燒傷感染與治療對策

關(guān)于燒傷感染與治療對策第1頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五一、燒傷感染的常見病原菌第2頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五10年間6位細菌的排位及百分比

(上海瑞金醫(yī)院燒傷科）排位1992年1993年細菌百分比細菌百分比1金黃色葡萄球菌34.00銅綠假單胞菌38.952銅綠假單胞菌19.78金黃色葡萄球菌22.093硝酸鹽陰性桿菌7.11肺炎克雷伯菌9.884坂崎腸桿菌6.67表皮葡萄球菌9.015奇異變形桿菌6.22奇異變形桿菌4.366陰溝腸桿菌5.78陰溝腸桿菌4.36第3頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五排位1994年1995年細菌百分比細菌百分比1金黃色葡萄球菌27.43銅綠假單胞菌23.912銅綠假單胞菌26.29金黃色葡萄球菌19.573陰溝腸桿菌12.57表皮葡萄球菌15.224肺炎克雷伯菌11.43坂崎腸桿菌13.045表皮葡萄球菌6.86肺炎克雷伯菌8.706大腸埃希菌5.71D群非腸球菌6.52第4頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五排位1996年1997年細菌百分比細菌百分比1銅綠假單胞菌75.66銅綠假單胞菌47.972金黃色葡萄球菌10.53金黃色葡萄球菌21.963D群非腸球菌6.58肺炎克雷伯菌9.814肺炎克雷伯菌4.61醋酸鈣不動桿菌4.055奇異變形桿菌1.97表皮葡萄球菌3.846大腸埃希菌0.66糞鏈球菌3.22第5頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五排位1998年1999年細菌百分比細菌百分比1銅綠假單胞菌34.24銅綠假單胞菌50.562金黃色葡萄球菌22.90金黃色葡萄球菌18.723鮑氏不動桿菌8.40表皮葡萄球菌6.154糞鏈球菌6.30糞鏈球菌5.595溶血葡萄球菌6.30大腸埃希菌3.636表皮葡萄球菌4.41產(chǎn)氣腸桿菌3.35第6頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五排位2000年2001年細菌百分比細菌百分比1銅綠假單胞菌30.59金黃色葡萄球菌31.582金黃色葡萄球菌23.36銅綠假單胞菌24.213肺炎克雷伯菌10.86表皮葡萄球菌8.424表皮葡萄球菌7.24肺炎克雷伯菌6.845陰溝腸桿菌6.25糞鏈球菌6.326糞鏈球菌2.30奇異變形桿菌5.26第7頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五（一）革蘭陰性桿菌感染

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌腸桿菌大腸埃希菌奇異變形桿菌

不動桿菌第8頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五第9頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五（二）革蘭陽性球菌感染

金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌糞鏈球菌腸球菌第10頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五第11頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五燒傷感染的細菌學(xué)變遷G+球菌呈增加趨勢

MRSA>70%

表皮葡萄球菌MRSE占一定比例銅綠假單孢菌仍居G-桿菌首位腸桿菌科腸桿菌屬，肺炎克雷伯菌，變形桿菌不動桿菌屬第12頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五二、燒傷感染的途徑第13頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五燒傷創(chuàng)面感染

腸源性感染肺部感染

院內(nèi)感染

第14頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五（一）燒傷創(chuàng)面感染皮膚屏障破壞——為細菌提供了入侵門戶，創(chuàng)面微環(huán)境是感染的溫床第15頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五皮膚正常皮膚機械屏障免疫屏障第16頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五皮膚屏障受損——細菌入侵門戶開放第17頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五后期創(chuàng)面壞死組織溶解－感染溫床第18頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五侵襲性感染第19頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五腸道粘膜屏障破壞——為細菌、毒素易位提供了條件，為內(nèi)源性感染開放了通道。（二）腸源性感染——細菌、毒素易位第20頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五腸道隱匿性休克

屏障受損第21頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五休克胃腸道缺血缺氧粘膜糜爛出血應(yīng)激性潰瘍腸道細菌毒素易位腸源性超高代謝腸源性感染絨毛、粘膜粘膜糜爛第22頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五細菌毒素易位后果細菌毒素易位炎癥介質(zhì)釋放多器官功能不全綜合征（MODS）全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）腸源性超高代謝第23頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五（三）肺部感染

PMN粘附扣留↓肺損傷↓肺功能不全肺部感染創(chuàng)傷、感染激活中性粒細胞肺血流緩慢吸入性損傷第24頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五（四）院內(nèi)感染導(dǎo)尿氣管切開靜脈換藥手術(shù)第25頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五氣管切開氣管切開↓切口、套管濕化、吸痰↓感染↑第26頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五導(dǎo)尿第27頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五深靜脈置管第28頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五大手術(shù)第29頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五大換藥第30頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五三、燒傷嚴(yán)重感染的診治第31頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五

infection

損傷

SIRSsepsisseveresepsis

septicshockMODS/MOF嚴(yán)重感染的概念1991ACCP/SCCM第32頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五Sepsis

=

Infection+SIRS細菌侵入臨床體征第33頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五嚴(yán)重感染

Severesepsis=sepsis+organdysfunction1991ACCP/SCCM2001年華盛頓sepsis會議第34頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五Septicshock

Septicshock=severesepsis+shockSepsis-inducedhypotension:

SBP<90mmHg或下降幅度比基礎(chǔ)壓低40mmHg并排除其他導(dǎo)致低血壓的原因第35頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五凡存在病原學(xué)證據(jù)或高度懷疑感染。且符合下述前四條中兩條以上再加上第五條中任何一條即可診斷燒傷膿毒癥。①體溫高于39.0℃或低于35.5℃，連續(xù)3d以上；②心率高于120次／min；③外周血白細胞計數(shù)＞12.0×109／L，或＜4.0×109／L，其中中性粒細胞多于80％；④呼吸頻率高于28次／min；⑤燒傷臨床癥狀：精神抑郁、煩躁或譫語；腹脹、腹瀉或消化道出血；舌質(zhì)綽紅、毛刺，干而無津表現(xiàn)。燒傷嚴(yán)重感染---燒傷膿毒癥的診斷第36頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五燒傷病人嚴(yán)重感染的防治減少感染

溫床和來源藥物防治維護免疫功能積極封閉創(chuàng)面（早期切削痂覆蓋）加強各種管道（靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、氣切導(dǎo)管）的管理，規(guī)范腸道、氣道管理合理使用抗生素

（預(yù)防性、經(jīng)驗性、目標(biāo)性）中和毒素平穩(wěn)度過休克期全身支持治療炎癥介質(zhì)調(diào)控第37頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五四、經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素策略

——降階梯治療策略第38頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五根據(jù)燒傷感染常見病原菌和病房在這一時期的燒傷創(chuàng)面細菌生態(tài)學(xué)資料，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，推斷可能的病原菌，并參考病房的細菌耐藥現(xiàn)狀和根據(jù)細菌耐藥機制，選用合適的抗生素24~48h后根據(jù)細菌學(xué)診斷和敏感結(jié)果、臨床反應(yīng)調(diào)整第39頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五（一）抗生素應(yīng)用時機與療程第40頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五1.一般燒傷----傷后4天燒傷后4天內(nèi)，應(yīng)用有效的局部抗菌藥物，通常創(chuàng)面感染尚未達到發(fā)生膿毒癥的程度早期膿毒癥多數(shù)發(fā)生在傷后5~7天結(jié)合圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素第41頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五2.嚴(yán)重?zé)齻?---傷后24h~48h膿毒癥高危者，休克期病情不穩(wěn)定傷后24h~48h進行切削痂手術(shù)第42頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五3.抗生素療程預(yù)防性治療控制在7~10天治療膿毒癥，在膿毒癥控制后，停用圍手術(shù)期3~4天第43頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五（二）細菌與耐藥的

流行病學(xué)資料第44頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五銅綠假單胞菌對抗菌藥物敏感性資料來源：中國抗感染化療雜志2002，2（3）：P130表2%抗菌藥物銅綠假單胞菌（1790株）敏感中介耐藥頭孢哌酮-舒巴坦671815頭孢他啶79417氨曲南552421亞胺培南81217第45頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五腸桿菌科細菌對抗菌藥物敏感性資料來源：中國抗感染化療雜志2002，2（1）：P5表9%抗菌藥物大腸埃希菌（3051）變形桿菌屬（357）克雷伯菌屬（2118）枸櫞酸菌屬（208）腸桿菌屬（1143）莫根菌屬（110）沙雷菌屬（133）敏感耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感耐藥頭孢他啶79.03.693.05.957.969.822.957.433.574.516.488.610.6頭孢吡肟89.06.792.05.476.415.079.915.177.415.798.11.985.98.6氨曲南56.09.086.411.143.631.055.934.347.041.686.47.275.018.2亞胺培南99.40.498.40.899.20.798.50.598.51.495.02.797.03.0環(huán)丙沙星43.953.073.714.763.527.856.835.966.823.750.537.679.415.3阿米卡星88.59.285.713.469.528.278.216.875.320.186.412.785.511.5%第46頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五6種G-桿菌對抗菌藥物敏感性資料來源：中國抗感染化療雜志2002，2（3）：P171表1%菌種（菌株數(shù)）亞氨培南頭孢他啶頭孢吡肟哌拉西林-三唑巴坦頭孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉維酸環(huán)丙沙星阿米卡星大腸埃希菌（36）100.097.286.191.780.661.147.291.7克雷伯菌屬*（28）100.075.082.178.689.364.371.489.3陰溝腸桿菌（13）100.038.576.953.861.530.861.592.3鮑曼不動桿菌（24）10020.825.020.891.716.720.841.7銅綠假單孢菌（43）79.179.176.795.388.462.874.474.4嗜麥芽窄食單孢菌（13）076.992.369.292.392.376.923.1第47頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五

銅綠假單孢菌和腸桿菌科細菌耐藥性（1998~2000）抗菌藥物銅綠假單孢桿菌腸桿科細菌總菌株耐藥菌株耐藥率%總菌株耐藥菌株耐藥率%頭孢哌酮12811388.28965254.17頭孢他啶12411491.94962930.21頭孢哌酮-舒巴坦1299573.46961818.75阿米卡星11711094.02814251.85奈替米星12075.83955355.79亞胺培南1259979.209255.43第48頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五2003和2004上海細菌耐藥監(jiān)測研究

不同碳青霉烯對綠膿桿菌敏感率2005年第5卷第1期，第4期，中國抗感染化療雜志第49頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五2003和2004上海碳青霉烯類藥物使用量變化

IMS數(shù)據(jù)IMSdata,2003-2004第50頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五（三）-內(nèi)酰胺酶對-內(nèi)

酰胺類抗生素作用第51頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五-內(nèi)酰胺酶相關(guān)細菌滅活的抗生素不受影響的抗生素質(zhì)粒介導(dǎo)的普通型-內(nèi)酰胺酶TEM、SHV、OXA等多種G-桿菌青霉素類、一代頭孢菌素、頭孢孟多二、三、四代頭孢菌素，單環(huán)類、頭霉素類、碳青霉烯類質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs、TEM-3~TEM-29、SHV-2~SHV9、KI、PER-1,2等克雷白肺炎桿菌、大腸桿菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌屬、沙門菌屬青霉素類一、二、三、四代頭孢菌素、單環(huán)類頭霉素類、碳青霉烯類質(zhì)粒介導(dǎo)AmpC酶克雷白肺炎桿菌、大腸桿菌青霉素類、一、二、三代頭孢菌屬、頭霉素類、單環(huán)類四代頭孢菌素、碳青霉烯類染色體介導(dǎo)AmpC酶銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、枸櫞酸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌青霉素類、一、二、三代頭孢菌素、頭霉素類、單環(huán)類四代頭孢菌素、碳青霉烯類染色體介導(dǎo)和質(zhì)粒介導(dǎo)的含鋅金屬酶銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌全部-內(nèi)酰胺類第52頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五（四）經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素第53頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五1.G-桿菌感染

抗菌譜覆蓋銅綠假單孢菌和腸桿菌科細菌銅綠假單孢菌對頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦和亞胺培南耐藥率相似腸桿菌科細菌對第三代頭孢菌素耐藥率為經(jīng)驗性選用抗生素的主要根據(jù)亞胺培南<10%

第三代頭孢菌素20%~40%

頭孢哌酮-舒巴坦20%

第四代頭孢菌素20%第54頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五2.葡萄球菌屬感染去甲萬古霉素或萬古霉素為首選，尤其是對于MRSA、MRSE也可以選用替考拉寧（壁霉素）與斯沃（利奈唑胺）第55頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五3.未確定G-桿菌或G+球菌、G-桿菌+G+球菌針對G-桿菌兼須G+球菌適當(dāng)選擇為：亞胺培南+去甲萬古霉素應(yīng)用碳青霉烯類背景下發(fā)生全身感染，高度懷疑嗜麥芽窄食單孢菌感染，可選用替卡西林-克拉維酸第56頁，共61頁，2022年，5月20日，7點19分，星期五（五）多重耐藥菌治療第57頁，共