肺栓塞早期識(shí)別及治療課件

肺栓塞的早期識(shí)別及治療西安交大第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科成革勝肺栓塞的早期識(shí)別及治療西安交大第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科肺栓塞（PE）定義以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為病因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞征、羊水栓塞及空氣栓塞等。肺栓塞（PE）定義以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為病因的一組疾病或肺血栓栓塞癥（PTE）為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征。PTE是PE的最常見類型，通常所稱PE即指PTE?，F(xiàn)代共識(shí)將肺栓塞與深靜脈血栓（DVT）視為同一病理過程的不同表現(xiàn)，統(tǒng)稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）。急性PTE是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。肺血栓栓塞癥（PTE）為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或我國10年間肺栓塞的發(fā)病情況

97~08年60家醫(yī)院肺栓塞住院病死率97~08年60家醫(yī)院年肺栓塞住院病例數(shù)

診斷病例數(shù)增加10～30倍住院病死率24%降至9%我國10年間肺栓塞的發(fā)病情況97~08年60家醫(yī)院肺栓塞住肺栓塞早期識(shí)別及治療課件警惕VTE的發(fā)生肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性。從完全無癥狀到以猝死為首發(fā)表現(xiàn)。臨床出現(xiàn)肺栓塞三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛和咯血）者不足30%。急性PE未經(jīng)治療的患者病死率達(dá)5-30%。院內(nèi)死因第一位提高預(yù)防意識(shí)，早期識(shí)別規(guī)范治療。警惕VTE的發(fā)生肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性。從完危險(xiǎn)因素原發(fā)性：先天性,遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏繼發(fā)性:后天獲得性骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動(dòng)、肥胖、高齡、吸煙、產(chǎn)婦、腎病綜合征大部分住院患者有1個(gè)或多個(gè)VTE危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素原發(fā)性：先天性,遺傳變異引起內(nèi)科疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素心功能不全、急性心梗COPD、間質(zhì)性肺疾病腎病綜合征急性感染結(jié)締組織疾病

內(nèi)科疾病急性期住院患者VTE發(fā)生較一般人群增加8倍8內(nèi)科疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素心功能不全、急性心梗8腫瘤患者新發(fā)VTE風(fēng)險(xiǎn)高腫瘤患者血栓形成的總體風(fēng)險(xiǎn)普通人群4倍，肺癌、結(jié)腸癌和前列腺癌發(fā)生的絕對(duì)數(shù)最大，而多發(fā)性骨髓瘤（正常人46倍）、腦部腫瘤（20倍）和胰腺癌（16倍）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)最高，轉(zhuǎn)移階段的胃癌、膀胱癌、子宮癌、腎癌和肺癌也是高發(fā)人群。腫瘤手術(shù)后最初6周發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是健康人群90倍以上，僅次于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，且術(shù)后4-12個(gè)月仍維持較高水平，可達(dá)30倍。腫瘤與VTE發(fā)生密切相關(guān)2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南腫瘤患者新發(fā)VTE風(fēng)險(xiǎn)高腫瘤與VTE發(fā)生密切相關(guān)2014年E外科手術(shù)或創(chuàng)傷DVT相關(guān)危險(xiǎn)因素下肢骨折膝關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷脊髓損傷10外科手術(shù)或創(chuàng)傷DVT相關(guān)危險(xiǎn)因素下肢骨折10新發(fā)現(xiàn)的VTE誘發(fā)因素體外受精增加妊娠相關(guān)VTE的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)7倍輸血和促紅細(xì)胞生成素的增加也會(huì)增加VTE風(fēng)險(xiǎn)兒童PE通常和深靜脈血栓有關(guān)嚴(yán)重慢性疾病和中心靜脈系變化都可能觸發(fā)PE2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南新發(fā)現(xiàn)的VTE誘發(fā)因素體外受精增加妊娠相關(guān)VTE的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)7肺栓塞的預(yù)防一般措施手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)、避免內(nèi)膜損傷；規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；術(shù)中及術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。物理預(yù)防及措施足底靜脈泵、間歇空氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪。藥物預(yù)防措施對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。骨科大手術(shù)后一周是VTE的高發(fā)期，致死性PE發(fā)生在術(shù)后早期，因此術(shù)后早期應(yīng)選用。（低分子肝素、利伐沙班）

2010年中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南

肺栓塞的預(yù)防一般措施2010年中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)2014ESC指南對(duì)肺栓塞嚴(yán)重程度初始危險(xiǎn)分層2014ESC指南對(duì)肺栓塞嚴(yán)重程度初始危險(xiǎn)分層肺栓塞診斷流程肺栓塞診斷流程14肺栓塞診斷流程肺栓塞診斷流程肺栓塞早期識(shí)別及治療課件ESC2014PTE危險(xiǎn)分層簡化肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分PESI（sPESI）只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈搏≥110次/分、收縮壓＜100mmHg和動(dòng)脈血氧飽和度＜90％這6個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)計(jì)1分將患者進(jìn)一步分為低危（sPESI=0）和中危（sPESI≥1）ESC2014PTE危險(xiǎn)分層簡化肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分PESI基于危險(xiǎn)度分層的急性肺栓治療策略2014ESC基于危險(xiǎn)度分層的急性肺栓治療策略2014ESC急性肺栓塞治療指南溶栓治療高危APE簽署知情同意書

UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。rt-PA用法：50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h。時(shí)間窗APTE起病48小時(shí)內(nèi)溶栓可獲得最大療效，但對(duì)于有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)溶栓仍有一定作用。溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測(cè)定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或<80秒)時(shí)，開始規(guī)范的肝素治療。2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)急性肺栓塞治療指南溶栓治療2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療溶栓禁忌癥絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)10天內(nèi)的胃腸道出血15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)近期曾行心肺復(fù)蘇血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L妊娠細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變出血性疾病動(dòng)脈瘤左心房血栓年齡>75歲。溶栓禁忌癥絕對(duì)禁忌證：普通肝素首劑2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在開始治療最初24小時(shí)內(nèi)需每4小時(shí)測(cè)定APTT1次，調(diào)整劑量，每次調(diào)整劑量后3小時(shí)測(cè)定APTT，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，每日測(cè)APTT1次。對(duì)有嚴(yán)重腎功能不全者普通肝素是更好的選擇。由于應(yīng)用普通肝素可能會(huì)引起HIT，故3～5日必須復(fù)查PLT。若較長時(shí)間使用普通肝素，應(yīng)在第7～10日和14日復(fù)查。而普通肝素治療2周后較少出現(xiàn)血小板減少癥。若患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過50%，或血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開始逐漸恢復(fù)。2022/10/3121急性肺栓塞治療指南2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)普通肝素2022/10/2321急性肺栓塞治療指南2010年APTT普通肝素調(diào)整劑量<35秒(<1.2倍正常對(duì)照值)靜注80IU/kg，然后靜滴劑量增加4IU/kg/h35～45秒(1.2～1.5倍正常對(duì)照值)靜注40IU/kg，然后靜滴劑量增加2IU/kg/h46～70秒(1.5～2.3倍正常對(duì)照值)無需調(diào)整劑量71～90秒(2.3～3.0倍正常對(duì)照值)靜滴劑量減少2IU/kg/h>90秒(>3倍正常對(duì)照值)停藥1小時(shí)，然后靜滴劑量減少3IU/kg/h表7.根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法

根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法APTT普通肝素調(diào)整劑量<35秒(<1.2倍正常對(duì)照值)靜注急性肺栓塞治療指南早期肝素（2014ESC法安明，速碧凝）合用華法林所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥（100IU/kg/次，皮下注射，每日1～2次）。華法林口服，劑量？簽署知情同意書

INR：2-3，達(dá)標(biāo)后至少

并用2天再停用肝素。2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南急性肺栓塞治療指南早期肝素（2014ESC法安明，速碧凝）合NOAC對(duì)VTE的治療和二級(jí)預(yù)防多項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果示NOACs治療急性VTE療效和安全性不劣于標(biāo)準(zhǔn)的肝素/華法林方案。推薦達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班均可替代華法林用于初始抗凝治療及后續(xù)治療（IB）利伐沙班、阿哌沙班可作為單藥治療（利伐沙班15mg，bid，3周后改為20

mg，qd.。阿哌沙班10mg,bid,）7天后改為bid。達(dá)比加群、依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝后才能應(yīng)用（達(dá)比加群150mg，bid。大于80歲者，110mg,bid。）2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南NOAC對(duì)VTE的治療和二級(jí)預(yù)防多項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果示NOACs治療利伐沙班的重要特點(diǎn)不需像華法林一樣常規(guī)監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度。一般治療人群不需要調(diào)整劑量?？诜笪湛煅帩舛容^快達(dá)到峰值并發(fā)揮抗凝作用。半衰期較短，停藥后抗凝作用消失較快。不受食物影響。利伐沙班的重要特點(diǎn)不需像華法林一樣常規(guī)監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度。腎功能損害程度推薦CrCl：50-80ml/min輕度腎功能損害20mg，每日1次CrCl：30-49ml/min中度腎功能損害15mg，每日1次CrCl：15-29ml/min重度腎功能損害15mg，每日1次，謹(jǐn)慎應(yīng)用CrCl<15ml/min不推薦應(yīng)用腎功不全患者利伐沙班劑量利伐沙班說明書腎功能損害程度推薦CrCl：50-80ml/min20mg，使用普通肝素或低分子肝素抗凝患者可直接過渡到NOAC抗凝INR小于2.0時(shí)可直接開始應(yīng)用NOAC，若大于2.5，則需降低至2.5(降至2.0更佳)以下，再考慮開始應(yīng)用NOAC但NOAC向華法林過渡時(shí)，二者需重疊應(yīng)用，直至INR達(dá)到目標(biāo)值才能停NOAC。一般需要5-10天。2022/10/3127急性肺栓塞治療指南使用普通肝素或低分子肝素抗凝患者可直接過渡到NOAC抗凝20阿司匹林在APE二級(jí)預(yù)防中的地位阿司匹林可以使無誘因DVT或PE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低30-50%。（IIbB）雖然降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不及口服抗凝劑效果的一半，但出血風(fēng)險(xiǎn)很低。對(duì)于不能耐受或拒絕用任何口服抗凝藥物的，可考慮口服阿司匹林進(jìn)行預(yù)防。2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南阿司匹林在APE二級(jí)預(yù)防中的地位阿司匹林可以使無誘因DVT或特殊情況PE管理建議（癌癥和孕婦）妊娠期疑似PE，要注意檢查方法，應(yīng)該避免輻射性檢查。超聲發(fā)現(xiàn)近端血栓即可確證PE。對(duì)于沒有低血壓或者休克的患者，應(yīng)根據(jù)體重調(diào)整低分子肝素的用量。對(duì)于腫瘤患者，長期應(yīng)用低分子量肝素更安全有效，前3-6個(gè)月的抗凝的低分子肝素的用量應(yīng)該根據(jù)體重來定，后期的治療應(yīng)該無限期延長。2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南特殊情況PE管理建議（癌癥和孕婦）妊娠期疑似PE，要注意檢查急性肺栓塞治療指南APE長期抗凝療程臨時(shí)或可逆性誘發(fā)因素：3月特發(fā)VTE/PE，至少3個(gè)月，3月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)，無出血風(fēng)險(xiǎn)且方便抗凝監(jiān)測(cè)的建議長期抗凝治療。再次發(fā)生的無誘因的PE：長期抗凝急性肺栓塞治療指南APE長期抗凝療程2022/10/3131INR高或出血性并發(fā)癥的處理2012心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí)2022/10/2331INR高或出血性并發(fā)癥的處理2012新型口服抗凝藥目前尚無有效拮抗劑。非致命性出血局部止血；達(dá)比加群可用利尿劑促其排泄；必要時(shí)輸注新鮮冰凍血漿、血小板等。致命性出血凝血酶原復(fù)合物和凝血因子VIIa制劑達(dá)比加群可經(jīng)血液透析清除，而直接Xa拮抗劑由于血漿結(jié)合率高，透析不能顯著降低血藥濃度。新型口服抗凝藥目前尚無有效拮抗劑。介入治療經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)多孔的溶栓導(dǎo)管在導(dǎo)絲的指引下進(jìn)入血栓內(nèi)，緩慢釋放溶栓藥物減少溶栓藥物使用，提高治療效果經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)碎栓術(shù)利用機(jī)械方法將堵塞肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓破碎，推到遠(yuǎn)端或吸出，使肺動(dòng)脈再通。經(jīng)皮導(dǎo)管機(jī)械取栓術(shù)介入治療經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)肺栓塞早期識(shí)別及治療課件濾器置入濾器植入絕對(duì)適應(yīng)證下腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)存在血栓，但伴有抗凝治療禁忌證，如明顯的消化道出血、顱內(nèi)出血等。正規(guī)抗凝下仍反復(fù)發(fā)生肺栓塞并有可能再次發(fā)生肺栓塞者。濾器置入濾器植入絕對(duì)適應(yīng)證濾器植入相對(duì)適應(yīng)證下腔靜脈、髂股靜脈及下肢深靜脈內(nèi)存在游離、懸浮的較大血栓。老齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)。各種血栓清除術(shù)前。骨盆及下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生深靜脈血栓者。濾器植入相對(duì)適應(yīng)證下腔靜脈、髂股靜脈及下肢深靜脈內(nèi)存在游離、常用濾器常用濾器濾器的局限性濾器預(yù)防95%肺栓塞，無治療作用。濾器長期有局部血栓的可能。濾器有移位及血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。濾器有閉塞的可能！濾器的局限性濾器預(yù)防95%肺栓塞，無治療作用。總結(jié)PE具有高發(fā)病率、高死亡率的臨床特點(diǎn)。增強(qiáng)意識(shí)，提高警惕。PE是可防可治的，且“防”勝于“治”。早期診斷、規(guī)范治療?？偨Y(jié)PE具有高發(fā)病率、高死亡率的臨床特點(diǎn)。謝謝?。?！謝謝！??！肺栓塞的早期識(shí)別及治療西安交大第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科成革勝肺栓塞的早期識(shí)別及治療西安交大第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科肺栓塞（PE）定義以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為病因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞征、羊水栓塞及空氣栓塞等。肺栓塞（PE）定義以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為病因的一組疾病或肺血栓栓塞癥（PTE）為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征。PTE是PE的最常見類型，通常所稱PE即指PTE。現(xiàn)代共識(shí)將肺栓塞與深靜脈血栓（DVT）視為同一病理過程的不同表現(xiàn)，統(tǒng)稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）。急性PTE是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。肺血栓栓塞癥（PTE）為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或我國10年間肺栓塞的發(fā)病情況

97~08年60家醫(yī)院肺栓塞住院病死率97~08年60家醫(yī)院年肺栓塞住院病例數(shù)

診斷病例數(shù)增加10～30倍住院病死率24%降至9%我國10年間肺栓塞的發(fā)病情況97~08年60家醫(yī)院肺栓塞住肺栓塞早期識(shí)別及治療課件警惕VTE的發(fā)生肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性。從完全無癥狀到以猝死為首發(fā)表現(xiàn)。臨床出現(xiàn)肺栓塞三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛和咯血）者不足30%。急性PE未經(jīng)治療的患者病死率達(dá)5-30%。院內(nèi)死因第一位提高預(yù)防意識(shí)，早期識(shí)別規(guī)范治療。警惕VTE的發(fā)生肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性。從完危險(xiǎn)因素原發(fā)性：先天性,遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏繼發(fā)性:后天獲得性骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動(dòng)、肥胖、高齡、吸煙、產(chǎn)婦、腎病綜合征大部分住院患者有1個(gè)或多個(gè)VTE危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素原發(fā)性：先天性,遺傳變異引起內(nèi)科疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素心功能不全、急性心梗COPD、間質(zhì)性肺疾病腎病綜合征急性感染結(jié)締組織疾病

內(nèi)科疾病急性期住院患者VTE發(fā)生較一般人群增加8倍48內(nèi)科疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素心功能不全、急性心梗8腫瘤患者新發(fā)VTE風(fēng)險(xiǎn)高腫瘤患者血栓形成的總體風(fēng)險(xiǎn)普通人群4倍，肺癌、結(jié)腸癌和前列腺癌發(fā)生的絕對(duì)數(shù)最大，而多發(fā)性骨髓瘤（正常人46倍）、腦部腫瘤（20倍）和胰腺癌（16倍）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)最高，轉(zhuǎn)移階段的胃癌、膀胱癌、子宮癌、腎癌和肺癌也是高發(fā)人群。腫瘤手術(shù)后最初6周發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是健康人群90倍以上，僅次于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，且術(shù)后4-12個(gè)月仍維持較高水平，可達(dá)30倍。腫瘤與VTE發(fā)生密切相關(guān)2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南腫瘤患者新發(fā)VTE風(fēng)險(xiǎn)高腫瘤與VTE發(fā)生密切相關(guān)2014年E外科手術(shù)或創(chuàng)傷DVT相關(guān)危險(xiǎn)因素下肢骨折膝關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷脊髓損傷50外科手術(shù)或創(chuàng)傷DVT相關(guān)危險(xiǎn)因素下肢骨折10新發(fā)現(xiàn)的VTE誘發(fā)因素體外受精增加妊娠相關(guān)VTE的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)7倍輸血和促紅細(xì)胞生成素的增加也會(huì)增加VTE風(fēng)險(xiǎn)兒童PE通常和深靜脈血栓有關(guān)嚴(yán)重慢性疾病和中心靜脈系變化都可能觸發(fā)PE2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南新發(fā)現(xiàn)的VTE誘發(fā)因素體外受精增加妊娠相關(guān)VTE的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)7肺栓塞的預(yù)防一般措施手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)、避免內(nèi)膜損傷；規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；術(shù)中及術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。物理預(yù)防及措施足底靜脈泵、間歇空氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪。藥物預(yù)防措施對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。骨科大手術(shù)后一周是VTE的高發(fā)期，致死性PE發(fā)生在術(shù)后早期，因此術(shù)后早期應(yīng)選用。（低分子肝素、利伐沙班）

2010年中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南

肺栓塞的預(yù)防一般措施2010年中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)2014ESC指南對(duì)肺栓塞嚴(yán)重程度初始危險(xiǎn)分層2014ESC指南對(duì)肺栓塞嚴(yán)重程度初始危險(xiǎn)分層肺栓塞診斷流程肺栓塞診斷流程54肺栓塞診斷流程肺栓塞診斷流程肺栓塞早期識(shí)別及治療課件ESC2014PTE危險(xiǎn)分層簡化肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分PESI（sPESI）只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈搏≥110次/分、收縮壓＜100mmHg和動(dòng)脈血氧飽和度＜90％這6個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)計(jì)1分將患者進(jìn)一步分為低危（sPESI=0）和中危（sPESI≥1）ESC2014PTE危險(xiǎn)分層簡化肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分PESI基于危險(xiǎn)度分層的急性肺栓治療策略2014ESC基于危險(xiǎn)度分層的急性肺栓治療策略2014ESC急性肺栓塞治療指南溶栓治療高危APE簽署知情同意書

UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。rt-PA用法：50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h。時(shí)間窗APTE起病48小時(shí)內(nèi)溶栓可獲得最大療效，但對(duì)于有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)溶栓仍有一定作用。溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測(cè)定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或<80秒)時(shí)，開始規(guī)范的肝素治療。2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)急性肺栓塞治療指南溶栓治療2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療溶栓禁忌癥絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)10天內(nèi)的胃腸道出血15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)近期曾行心肺復(fù)蘇血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L妊娠細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變出血性疾病動(dòng)脈瘤左心房血栓年齡>75歲。溶栓禁忌癥絕對(duì)禁忌證：普通肝素首劑2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在開始治療最初24小時(shí)內(nèi)需每4小時(shí)測(cè)定APTT1次，調(diào)整劑量，每次調(diào)整劑量后3小時(shí)測(cè)定APTT，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，每日測(cè)APTT1次。對(duì)有嚴(yán)重腎功能不全者普通肝素是更好的選擇。由于應(yīng)用普通肝素可能會(huì)引起HIT，故3～5日必須復(fù)查PLT。若較長時(shí)間使用普通肝素，應(yīng)在第7～10日和14日復(fù)查。而普通肝素治療2周后較少出現(xiàn)血小板減少癥。若患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過50%，或血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開始逐漸恢復(fù)。2022/10/3161急性肺栓塞治療指南2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)普通肝素2022/10/2321急性肺栓塞治療指南2010年APTT普通肝素調(diào)整劑量<35秒(<1.2倍正常對(duì)照值)靜注80IU/kg，然后靜滴劑量增加4IU/kg/h35～45秒(1.2～1.5倍正常對(duì)照值)靜注40IU/kg，然后靜滴劑量增加2IU/kg/h46～70秒(1.5～2.3倍正常對(duì)照值)無需調(diào)整劑量71～90秒(2.3～3.0倍正常對(duì)照值)靜滴劑量減少2IU/kg/h>90秒(>3倍正常對(duì)照值)停藥1小時(shí)，然后靜滴劑量減少3IU/kg/h表7.根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法

根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法APTT普通肝素調(diào)整劑量<35秒(<1.2倍正常對(duì)照值)靜注急性肺栓塞治療指南早期肝素（2014ESC法安明，速碧凝）合用華法林所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥（100IU/kg/次，皮下注射，每日1～2次）。華法林口服，劑量？簽署知情同意書

INR：2-3，達(dá)標(biāo)后至少

并用2天再停用肝素。2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南急性肺栓塞治療指南早期肝素（2014ESC法安明，速碧凝）合NOAC對(duì)VTE的治療和二級(jí)預(yù)防多項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果示NOACs治療急性VTE療效和安全性不劣于標(biāo)準(zhǔn)的肝素/華法林方案。推薦達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班均可替代華法林用于初始抗凝治療及后續(xù)治療（IB）利伐沙班、阿哌沙班可作為單藥治療（利伐沙班15mg，bid，3周后改為20

mg，qd.。阿哌沙班10mg,bid,）7天后改為bid。達(dá)比加群、依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝后才能應(yīng)用（達(dá)比加群150mg，bid。大于80歲者，110mg,bid。）2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南NOAC對(duì)VTE的治療和二級(jí)預(yù)防多項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果示NOACs治療利伐沙班的重要特點(diǎn)不需像華法林一樣常規(guī)監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度。一般治療人群不需要調(diào)整劑量?？诜笪湛煅帩舛容^快達(dá)到峰值并發(fā)揮抗凝作用。半衰期較短，停藥后抗凝作用消失較快。不受食物影響。利伐沙班的重要特點(diǎn)不需像華法林一樣常規(guī)監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度。腎功能損害程度推薦CrCl：50-80ml/min輕度腎功能損害20mg，每日1次CrCl：30-49ml/min中度腎功能損害15mg，每日1次CrCl：15-29ml/min重度腎功能損害15mg，每日1次，謹(jǐn)慎應(yīng)用CrCl<15ml/min不推薦應(yīng)用腎功不全患者利伐沙班劑量利伐沙班說明書腎功能損害程度推薦CrCl：50-80ml/min20mg，使用普通肝素或低分子肝素抗凝患者可直接過渡到NOAC抗凝INR小于2.0時(shí)可直接開始應(yīng)用NOAC，若大于2.5，則需降低至2.5(降至2.0更佳)以下，再考慮開始應(yīng)用NOAC但NOAC向華法林過渡時(shí)，二者需重疊應(yīng)用，直至INR達(dá)到目標(biāo)值才能停NOAC。一般需要5-10天。2022/10/3167急性肺栓塞治療指南使用普通肝素或低分子肝素抗凝患者可直接過渡到NOAC抗凝20阿司匹林在APE二級(jí)預(yù)防中的地位阿司匹林可以使無誘因DVT或PE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低30-50%。（IIbB）雖然降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不及口服抗凝劑效果的一半，但出血風(fēng)險(xiǎn)很低。對(duì)于不能耐受或拒絕用任何口服抗凝藥物的，可考慮口服阿司匹林進(jìn)行預(yù)防。2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南阿司匹林在AP