中醫(yī)內(nèi)科病歷書寫范文中醫(yī)病歷書寫范文

中醫(yī)內(nèi)科病歷書寫范文中醫(yī)病歷書寫范文中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）病歷書寫范文住院病歷姓名：.性別：男年齡：5歲民族：.出生地：.婚況：未婚職業(yè)：.單位：.郵政編碼：..常住地址：...入院時(shí)間：xx年4月13日10時(shí)病史采集時(shí)間：xx年4月13日10時(shí)病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：清明后主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時(shí)癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)預(yù)防接種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查T37°CP92次/分R20次/分bp整體狀況:望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。聲音：語言清晰，語言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無呃逆、曖氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無特殊氣味。舌象：舌紅，苔白。脈象：脈浮數(shù)。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動(dòng)度好，無粘連。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常?？谇唬嚎诖郊t，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。頸部:形：對(duì)稱，無異常腫塊。態(tài)：無抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無受限。氣管：位置居中。甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。頸脈：無異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀對(duì)稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。乳房：大小正常，無紅腫壓痛。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血管：動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無搶擊音。周圍血管：無毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無射槍音，無水沖脈，無動(dòng)脈異常搏動(dòng)，Duroziez氏征（一）。腹部：視診：腹部對(duì)稱，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。叩診：鼓音，無移動(dòng)性濁音和包塊。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點(diǎn)。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常。排泄物：未查。脊柱四肢:脊柱：生理曲度存在，無畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動(dòng)覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。運(yùn)動(dòng)：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動(dòng)作，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann（一）,病理反射：Hoffmann（一）,Babinski（一），Gordon（一）,Chaddock（一）,Kernig（一）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析：WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%。胸片示：雙肺支氣管感染。辨病辨證依據(jù)：四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運(yùn)化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。西醫(yī)診斷依據(jù)：病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++)，雙扁桃體II°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。3、輔助檢查：血分析：WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：雙肺支氣管感染。入院診斷中醫(yī)診斷：咳嗽風(fēng)熱型西醫(yī)診斷：急性支氣管炎實(shí)習(xí)醫(yī)師：住院醫(yī)師：中醫(yī)病歷，是進(jìn)行中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研和衛(wèi)生保健等項(xiàng)工作不可缺少的科學(xué)資料。歷代醫(yī)家均很重視病歷的書寫，早在西漢時(shí)期就已有“診籍”記載。繼后，又出現(xiàn)了許多名醫(yī)醫(yī)案，極大地豐富了祖國醫(yī)學(xué)寶庫的內(nèi)容。但是,由于缺乏統(tǒng)一的病歷格式,故使不少先賢的寶貴經(jīng)驗(yàn)未能完整地繼承下來。為此，全國中醫(yī)內(nèi)科病歷建設(shè)學(xué)術(shù)討論會(huì)于八二年四月在南京召開。會(huì)議擬定并通過了《中醫(yī)內(nèi)科住院病歷書寫格式》。筆者擬從兩方面談?wù)勚嗅t(yī)內(nèi)科住院病歷的書寫要求及內(nèi)容。一、中醫(yī)病歷書寫的一般要求（一）真實(shí)、確切:書寫病歷必須根據(jù)病J清如實(shí)地加以記錄，用辭要準(zhǔn)確，盡量采用中醫(yī)術(shù)語。（二）完善、整潔:病歷中應(yīng)填寫的項(xiàng)目，均應(yīng)有目的、有重點(diǎn)、層次分明地加以訶述，避免寥寥數(shù)語、簡.單疏漏的寫法。要求用廠鋼筆或毛筆書寫，字跡工整，嚴(yán)禁涂改。（三）理、法、方、藥絲絲入扣:用四診的理論收集臨床資料,用臟腑、八綱、六經(jīng)等辨證綱領(lǐng)對(duì)有關(guān)的臨床資料加以分析、綜合，指出病機(jī)之所在，然后辨證立法、造方用藥。務(wù)必使理、法、方、藥一線貫通。二、中醫(yī)病歷的具體內(nèi)容及要求完整的中醫(yī)病歷應(yīng)包括十項(xiàng)內(nèi)容。中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）病歷書寫范文住院病歷姓名：.性別：男年齡：5歲民族：.出生地：.婚況：未婚職業(yè)：.單位：.郵政編碼：..常住地址：...入院時(shí)間：xx年4月13日10時(shí)病史采集時(shí)間：xx年4月13日10時(shí)病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：清明后主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時(shí)癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)預(yù)防接種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查T37°CP92次/分R20次/分bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。聲音：語言清晰，語言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無呃逆、曖氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無特殊氣味。舌象：舌紅，苔白。脈象：脈浮數(shù)。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動(dòng)度好，無粘連。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。頸部：形：對(duì)稱，無異常腫塊。態(tài)：無抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無受限。氣管：位置居中。甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。頸脈：無異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀對(duì)稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。乳房：大小正常，無紅腫壓痛。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血管:動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無搶擊音。周圍血管：無毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無射槍音，無水沖脈，無動(dòng)脈異常搏動(dòng)，Duroziez氏征（一）。腹部：視診：腹部對(duì)稱，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。叩診：鼓音，無移動(dòng)性濁音和包塊。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點(diǎn)。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動(dòng)覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。運(yùn)動(dòng)：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動(dòng)作，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann（一），Babinski（一），Gordon（―），Chaddock（一），Kernig（一）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析：WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。胸片示：雙肺支氣管感染。辨病辨證依據(jù):四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運(yùn)化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。西醫(yī)診斷依據(jù)：病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++)，雙扁桃體II°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。輔助檢查：血分析：WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：雙肺支氣管感染。入院診斷中醫(yī)診斷：咳嗽風(fēng)熱型西醫(yī)診斷：急性支氣管炎實(shí)習(xí)醫(yī)師：住院醫(yī)師：推薦答案xx-8-1318:40姓名：胡。。性別：女年齡：歲民族：漢族婚況：離異出生地：天津市職業(yè)：退休入院時(shí)間：xx-05-199:30發(fā)病節(jié)氣：立夏記錄時(shí)間：xx-05-199:30病史陳述者：患者本人及家屬病史確認(rèn)并簽字:平臥1日?，F(xiàn)病史：患者于2年前因乏力納差就診于我院，查腎功能示：Cr:1040umol/LBUN:58.96mmol/LCO2CP:10.7mmol/L雙腎8超：雙腎實(shí)質(zhì)損害，雙腎萎縮，右腎囊腫，予腹膜透析置管術(shù)，行腹膜透析腎臟替代治療，經(jīng)治病情好轉(zhuǎn)出院。后間斷門診復(fù)查診治，規(guī)律透析，病情平穩(wěn)。1年半前患者因感冒后出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，伴見胸悶憋氣，收入院治療，住院期間給予中西醫(yī)結(jié)合治療，中藥以清熱化痰、活血化瘀治療為主，西醫(yī)予腹膜透析基礎(chǔ)上予控制血壓、擴(kuò)冠、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂治療為主，期間因腦梗塞復(fù)發(fā)，出現(xiàn)神智欠清、昏睡、言語不利等癥狀，病情危重告病危，經(jīng)積極治療后病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定出院。出院后患者間斷門診治療，規(guī)律透析。1年前患者因勞累后出現(xiàn)顏面及四肢水腫，由門診收入院，住院期間予控制血壓、擴(kuò)冠、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂治療為主，病情穩(wěn)定出院。后間斷于門診規(guī)律治療，病情穩(wěn)定。6月余前患者出現(xiàn)胸悶憋氣為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，入住我院，住院期間予腹膜透析、控制血壓、擴(kuò)冠、糾正貧血等治療，病情穩(wěn)定后出院。2月前，患者出現(xiàn)雙下肢水腫，近4日水腫逐漸加重并伴有胸悶憋氣，于我院查血Rt：RBC:3.511012/L,HGB:103g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L。今晨胸悶憋氣加重，難以平臥，為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，就診于我院門診，收入我科?，F(xiàn)癥：神清，精神欠佳，乏力，胸悶憋氣，雙下肢水腫，周身困重，納呆，寐欠安，小便無，大便可，舌淡苔白，脈沉弱。既往史：慢性腎炎病史40余年，慢性腎功能衰竭病史2年，高血壓病史10余年，最高血壓230/130mmHg，平日服用拜新同、倍他樂克，血壓控制在140-150/90mmHg，否認(rèn)糖尿病史，冠心病史10余年，腦出血病史10余年，右上肢活動(dòng)不利，記憶力差，甲狀腺功能減低1年，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，2年前在我院行腹膜透析置管術(shù)，否認(rèn)外傷史，2年前于我院住院期間因貧血曾輸O型懸浮紅細(xì)胞12u，預(yù)防接種史不詳過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史家族史：否認(rèn)家族遺傳病史其他情況：生于天津市，久居天津市，否認(rèn)地方病及流行病接觸史，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)吸煙史，否認(rèn)飲酒史，平素性情溫和，飲食無特殊偏嗜，初潮15歲，經(jīng)期5天，月經(jīng)周期28天，絕經(jīng)年齡49歲，適齡結(jié)婚，現(xiàn)已離異，未有生育體格檢查西醫(yī)查體:T：36.5°CP：85次/分R：18次/分BP：140/100mmHg神志清楚，精神弱，發(fā)育正常，營養(yǎng)偏差，自主體位，查體合作，全身皮膚鞏膜無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱正常無畸形，咽部正常，扁桃體無腫大，氣管居中，甲狀腺不大，頸軟無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱無異常，頸靜脈無怒張，胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺叩診清音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，柔軟，下腹部可見約6cm手術(shù)瘢痕及腹透管，無壓痛無反跳痛，肝臟未及，脾臟未及，腸鳴音正常，未見胃腸形，雙腎區(qū)無叩擊痛，脊柱四肢無畸形，右上肢活動(dòng)不利，雙下肢水腫，前后二陰未查。中醫(yī)查體：神清，精神弱，乏力，胸悶憋氣，雙下肢水腫，周身困重，納呆，寐欠安，小便無，大便可，舌淡苔白，脈沉弱。輔助檢查:xx-5-15于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院查血Rt：RBC:3.511012/L,HGB:103g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L初步診斷：中醫(yī)診斷：腎衰證侯診斷：脾腎虧虛濁毒內(nèi)蘊(yùn)西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭(尿毒癥腹膜透析)腎性貧血腎性高血壓心力衰竭冠心病心肌缺血高血壓病甲狀腺機(jī)能減退腦出血后遺癥辨病辨證依據(jù)：患者由于脾腎虛弱，水濕不得運(yùn)化而內(nèi)蘊(yùn)，濕著阻滯，氣機(jī)不暢，血運(yùn)受阻而淤滯，導(dǎo)致氣滯血瘀；日久濕從熱化，濕熱互結(jié)，逗留三焦，阻滯氣機(jī)，使脾腎氣陰受傷，升降開闔失常，清者不升而外排，濁者不得外排而潴留體內(nèi)；濕邪日久不去，則化為濁毒，損及臟腑，耗傷氣血，導(dǎo)致臟腑虧虛，氣血不足，最終發(fā)為腎衰。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、病史：高血壓病史10余年，最高血壓230/130mmHg，平日服用拜新同、倍他樂克，血壓控制在140-150/90mmHg否認(rèn)糖尿病史慢性腎炎病史40余年，慢性腎功能衰竭病史2年否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史日。3、 查體：Bp：140/100mmHg雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，柔軟，下腹部可見約6cm手術(shù)瘢痕及腹透管，無壓痛無反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，右上肢活動(dòng)不利，雙下肢水腫。4、 理化檢查：xx-5-15于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院查血Rt：RBC:3.511012/L,HGB:103g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L中醫(yī)鑒別診斷：本病屬腎衰范疇，腎衰當(dāng)與虛勞相鑒別，二者均以正虛為主，腎衰主要是久病傷腎，或因腎病日久而致脾腎衰憊，清陽不升,濁陰不降，以致體內(nèi)水液、濕濁、瘀血留滯，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，主要表現(xiàn)為神疲乏力，腰膝酸痛，納食欠佳，面色少華，頭暈?zāi)垦５日摪Y狀，可兼見水腫、嘔吐、面色晦暗、唇暗或腰痛固定或刺痛或肌膚甲錯(cuò)等濁毒內(nèi)蘊(yùn)之癥；而虛勞主要是以臟腑虧損，氣血陰陽虛勞，久虛不復(fù)成勞為病機(jī)，以五臟虛證為主要表現(xiàn)，多見形神衰敗，身體羸瘦，大肉盡脫，食少厭食，心悸氣短，自汗盜汗，面容憔悴，或五心煩熱，或畏寒肢冷，脈虛無力等癥。，綜合脈癥，四診合參，該患者診斷鑒別為腎衰。西醫(yī)鑒別診斷：本病屬慢性腎功能衰竭范疇，慢性腎功能衰竭當(dāng)與急性腎功能衰竭相鑒別，二者均為腎功能異常，但慢性腎功能衰竭發(fā)生在各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病基礎(chǔ)上，連續(xù)發(fā)展，腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重破壞，緩慢出現(xiàn)腎功能減退。而急性腎功能衰竭常有引起急性腎衰竭的病因，特別是休克時(shí)間較長，腎毒性物質(zhì)中毒、急性嚴(yán)重血管內(nèi)凝血等，出現(xiàn)尿量突然減少，尿比重低，肌酐清除率下降50%以上。，根據(jù)該患者的病史、癥狀、體征及理化檢查，可鑒別為慢性腎功能衰竭。診療計(jì)劃：1、 二級(jí)護(hù)理2、 腎內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、腹膜透析護(hù)理常規(guī)3、低鹽低脂飲食4、負(fù)離子空氣治療（1/日）5、 病床紫外線消毒（1/日）6、 記出入量7、 測血壓（2/日）8、 保留體內(nèi)導(dǎo)管9、 完善入院檢查，查多導(dǎo)心電圖檢查自動(dòng)分析10、 治療以腹膜透析、擴(kuò)冠、糾正甲減、降壓、糾正貧血及對(duì)癥治療為主腹膜透析液2000ML腹膜透析Tid［院內(nèi)自備］腹膜透析液X2000ML腹膜透析Qd［院內(nèi)自備］單硝酸異山梨酯緩釋片60mg口服Qd［院內(nèi)自備］左甲狀腺素鈉片25ug口服Qd［院內(nèi)自備］葉酸片10mg口服Tid［院內(nèi)自備］艾司唑侖片2mg口服Qn［院內(nèi)自備］唑毗坦片X10mg口服Qn［院內(nèi)自備］硝苯地平控釋片X30mg口服Bid［院內(nèi)自備］纈沙坦膠囊80mg口服Qd［院內(nèi)自備］碳酸氫鈉片1g口服Tid［院內(nèi)自備］這是住院病歷的格式。門診病歷比較簡單，寫上日期只要主訴，現(xiàn)病史，既往史，其他補(bǔ)充，必要查體，中藥湯劑，中成藥及西藥（用法用量）。就行了住院病歷姓名：張XX性別：女：考試大年齡：36歲民族：漢族婚況：已婚職業(yè)：工人入院時(shí)間：xx年9月8日病史采集時(shí)間：xx年9月8日主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發(fā)熱現(xiàn)病史：2周前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻尿急，排尿疼痛，當(dāng)時(shí)休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診?，F(xiàn)在癥：小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。：考試大既往史：白帶多，時(shí)有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。個(gè)人史：無特殊情況可載。月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)史：15。已婚。順產(chǎn)1子，10歲。流產(chǎn)1次。過敏史：無藥物及食物過敏史。：考試大家族史：父母健在，否認(rèn)有家族性遺傳性疾病史。體格檢查：T：38.4°CR：18次/分P：96次/分BP：120/75mmHg:考試大整體情況：神志清，精神可，發(fā)熱貌，體態(tài)正常，語言清晰，無異常氣味聞及，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。皮膚黏膜及淋巴結(jié)：皮膚及黏膜無黃染，未見斑疹及瘰疬，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭面頸項(xiàng)部：頭發(fā)光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項(xiàng)無強(qiáng)直，氣管居中，無癭瘤。：考試大胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音；心尖搏動(dòng)及心濁音界正常，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。腹背部：腹部平軟，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛（墨菲氏征陰性）。雙腎區(qū)有叩擊痛。脊柱及四肢：脊柱無畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限；四肢正常，無浮腫。前后二陰及排泄物：前后二陰未檢（或未見異常），尿液深黃渾濁（或排泄物刻下未見）。神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。：考試大實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞++++/Hp，紅細(xì)胞++/Hp，白細(xì)胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細(xì)胞12.7X109/L，中性粒細(xì)胞84%。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落＞105/ml。辨病辨證依據(jù)：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發(fā)為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁；腰為腎之府，濕熱之邪侵犯于腎，故見腰痛、腎區(qū)叩痛；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，邪正相爭，故見發(fā)熱、畏寒、口苦；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均系濕熱之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：1.有尿頻尿急尿痛、腰痛、尿液深黃渾濁等泌尿系統(tǒng)癥狀，有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。2.體征：體溫達(dá)38.4°C。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛。3..實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞++++/Hp，紅細(xì)胞++/Hp，白細(xì)胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細(xì)胞12.7X109/L，中性粒細(xì)胞84%。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落＞105/ml。4.女性，36歲，有白帶增多下陰瘙癢史，起病急驟。入院診斷：：考試大中醫(yī)診斷：淋證一熱淋西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎：考試大治則：清熱利濕通淋方藥：八正散加減：扁蓄15g瞿麥15g木通5g車前子15g滑石30g先制大黃15g山梔10g柴胡10g黃苓10g生草5g水煎服主訴：咳嗽3天。病史：患者3天前淋雨后，漸咳嗽，惡寒，頭重，口淡不欲食，大便不爽，小便調(diào)。舌淡紅苔白膩，脈浮緊。診斷：咳嗽（風(fēng)寒夾濕）治則：疏風(fēng)散寒化濕止咳方：杏蘇散加減藥：蘇葉10防風(fēng)10杏仁10桔梗10蕾香10蒼術(shù)10厚樸10甘草10大火3碗水煎15分鐘分3次溫服主訴停經(jīng)41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時(shí)?，F(xiàn)病史患者末次月經(jīng)去年7月12日，于停經(jīng)24周來院產(chǎn)前檢查，血壓16/9.3kPa；停經(jīng)28周產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達(dá)18.7/12kPa，平時(shí)波動(dòng)于16?18.7/10.7?12kPa，下肢水腫明顯。經(jīng)用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時(shí)消時(shí)現(xiàn)。4月28日第7次檢查，血壓17.3/10.7kPa，下肢水腫土。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用任何藥物，經(jīng)臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時(shí)頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，急診檢查血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水腫+，尿蛋白++，立即收容入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時(shí)有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)2月自然消失。停經(jīng)4月左右有胎動(dòng)感。停經(jīng)5月時(shí)感冒發(fā)熱1天，體溫37.8°C,自服感冒沖劑，3天治愈。停經(jīng)后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭昏、頭痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期間無其他發(fā)熱、咽炎、皮疹病史。過去史平時(shí)身體健康，3歲時(shí)患“麻疹”，10天痊愈。否認(rèn)其他急、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗，供史不詳。系統(tǒng)回顧五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史。呼吸系：平時(shí)無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。循環(huán)系：無心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、暖氣、無嘔吐、腹瀉及便血史。血液系：無皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點(diǎn)、紫瘢史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經(jīng)精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神失常病史。運(yùn)動(dòng)系：無游走性關(guān)節(jié)痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：無。中毒及藥物等過敏史：無個(gè)人史生于上海，7歲上學(xué)，1981年進(jìn)上海第三織布廠當(dāng)工人，到過北京、南京、重慶等地，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)、結(jié)核病人接觸史。無煙酒嗜好。月經(jīng)史137經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)1991-7-12，預(yù)產(chǎn)期1991-4-19。28?30婚產(chǎn)史27歲結(jié)婚，無流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈夫30歲，體健。家族史父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達(dá)26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否認(rèn)家族有雙胎、畸形及遺傳病史。體格檢查一般情況體溫36.7°C，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，體重75kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫瘢。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部頭顱：無畸形、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布均勻，無外傷、疤痕、瘡癤。眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼具無浮腫，眼球無突出，運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側(cè)對(duì)光反應(yīng)良好。耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。鼻部：無鼻翼動(dòng)，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇