風(fēng)濕免疫性疾病課件

2022/11/11風(fēng)濕免疫性疾病

2022/10/231風(fēng)濕免疫性疾病

2022/11/12風(fēng)濕免疫性疾病，是泛指累及骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的一組疾病。彌漫性結(jié)締組織病血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病骨關(guān)節(jié)炎晶體性關(guān)節(jié)炎2022/10/232風(fēng)濕免疫性疾病，是泛指累及骨、關(guān)節(jié)及其2022/11/13彌漫性結(jié)締組織病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎紅斑狼瘡硬皮病彌漫性筋膜炎2022/10/233彌漫性結(jié)締組織病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2022/11/14特發(fā)性炎癥性肌病系統(tǒng)性血管炎干燥綜合征重疊綜合征其他2022/10/234特發(fā)性炎癥性肌病2022/11/15

結(jié)締組織是人體的支架，具有保護(hù)重要臟器和機(jī)體行動(dòng)的功能。包括皮膚，骨骼，肌腱，筋膜，血管和所有臟器的間質(zhì)，均屬于結(jié)締組織。由于結(jié)締組織分布廣，所以結(jié)締組織病大多是一種多系統(tǒng)多器官的病變。2022/10/235結(jié)締組織是人體的支架，具有保護(hù)重要臟2022/11/16一．共同臨床特點(diǎn)

1大多有發(fā)熱和疼痛為主的臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)，肌肉，皮膚或內(nèi)臟疼痛。2病程大多呈慢性，甚至終身不愈，?？蓪?dǎo)致肢體殘疾或臟器功能障礙，病情往往有發(fā)作—緩解—發(fā)作的特點(diǎn)。少數(shù)呈急性或暴發(fā)性過程。2022/10/236一．共同臨床特點(diǎn)

1大多有發(fā)熱和疼2022/11/17

3同一種結(jié)締組織病表現(xiàn)可有很大差異，而不同的結(jié)締組織病又有相似的表現(xiàn)（同病異質(zhì)，異病同質(zhì)）。病變累及多個(gè)系統(tǒng)，以血管和結(jié)締組織慢性炎癥為病理基礎(chǔ)。4都是自身免疫性疾病，在內(nèi)在和外來的因素作用下，機(jī)體喪失了正常的免疫耐受性，以致淋巴細(xì)胞不能正確的識(shí)別其自身組織，從而引起自身免疫性疾病。2022/10/2373同一種結(jié)締組織病表現(xiàn)可有很大2022/11/185．可檢出多種自身抗體：①抗細(xì)胞核物質(zhì)抗體：對(duì)診斷價(jià)值最高。②抗細(xì)胞漿物質(zhì)抗體：抗核糖體抗體，抗心磷脂抗體。③抗血細(xì)胞膜抗原抗體：淋巴細(xì)胞毒抗體；紅細(xì)胞抗體；抗血小板抗體。2022/10/2385．可檢出多種自身抗體：2022/11/19

抗核抗體譜：抗核抗體（ANAs）是所有抗細(xì)胞核成分的抗體總稱，其敏感性高而特異性差。作為CTD的篩選試驗(yàn)，其滴度達(dá)到1：80以上需考慮CTD可能，要進(jìn)一步作ANA譜檢查以決定屬哪種CTD。

2022/10/239抗核抗體譜：抗核抗體（ANAs）2022/11/1102022/10/23102022/11/111（1）抗DNA抗體：抗DNA抗體有抗ssDNA和抗dsDNA之分，抗ssDNA無特異性，臨床價(jià)值不大?？筪sDNA對(duì)診斷SLE有較高的特異性，尤其與SLE的活動(dòng)度有關(guān)，抗dsDNA效價(jià)隨疾病的活動(dòng)或緩解而升降，所以常被作為SLE活動(dòng)期指標(biāo)。2022/10/23112022/11/112抗dsDNA：綠蠅短膜蟲

2022/10/2312抗dsDNA：綠蠅短膜蟲2022/11/113（2）抗組蛋白抗體：組蛋白是一種堿性蛋白質(zhì)，抗組蛋白抗體無特異性，可在多種CTD，尤其在藥物性狼瘡時(shí)出現(xiàn)。2022/10/2313（2）抗組蛋白抗體：組蛋白是一種堿性2022/11/114HEp-2細(xì)胞/靈長(zhǎng)類肝臟：抗組蛋白抗體2022/10/2314HEp-2細(xì)胞/靈長(zhǎng)類肝臟：抗組蛋白2022/11/115抗組蛋白抗體

（酶聯(lián)免疫吸附法X2SD)系統(tǒng)性紅斑狼瘡 50%其他結(jié)締組織病 23-30%服異煙肼12月以上 53%服苯妥因鈉6月以上 18%服他巴唑6個(gè)月 0活動(dòng)期SLE90.2%陽(yáng)性2022/10/2315抗組蛋白抗體

（酶聯(lián)免疫吸附法X2022/11/116（3）抗鹽水可提取核抗體（ENA）：共同特點(diǎn)是不含組蛋白，效價(jià)與疾病的嚴(yán)重程度及活動(dòng)度無關(guān)。①抗Sm抗體：以病人Smith而命名,來源于脾臟?？筍m被視為SLE的標(biāo)記性抗體，其陽(yáng)性率為30%左右。對(duì)早期，不典型的SLE或經(jīng)治療后回顧性診斷有極大的幫助。2022/10/2316（3）抗鹽水可提取核抗體（ENA）：2022/11/117

②抗SSA和抗SSB抗體：又分別稱Ro抗體和La抗體，同干燥綜合征（SS）有關(guān)。抗SSA的陽(yáng)性率為60%，抗SSB為40%，并與口、眼干燥癥狀有關(guān)?？筍SA敏感性高于抗SSB，但抗SSB的特異性則優(yōu)于SSA，兩者同時(shí)測(cè)定，可提高SS的診斷率。

2022/10/2317②抗SSA和抗SSB抗體：又分別2022/11/118③抗Scl-70抗體：因該抗體多出現(xiàn)在系統(tǒng)性硬化癥（SSc）病人，且分子量為70KD，故得名。其為SSc的標(biāo)記性抗體，陽(yáng)性率為20-60%，其它疾病極少陽(yáng)性。2022/10/2318③抗Scl-70抗體：因該抗體多出現(xiàn)2022/11/119

④抗Jo-1抗體：以病人命名，約25%的PM病人陽(yáng)性，合并肺間質(zhì)病變的PM的陽(yáng)性率達(dá)60%。DM病人陽(yáng)性率10%。其他均陰性。

2022/10/23192022/11/120⑤抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）：其抗原為緊附于分裂時(shí)相時(shí)染色體著絲點(diǎn)的DNA蛋白質(zhì)，此抗體多見于SSc的CREST型（軟組織鈣化、雷諾現(xiàn)象。食管功能低下、指端硬化、毛細(xì)血管擴(kuò)張），陽(yáng)性率達(dá)70-80%，被稱為CREST的標(biāo)記性抗體。特發(fā)性雷諾現(xiàn)象的病人25%也有此抗體。2022/10/2320⑤抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）：其抗原為緊2022/11/121(4)抗核仁抗體

病例數(shù)陽(yáng)性率正常人 100 0系統(tǒng)性紅斑狼瘡 90 6類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 25 15硬皮病 75 39多發(fā)性肌炎 50 10干燥綜合癥 60 9非結(jié)締組織病 100 0

2022/10/2321(4)抗核仁抗體2022/11/122

6．CTD是一種免疫復(fù)合物?。篒C激活補(bǔ)體后是CTD導(dǎo)致組織損傷的主要機(jī)理。在SLE病人的腎臟，皮膚，血清，胸水，心包積液和腦脊液中都可檢出IC。CTD的IC主要由自身DNA和抗DNA抗體構(gòu)成。2022/10/23226．CTD是一種免疫復(fù)合物?。?022/11/123

7.免疫調(diào)節(jié)異常：CTD病人的免疫系統(tǒng)喪失了對(duì)自身組織的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對(duì)自身細(xì)胞產(chǎn)生免疫反應(yīng)，T細(xì)胞活化并產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，其后果為B淋巴細(xì)胞高度活化增殖，產(chǎn)生大量自身抗體。8.治療上往往都可以用非甾類抗炎鎮(zhèn)痛藥、激素和免疫抑制劑，但個(gè)體差異性很大。2022/10/23237.免疫調(diào)節(jié)異常：CTD病人的免2022/11/124二.分類

（一）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）

RA是一組侵及關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，以慢性、對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。2022/10/2324二.分類

（一）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（2022/11/125

1．病因：不明，認(rèn)為感染是其誘發(fā)或啟動(dòng)因素，而某些遺傳因素和易感因素是發(fā)病的內(nèi)因。2．機(jī)理：自身免疫性疾病，被活化的病原體抗原沉積在關(guān)節(jié)的滑膜等部位，并誘導(dǎo)產(chǎn)生抗體，從而激活補(bǔ)體，在免疫反應(yīng)中導(dǎo)致滑膜炎。2022/10/23251．病因：不明，認(rèn)為感染是其誘2022/11/1263．病理：基本改變是滑膜炎，早期滑膜充血水腫，漿液滲出及以淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，中期滑膜增生，滑膜絨毛變粗大，肉芽組織形成和毛細(xì)血管增生使滑膜高度增生變厚形成肉芽血管翳，并侵入到骨骼中，破壞骨質(zhì)，后期關(guān)節(jié)纖維化，骨質(zhì)疏松和破壞，關(guān)節(jié)僵直畸形。2022/10/23263．病理：基本改變是滑膜炎，早期2022/11/127

4．臨床：女性多見，多數(shù)慢性起病，以對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性疾病。受累的關(guān)節(jié)以雙手關(guān)節(jié)，尤其以近端指間關(guān)節(jié)、腕、膝、足關(guān)節(jié)最為多見。典型早期的體征是近端指關(guān)節(jié)的梭形腫脹，關(guān)節(jié)晨僵現(xiàn)象持續(xù)一小時(shí)，到晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和尺側(cè)偏斜，“天鵝頸”或“鈕扣孔”樣畸形。部分病人尚有關(guān)節(jié)外癥狀如皮下結(jié)節(jié)，血管炎，心臟損害等。2022/10/23274．臨床：女性多見，多數(shù)慢性起2022/11/1282022/10/23282022/11/1292022/10/23292022/11/1302022/10/23302022/11/1312022/10/23312022/11/1322022/10/23322022/11/1332022/10/23332022/11/134

5．特殊類型：（1）Felty綜合癥：RA、脾腫大、中性粒減少三聯(lián)癥，并多伴有淋巴結(jié)腫大、貧血、血小板減少和發(fā)熱。（2）成人起病的Still?。喊l(fā)熱和關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，伴皮疹和白細(xì)胞增加。2022/10/23345．特殊類型：2022/11/135

6．診斷（1987年分類標(biāo)準(zhǔn)）(1)晨僵：關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍晨僵，每日持續(xù)至少1小時(shí)，持續(xù)至少6周。

(2)3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)炎：14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中至少有3個(gè)同時(shí)出現(xiàn)腫脹，持續(xù)至少6周。(3)手部關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎：腕、掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)至少1處腫脹，持續(xù)至少6周。(4)對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎：身體兩側(cè)相同關(guān)節(jié)區(qū)同時(shí)受累(近端指間關(guān)節(jié)/掌指關(guān)節(jié)/跖趾關(guān)節(jié)區(qū)受累時(shí)可不是完全對(duì)稱)。

2022/10/23356．診斷（1987年分類標(biāo)準(zhǔn)）2022/11/136

(5)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：醫(yī)生觀察到在關(guān)節(jié)伸側(cè)、關(guān)節(jié)周圍或骨突出部位的皮下結(jié)節(jié)。(6)類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，該方法在正常人群中的陽(yáng)性率小于5％。

(7)影像學(xué)改變：手及腕部前后位攝片有骨質(zhì)侵蝕或骨質(zhì)疏松。符合以上7項(xiàng)中的4項(xiàng)者，即可診斷為RA。2022/10/2336(5)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：醫(yī)生觀察到在2022/11/137≥1個(gè)腫脹關(guān)節(jié)目前不能分類為RA用別的疾病解釋更合理？放射學(xué)平片發(fā)現(xiàn)典型RA骨侵蝕？目前不能分類為RA分類為RA按照新RA分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分NoYesNoNoYesYes2010年RA新分類標(biāo)準(zhǔn)2022/10/2337≥1個(gè)腫脹關(guān)節(jié)目前不能用別的疾病放射2022/11/138總分≥6分即明確的RA2022/10/2338總分≥6分2022/11/139治療治療原則：控制關(guān)節(jié)炎，減輕病人痛苦控制疾病發(fā)展，阻止關(guān)節(jié)破壞促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能2022/10/2339治療治療原則：2022/11/140NSAIDsDMARDs糖皮質(zhì)激素生物制劑2022/10/2340NSAIDs2022/11/1412022/10/23412022/11/142NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合成而具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用。選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與傳統(tǒng)的NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)。其他不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、腎臟損害、凝血障礙、骨髓抑制和肝損等。2022/10/2342NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶活性，減2022/11/143劑型、劑量個(gè)體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種。不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞。2022/10/2343劑型、劑量個(gè)體化2022/11/144DMARDs

較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥沒有即刻的止痛和抗炎作用，有改善和延緩病情進(jìn)展作用2022/10/2344DMARDs

較NSAIDs發(fā)揮作用2022/11/145

最常使用的DMARDs有甲氨喋呤、羥氯喹、柳氮磺胺吡啶（SSZ）、來氟米特；也有使用金制劑、青霉胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、米諾環(huán)素等。

首選甲氨蝶呤（cornerstone）2022/10/2345最常使用的DMARDs有甲氨2022/11/146糖皮質(zhì)激素迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，劑量視病情而調(diào)整。小劑量能緩解多數(shù)患者的癥狀，可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或療效不滿意時(shí)的短期措施。須糾正單用激素的傾向，應(yīng)同時(shí)服用DMARDs。2022/10/2346糖皮質(zhì)激素迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、2022/11/147激素治療RA的原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長(zhǎng)期使用；治療過程中，注意感染、補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松。

關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過3次伴關(guān)節(jié)外損害及Still病者用常規(guī)劑量。2022/10/2347激素治療RA的原則：不需用大劑量時(shí)則2022/11/148生物制劑人鼠嵌合TNF-α單克隆抗體（英夫利西）全人源TNF-α單克隆抗體（阿達(dá)木）人可溶性TNF受體融合蛋白（依那西普）抗CD20單克隆抗體（美羅華）2022/10/2348生物制劑人鼠嵌合TNF-α單克隆抗體2022/11/149頑固性RA的治療生物制劑免疫凈化T細(xì)胞疫苗干細(xì)胞移植2022/10/2349頑固性RA的治療生物制劑2022/11/150外科治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)2022/10/2350外科治療滑膜切除術(shù)2022/11/151SmolenJF,etal.AnnRheumDis2010;69:631–637RA抗炎目標(biāo)即達(dá)到臨床緩解/持續(xù)緩解活動(dòng)期RA根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整治療方案主要目標(biāo)持續(xù)緩解緩解如果治療失敗重新調(diào)整治療方案低活動(dòng)度持續(xù)低活動(dòng)度根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整治療方案如果治療失敗重新調(diào)整治療方案替代目標(biāo)使用綜合方法每隔1-3個(gè)月監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度每隔3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度緩解：指活動(dòng)期RA炎癥癥狀和體征消失2022/10/2351SmolenJF,etal.A2022/11/152

早期達(dá)到臨床緩解(3-6個(gè)月內(nèi))

早期聯(lián)合用藥積極合理使用激素（全身+局部）靈活用藥、個(gè)體化治療癥狀持續(xù)6個(gè)月以上者：聯(lián)合用藥生物制劑嚴(yán)格控制2022/10/2352早期達(dá)到臨床緩解(3-6個(gè)月內(nèi))2022/11/153DMARDs聯(lián)合治療MTX+HCQMTX+LEFMTX+SSZHCQ+SSZMTX+HCQ+SSZACR20122022/10/2353DMARDs聯(lián)合治療MTX+HCQA2022/11/154MTX或DMARD聯(lián)合治療3個(gè)月不理想，加用或轉(zhuǎn)為TNFa抑制劑MTX單藥或DMARDs聯(lián)合3個(gè)月仍不理想，加TNFa抑制劑、RTX或阿巴西普DMARD聯(lián)合強(qiáng)化治療3個(gè)月或序貫治療兩種以上DMARDs仍不理想，加或轉(zhuǎn)至TNFa抑制劑2022/10/2354MTX或DMARD聯(lián)合治療3個(gè)月不理2022/11/155(二)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）2022/10/2355(二)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）2022/11/156

尚不甚清楚?？赡苁撬拗?、致病原及環(huán)境三者之間復(fù)雜的相互作用所致，其中包括病毒感染、遺傳、環(huán)境因素及激素的影響，而不是由一個(gè)獨(dú)立因素引起。病因2022/10/2356尚不甚清楚?？赡苁撬拗?、致病原2022/11/157

1．遺傳部分SLE具有家族史，近親發(fā)病率高達(dá)13%，同卵孿生高達(dá)40%，而異卵雙胞僅3%。中國(guó)人發(fā)病率高于西方人，海外華裔仍高于當(dāng)?shù)厝?，目前認(rèn)為HLA-II類分子（DR、DQ）與SLE的易感性和自身抗體的形成有關(guān)。2022/10/23571．遺傳2022/11/1582．雌激素大多數(shù)SLE發(fā)生于育齡期婦女，且無論女性或男性患者體內(nèi)雌酮羥基化產(chǎn)物都增高。妊娠可誘發(fā)本病也提示性激素的作用。2022/10/23582．雌激素2022/11/1593.藥物：某些藥物如肼苯噠嗪，普魯卡因酰胺和苯妥因鈉可引起所謂藥物性LE，臨床表現(xiàn)與SLE相似，但停藥后癥狀和自身抗體都可以消失。尚無依據(jù)說明兩者之間有必然聯(lián)系。2022/10/23593.藥物：2022/11/1604．環(huán)境（1）感染：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)某些病毒與SLE的發(fā)病有關(guān)，但在人類尚缺乏充分有依據(jù)。（2）日光：日光過敏見于40%的SLE患者。紫外線的照射使皮膚的DNA轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶二聚體，提高了免疫原性，并使皮膚產(chǎn)生IL-1，增強(qiáng)了免疫反應(yīng)。2022/10/23604．環(huán)境2022/11/161

起病大多為慢性隱匿性，少數(shù)可急性或暴發(fā)性起病，常先累及一個(gè)臟器，但也可能同時(shí)影響多個(gè)臟器。臨床表現(xiàn)2022/10/2361起病大多為慢性隱匿性，少數(shù)可急2022/11/162

1．全身癥狀（1）發(fā)熱70%的SLE出現(xiàn)發(fā)熱，43%為首發(fā)癥狀，是活動(dòng)期表現(xiàn)（2）淋巴結(jié)腫大22%有LN輕度腫大，常伴發(fā)熱（3）乏力：80%（4）體重減輕：70%2022/10/23621．全身癥狀（1）發(fā)熱2022/11/163

80%SLE有皮膚粘膜損害，常發(fā)生在陽(yáng)光照射部位。（1）面部①蝶形紅斑：40%面頰，鼻梁和眉弓處呈現(xiàn)水腫性紅斑，表面光滑，毛細(xì)血管擴(kuò)張。緩解期紅腫消退，留下色素沉著。2.皮膚粘膜2022/10/236380%SLE有皮膚粘膜損害，常2022/11/164

②盤狀紅斑：常發(fā)生于頭面部，胸部和上臂，為不規(guī)則環(huán)形紅斑，邊緣隆起，中央有較多鱗屑，角質(zhì)栓和毛囊口擴(kuò)大，逐漸形成萎縮的凹陷疤痕，色素減退。以盤狀紅斑為主要表現(xiàn)而無系統(tǒng)癥狀者稱盤狀狼瘡，SLE病人僅10%出現(xiàn)盤狀紅斑。③光敏性皮炎：曝曬后出疹率為40%，紅腫為主，但可出現(xiàn)嚴(yán)重的蕁麻疹及大皰性皮疹。光敏皮炎也是活動(dòng)期指標(biāo)之一。

2022/10/2364②盤狀紅斑：常發(fā)生于頭面部，胸部2022/11/1652022/10/23652022/11/166（2）四肢①手腳掌的魚際、指趾端出現(xiàn)紅斑，斑丘疹，紫斑.②雷諾征：手足受冷后疼痛，皮膚發(fā)白，繼而紅腫。（3）口腔，鼻腔粘膜潰瘍：反復(fù)出現(xiàn)，經(jīng)久不愈。(4)脫發(fā)：毛囊破壞。2022/10/2366（2）四肢2022/11/167

3關(guān)節(jié)肌肉：85%患者伴關(guān)節(jié)炎，常見部位為手足，膝，腕，踝等，可伴晨僵但很少發(fā)生畸形和骨質(zhì)異常。另1/3的病人有肌痛。4漿膜炎：1/3以上的病人有單側(cè)或雙側(cè)胸膜炎，出現(xiàn)少或中等量滲出性胸水1/4有心包積液，少數(shù)有腹腔積液。2022/10/23673關(guān)節(jié)肌肉：85%患者伴關(guān)節(jié)炎2022/11/168

5腎臟：從病理角度來講SLE必有腎臟累及。病理類型可以是系膜型；膜型；局灶型和彌漫增殖型。但臨床上僅75%病人有尿檢異常如蛋白尿，血尿，管型或腎功能異常。若癥狀明顯可稱狼瘡性腎炎狼瘡腎炎表現(xiàn)多樣，可以是腎病綜合癥；慢性腎炎；尿毒癥；急性腎炎；遠(yuǎn)端腎小管酸中毒等。2022/10/23685腎臟：從病理角度來講SLE2022/11/169

6心臟：10%的病人累及心肌或心內(nèi)膜，可表現(xiàn)為心動(dòng)過速和二尖瓣雜音。

7肺：10%狼瘡性肺炎，兩肺斑片狀陰影，游走性。

8消化道：可表現(xiàn)為腹痛，腹瀉，嘔吐，吞咽困難，少數(shù)發(fā)生腹膜炎，腸壞死穿孔。10%出現(xiàn)肝臟腫大和肝功能異常。2022/10/23696心臟：10%的病人累2022/11/170

9神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)生率約20%。（1）癲癇；發(fā)生率15%，原因常為腦梗塞，顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血。（2）偏癱：2-5%，多與腦血管炎有關(guān)?？蔀槭装l(fā)表現(xiàn)。（3）精神異常：10%不等，多表現(xiàn)為精分癥，以躁狂癥為主，少數(shù)為抑郁癥，幻覺，偏執(zhí)等。（4）周圍神經(jīng)損害：3-18%。主要表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端麻木，痛覺減退，足下垂2022/10/23709神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)生率約20%。2022/11/171實(shí)驗(yàn)室檢查

1．血液檢查：大多數(shù)病人在活動(dòng)期有輕度貧血，10%有AIHA，重度貧血且Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性。50%病人在活動(dòng)期有粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞有減少。20%有血小板減少，同時(shí)可檢出抗血小板抗體。2022/10/2371實(shí)驗(yàn)室檢查1．血液檢查：大多數(shù)病2022/11/172

2.免疫學(xué)檢查：

（1）

ANA：陽(yáng)性率達(dá)95%以上，特異性不高，其它CTD都可陽(yáng)性，可作為篩選試驗(yàn)。若陰性則SLE的可能性較小。

(2)抗dsDNA抗體：陽(yáng)性率為70%，特異性相當(dāng)高95%，尤其與SLE的活動(dòng)有關(guān)，其效價(jià)隨疾病的活動(dòng)或緩解而升降，故?？勺鳛镾LE活動(dòng)期的指標(biāo)。2022/10/23722.免疫學(xué)檢查：2022/11/173

(3)抗SM抗體：陽(yáng)性率僅為25%，但特異性很高99%，幾乎僅見于SLE，被認(rèn)為是SLE的標(biāo)記抗體。且不隨病情緩解而馬上轉(zhuǎn)陰，對(duì)早期，不典型的病人經(jīng)過治療后回顧性診斷有很大幫助。

(4)其它自身抗體：抗RNP抗體、抗SSA、抗SSB、抗心磷脂抗體等對(duì)SLE的診斷也有重要的輔助價(jià)值。

(5)血清補(bǔ)體，CIC和血沉的變化與病情的活動(dòng)和緩解有關(guān)。2022/10/2373(3)抗SM抗體：陽(yáng)性率僅為2022/11/174

3．病理活組織檢查

(1)腎穿刺活檢：判斷狼瘡性腎炎的病理類型。(2)皮膚狼瘡帶試驗(yàn)：皮膚活檢—冰冷切片+熒光素—抗人球蛋白（孵育）——抗原—抗體—抗人球蛋白—熒光素—熒光顯微鏡。陽(yáng)性率為50-70%。2022/10/23743．病理活組織檢查2022/11/175

診斷

1982年ARA修訂了SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)（4/11）：（1)蝶形紅斑；（2)盤狀紅斑；（3）光過敏（4）口腔潰瘍（5）關(guān)節(jié)炎（6）漿膜炎；（7）腎臟病變：蛋白尿>0.5g/d或細(xì)胞管型；（8）神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神異常；（9）血液學(xué)異常：溶血性貧血，白細(xì)胞減少或血小板減少；（10）免疫學(xué)異常：LE細(xì)胞陽(yáng)性，dsDNA抗體陽(yáng)性或抗SM抗體陽(yáng)性；(11)ANA陽(yáng)性2022/10/2375診斷2022/11/1762022/10/23762022/11/1772022/10/23772022/11/178EULAR系統(tǒng)性紅斑狼瘡專家共識(shí)AnnRheumDis2008;67:1952022/10/2378EULAR系統(tǒng)性紅斑狼瘡專家共識(shí)An2022/11/179狼瘡腎病治療的首個(gè)指南：ACR2011活動(dòng)性狼瘡腎病患者均要接受腎活檢，分型和判斷疾病活動(dòng)度均應(yīng)接受HCQ治療均應(yīng)接受ACEI或ARB的治療Bp應(yīng)控制在130/80一下，LDL>100mg/l應(yīng)使用他汀類藥物ACR20112022/10/2379狼瘡腎病治療的首個(gè)指南：ACR2012022/11/180狼瘡腎病治療的首個(gè)指南：ACR2011

III/IV型誘導(dǎo)：MMF(2-3g/d)和CTX療效相當(dāng)，+MP在沖擊3天隨后激素0.5-1.0mg/kg/d數(shù)周，漸減至安全有效劑量維持NIH或EULAR方案，CTX療效相當(dāng)維持期：MMF(1-2g/d)或AZA(<2mg/kg/d)ACR

20112022/10/2380狼瘡腎病治療的首個(gè)指南：ACR2012022/11/181輕癥狼瘡的誘導(dǎo)緩解輕癥腎?。↖I和部分III型LN）

III型：無新月體和纖維素樣壞死、慢性指數(shù)<3、腎功能無損傷、蛋白尿<2g/d輕中度血小板減少（20-50×103/mm3)漿膜腔積液等AZA（或其它免疫抑制劑）聯(lián)合中大量皮質(zhì)激素ExpertRevClinPharmacol.

2011;4(4):437-451

2022/10/2381輕癥狼瘡的誘導(dǎo)緩解輕癥腎?。↖I和部2022/11/182重癥狼瘡的誘導(dǎo)緩解增殖性腎病(III或IV型或III或IV型+V型）新月體形成和纖維素樣壞死>25%腎小球、慢性指數(shù)>4或慢性指數(shù)>3但活動(dòng)指數(shù)>10、腎功能有損傷、蛋白尿>4g/d嚴(yán)重的血象改變（如血小板減少<20×103/mm3)精神神經(jīng)狼瘡等NIH方案：靜脈CYC（0.5-1g/m2

/月）聯(lián)合皮質(zhì)激素

Euro-Lupus方案：靜脈CYC500mg/2w聯(lián)合聯(lián)合

3天MP750mg/dExpertRevClinPharmacol.

2011;4(4):437-451

2022/10/2382重癥狼瘡的誘導(dǎo)緩解增殖性腎病(III2022/11/183治療流程(III/IV型或III/IV

+V)誘導(dǎo)緩解華人首選：MMF2g/d次選:Tac、NIH、Euro-lupusGoodresponse(complete/goodpartial)Suboptimalresponseornoresponse(refractory)MaintenancetherapyMMF1-2g/dAZA2g/d3rdchoice:CSA2-3mg/dForatleast36monthsConsiderre-BxRescuetherapySteroidpulsesMMF3g/dMMF2g/d+Tac4mg/dOralCYC2mg/kg/dIVpulseCYCRituximabEpratuzumabBelimumabMokCC.NatureClinPractNephrol[review]20092022/10/2383治療流程(III/IV型或II2022/11/184狼瘡腎病的維持治療

（至少5年以上）MMF>IvCTXAZA>IvCTXMMF=AZA長(zhǎng)期維持：MMF優(yōu)于AZA羥基氯喹是基礎(chǔ)用藥2022/10/2384狼瘡腎病的維持治療

（至少5年以上）2022/11/185狼瘡腎病治療的首個(gè)指南：ACR2011V型誘導(dǎo)：MMF(2-3g/d，6月)和激素0.5mg/kg/d，6月后漸減至安全有效劑量維持有效MMF或AZA維持無效者用CTX+MP治療ACR20112022/10/2385狼瘡腎病治療的首個(gè)指南：ACR2012022/11/186

3．妊娠：妊娠可誘發(fā)或加重SLE，在活動(dòng)期嚴(yán)格避孕，但不易用避孕藥。病情穩(wěn)定半年后可允許妊娠。在妊娠前三月停用除激素以外其它藥物，妊娠期按病情需要給予激素治療。2022/10/23863．妊娠：妊娠可誘發(fā)或加重2022/11/187

預(yù)后

以往一向認(rèn)為SLE是不治之癥，近年來由于診斷和治療技術(shù)的提高，病人的緩解率和治愈率有很大提高，5年生存率達(dá)85%，10年生存率達(dá)75%，20年68%。SLE的主要死亡原因?yàn)椋喊霐?shù)死于本身病變?nèi)纾耗I功衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和心衰。半數(shù)死于并發(fā)癥，主要是各種感染。

2022/10/2387預(yù)后2022/11/188(三)強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosingspondylitis,AS）2022/10/2388(三)強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosi2022/11/1891.以累及中軸關(guān)節(jié)為主2.可影響外周關(guān)節(jié)及多個(gè)器官3.是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的原型2022/10/23891.以累及中軸關(guān)節(jié)為主2022/11/190病因和發(fā)病機(jī)制1、與環(huán)境有關(guān)----細(xì)菌或微生物感染

克雷白桿菌、TB、腸道泌尿系G陰性桿菌等分子模擬學(xué)說-----細(xì)胞壁表面有與人體結(jié)構(gòu)類似的氨基酸序列2、與遺傳有關(guān)----HLA-B27

HLA-B27

與AS的家族聚集性2022/10/2390病因和發(fā)病機(jī)制1、與環(huán)境有關(guān)----2022/11/191病理腱端附著點(diǎn)炎滑膜炎關(guān)節(jié)外病理：結(jié)締組織炎癥2022/10/2391病理腱端附著點(diǎn)炎2022/11/192臨床表現(xiàn)1炎性腰背痛2晨僵：病情活動(dòng)3肌腱、韌帶骨附著點(diǎn)炎癥4外周關(guān)節(jié)炎2022/10/2392臨床表現(xiàn)1炎性腰背痛2022/11/193起病年齡<40歲隱襲起病持續(xù)3個(gè)月以上晨僵活動(dòng)后減輕具備以上至少4條對(duì)AS的敏感性為95-100%其它特點(diǎn)夜間痛

NSAIDs有特效

HLA-B27陽(yáng)性有SpA家族史

ESR/CRP增快炎性下腰痛的特點(diǎn)骨科疾患或正常人有10-15%的假陽(yáng)性2022/10/2393起病年齡<40歲其它特點(diǎn)炎性下腰痛的2022/11/194

1984年紐約修訂的AS診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）診斷

1、臨床標(biāo)準(zhǔn)

1）下腰背痛和僵>3個(gè)月，活動(dòng)改善，休息不能緩解

2）腰椎在矢狀面和額狀面活動(dòng)受限

3）胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡和性別的正常人

2、放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)≥2級(jí)或單側(cè)3-4級(jí)（二）分級(jí)

1、肯定的AS：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)以上臨床標(biāo)準(zhǔn)

2、可能的AS：

1）符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)

2）符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何臨床標(biāo)準(zhǔn)2022/10/23941984年紐約修訂的AS診斷2022/11/1951.RudwaleitM,etal.Arhritis&Rheumatism.2005;52(4):1000-1008.2.MRudwaleit,etal.AnnRheumDis.2011;70:25-31.doi:10.1136/ard.2010.133645腰背痛≥3個(gè)月且發(fā)病年齡小于45歲的患者(無論是否有外周臨床表現(xiàn))影像學(xué)顯示骶髂關(guān)節(jié)炎且具有≥1個(gè)脊柱關(guān)節(jié)病特征HLA-B27陽(yáng)性且具有≥2個(gè)脊柱關(guān)節(jié)病特征或脊柱關(guān)節(jié)病特征克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎NSAID治療有效具有脊柱關(guān)節(jié)病家族史HLA-B27陽(yáng)性CRP升高炎性腰背痛關(guān)節(jié)炎肌腱附著點(diǎn)炎(足跟)葡萄膜炎指(趾)炎銀屑病2009ASASClassificationCriteria2022/10/23951.RudwaleitM,et2022/11/196ASAS/EULAR推薦AS治療流程(2006)教育鍛煉物理治療康復(fù)病友會(huì)自助組NSAIDs中軸為主外周關(guān)節(jié)SASP局部皮質(zhì)激素TNF拮抗劑鎮(zhèn)痛藥外科手術(shù)治療JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-522022/10/2396ASAS/EULAR推薦AS治療流程2022/11/197風(fēng)濕免疫性疾病

2022/10/231風(fēng)濕免疫性疾病

2022/11/198風(fēng)濕免疫性疾病，是泛指累及骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的一組疾病。彌漫性結(jié)締組織病血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病骨關(guān)節(jié)炎晶體性關(guān)節(jié)炎2022/10/232風(fēng)濕免疫性疾病，是泛指累及骨、關(guān)節(jié)及其2022/11/199彌漫性結(jié)締組織病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎紅斑狼瘡硬皮病彌漫性筋膜炎2022/10/233彌漫性結(jié)締組織病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2022/11/1100特發(fā)性炎癥性肌病系統(tǒng)性血管炎干燥綜合征重疊綜合征其他2022/10/234特發(fā)性炎癥性肌病2022/11/1101

結(jié)締組織是人體的支架，具有保護(hù)重要臟器和機(jī)體行動(dòng)的功能。包括皮膚，骨骼，肌腱，筋膜，血管和所有臟器的間質(zhì)，均屬于結(jié)締組織。由于結(jié)締組織分布廣，所以結(jié)締組織病大多是一種多系統(tǒng)多器官的病變。2022/10/235結(jié)締組織是人體的支架，具有保護(hù)重要臟2022/11/1102一．共同臨床特點(diǎn)

1大多有發(fā)熱和疼痛為主的臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)，肌肉，皮膚或內(nèi)臟疼痛。2病程大多呈慢性，甚至終身不愈，?？蓪?dǎo)致肢體殘疾或臟器功能障礙，病情往往有發(fā)作—緩解—發(fā)作的特點(diǎn)。少數(shù)呈急性或暴發(fā)性過程。2022/10/236一．共同臨床特點(diǎn)

1大多有發(fā)熱和疼2022/11/1103

3同一種結(jié)締組織病表現(xiàn)可有很大差異，而不同的結(jié)締組織病又有相似的表現(xiàn)（同病異質(zhì)，異病同質(zhì)）。病變累及多個(gè)系統(tǒng)，以血管和結(jié)締組織慢性炎癥為病理基礎(chǔ)。4都是自身免疫性疾病，在內(nèi)在和外來的因素作用下，機(jī)體喪失了正常的免疫耐受性，以致淋巴細(xì)胞不能正確的識(shí)別其自身組織，從而引起自身免疫性疾病。2022/10/2373同一種結(jié)締組織病表現(xiàn)可有很大2022/11/11045．可檢出多種自身抗體：①抗細(xì)胞核物質(zhì)抗體：對(duì)診斷價(jià)值最高。②抗細(xì)胞漿物質(zhì)抗體：抗核糖體抗體，抗心磷脂抗體。③抗血細(xì)胞膜抗原抗體：淋巴細(xì)胞毒抗體；紅細(xì)胞抗體；抗血小板抗體。2022/10/2385．可檢出多種自身抗體：2022/11/1105

抗核抗體譜：抗核抗體（ANAs）是所有抗細(xì)胞核成分的抗體總稱，其敏感性高而特異性差。作為CTD的篩選試驗(yàn)，其滴度達(dá)到1：80以上需考慮CTD可能，要進(jìn)一步作ANA譜檢查以決定屬哪種CTD。

2022/10/239抗核抗體譜：抗核抗體（ANAs）2022/11/11062022/10/23102022/11/1107（1）抗DNA抗體：抗DNA抗體有抗ssDNA和抗dsDNA之分，抗ssDNA無特異性，臨床價(jià)值不大?？筪sDNA對(duì)診斷SLE有較高的特異性，尤其與SLE的活動(dòng)度有關(guān)，抗dsDNA效價(jià)隨疾病的活動(dòng)或緩解而升降，所以常被作為SLE活動(dòng)期指標(biāo)。2022/10/23112022/11/1108抗dsDNA：綠蠅短膜蟲

2022/10/2312抗dsDNA：綠蠅短膜蟲2022/11/1109（2）抗組蛋白抗體：組蛋白是一種堿性蛋白質(zhì)，抗組蛋白抗體無特異性，可在多種CTD，尤其在藥物性狼瘡時(shí)出現(xiàn)。2022/10/2313（2）抗組蛋白抗體：組蛋白是一種堿性2022/11/1110HEp-2細(xì)胞/靈長(zhǎng)類肝臟：抗組蛋白抗體2022/10/2314HEp-2細(xì)胞/靈長(zhǎng)類肝臟：抗組蛋白2022/11/1111抗組蛋白抗體

（酶聯(lián)免疫吸附法X2SD)系統(tǒng)性紅斑狼瘡 50%其他結(jié)締組織病 23-30%服異煙肼12月以上 53%服苯妥因鈉6月以上 18%服他巴唑6個(gè)月 0活動(dòng)期SLE90.2%陽(yáng)性2022/10/2315抗組蛋白抗體

（酶聯(lián)免疫吸附法X2022/11/1112（3）抗鹽水可提取核抗體（ENA）：共同特點(diǎn)是不含組蛋白，效價(jià)與疾病的嚴(yán)重程度及活動(dòng)度無關(guān)。①抗Sm抗體：以病人Smith而命名,來源于脾臟?？筍m被視為SLE的標(biāo)記性抗體，其陽(yáng)性率為30%左右。對(duì)早期，不典型的SLE或經(jīng)治療后回顧性診斷有極大的幫助。2022/10/2316（3）抗鹽水可提取核抗體（ENA）：2022/11/1113

②抗SSA和抗SSB抗體：又分別稱Ro抗體和La抗體，同干燥綜合征（SS）有關(guān)?？筍SA的陽(yáng)性率為60%，抗SSB為40%，并與口、眼干燥癥狀有關(guān)?？筍SA敏感性高于抗SSB，但抗SSB的特異性則優(yōu)于SSA，兩者同時(shí)測(cè)定，可提高SS的診斷率。

2022/10/2317②抗SSA和抗SSB抗體：又分別2022/11/1114③抗Scl-70抗體：因該抗體多出現(xiàn)在系統(tǒng)性硬化癥（SSc）病人，且分子量為70KD，故得名。其為SSc的標(biāo)記性抗體，陽(yáng)性率為20-60%，其它疾病極少陽(yáng)性。2022/10/2318③抗Scl-70抗體：因該抗體多出現(xiàn)2022/11/1115

④抗Jo-1抗體：以病人命名，約25%的PM病人陽(yáng)性，合并肺間質(zhì)病變的PM的陽(yáng)性率達(dá)60%。DM病人陽(yáng)性率10%。其他均陰性。

2022/10/23192022/11/1116⑤抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）：其抗原為緊附于分裂時(shí)相時(shí)染色體著絲點(diǎn)的DNA蛋白質(zhì)，此抗體多見于SSc的CREST型（軟組織鈣化、雷諾現(xiàn)象。食管功能低下、指端硬化、毛細(xì)血管擴(kuò)張），陽(yáng)性率達(dá)70-80%，被稱為CREST的標(biāo)記性抗體。特發(fā)性雷諾現(xiàn)象的病人25%也有此抗體。2022/10/2320⑤抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）：其抗原為緊2022/11/1117(4)抗核仁抗體

病例數(shù)陽(yáng)性率正常人 100 0系統(tǒng)性紅斑狼瘡 90 6類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 25 15硬皮病 75 39多發(fā)性肌炎 50 10干燥綜合癥 60 9非結(jié)締組織病 100 0

2022/10/2321(4)抗核仁抗體2022/11/1118

6．CTD是一種免疫復(fù)合物?。篒C激活補(bǔ)體后是CTD導(dǎo)致組織損傷的主要機(jī)理。在SLE病人的腎臟，皮膚，血清，胸水，心包積液和腦脊液中都可檢出IC。CTD的IC主要由自身DNA和抗DNA抗體構(gòu)成。2022/10/23226．CTD是一種免疫復(fù)合物?。?022/11/1119

7.免疫調(diào)節(jié)異常：CTD病人的免疫系統(tǒng)喪失了對(duì)自身組織的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對(duì)自身細(xì)胞產(chǎn)生免疫反應(yīng)，T細(xì)胞活化并產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，其后果為B淋巴細(xì)胞高度活化增殖，產(chǎn)生大量自身抗體。8.治療上往往都可以用非甾類抗炎鎮(zhèn)痛藥、激素和免疫抑制劑，但個(gè)體差異性很大。2022/10/23237.免疫調(diào)節(jié)異常：CTD病人的免2022/11/1120二.分類

（一）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）

RA是一組侵及關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，以慢性、對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。2022/10/2324二.分類

（一）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（2022/11/1121

1．病因：不明，認(rèn)為感染是其誘發(fā)或啟動(dòng)因素，而某些遺傳因素和易感因素是發(fā)病的內(nèi)因。2．機(jī)理：自身免疫性疾病，被活化的病原體抗原沉積在關(guān)節(jié)的滑膜等部位，并誘導(dǎo)產(chǎn)生抗體，從而激活補(bǔ)體，在免疫反應(yīng)中導(dǎo)致滑膜炎。2022/10/23251．病因：不明，認(rèn)為感染是其誘2022/11/11223．病理：基本改變是滑膜炎，早期滑膜充血水腫，漿液滲出及以淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，中期滑膜增生，滑膜絨毛變粗大，肉芽組織形成和毛細(xì)血管增生使滑膜高度增生變厚形成肉芽血管翳，并侵入到骨骼中，破壞骨質(zhì)，后期關(guān)節(jié)纖維化，骨質(zhì)疏松和破壞，關(guān)節(jié)僵直畸形。2022/10/23263．病理：基本改變是滑膜炎，早期2022/11/1123

4．臨床：女性多見，多數(shù)慢性起病，以對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性疾病。受累的關(guān)節(jié)以雙手關(guān)節(jié)，尤其以近端指間關(guān)節(jié)、腕、膝、足關(guān)節(jié)最為多見。典型早期的體征是近端指關(guān)節(jié)的梭形腫脹，關(guān)節(jié)晨僵現(xiàn)象持續(xù)一小時(shí)，到晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和尺側(cè)偏斜，“天鵝頸”或“鈕扣孔”樣畸形。部分病人尚有關(guān)節(jié)外癥狀如皮下結(jié)節(jié)，血管炎，心臟損害等。2022/10/23274．臨床：女性多見，多數(shù)慢性起2022/11/11242022/10/23282022/11/11252022/10/23292022/11/11262022/10/23302022/11/11272022/10/23312022/11/11282022/10/23322022/11/11292022/10/23332022/11/1130

5．特殊類型：（1）Felty綜合癥：RA、脾腫大、中性粒減少三聯(lián)癥，并多伴有淋巴結(jié)腫大、貧血、血小板減少和發(fā)熱。（2）成人起病的Still?。喊l(fā)熱和關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，伴皮疹和白細(xì)胞增加。2022/10/23345．特殊類型：2022/11/1131

6．診斷（1987年分類標(biāo)準(zhǔn)）(1)晨僵：關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍晨僵，每日持續(xù)至少1小時(shí)，持續(xù)至少6周。

(2)3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)炎：14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中至少有3個(gè)同時(shí)出現(xiàn)腫脹，持續(xù)至少6周。(3)手部關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎：腕、掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)至少1處腫脹，持續(xù)至少6周。(4)對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎：身體兩側(cè)相同關(guān)節(jié)區(qū)同時(shí)受累(近端指間關(guān)節(jié)/掌指關(guān)節(jié)/跖趾關(guān)節(jié)區(qū)受累時(shí)可不是完全對(duì)稱)。

2022/10/23356．診斷（1987年分類標(biāo)準(zhǔn)）2022/11/1132

(5)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：醫(yī)生觀察到在關(guān)節(jié)伸側(cè)、關(guān)節(jié)周圍或骨突出部位的皮下結(jié)節(jié)。(6)類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，該方法在正常人群中的陽(yáng)性率小于5％。

(7)影像學(xué)改變：手及腕部前后位攝片有骨質(zhì)侵蝕或骨質(zhì)疏松。符合以上7項(xiàng)中的4項(xiàng)者，即可診斷為RA。2022/10/2336(5)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：醫(yī)生觀察到在2022/11/1133≥1個(gè)腫脹關(guān)節(jié)目前不能分類為RA用別的疾病解釋更合理？放射學(xué)平片發(fā)現(xiàn)典型RA骨侵蝕？目前不能分類為RA分類為RA按照新RA分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分NoYesNoNoYesYes2010年RA新分類標(biāo)準(zhǔn)2022/10/2337≥1個(gè)腫脹關(guān)節(jié)目前不能用別的疾病放射2022/11/1134總分≥6分即明確的RA2022/10/2338總分≥6分2022/11/1135治療治療原則：控制關(guān)節(jié)炎，減輕病人痛苦控制疾病發(fā)展，阻止關(guān)節(jié)破壞促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能2022/10/2339治療治療原則：2022/11/1136NSAIDsDMARDs糖皮質(zhì)激素生物制劑2022/10/2340NSAIDs2022/11/11372022/10/23412022/11/1138NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合成而具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用。選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與傳統(tǒng)的NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)。其他不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、腎臟損害、凝血障礙、骨髓抑制和肝損等。2022/10/2342NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶活性，減2022/11/1139劑型、劑量個(gè)體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種。不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞。2022/10/2343劑型、劑量個(gè)體化2022/11/1140DMARDs

較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥沒有即刻的止痛和抗炎作用，有改善和延緩病情進(jìn)展作用2022/10/2344DMARDs

較NSAIDs發(fā)揮作用2022/11/1141

最常使用的DMARDs有甲氨喋呤、羥氯喹、柳氮磺胺吡啶（SSZ）、來氟米特；也有使用金制劑、青霉胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、米諾環(huán)素等。

首選甲氨蝶呤（cornerstone）2022/10/2345最常使用的DMARDs有甲氨2022/11/1142糖皮質(zhì)激素迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，劑量視病情而調(diào)整。小劑量能緩解多數(shù)患者的癥狀，可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或療效不滿意時(shí)的短期措施。須糾正單用激素的傾向，應(yīng)同時(shí)服用DMARDs。2022/10/2346糖皮質(zhì)激素迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、2022/11/1143激素治療RA的原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長(zhǎng)期使用；治療過程中，注意感染、補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松。

關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過3次伴關(guān)節(jié)外損害及Still病者用常規(guī)劑量。2022/10/2347激素治療RA的原則：不需用大劑量時(shí)則2022/11/1144生物制劑人鼠嵌合TNF-α單克隆抗體（英夫利西）全人源TNF-α單克隆抗體（阿達(dá)木）人可溶性TNF受體融合蛋白（依那西普）抗CD20單克隆抗體（美羅華）2022/10/2348生物制劑人鼠嵌合TNF-α單克隆抗體2022/11/1145頑固性RA的治療生物制劑免疫凈化T細(xì)胞疫苗干細(xì)胞移植2022/10/2349頑固性RA的治療生物制劑2022/11/1146外科治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)2022/10/2350外科治療滑膜切除術(shù)2022/11/1147SmolenJF,etal.AnnRheumDis2010;69:631–637RA抗炎目標(biāo)即達(dá)到臨床緩解/持續(xù)緩解活動(dòng)期RA根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整治療方案主要目標(biāo)持續(xù)緩解緩解如果治療失敗重新調(diào)整治療方案低活動(dòng)度持續(xù)低活動(dòng)度根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整治療方案如果治療失敗重新調(diào)整治療方案替代目標(biāo)使用綜合方法每隔1-3個(gè)月監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度每隔3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度緩解：指活動(dòng)期RA炎癥癥狀和體征消失2022/10/2351SmolenJF,etal.A2022/11/1148

早期達(dá)到臨床緩解(3-6個(gè)月內(nèi))

早期聯(lián)合用藥積極合理使用激素（全身+局部）靈活用藥、個(gè)體化治療癥狀持續(xù)6個(gè)月以上者：聯(lián)合用藥生物制劑嚴(yán)格控制2022/10/2352早期達(dá)到臨床緩解(3-6個(gè)月內(nèi))2022/11/1149DMARDs聯(lián)合治療MTX+HCQMTX+LEFMTX+SSZHCQ+SSZMTX+HCQ+SSZACR20122022/10/2353DMARDs聯(lián)合治療MTX+HCQA2022/11/1150MTX或DMARD聯(lián)合治療3個(gè)月不理想，加用或轉(zhuǎn)為TNFa抑制劑MTX單藥或DMARDs聯(lián)合3個(gè)月仍不理想，加TNFa抑制劑、RTX或阿巴西普DMARD聯(lián)合強(qiáng)化治療3個(gè)月或序貫治療兩種以上DMARDs仍不理想，加或轉(zhuǎn)至TNFa抑制劑2022/10/2354MTX或DMARD聯(lián)合治療3個(gè)月不理2022/11/1151(二)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）2022/10/2355(二)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）2022/11/1152

尚不甚清楚?？赡苁撬拗鳌⒅虏≡碍h(huán)境三者之間復(fù)雜的相互作用所致，其中包括病毒感染、遺傳、環(huán)境因素及激素的影響，而不是由一個(gè)獨(dú)立因素引起。病因2022/10/2356尚不甚清楚?？赡苁撬拗?、致病原2022/11/1153

1．遺傳部分SLE具有家族史，近親發(fā)病率高達(dá)13%，同卵孿生高達(dá)40%，而異卵雙胞僅3%。中國(guó)人發(fā)病率高于西方人，海外華裔仍高于當(dāng)?shù)厝?，目前認(rèn)為HLA-II類分子（DR、DQ）與SLE的易感性和自身抗體的形成有關(guān)。2022/10/23571．遺傳2022/11/11542．雌激素大多數(shù)SLE發(fā)生于育齡期婦女，且無論女性或男性患者體內(nèi)雌酮羥基化產(chǎn)物都增高。妊娠可誘發(fā)本病也提示性激素的作用。2022/10/23582．雌激素2022/11/11553.藥物：某些藥物如肼苯噠嗪，普魯卡因酰胺和苯妥因鈉可引起所謂藥物性LE，臨床表現(xiàn)與SLE相似，但停藥后癥狀和自身抗體都可以消失。尚無依據(jù)說明兩者之間有必然聯(lián)系。2022/10/23593.藥物：2022/11/11564．環(huán)境（1）感染：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)某些病毒與SLE的發(fā)病有關(guān)，但在人類尚缺乏充分有依據(jù)。（2）日光：日光過敏見于40%的SLE患者。紫外線的照射使皮膚的DNA轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶二聚體，提高了免疫原性，并使皮膚產(chǎn)生IL-1，增強(qiáng)了免疫反應(yīng)。2022/10/23604．環(huán)境2022/11/1157

起病大多為慢性隱匿性，少數(shù)可急性或暴發(fā)性起病，常先累及一個(gè)臟器，但也可能同時(shí)影響多個(gè)臟器。臨床表現(xiàn)2022/10/2361起病大多為慢性隱匿性，少數(shù)可急2022/11/1158

1．全身癥狀（1）發(fā)熱70%的SLE出現(xiàn)發(fā)熱，43%為首發(fā)癥狀，是活動(dòng)期表現(xiàn)（2）淋巴結(jié)腫大22%有LN輕度腫大，常伴發(fā)熱（3）乏力：80%（4）體重減輕：70%2022/10/23621．全身癥狀（1）發(fā)熱2022/11/1159

80%SLE有皮膚粘膜損害，常發(fā)生在陽(yáng)光照射部位。（1）面部①蝶形紅斑：40%面頰，鼻梁和眉弓處呈現(xiàn)水腫性紅斑，表面光滑，毛細(xì)血管擴(kuò)張。緩解期紅腫消退，留下色素沉著。2.皮膚粘膜2022/10/236380%SLE有皮膚粘膜損害，常2022/11/1160

②盤狀紅斑：常發(fā)生于頭面部，胸部和上臂，為不規(guī)則環(huán)形紅斑，邊緣隆起，中央有較多鱗屑，角質(zhì)栓和毛囊口擴(kuò)大，逐漸形成萎縮的凹陷疤痕，色素減退。以盤狀紅斑為主要表現(xiàn)而無系統(tǒng)癥狀者稱盤狀狼瘡，SLE病人僅10%出現(xiàn)盤狀紅斑。③光敏性皮炎：曝曬后出疹率為40%，紅腫為主，但可出現(xiàn)嚴(yán)重的蕁麻疹及大皰性皮疹。光敏皮炎也是活動(dòng)期指標(biāo)之一。

2022/10/2364②盤狀紅斑：常發(fā)生于頭面部，胸部2022/11/11612022/10/23652022/11/1162（2）四肢①手腳掌的魚際、指趾端出現(xiàn)紅斑，斑丘疹，紫斑.②雷諾征：手足受冷后疼痛，皮膚發(fā)白，繼而紅腫。（3）口腔，鼻腔粘膜潰瘍：反復(fù)出現(xiàn)，經(jīng)久不愈。(4)脫發(fā)：毛囊破壞。2022/10/2366（2）四肢2022/11/1163

3關(guān)節(jié)肌肉：85%患者伴關(guān)節(jié)炎，常見部位為手足，膝，腕，踝等，可伴晨僵但很少發(fā)生畸形和骨質(zhì)異常。另1/3的病人有肌痛。4漿膜炎：1/3以上的病人有單側(cè)或雙側(cè)胸膜炎，出現(xiàn)少或中等量滲出性胸水1/4有心包積液，少數(shù)有腹腔積液。2022/10/23673關(guān)節(jié)肌肉：85%患者伴關(guān)節(jié)炎2022/11/1164

5腎臟：從病理角度來講SLE必有腎臟累及。病理類型可以是系膜型；膜型；局灶型和彌漫增殖型。但臨床上僅75%病人有尿檢異常如蛋白尿，血尿，管型或腎功能異常。若癥狀明顯可稱狼瘡性腎炎狼瘡腎炎表現(xiàn)多樣，可以是腎病綜合癥；慢性腎炎；尿毒癥；急性腎炎；遠(yuǎn)端腎小管酸中毒等。2022/10/23685腎臟：從病理角度來講SLE2022/11/1165

6心臟：10%的病人累及心肌或心內(nèi)膜，可表現(xiàn)為心動(dòng)過速和二尖瓣雜音。

7肺：10%狼瘡性肺炎，兩肺斑片狀陰影，游走性。

8消化道：可表現(xiàn)為腹痛，腹瀉，嘔吐，吞咽困難，少數(shù)發(fā)生腹膜炎，腸壞死穿孔。10%出現(xiàn)肝臟腫大和肝功能異常。2022/10/23696心臟：10%的病人累2022/11/1166

9神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)生率約20%。（1）癲癇；發(fā)生率15%，原因常為腦梗塞，顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血。（2）偏癱：2-5%，多與腦血管炎有關(guān)?？蔀槭装l(fā)表現(xiàn)。（3）精神異常：10%不等，多表現(xiàn)為精分癥，以躁狂癥為主，少數(shù)為抑郁癥，幻覺，偏執(zhí)等。（4）周圍神經(jīng)損害：3-18%。主要表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端麻木，痛覺減退，足下垂2022/10/23709神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)生率約20%。2022/11/1167實(shí)驗(yàn)室檢查

1．血液檢查：大多數(shù)病人在活動(dòng)期有輕度貧血，10%有AIHA，重度貧血且Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性。50%病人在活動(dòng)期有粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞有減少。20%有血小板減少，同時(shí)可檢出抗血小板抗體。2022/10/2371實(shí)驗(yàn)室檢查1．血液檢查：大多數(shù)病2022/11/1168

2.免疫學(xué)檢查：

（1）

ANA：陽(yáng)性率達(dá)95%以上，特異性不高，其它CTD都可陽(yáng)性，可作為篩選試驗(yàn)。若陰性則SLE的可能性較小。

(2)抗dsDNA抗體：陽(yáng)性率為70%，特異性相當(dāng)高95%，尤其與SLE的活動(dòng)有關(guān)，其效價(jià)隨疾病的活動(dòng)或緩解而升降，故?？勺鳛镾LE活動(dòng)期的指標(biāo)。2022/10/23722.免疫學(xué)檢查：2022/11/1169

(3)抗SM抗體：陽(yáng)性率僅為25%，但特異性很高99%，幾乎僅見于SLE，被認(rèn)為是SLE的標(biāo)記抗體。且不隨病情緩解而馬上轉(zhuǎn)陰，對(duì)早期，不典型的病人經(jīng)過治療后回顧性診斷有很大幫助。

(4)其它自身抗體：抗RNP抗體、抗SSA、抗SSB、抗心磷脂抗體等對(duì)SLE的診斷也有重要的輔助價(jià)值。

(5)血清補(bǔ)體，CIC和血沉的變化與病情的活動(dòng)和緩解有關(guān)。2022/10/2373(3)抗SM抗體：陽(yáng)性率僅為2022/11/1170

3．病理活組織檢查

(1)腎穿刺活檢：判斷狼瘡性腎炎的病理類型。(2)皮膚狼瘡帶試驗(yàn)：皮膚活檢—冰冷切片+熒光素—抗人球蛋白（孵育）——抗原—抗體—抗人球蛋白—熒光素—熒光顯微鏡。陽(yáng)性率為50-70%。2022/10/23743．病理活組織檢查2022/11/1171

診斷

1982年ARA修訂了SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)（4/11）：（1)蝶形紅斑；（2)盤狀紅斑；（3）光過敏（4）口腔潰瘍（5）關(guān)節(jié)炎（6）漿膜炎；（7）腎臟病變：蛋白尿>0.5g/d或細(xì)胞管型；（8）神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神異常；（9）血液學(xué)異常：溶血性貧血，白細(xì)胞減少或血小板減少；（10）免疫學(xué)異常：LE細(xì)胞陽(yáng)性，dsDNA抗體陽(yáng)性或抗SM抗體陽(yáng)性；(11)ANA陽(yáng)性2022/10/2375診斷2022/11/11722022/10/23762022/11/11732022/10/23772022/11/1174EULAR系統(tǒng)性紅斑狼瘡專家共識(shí)AnnRheumDis2008;67:1952022/10/2378EULAR系統(tǒng)性紅斑狼瘡專家共識(shí)An2022/11/1175狼瘡腎病治療的首個(gè)指南：ACR2011活動(dòng)性狼瘡腎病患者均要接受腎活檢，分型和判斷疾病活動(dòng)度均應(yīng)接受HCQ治療均應(yīng)接受ACEI或ARB的治療Bp應(yīng)控制在130/80一下，LDL>100mg/l應(yīng)使用他汀類藥物ACR20112022/10/2379狼瘡腎病治療的首個(gè)指南：ACR2012022/11/1176狼瘡腎病治療的首個(gè)指南：ACR2011

III/IV型誘導(dǎo)：MMF(2-3g/d)和CTX療效相當(dāng)，+MP在沖擊3天隨后激素0.5-1.0mg/kg/d數(shù)周，漸減至安全有效劑量維持NIH或EULAR方案，CTX療效相當(dāng)維持期：MMF(1-2g/d)或AZA(<2mg/kg/d)ACR

20112022/10/2380狼瘡腎病治療的首個(gè)指南：ACR2012022/11/1177輕癥狼瘡的誘導(dǎo)緩解輕癥腎病（II和部分III型LN）

III型：無新月體和纖維素樣壞死、慢性指數(shù)<3、腎功能無損傷、蛋白尿<2g/d輕中度血小板減少（20-50×103/mm3)漿膜腔積液等AZA（或其它免疫抑制劑）聯(lián)合中大量皮質(zhì)激素ExpertRevClinPharmacol.

2011;4(4):437-451

2022/10/2381輕癥狼瘡的誘導(dǎo)緩解輕癥腎病（II和部2022/11/1178重癥狼瘡的誘導(dǎo)緩解增殖性腎病(III或IV型或III或IV型+V型）新月體形成和纖維素樣壞死>25%腎小球、慢性指數(shù)>4或慢性指數(shù)>3但活動(dòng)指數(shù)>10、腎功能有損傷、蛋白尿>4g/d嚴(yán)重的血象改變（如血小板減少<20×103/mm3)精神神經(jīng)狼瘡等NIH方案：靜脈CYC（0.5-1g/m2

/月）聯(lián)合皮質(zhì)激素

Euro-Lupus方案：靜脈CYC500mg/2w聯(lián)合聯(lián)合

3天MP750mg/dExpertRevClinPharmacol.

2011;4(4):437-451

2022/10/2382重癥狼瘡的誘導(dǎo)緩解增殖性腎病(III2022/11/1179治療流程(III/