胸腰椎骨折選擇治療課件

胸腰椎骨折手術(shù)策略及前路手術(shù)治療技巧1胸腰椎骨折手術(shù)策略及前路手術(shù)治療技巧1前言胸腰椎骨折是否手術(shù)？手術(shù)目的？選擇何種手術(shù)？何時(shí)手術(shù)？手術(shù)入路病例2前言胸腰椎骨折是否手術(shù)？2保守治療爭(zhēng)議較多Guttman等強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療，椎管受累與神經(jīng)損傷缺乏明確相關(guān)性，保守治療骨塊吸收，椎管重新塑形。Tezer等認(rèn)為只有后方韌帶復(fù)合體及神經(jīng)系統(tǒng)完好才可考慮保守療法。Farcy等認(rèn)為傷椎后凸成角的程度(SI)較小才可考慮保守療法。3保守治療爭(zhēng)議較多Guttman等強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療，椎管受累與定性的判斷是否并發(fā)有脊髓受壓或神經(jīng)損傷是否存在不穩(wěn)定脊髓不穩(wěn)定：脊柱在生理負(fù)重情況下維持椎間關(guān)系的能力喪失急性不穩(wěn)定：骨或韌帶斷裂引起慢性不穩(wěn)定：畸形不斷發(fā)展的結(jié)果，可以引起疼痛、神經(jīng)損傷4定性的判斷是否并發(fā)有脊髓受壓或神經(jīng)損傷4DENIS三柱理論手術(shù)治療不穩(wěn)定型的壓縮骨折（椎體前緣高度減少>30-50%,后凸畸形>25°）爆裂骨折（椎管面積減少30%或50%）有或無(wú)脊髓損傷明確的不穩(wěn)定性骨折：骨折-脫位5DENIS三柱理論手術(shù)治療5粉碎/受累程度（矢狀位CT）1分，粉碎成都<30%2分，粉碎成都30%-60%3分，>60%6粉碎/受累程度6碎片位移（軸位CT）1分-碎片位移較小2分-碎片位移至少2mm

（<50%面積）

3分-碎片位移至少2mm

（>50%面積）7碎片位移7需矯正的后凸角度數(shù)（側(cè)位片）1分后凸角=<3°2分后凸角4°-9°3分后凸角>=10°8需矯正的后凸角8Load-sharingclassification(LSC)9Load-sharingclassification(LS胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)包括3個(gè)方面骨折形態(tài)后方韌帶復(fù)合體的完整體神經(jīng)損傷情況根據(jù)不同情況給予不同分值，最后將3不分的分值相加總分可作為選擇治療的依據(jù)10胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)10骨折形態(tài)壓縮型軸向壓縮，軸向爆裂屈曲壓縮，屈曲爆裂，屈曲壓縮或爆裂合并后方結(jié)構(gòu)分離側(cè)向壓縮，側(cè)向爆裂側(cè)向爆裂11骨折形態(tài)壓縮型11平移/旋轉(zhuǎn)平移/旋轉(zhuǎn)單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位平移/旋轉(zhuǎn)壓縮或爆裂單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位的壓縮型或爆裂型牽張型屈曲牽張、屈曲牽張壓縮或爆裂12平移/旋轉(zhuǎn)12骨折形態(tài)壓縮型骨折軸向壓縮，軸向爆裂屈曲壓縮屈曲爆裂屈曲壓縮或爆裂合并后方結(jié)構(gòu)分離側(cè)向壓縮，側(cè)向爆裂側(cè)向爆裂13骨折形態(tài)壓縮型骨折軸向壓縮，13骨折形態(tài)平移/旋轉(zhuǎn)單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位平移/旋轉(zhuǎn)壓縮或爆裂單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位的壓縮型或爆裂型14骨折形態(tài)平移/旋轉(zhuǎn)單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位14骨折形態(tài)牽張型屈曲牽張，屈曲牽張壓縮或爆裂伸展?fàn)繌埿?5骨折形態(tài)牽張型屈曲牽張，屈曲牽張15牽張型骨折屈曲型伸展型壓縮型16牽張型骨折16參數(shù)17參數(shù)17評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)治療方法分值分手術(shù)治療0-3手術(shù)或非手術(shù)治療4手術(shù)治療>=518評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)治療方法手術(shù)目的恢復(fù)椎管容積解除脊髓壓迫糾正畸形重建脊柱穩(wěn)定防止遲發(fā)神經(jīng)炎19手術(shù)目的恢復(fù)椎管容積19手術(shù)入路的選擇-前路還是后路前路

減壓側(cè)地直接切除突入椎管的致壓物

融合率高壓應(yīng)力作用

糾正后凸畸形容易直接糾正后凸畸形，重建脊柱正常序列

脊柱更加穩(wěn)定

80%負(fù)荷分擔(dān)概念20手術(shù)入路的選擇-前路還是后路前路20前路手術(shù)的優(yōu)質(zhì)融合率高前路支撐更為直接脊柱載荷評(píng)分系統(tǒng)（Load-Sharingscoringsystem）總分>7分的患者需行前路支撐植骨融合內(nèi)固定因疼痛需取出內(nèi)固定發(fā)生率更低后凸角矯正度數(shù)丟失可能少于后路21前路手術(shù)的優(yōu)質(zhì)融合率高21手術(shù)入路的選擇-前路還是后路后路間接減壓緊張后縱韌帶的韌帶整復(fù)技術(shù)臨床和實(shí)驗(yàn)證實(shí)這種韌帶整復(fù)機(jī)制減壓不徹底椎管容積壓縮在1/3以內(nèi)后縱韌帶對(duì)移位骨塊整復(fù)作用有限大多數(shù)爆裂性骨折的后縱韌帶存在不同程度的損傷22手術(shù)入路的選擇-前路還是后路后路間接減壓222323242425252626后路手術(shù)局限性后外側(cè)切除-側(cè)椎弓根來(lái)減壓前方骨塊或后路用器械將植骨塊頂回椎體內(nèi)減壓不徹底，牽拉脊髓有加重神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)后路撐開(kāi)沒(méi)有側(cè)前方撐開(kāi)直接有效不分后路手術(shù)需要作椎板切除減壓，會(huì)進(jìn)一步加重爆裂骨折脊柱的不穩(wěn)定性27后路手術(shù)局限性后外側(cè)切除-側(cè)椎弓根來(lái)減壓前方骨塊或后路用器械后路手術(shù)優(yōu)勢(shì)手術(shù)創(chuàng)傷小時(shí)間短出血少后凸矯正度數(shù)大28后路手術(shù)優(yōu)勢(shì)手術(shù)創(chuàng)傷小28手術(shù)入路29手術(shù)入路29如何選擇骨折部位傷后時(shí)間脊髓受壓程度術(shù)者對(duì)手術(shù)入路的熟悉程度30如何選擇骨折部位30前路手術(shù)適應(yīng)癥椎體骨片向后明顯移位至椎管嚴(yán)重狹窄陳舊性爆裂骨折伴不全癱后路手術(shù)后前方致壓物仍存在，且神經(jīng)功能恢復(fù)不滿意前方致壓的遲發(fā)性不全癱31前路手術(shù)適應(yīng)癥椎體骨片向后明顯移位至椎管嚴(yán)重狹窄31前路手術(shù)適應(yīng)癥“三柱骨折”是否能采用前路手術(shù)

“三柱骨折”采用前路手術(shù)的條件

AO分型B型爆裂骨折Denis分型A-C型

LSC評(píng)分大于7分32前路手術(shù)適應(yīng)癥“三柱骨折”是否能采用前路手術(shù)32A型：前柱壓縮骨折B型：兩柱骨折伴或不伴前后柱橫斷損傷C型：兩柱骨折3333爆裂骨折Dems分型A型：嚴(yán)重的完全縱向垂直應(yīng)力所致的上/下終板均破裂的骨折B型：不完全縱向垂直或略帶前屈應(yīng)力所致的上終板損傷C型：下終板損傷，作用機(jī)制與B型相似，但比B型少見(jiàn)D型：軸向應(yīng)力伴有旋轉(zhuǎn)暴力E型：軸向應(yīng)力伴有側(cè)向屈曲34爆裂骨折Dems分型A型：嚴(yán)重的完全縱向垂直應(yīng)力所致的上/下側(cè)前方入路胸椎：經(jīng)胸膜腔或胸膜外途徑胸腰段：胸腹聯(lián)合入路腰椎：腰膜后途徑35側(cè)前方入路胸椎：經(jīng)胸膜腔或胸膜外途徑35側(cè)前方入路有點(diǎn)暴露充分，減壓徹底不影響脊柱后柱結(jié)構(gòu)減壓、植骨、固定同時(shí)進(jìn)行一期恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性側(cè)錢方入路缺點(diǎn)創(chuàng)傷較大，出血較多36側(cè)前方入路有點(diǎn)暴露充分，減壓徹底36手術(shù)原則減壓+糾正畸形+植骨+內(nèi)固定37手術(shù)原則減壓+糾正畸形+植骨+內(nèi)固定37手術(shù)復(fù)位糾正階段后凸畸形提供利于神經(jīng)組織恢復(fù)的最大空間預(yù)防側(cè)凸畸形的發(fā)展：12°矢狀面指數(shù)SI概念+脊柱后凸畸形-正常外形38手術(shù)復(fù)位糾正階段后凸畸形38融合或非融合？融合可造成臨近節(jié)段退變及假關(guān)節(jié)形成影響脊柱活動(dòng)性----非融合或最小限度的融合技術(shù)長(zhǎng)階段內(nèi)固定+短節(jié)融合短節(jié)段固定+融合短節(jié)段固定+非融合39融合或非融合？融合可造成臨近節(jié)段退變及假關(guān)節(jié)形成影響脊柱活動(dòng)+短節(jié)段融合常節(jié)段固定+端節(jié)段融合：至少固定傷椎上下各兩個(gè)節(jié)段，行傷椎節(jié)段融合長(zhǎng)節(jié)段固定增加脊柱穩(wěn)定性可靠?jī)?nèi)固定取出后非融合節(jié)段活動(dòng)性可得到恢復(fù)40+短節(jié)段融合常節(jié)段固定+端節(jié)段融合：至少固定傷椎上下各兩個(gè)節(jié)融合/非融合短節(jié)段固定：固定傷椎上下各一節(jié)段非融合組為防止斷釘在一年后取出內(nèi)固定融合Vs.非融合后凸角的糾正程度、下腰痛評(píng)分上無(wú)明顯差異但非融合組脊柱過(guò)伸過(guò)屈位活動(dòng)度較大、椎體高度丟失較少非融合手術(shù)時(shí)間短、出血少、無(wú)供骨區(qū)并發(fā)癥41融合/非融合短節(jié)段固定：固定傷椎上下各一節(jié)段41植骨原則植骨融合技術(shù)與內(nèi)固定技術(shù)同樣重要融合失敗則內(nèi)固定終將失敗結(jié)構(gòu)性移植骨或植入物支撐細(xì)致的去皮質(zhì)、小關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)切除和大量自體骨移植加強(qiáng)融合42植骨原則植骨融合技術(shù)與內(nèi)固定技術(shù)同樣重要42內(nèi)固定器的目的復(fù)位：矯正畸形、維持矯形固定：維持脊柱穩(wěn)定最終達(dá)到脊柱骨性融合43內(nèi)固定器的目的復(fù)位：矯正畸形、維持矯形43骨質(zhì)疏松患者的手術(shù)策略前路策略鈦網(wǎng)植骨：自體骨或人工骨填充選用具有角度穩(wěn)定性的前路內(nèi)固定系統(tǒng)后路策略椎體增強(qiáng)技術(shù)使用椎弓根螺釘并椎板鉤固定44骨質(zhì)疏松患者的手術(shù)策略前路策略44手術(shù)時(shí)機(jī)不完全脊髓損傷：一周以后進(jìn)行性加重：急診合并脊髓完全損傷，傷后2周左右進(jìn)行45手術(shù)時(shí)機(jī)不完全脊髓損傷：一周以后45手術(shù)側(cè)的選擇胸椎：上端：左側(cè)下端：左側(cè)腰椎：左側(cè)選擇病變嚴(yán)重側(cè)46手術(shù)側(cè)的選擇胸椎：上端：左側(cè)下端：左側(cè)46注意節(jié)段血管47注意節(jié)段血管47484849495050515152525353側(cè)前方內(nèi)固定KanedaArmstrong89年加拿大DumnKostuik-HarringtonZ-plateCentaurProfileMacsTL54側(cè)前方內(nèi)固定Kaneda5455555656手術(shù)技巧

測(cè)量螺釘長(zhǎng)度57手術(shù)技巧57打孔腰橋復(fù)位體位的擺設(shè)5858

撐開(kāi)的復(fù)位5959測(cè)量植骨塊尺寸嵌入植骨塊60606161

完成后的結(jié)構(gòu)6262小切口側(cè)前方入路63小切口側(cè)前方入路636464病例2男性，45歲，外傷后腰痛伴下肢麻木3天L1爆裂骨折TLICS:7分爆裂型2分脊髓不完全損傷3分后方韌帶負(fù)荷體可疑損傷2分65病例2男性，45歲，外傷后腰痛伴下肢麻木3天656666手術(shù)減壓前后對(duì)比67手術(shù)減壓前后對(duì)比67病例368病例36869697070病例471病例4717272737374747575前后路聯(lián)合適用三柱嚴(yán)重?fù)p傷，脊柱不穩(wěn)定的爆裂骨折76前后路聯(lián)合適用三柱嚴(yán)重?fù)p傷，脊柱不穩(wěn)定的爆裂骨折76777778787979前后路聯(lián)合手術(shù)的順序先前路支撐固定，再后來(lái)減壓融合骨折脫位和多個(gè)神經(jīng)根卡壓，先后路復(fù)位減壓，再前路支撐植骨分擔(dān)負(fù)荷80前后路聯(lián)合手術(shù)的順序先前路支撐固定，再后來(lái)減壓融合80病例681病例681術(shù)前CT可見(jiàn)骨折塊明顯壓迫脊髓82術(shù)前CT可見(jiàn)骨折塊明顯壓迫脊髓828383848485858686第一次術(shù)后CT87第一次術(shù)后CT87888889899090病例8椎管內(nèi)致壓物未完全解除91病例8椎管內(nèi)致壓物未完全解除9192929393術(shù)后2年94術(shù)后2年9495959696979798989999100100101101102102前路手術(shù)的注意要點(diǎn)體位絕對(duì)側(cè)臥位，固定確切小心結(jié)扎肋間動(dòng)靜脈，腰動(dòng)靜脈處理傷椎時(shí)，用髓核鉗、刮匙逐步把突入椎管內(nèi)的骨片去除上下椎體保持骨性終板103前路手術(shù)的注意要點(diǎn)體位絕對(duì)側(cè)臥位，固定確切103前路手術(shù)的注意要點(diǎn)撐開(kāi)椎體間隙，避免過(guò)度植骨塊適度加壓，避免側(cè)彎在髂骨塊與前縱韌帶之間植入碎骨快選擇合適內(nèi)固定長(zhǎng)度，注意螺釘置入方向前路系統(tǒng)的穩(wěn)定性取決于后柱結(jié)構(gòu)的完整104前路手術(shù)的注意要點(diǎn)撐開(kāi)椎體間隙，避免過(guò)度104胸腰椎骨折手術(shù)策略及前路手術(shù)治療技巧105胸腰椎骨折手術(shù)策略及前路手術(shù)治療技巧1前言胸腰椎骨折是否手術(shù)？手術(shù)目的？選擇何種手術(shù)？何時(shí)手術(shù)？手術(shù)入路病例106前言胸腰椎骨折是否手術(shù)？2保守治療爭(zhēng)議較多Guttman等強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療，椎管受累與神經(jīng)損傷缺乏明確相關(guān)性，保守治療骨塊吸收，椎管重新塑形。Tezer等認(rèn)為只有后方韌帶復(fù)合體及神經(jīng)系統(tǒng)完好才可考慮保守療法。Farcy等認(rèn)為傷椎后凸成角的程度(SI)較小才可考慮保守療法。107保守治療爭(zhēng)議較多Guttman等強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療，椎管受累與定性的判斷是否并發(fā)有脊髓受壓或神經(jīng)損傷是否存在不穩(wěn)定脊髓不穩(wěn)定：脊柱在生理負(fù)重情況下維持椎間關(guān)系的能力喪失急性不穩(wěn)定：骨或韌帶斷裂引起慢性不穩(wěn)定：畸形不斷發(fā)展的結(jié)果，可以引起疼痛、神經(jīng)損傷108定性的判斷是否并發(fā)有脊髓受壓或神經(jīng)損傷4DENIS三柱理論手術(shù)治療不穩(wěn)定型的壓縮骨折（椎體前緣高度減少>30-50%,后凸畸形>25°）爆裂骨折（椎管面積減少30%或50%）有或無(wú)脊髓損傷明確的不穩(wěn)定性骨折：骨折-脫位109DENIS三柱理論手術(shù)治療5粉碎/受累程度（矢狀位CT）1分，粉碎成都<30%2分，粉碎成都30%-60%3分，>60%110粉碎/受累程度6碎片位移（軸位CT）1分-碎片位移較小2分-碎片位移至少2mm

（<50%面積）

3分-碎片位移至少2mm

（>50%面積）111碎片位移7需矯正的后凸角度數(shù)（側(cè)位片）1分后凸角=<3°2分后凸角4°-9°3分后凸角>=10°112需矯正的后凸角8Load-sharingclassification(LSC)113Load-sharingclassification(LS胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)包括3個(gè)方面骨折形態(tài)后方韌帶復(fù)合體的完整體神經(jīng)損傷情況根據(jù)不同情況給予不同分值，最后將3不分的分值相加總分可作為選擇治療的依據(jù)114胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)10骨折形態(tài)壓縮型軸向壓縮，軸向爆裂屈曲壓縮，屈曲爆裂，屈曲壓縮或爆裂合并后方結(jié)構(gòu)分離側(cè)向壓縮，側(cè)向爆裂側(cè)向爆裂115骨折形態(tài)壓縮型11平移/旋轉(zhuǎn)平移/旋轉(zhuǎn)單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位平移/旋轉(zhuǎn)壓縮或爆裂單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位的壓縮型或爆裂型牽張型屈曲牽張、屈曲牽張壓縮或爆裂116平移/旋轉(zhuǎn)12骨折形態(tài)壓縮型骨折軸向壓縮，軸向爆裂屈曲壓縮屈曲爆裂屈曲壓縮或爆裂合并后方結(jié)構(gòu)分離側(cè)向壓縮，側(cè)向爆裂側(cè)向爆裂117骨折形態(tài)壓縮型骨折軸向壓縮，13骨折形態(tài)平移/旋轉(zhuǎn)單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位平移/旋轉(zhuǎn)壓縮或爆裂單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位的壓縮型或爆裂型118骨折形態(tài)平移/旋轉(zhuǎn)單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位14骨折形態(tài)牽張型屈曲牽張，屈曲牽張壓縮或爆裂伸展?fàn)繌埿?19骨折形態(tài)牽張型屈曲牽張，屈曲牽張15牽張型骨折屈曲型伸展型壓縮型120牽張型骨折16參數(shù)121參數(shù)17評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)治療方法分值分手術(shù)治療0-3手術(shù)或非手術(shù)治療4手術(shù)治療>=5122評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)治療方法手術(shù)目的恢復(fù)椎管容積解除脊髓壓迫糾正畸形重建脊柱穩(wěn)定防止遲發(fā)神經(jīng)炎123手術(shù)目的恢復(fù)椎管容積19手術(shù)入路的選擇-前路還是后路前路

減壓側(cè)地直接切除突入椎管的致壓物

融合率高壓應(yīng)力作用

糾正后凸畸形容易直接糾正后凸畸形，重建脊柱正常序列

脊柱更加穩(wěn)定

80%負(fù)荷分擔(dān)概念124手術(shù)入路的選擇-前路還是后路前路20前路手術(shù)的優(yōu)質(zhì)融合率高前路支撐更為直接脊柱載荷評(píng)分系統(tǒng)（Load-Sharingscoringsystem）總分>7分的患者需行前路支撐植骨融合內(nèi)固定因疼痛需取出內(nèi)固定發(fā)生率更低后凸角矯正度數(shù)丟失可能少于后路125前路手術(shù)的優(yōu)質(zhì)融合率高21手術(shù)入路的選擇-前路還是后路后路間接減壓緊張后縱韌帶的韌帶整復(fù)技術(shù)臨床和實(shí)驗(yàn)證實(shí)這種韌帶整復(fù)機(jī)制減壓不徹底椎管容積壓縮在1/3以內(nèi)后縱韌帶對(duì)移位骨塊整復(fù)作用有限大多數(shù)爆裂性骨折的后縱韌帶存在不同程度的損傷126手術(shù)入路的選擇-前路還是后路后路間接減壓2212723128241292513026后路手術(shù)局限性后外側(cè)切除-側(cè)椎弓根來(lái)減壓前方骨塊或后路用器械將植骨塊頂回椎體內(nèi)減壓不徹底，牽拉脊髓有加重神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)后路撐開(kāi)沒(méi)有側(cè)前方撐開(kāi)直接有效不分后路手術(shù)需要作椎板切除減壓，會(huì)進(jìn)一步加重爆裂骨折脊柱的不穩(wěn)定性131后路手術(shù)局限性后外側(cè)切除-側(cè)椎弓根來(lái)減壓前方骨塊或后路用器械后路手術(shù)優(yōu)勢(shì)手術(shù)創(chuàng)傷小時(shí)間短出血少后凸矯正度數(shù)大132后路手術(shù)優(yōu)勢(shì)手術(shù)創(chuàng)傷小28手術(shù)入路133手術(shù)入路29如何選擇骨折部位傷后時(shí)間脊髓受壓程度術(shù)者對(duì)手術(shù)入路的熟悉程度134如何選擇骨折部位30前路手術(shù)適應(yīng)癥椎體骨片向后明顯移位至椎管嚴(yán)重狹窄陳舊性爆裂骨折伴不全癱后路手術(shù)后前方致壓物仍存在，且神經(jīng)功能恢復(fù)不滿意前方致壓的遲發(fā)性不全癱135前路手術(shù)適應(yīng)癥椎體骨片向后明顯移位至椎管嚴(yán)重狹窄31前路手術(shù)適應(yīng)癥“三柱骨折”是否能采用前路手術(shù)

“三柱骨折”采用前路手術(shù)的條件

AO分型B型爆裂骨折Denis分型A-C型

LSC評(píng)分大于7分136前路手術(shù)適應(yīng)癥“三柱骨折”是否能采用前路手術(shù)32A型：前柱壓縮骨折B型：兩柱骨折伴或不伴前后柱橫斷損傷C型：兩柱骨折13733爆裂骨折Dems分型A型：嚴(yán)重的完全縱向垂直應(yīng)力所致的上/下終板均破裂的骨折B型：不完全縱向垂直或略帶前屈應(yīng)力所致的上終板損傷C型：下終板損傷，作用機(jī)制與B型相似，但比B型少見(jiàn)D型：軸向應(yīng)力伴有旋轉(zhuǎn)暴力E型：軸向應(yīng)力伴有側(cè)向屈曲138爆裂骨折Dems分型A型：嚴(yán)重的完全縱向垂直應(yīng)力所致的上/下側(cè)前方入路胸椎：經(jīng)胸膜腔或胸膜外途徑胸腰段：胸腹聯(lián)合入路腰椎：腰膜后途徑139側(cè)前方入路胸椎：經(jīng)胸膜腔或胸膜外途徑35側(cè)前方入路有點(diǎn)暴露充分，減壓徹底不影響脊柱后柱結(jié)構(gòu)減壓、植骨、固定同時(shí)進(jìn)行一期恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性側(cè)錢方入路缺點(diǎn)創(chuàng)傷較大，出血較多140側(cè)前方入路有點(diǎn)暴露充分，減壓徹底36手術(shù)原則減壓+糾正畸形+植骨+內(nèi)固定141手術(shù)原則減壓+糾正畸形+植骨+內(nèi)固定37手術(shù)復(fù)位糾正階段后凸畸形提供利于神經(jīng)組織恢復(fù)的最大空間預(yù)防側(cè)凸畸形的發(fā)展：12°矢狀面指數(shù)SI概念+脊柱后凸畸形-正常外形142手術(shù)復(fù)位糾正階段后凸畸形38融合或非融合？融合可造成臨近節(jié)段退變及假關(guān)節(jié)形成影響脊柱活動(dòng)性----非融合或最小限度的融合技術(shù)長(zhǎng)階段內(nèi)固定+短節(jié)融合短節(jié)段固定+融合短節(jié)段固定+非融合143融合或非融合？融合可造成臨近節(jié)段退變及假關(guān)節(jié)形成影響脊柱活動(dòng)+短節(jié)段融合常節(jié)段固定+端節(jié)段融合：至少固定傷椎上下各兩個(gè)節(jié)段，行傷椎節(jié)段融合長(zhǎng)節(jié)段固定增加脊柱穩(wěn)定性可靠?jī)?nèi)固定取出后非融合節(jié)段活動(dòng)性可得到恢復(fù)144+短節(jié)段融合常節(jié)段固定+端節(jié)段融合：至少固定傷椎上下各兩個(gè)節(jié)融合/非融合短節(jié)段固定：固定傷椎上下各一節(jié)段非融合組為防止斷釘在一年后取出內(nèi)固定融合Vs.非融合后凸角的糾正程度、下腰痛評(píng)分上無(wú)明顯差異但非融合組脊柱過(guò)伸過(guò)屈位活動(dòng)度較大、椎體高度丟失較少非融合手術(shù)時(shí)間短、出血少、無(wú)供骨區(qū)并發(fā)癥145融合/非融合短節(jié)段固定：固定傷椎上下各一節(jié)段41植骨原則植骨融合技術(shù)與內(nèi)固定技術(shù)同樣重要融合失敗則內(nèi)固定終將失敗結(jié)構(gòu)性移植骨或植入物支撐細(xì)致的去皮質(zhì)、小關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)切除和大量自體骨移植加強(qiáng)融合146植骨原則植骨融合技術(shù)與內(nèi)固定技術(shù)同樣重要42內(nèi)固定器的目的復(fù)位：矯正畸形、維持矯形固定：維持脊柱穩(wěn)定最終達(dá)到脊柱骨性融合147內(nèi)固定器的目的復(fù)位：矯正畸形、維持矯形43骨質(zhì)疏松患者的手術(shù)策略前路策略鈦網(wǎng)植骨：自體骨或人工骨填充選用具有角度穩(wěn)定性的前路內(nèi)固定系統(tǒng)后路策略椎體增強(qiáng)技術(shù)使用椎弓根螺釘并椎板鉤固定148骨質(zhì)疏松患者的手術(shù)策略前路策略44手術(shù)時(shí)機(jī)不完全脊髓損傷：一周以后進(jìn)行性加重：急診合并脊髓完全損傷，傷后2周左右進(jìn)行149手術(shù)時(shí)機(jī)不完全脊髓損傷：一周以后45手術(shù)側(cè)的選擇胸椎：上端：左側(cè)下端：左側(cè)腰椎：左側(cè)選擇病變嚴(yán)重側(cè)150手術(shù)側(cè)的選擇胸椎：上端：左側(cè)下端：左側(cè)46注意節(jié)段血管151注意節(jié)段血管47152481534915450155511565215753側(cè)前方內(nèi)固定KanedaArmstrong89年加拿大DumnKostuik-HarringtonZ-plateCentaurProfileMacsTL158側(cè)前方內(nèi)固定Kaneda541595516056手術(shù)技巧

測(cè)量螺釘長(zhǎng)度1