǎng)狀況得到改善并發(fā)癥得到預(yù)防或并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理58【護(hù)理目標(biāo)】病人焦慮減輕58【護(hù)理措施】（一）術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理疼痛護(hù)理：疼痛劇烈者，使用鎮(zhèn)痛藥改善營養(yǎng)狀態(tài)改善肝功能：有黃疸者，靜脈輸注維生素K1腸道準(zhǔn)備其他措施：控制血糖，膽道梗阻并繼發(fā)感染者予抗生素控制感染59【護(hù)理措施】（一）術(shù)前護(hù)理59（二）術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密的病情觀察營養(yǎng)支持術(shù)后并發(fā)癥：出血、胰瘺、膽瘺、感染、血糖異常 60（二）術(shù)后護(hù)理60（三）健康教育自我監(jiān)測合理飲食按計(jì)劃化療定期復(fù)查61（三）健康教育61【護(hù)理評(píng)價(jià)】焦慮減輕，情緒穩(wěn)定疼痛緩解或得到控制營養(yǎng)狀況改善，體重得以維持或增加并發(fā)癥得到預(yù)防或并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理62【護(hù)理評(píng)價(jià)】62二、壺腹部癌63二、壺腹部癌63【臨床表現(xiàn)】壺腹部癌是指壺腹部、膽總管末端和十二指腸乳頭的癌腫與胰頭癌有很多共同之處，故二者統(tǒng)稱為壺腹周圍癌★區(qū)別胰頭癌壺腹部癌惡性程度高低手術(shù)切除率低高5年生存率低高黃疸出現(xiàn)較晚較早黃疸特征進(jìn)行性波動(dòng)性理解64【臨床表現(xiàn)】壺腹部癌是指壺腹部、膽總管末端和十二指腸乳頭的癌三、胰島素瘤了解65三、胰島素瘤了解65【臨床表現(xiàn)】低血糖誘發(fā)兒茶酚胺釋放癥心慌、震顫、面色蒼白、出汗、心動(dòng)過速、乏力、饑餓等神經(jīng)性低血糖癥人格改變、精神錯(cuò)亂、癲癇發(fā)作和昏迷66【臨床表現(xiàn)】低血糖誘發(fā)兒茶酚胺釋放癥66【輔助檢查】1、實(shí)驗(yàn)室檢查Whipple三聯(lián)癥：對(duì)診斷具有重要意義空腹血糖測定葡萄糖耐量試驗(yàn)血清胰島素水平胰島素與血糖比值測定2、影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI等67【輔助檢查】1、實(shí)驗(yàn)室檢查67【處理原則及護(hù)理】一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)切除注意血糖監(jiān)測及飲食護(hù)理68【處理原則及護(hù)理】一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)切除68復(fù)習(xí)思考題胰腺癌好發(fā)的部位是（）

A.胰頭胰尾B.胰頸C.胰體D.全胰腺壺腹部周圍癌包括（）

A.胰頭癌B.十二指腸乳頭癌

C.膽總管末端癌D.胃竇癌E.壺腹部癌胰腺癌最常見的首發(fā)癥狀是（）

A.上腹痛及上腹飽脹不適B.黃疸C.食欲缺乏

D.消化不良E.乏力、消瘦胰頭癌的臨床表現(xiàn)包括（）

A.腹痛B.黃疸C.消瘦D.發(fā)熱E.嘔吐69復(fù)習(xí)思考題胰腺癌好發(fā)的部位是（）69患者女性，56歲，右上腹刀割樣絞痛、發(fā)熱、黃疸，間歇性反復(fù)發(fā)作，最可能的診斷是（）

A.胰頭癌B.肝癌

C.膽總管結(jié)石D.阿米巴肝膿腫胰腺癌有明顯黃疸患者術(shù)前需補(bǔ)充的維生素是（）

A.維生素AB.維生素BC.維生素DD.維生素K胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple）切除范圍包括（）

A.遠(yuǎn)端胃體B.幽門C.膽囊

D.膽總管E.空腸上段70患者女性，56歲，右上腹刀割樣絞痛、發(fā)熱、黃疸，間歇性反復(fù)發(fā)有關(guān)胰腺癌說法正確的是（）

A.男性多見

B.以胰頭癌多見

C.腹痛是最常見的癥狀

D.間歇性黃疸是主要體征

E.膽瘺是術(shù)后的并發(fā)癥之一Whipple術(shù)后的并發(fā)癥包括（）A.膽瘺B.胰瘺C.腸瘺D.糖尿病E.脂肪瀉71有關(guān)胰腺癌說法正確的是（）71辛苦了，謝謝配合！72辛苦了，謝謝配合！72

胰腺疾病病人的護(hù)理73

胰腺疾病病人的護(hù)理1學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：概述胰腺的解剖生理特點(diǎn)復(fù)述急性胰腺炎、胰腺癌等疾病的定義74學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：2理解：描述急性胰腺炎、胰腺癌、胰島素瘤病人的臨床表現(xiàn)闡述急性胰腺炎及胰腺癌病人的處理原則比較胰腺癌及壺腹部癌臨床表現(xiàn)的異同點(diǎn)概括急性胰腺炎及胰腺癌的病因、發(fā)病機(jī)制與病理生理運(yùn)用：運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)榧毙砸认傺准耙认侔┎∪颂峁┳o(hù)理75理解：3學(xué)習(xí)內(nèi)容第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎第三節(jié)胰腺腫瘤和壺腹部癌胰腺癌壺腹部癌胰島素瘤76學(xué)習(xí)內(nèi)容第一節(jié)解剖生理概要4第一節(jié)解剖生理概要77第一節(jié)解剖生理概要5【解

剖】重量：82～117g，第二大腺體分為：頭、頸、體、尾四部分血供：豐富；靜脈回流入門靜脈淋巴：注入胰上、下淋巴結(jié)與脾淋巴結(jié)神經(jīng)支配：交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)及內(nèi)臟感覺神經(jīng)支配78【解剖】重量：82～117g，第二大腺體6797主胰管：直徑2～3mm約85%的人膽總管與主胰管匯合形成共同通路，開口于十二指腸乳頭約15%的人膽總管與主胰管分別進(jìn)入十二指腸或有間隔副胰管：主胰管上方，單獨(dú)開口于十二指腸副胰管膽總管主胰管識(shí)記80主胰管：直徑2～3mm副胰管膽總管主胰管識(shí)記8【生

理】1、外分泌胰液750～1500ml/d含多種消化酶：胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等（以不具活性的酶原形式存在）2、內(nèi)分泌胰島內(nèi)的多種細(xì)胞參與，以β（B）細(xì)胞為主，分泌胰島素識(shí)記81【生理】1、外分泌識(shí)記9

第二節(jié)胰腺炎

★一、急性胰腺炎

(acutepancreatitis)

概念：胰酶異常激活、自身消化及對(duì)周圍臟器產(chǎn)生消化作用而引起炎癥性疾病。識(shí)記82第二節(jié)胰腺炎

★一、急性胰腺炎

(acutepan【病因與發(fā)病機(jī)制】膽道疾?。何覈闹饕∫蜻^量飲酒：西方國家的主要病因十二指腸液反流高脂血癥創(chuàng)傷因素其他：飲食因素、感染因素、內(nèi)分泌和代謝因素、藥物因素等理解83【病因與發(fā)病機(jī)制】膽道疾?。何覈闹饕∫蚶斫?1

1．膽道梗阻（obstructionofbiliarytract）：

最常見，占我國AP病因的50%±

膽總管下端結(jié)石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內(nèi)壓膽酸等成分激活胰酶胰腺導(dǎo)管及腺泡破裂胰液進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)胰腺“自身消化”84膽總管下端結(jié)石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同2．酗酒和暴飲暴食：我國占30%，西方可達(dá)60±％

胰腺腺泡細(xì)胞中毒（直接毒性作用）

酒精

胰液內(nèi)蛋白質(zhì)沉淀胰管阻塞

Oddi擴(kuò)約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫

酒精＋進(jìn)食胰腺高分泌狀態(tài)

酒精

胃泌素分泌

胃壁細(xì)胞胃酸分泌

促胰液素分泌

食物

胰液分泌

胰管內(nèi)壓

852．酗酒和暴飲暴食：我國占30%，西方可達(dá)60±％

【病理】

按病理分水腫型：80%，預(yù)后良好出血壞死型：按病因分膽源性乙醇性等損傷性藥物性妊娠性按病程及嚴(yán)重程度輕型重癥MODS壞死急性期后胰腺假性囊腫胰腺膿腫理解86【病理】按病理分按病因分理解14胰蛋白酶激活其他酶造成：①糜蛋白酶消化蛋白組織；②磷脂酶A可使逆流膽汁中的卵磷脂變?yōu)槿苎蚜字乱认俳M織壞死；③脂肪被脂肪酶分解成脂肪酸后與鈣結(jié)合形成脂肪酸鈣，即皂化斑；④彈力纖維酶分解血管壁彈力纖維導(dǎo)致血管損傷、出血；⑤膠原酶使膠原纖維溶解等，上述變化結(jié)果均導(dǎo)致胰腺出血和壞死。87胰蛋白酶激活其他酶造成：15急性出血壞死性胰腺炎，胰腺整體發(fā)黑88急性出血壞死性胰腺炎，胰腺整體發(fā)黑16【臨床表現(xiàn)】1、癥狀腹痛:突發(fā)持續(xù)劇烈兩側(cè)腰背部放射痛，誘因腹脹惡心、嘔吐：早、頻繁、吐后痛不減輕發(fā)熱黃疸休克（早期低血容量、晚期感染性）和臟器功能障礙2、體征腹膜炎體征皮下出血（皮下脂肪溶解,毛細(xì)血管破裂出血所致）Grey-Turner征Cullen征理解89【臨床表現(xiàn)】1、癥狀2、體征理解17嚴(yán)重腹脹-----腹腔間隔室綜合癥90嚴(yán)重腹脹-----腹腔間隔室綜合癥18Grey-Turner征—發(fā)生率約3%，為重癥急性胰腺炎的表現(xiàn)（腰部、季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑。）91Grey-Turner征—發(fā)生率約3%，為重癥急性胰腺炎的表【輔助檢查】1、實(shí)驗(yàn)室檢查胰酶測定——主要診斷手段之一血清淀粉酶：發(fā)病2h后開始升高，24h達(dá)高峰尿淀粉酶：發(fā)病24h后開始升高，48h達(dá)高峰其它檢查血清脂肪酶升高血鈣降低血糖升高白細(xì)胞增高、血?dú)夥治鲋笜?biāo)異常等熟悉92【輔助檢查】1、實(shí)驗(yàn)室檢查熟悉202、影像學(xué)檢查B超：主要用于診斷膽源性CT：重要的診斷方法，能鑒別水腫性和壞死性急性胰腺炎MRCP：有助于判斷膽管及胰管的情況磁共振胰膽管造影932、影像學(xué)檢查磁共振胰膽管造影21正常胰腺的CT圖像94正常胰腺的CT圖像22急性胰腺炎的CT圖像95急性胰腺炎的CT圖像23監(jiān)護(hù)胰腺“休息”的措施禁食、禁水、胃腸減壓水、電解質(zhì)平衡防治胰周感染營養(yǎng)支持腹腔灌洗對(duì)癥處理中醫(yī)湯藥（柴芩承氣湯等）胃管注入或灌腸中藥靜脈制劑（生脈注射液等）外敷藥物（如六合丹、芒硝等）西醫(yī)中醫(yī)【處理原則】1、非手術(shù)治療理解96監(jiān)護(hù)中醫(yī)湯藥（柴芩承氣湯等）胃管注入或灌腸西醫(yī)中醫(yī)【處理原則2、手術(shù)治療

適應(yīng)癥：胰腺壞死繼發(fā)感染、膽源性胰腺炎、

急性胰腺炎行積極內(nèi)科治療無效、并

發(fā)胰周膿腫、腸瘺或胰腺假性囊腫者。

目的：引流含胰酶及毒性物質(zhì)的腹腔液，清

除壞死組織，解除膽道梗阻。

術(shù)式：—

胰腺及胰周壞死組織清除術(shù)或規(guī)則

性胰腺切除術(shù)

—

胰床、胰周、后上腰腹膜后引流術(shù)

—

三造瘺：胃、空腸造瘺、T管引流972、手術(shù)治療

適應(yīng)癥：胰腺壞死繼發(fā)感染、膽源性胰腺炎、

9826【常見護(hù)理診斷/問題】急性疼痛與膽道梗阻、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與嘔吐、禁食和大量消耗有關(guān)體溫過高與胰腺壞死、繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺膿腫有關(guān)潛在并發(fā)癥出血、胰瘺、腸瘺、休克、感染、MODS等99【常見護(hù)理診斷/問題】急性疼痛與膽道梗阻、胰腺及其周圍組【護(hù)理措施】（一）非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理1、疼痛護(hù)理禁食、持續(xù)胃腸減壓抗胰酶藥、解痙鎮(zhèn)痛藥舒適的體位運(yùn)用100【護(hù)理措施】（一）非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理運(yùn)用282、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡觀察生命體征、神志等、監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡、記錄24小時(shí)出入液量，必要時(shí)監(jiān)測CVP及每小時(shí)尿量發(fā)生休克時(shí)迅速建立靜脈輸液通路，補(bǔ)液擴(kuò)容酌情補(bǔ)充電解質(zhì)10129維持營養(yǎng)需要量：PN、EN降低體溫心理護(hù)理10230維持營養(yǎng)素供給

PNEN+經(jīng)口飲食103維持營養(yǎng)素供給31（二）術(shù)后護(hù)理1、腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理持續(xù)腹腔灌洗：沖洗速度為20～30滴/分保持引流通暢：持續(xù)低負(fù)壓吸引觀察引流液顏色、量和性狀：警惕出血、胰瘺、腸瘺的發(fā)生維持出入量平衡：準(zhǔn)確記錄沖洗液量及引流液量拔管護(hù)理：體溫、白細(xì)胞、引流液淀粉酶值正常，腹腔引流液<5ml/d，可考慮拔管運(yùn)用104（二）術(shù)后護(hù)理運(yùn)用322、空腸造瘺管護(hù)理管道妥善固定于腹壁保持管道通暢營養(yǎng)液輸注的注意事項(xiàng)：現(xiàn)配現(xiàn)用，使用時(shí)間不超過24h；注意輸注的速度、濃度和溫度；觀察有無腹脹、腹瀉等并發(fā)癥運(yùn)用1052、空腸造瘺管護(hù)理運(yùn)用333、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理出血原因：手術(shù)創(chuàng)面的活動(dòng)性出血、消化液腐蝕引起的腹腔大血管出血、感染壞死組織侵犯引起的消化道大出血或應(yīng)激性潰瘍出血等護(hù)理措施運(yùn)用1063、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理運(yùn)用34胰瘺腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管或傷口流出無色清亮液體時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生胰瘺護(hù)理措施減少胰腺分泌：禁食、胃腸減壓，生長抑素嚴(yán)密觀察引流液體的顏色、量和性狀半臥位，引流通暢，必要時(shí)作腹腔灌洗引流保護(hù)腹壁瘺口周圍皮膚運(yùn)用107胰瘺運(yùn)用35腸瘺出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征，有糞便樣液體或輸入的腸內(nèi)營養(yǎng)液流出，應(yīng)考慮腸瘺護(hù)理措施持續(xù)灌洗，低負(fù)壓吸引，保持引流通暢糾正水、電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營養(yǎng)支持指導(dǎo)病人正確使用造口袋，保護(hù)瘺口周圍皮膚運(yùn)用108運(yùn)用36（三）健康教育減少誘因：治療膽道疾病、戒酒、預(yù)防感染、正確服藥等，預(yù)防復(fù)發(fā)休息與活動(dòng)合理飲食：少量多餐控制血糖及血脂定期復(fù)查：出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)就診109（三）健康教育37二、慢性胰腺炎

（chronicpancreatitis）了解110二、慢性胰腺炎

（chronicpancreatitis）【病因及病理】主要病因：膽道疾病和慢性酒精中毒主要病理改變：進(jìn)行性的大量纖維組織增生，取代了正常胰腺組織111【病因及病理】主要病因：膽道疾病和慢性酒精中毒39【臨床表現(xiàn)】腹痛—最常見胰腺內(nèi)外分泌功能下降慢性胰腺炎的四聯(lián)征

腹痛

體重下降

糖尿病

脂肪瀉112【臨床表現(xiàn)】腹痛—最常見40【輔助檢查】1、實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿淀粉酶可增高糞便在顯微鏡下可見到脂肪球部分病人尿糖和糖耐量試驗(yàn)陽性2、影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI、ERCP等113【輔助檢查】1、實(shí)驗(yàn)室檢查41【處理原則】1、非手術(shù)治療病因治療飲食控制補(bǔ)充胰酶鎮(zhèn)痛治療糖尿病營養(yǎng)支持了解114【處理原則】1、非手術(shù)治療了解42引流術(shù)胰管縱行切開減壓胰腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)膽道手術(shù)內(nèi)臟神經(jīng)破壞手術(shù)胰體、尾切除術(shù)2、手術(shù)治療

目的是緩解疼痛和去除并發(fā)癥如膽道梗阻等，主要引流術(shù)和切除術(shù)

115引流術(shù)膽道手術(shù)內(nèi)臟神經(jīng)破壞手術(shù)胰體、尾切除術(shù)2、手術(shù)治療

目【護(hù)理要點(diǎn)】心理護(hù)理飲食指導(dǎo)疼痛護(hù)理：禁用嗎啡、可卡因116【護(hù)理要點(diǎn)】心理護(hù)理44一、胰腺癌第三節(jié)胰腺腫瘤和壺腹部癌胰腺癌是惡性程度很高的消化道腫瘤40歲以上好發(fā)，男＞女1.5：190%診斷后1年內(nèi)死亡95%診斷后3年內(nèi)死亡5年生存率僅為1-3%胰腺癌2/3是胰頭癌識(shí)記概念117一、胰腺癌第三節(jié)胰腺腫瘤和壺腹部癌胰腺癌是惡性程度很【病

因】長期吸煙：唯一公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，與吸煙量呈正相關(guān)其他因素：高蛋白和高脂肪飲食、酗酒、糖尿病、慢性胰腺炎、遺傳因素等可能與本病有關(guān)理解118【病因】長期吸煙：唯一公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，與吸煙量呈正相關(guān)理【病

理】類型導(dǎo)管細(xì)胞腺癌多見，約占90%，其次為腺泡細(xì)胞癌和粘液性囊腺癌等胰頭癌、胰體尾癌和胰腺囊腺癌等，最常見的部位是胰頭部轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散途徑局部浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移為主部分經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨等處理解119【病理】類型理解47【臨床表現(xiàn)】上腹痛——首發(fā)癥狀黃疸——主要癥狀消化道癥狀消瘦和乏力其他：發(fā)熱、胰腺炎發(fā)作、糖尿病等理解120【臨床表現(xiàn)】上腹痛——首發(fā)癥狀理解48【輔助檢查】1、實(shí)驗(yàn)室檢查血清生化檢查膽紅素升高淀粉酶和血糖升高腫瘤標(biāo)記物CEA升高CA19-9升高：特異性較好121【輔助檢查】1、實(shí)驗(yàn)室檢查492、影像學(xué)檢查B超：首選檢查方法EUS：發(fā)現(xiàn)直徑≤1.0cm的小胰癌CT：常用檢查方法MRI和MRCP：MRCP可顯示胰膽管擴(kuò)張、梗阻情況，具有重要診斷意義ERCP：顯示膽管或胰管狹窄或擴(kuò)張，進(jìn)行活檢PTC和PTCD：術(shù)前減黃及引流1222、影像學(xué)檢查50【處理原則】1.根治性手術(shù)2.姑息性手術(shù)3.輔助治療（Whipple）（PPPD）左半胰切除術(shù)全胰切除膽腸吻合術(shù)、膽囊空腸吻合術(shù)、胃腸吻合術(shù)、內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)化療、放療、免疫療法、中醫(yī)中藥理解123【處理原則】1.根治性手術(shù)（Whipple）膽腸吻合術(shù)、膽Whipple手術(shù)圖示術(shù)前術(shù)后膽腸吻合口胃空腸吻合口胰空腸吻合口紅色為手術(shù)切除范圍124Whipple手術(shù)圖示術(shù)前Whipple術(shù)后消化道與引流管胰空腸吻合口胃胰胃空腸吻合口空腸膽管膽管空腸吻合口膽腸吻合口引流管膈下引流管胰腸吻合口處引流管125Whipple術(shù)后消化道與引流管胰空腸吻合口胃胰胃空腸吻合口圖示保留幽門的胰十二指腸手術(shù)126圖示保留幽門的胰十二指腸手術(shù)54

防三瘺胰空腸吻合口瘺膽空腸吻合口瘺胃腸吻合口瘺術(shù)后7~10天為高峰期127防三瘺胰空腸吻合口瘺術(shù)后7~10天為高峰期護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況：麻醉、手術(shù)方式，術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及安置引流管的情況身體狀況：腹部體征、引流情況、并發(fā)癥等心理-社會(huì)狀況128護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估56【常見護(hù)理診斷/問題】焦慮與對(duì)癌癥的診斷、手術(shù)治療缺乏信心及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)急性疼痛與胰管梗阻、癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)叢及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲下降、嘔吐及癌腫消耗有關(guān)潛在并發(fā)癥出血、胰瘺、膽瘺、感染、血糖異常等129【常見護(hù)理診斷/問題】焦慮與對(duì)癌癥的診斷、手術(shù)治療缺乏信【護(hù)理目標(biāo)】病人焦慮減輕病人疼痛緩解或消失病人營養(yǎng)狀況得到改善并發(fā)癥得到預(yù)防或并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理130【護(hù)理目標(biāo)】病人焦慮減輕58【護(hù)理措施】（一）術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理疼痛護(hù)理：疼痛劇烈者，使用鎮(zhèn)痛藥改善營養(yǎng)狀態(tài)改善肝功能：有黃疸者，靜脈輸注維生素K1腸道準(zhǔn)備其他措施：控制血糖，膽道梗阻并繼發(fā)感染者予抗生素控制感染131【護(hù)理措施】（一）術(shù)前護(hù)理59（二）術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密的病情觀察營養(yǎng)支持術(shù)后并發(fā)癥：出血、胰瘺、膽