糖皮質(zhì)激素的合理使用(徐亮)課件

糖皮質(zhì)激素的合理使用武漢市三醫(yī)院徐亮內(nèi)容提要糖皮質(zhì)激素的概念與分類糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用現(xiàn)狀合理使用糖皮質(zhì)激素的基本原則糖皮質(zhì)激素的概念與分類腎上腺皮質(zhì)激素皮質(zhì)髓質(zhì)腎上腺球狀帶束狀帶和網(wǎng)狀帶鹽皮質(zhì)激素主要為醛固酮，每天分泌量為200g左右糖皮質(zhì)激素少量性激素主要為皮質(zhì)醇，每天分泌量為15-25mg腎上腺皮質(zhì)激素去氧皮質(zhì)酮(desoxycortone,desoxycorticosterone)

醛固酮(aldosterone)等在體內(nèi)促進(jìn)鈉的潴留及鉀的排泄作用很強(qiáng)鹽皮質(zhì)激素(mineralocorticoids)--球狀帶合成和分泌性激素--網(wǎng)狀帶細(xì)胞分泌，主要分泌雄激素氫化可的松(hydrocortisone)可的松(cortisone)等其分泌和生成受促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的調(diào)節(jié)在體內(nèi)對(duì)糖代謝的作用強(qiáng)，而對(duì)鈉、鉀的作用相對(duì)較弱糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids)--束狀帶合成與分泌分類--按生理功能通常所指的腎上腺皮質(zhì)激素為糖、鹽皮質(zhì)激素不包括性激素臨床常用的腎上腺皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素的藥理作用

糖皮質(zhì)激素的生理作用——糖代謝

●糖皮質(zhì)激素是機(jī)體主要的升糖激素之一●刺激肝臟葡萄糖異生

●抑制多種外周組織的葡萄糖利用

●刺激肝糖原合成來(lái)促進(jìn)糖原異生

●增加肝糖原、肌糖原含量

●減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過(guò)程

●減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用糖皮質(zhì)激素過(guò)多時(shí)，出現(xiàn)類固醇性糖尿??；糖皮質(zhì)激素缺乏時(shí)則發(fā)生低血糖。糖皮質(zhì)激素的生理作用——蛋白質(zhì)代謝糖皮質(zhì)激素促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡長(zhǎng)期過(guò)量的糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育抗炎免疫抑制影響代謝抗休克其它促進(jìn)胃酸及蛋白酶分泌退熱提高中樞興奮性增加血細(xì)胞濃度，縮短凝血時(shí)間糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用現(xiàn)狀糖皮質(zhì)激素的適用范圍內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病風(fēng)濕性疾病和自身免疫病

呼吸系統(tǒng)疾病

用于原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代治療；腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；重癥亞急性甲狀腺炎、Graves眼病、激素類生物制品藥物過(guò)敏的治療等診斷和病因鑒別診斷庫(kù)欣綜合征。

主要用于支氣管哮喘、外源性過(guò)敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等常見(jiàn)的如紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。血液系統(tǒng)疾病

腎臟系統(tǒng)疾病

嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)

自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等。

嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒型細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感染有關(guān)的器質(zhì)性損傷等

主要包括原發(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等。神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變

慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷

預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥

如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。組織粘連、瘢痕攣縮等肌腱末端病、腱鞘炎

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北京,延慶女，56歲，左跟周疼痛一月 08.4.7 1st

局封，個(gè)體診所 08.4.14 2nd

局封 08.4.24 3rd

局封 08.4.27 跟腱斷裂，縣醫(yī)院跟腱修復(fù) 08.7.6 再次斷裂，張家口醫(yī)院手術(shù)由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考（1）31由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考（1）病案來(lái)源：北京大學(xué)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)中心注射藥物：維生素B12、曲安奈德、利多卡因藥物劑量：共20ml，其中曲安奈德20mg注射時(shí)間：每周一次注射方法：直筋注射

合理使用糖皮質(zhì)激素的基本原則

糖皮質(zhì)激素副作用嚴(yán)重程度的分類輕度器官受損危及生命皮膚骨質(zhì)疏松、壞死免疫抑制導(dǎo)致感染Cushing’s綜合征高血壓消化道出血精神癥狀糖尿病青光眼盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物過(guò)敏嚴(yán)重精神病史

癲癇

活動(dòng)性消化性潰瘍

新近胃腸吻合術(shù)后骨折

創(chuàng)傷修復(fù)期單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍

嚴(yán)重高血壓嚴(yán)重糖尿病

未能控制的感染（如水痘、真菌感染）活動(dòng)性肺結(jié)核較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松妊娠初期及產(chǎn)褥期尋常型銀屑病

慎重使用糖皮質(zhì)激素庫(kù)欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營(yíng)養(yǎng)不良的患者及近期手術(shù)后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無(wú)力、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。糖皮質(zhì)激素使用注意事項(xiàng)防止交叉過(guò)敏，對(duì)某一種糖皮質(zhì)激素類藥物過(guò)敏者也可能對(duì)其他糖皮質(zhì)激素過(guò)敏低鈉高鉀高蛋白飲食；補(bǔ)充鈣劑和維生素D；加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等藥物；如有感染應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗生素以防感染擴(kuò)散及加重。根據(jù)不同糖皮質(zhì)激素的藥代動(dòng)力學(xué)特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質(zhì)激素的品種和劑型與某些藥物合用，改變血藥濃度；與排鉀利尿藥合用，可以造成過(guò)度失鉀；和非甾體類消炎藥物合用時(shí)，消化道出血和潰瘍的發(fā)生率高過(guò)敏預(yù)防ADR藥物選擇相互作用

氫化可的松針中含有50%乙醇，與頭孢菌素類藥物合用會(huì)出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，特別是頭孢哌酮尤為常見(jiàn)氫化可的松針是以酒精為溶媒，酒精進(jìn)入身體后競(jìng)爭(zhēng)性抑制乙醛脫氫酶活性，誘發(fā)雙硫侖樣反應(yīng)類別藥物對(duì)糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝(比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時(shí)間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.00908～12可的松0.010.80.80.825.00308～12中效潑尼松0.050.84.03.55.006012～36潑尼松龍2.200.84.04.05.0020012～36甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012～36曲安西龍1.9005.05.04.00＞20012～36長(zhǎng)效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～54（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證。（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案

（三）重視疾病的綜合治療。

（四）監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。

（五）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則

合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案

根據(jù)不同疾病糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)