風(fēng)濕性疾病概論課件2

風(fēng)濕性疾病概論

1風(fēng)濕性疾病概論1

風(fēng)濕病是一門與臨床及基礎(chǔ)眾多學(xué)科相互交叉、相互滲透的學(xué)科，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，這也是該類疾病容易誤診的主要原因之一。2風(fēng)濕病是一門與臨床及基礎(chǔ)眾多學(xué)科相互交叉、相互滲透的rheumaticdiseases3rheumaticdiseases3

重點(diǎn)內(nèi)容

風(fēng)濕性疾病的相關(guān)概念風(fēng)濕性疾病的分類及主要病種風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)風(fēng)濕性疾病的治療原則及主要方法4

重點(diǎn)內(nèi)容

風(fēng)濕性疾病的相關(guān)概念4

風(fēng)濕（Rheuma）源于古希臘語，指一種流動(dòng)的物質(zhì)。反映了最初人們推想體液的失調(diào)或異常流動(dòng)導(dǎo)致疾病。

目前認(rèn)為風(fēng)濕是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。5風(fēng)濕（Rheuma）源于古希臘語，指一種流動(dòng)的物質(zhì)。風(fēng)濕性疾病(rheumaticdiseases)

是指一大類病因各不相同,但均累及關(guān)節(jié)及其周圍組織的疾病.6風(fēng)濕性疾病(rheumaticdiseases)6

結(jié)締組織病(Connectivetissuedisease,CTD)：一般是指病變主要發(fā)生于結(jié)締組織，具有組織的粘液樣水腫、纖維蛋白樣變性及壞死性血管炎等基本病理變化的一組疾病,是風(fēng)濕性疾病的一大類。7結(jié)締組織病(Connectivetissuedise

自身免疫性疾病（Autoimmunitydisease，AID）：一般是指由于機(jī)體的免疫調(diào)控機(jī)制失常，引起自身免疫病理損傷而產(chǎn)生的一組疾病。許多風(fēng)濕性疾病是自身免疫性疾病.8自身免疫性疾?。ˋutoimmunitydiseas風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)屬自身免疫病，其發(fā)生與感染、遺傳因素，性激素等因素有關(guān)。基本病理改變?yōu)榻Y(jié)締組織及血管的慢性炎癥?；颊呖捎卸嘞到y(tǒng)、多臟器受累。發(fā)病情況差異大，為異質(zhì)性疾病.血清學(xué)檢查：多種自身抗體.對(duì)糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑類藥物治療有一定反應(yīng)。早期診斷、合理治療、病情及預(yù)后均可明顯改善。9風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)屬自身免疫病，其發(fā)生與感染、遺傳因素，性風(fēng)濕性疾病=5D

病程呈慢性、反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性，最終可導(dǎo)致殘疾或死亡。國外描述結(jié)締組織病轉(zhuǎn)歸時(shí)稱之為5“D”痛苦（discomfort）殘廢（disability）死亡（death）藥物中毒（drugtoxity）經(jīng)濟(jì)損失（dollarlost）

10風(fēng)濕性疾病=5D病程呈慢性、反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性，最終可導(dǎo)致殘風(fēng)濕病患者大量存在。該類疾病病因不明，缺乏特異性治療，可引起相當(dāng)高的致殘率和病死率。隨著基礎(chǔ)免疫學(xué)研究的快速發(fā)展，對(duì)該類疾病發(fā)病機(jī)制及新的診斷治療方法不斷出現(xiàn)。與其它學(xué)科、專業(yè)關(guān)系密切風(fēng)濕病日益受到重視的原因11風(fēng)濕病患者大量存在。風(fēng)濕病日益受到重視的原因11風(fēng)濕病流行病學(xué)30%的人群有關(guān)節(jié)炎/背痛20%的人群求醫(yī)隨著年齡的增長(zhǎng)患病率增加12風(fēng)濕病流行病學(xué)30%的人群有關(guān)節(jié)炎/背痛12風(fēng)濕病危害（占人群的%）關(guān)節(jié)炎癥狀30需藥物治療20關(guān)節(jié)炎致殘5-10風(fēng)濕病致死0.0213風(fēng)濕病危害（占人群的%）關(guān)節(jié)炎癥狀3013

風(fēng)濕性疾病在我國發(fā)病并不少見，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查以16歲以上人群為例

RA0.32%-0.36%AS0.25%SLE0.07%pSS0.3%OA50歲以上50%

常見風(fēng)濕性疾病的發(fā)病情況14風(fēng)濕性疾病在我國發(fā)病并不少見，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查以16歲以上人風(fēng)濕性疾病的分類15風(fēng)濕性疾病的分類15風(fēng)濕性疾病的病理特點(diǎn)16風(fēng)濕性疾病的病理特點(diǎn)16提示風(fēng)濕病的表現(xiàn)發(fā)熱體重下降乏力頭痛脫發(fā)皮疹光敏肌痛結(jié)節(jié)雷諾現(xiàn)象關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)炎眼干口干眼炎粘膜潰瘍漿膜炎心臟炎腸炎尿道炎腎炎癲癇認(rèn)知障礙神經(jīng)病變流產(chǎn)血栓Hb下降WBC下降PLT下降自身抗體（+）17提示風(fēng)濕病的表現(xiàn)發(fā)熱關(guān)節(jié)痛腎炎17常見癥狀鑒別

疼痛炎性疼痛——下午及晚間加重。機(jī)械性損傷疼痛——與特殊動(dòng)作相關(guān)。臀部及下肢疼痛在走下坡路時(shí)加重——多與脊柱炎相關(guān)。夜間發(fā)作第一跖趾關(guān)節(jié)的劇烈疼痛——痛風(fēng)。全身性疼痛—風(fēng)濕性多肌痛，纖維肌痛綜合征等。18常見癥狀鑒別疼痛18僵硬和腫脹：一個(gè)較客觀，可靠及診斷價(jià)值較大的癥狀，與疾病的活動(dòng)程度相關(guān)。骨關(guān)節(jié)炎→起始運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的、為時(shí)短暫的僵硬；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎→持續(xù)性的僵硬；風(fēng)濕性多肌痛→嚴(yán)重的晨僵常見癥狀鑒別19僵硬和腫脹：一個(gè)較客觀，可靠及診斷價(jià)值較大的癥狀，與疾病的活常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)注：PIP：近端指間關(guān)節(jié)；MCP：掌指關(guān)節(jié)；DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；全面病史采集+正確的體格檢查正確診斷的基礎(chǔ)20常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)注：PIP：近端指間關(guān)節(jié)；MCP：掌指關(guān)有些疾病臨床體征突出，有特征性，對(duì)診斷具有重要意義。21有些疾病臨床體征突出，有特征性，對(duì)診斷具有重要意義。21常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)22常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)2223232424252526262727282829293030313132323333343435353636373738383939404041414242一般檢查自身抗體病理影像學(xué)檢查血常規(guī)尿常規(guī)血沉免疫球蛋白補(bǔ)體抗核抗體譜抗磷脂抗體類風(fēng)濕因子抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體診斷治療預(yù)后X線

MRICT實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查抗核抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體43一般檢查自身抗體病理影像學(xué)檢查血常規(guī)診斷X線實(shí)驗(yàn)室和其他輔實(shí)驗(yàn)室檢查在自身免疫性疾病中的作用輔助診斷自身免疫性疾病監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)程預(yù)測(cè)預(yù)后評(píng)估治療效果獲得疾病的病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制的新視角44實(shí)驗(yàn)室檢查在自身免疫性疾病中的作用輔助診斷自身免疫性疾病44抗核抗體的靶抗原為細(xì)胞核內(nèi)的多種不同成份。當(dāng)這些成份由于各種原因被暴露而不能消失時(shí)，被淋巴細(xì)胞識(shí)別后將產(chǎn)生相應(yīng)的自身抗體。因?yàn)槟艹霈F(xiàn)不止一種針對(duì)細(xì)胞核成份的自身抗體，故稱其為抗核抗體譜?？购丝贵w（ANA）譜45抗核抗體的靶抗原為細(xì)胞核內(nèi)的多種不同成份?？购丝贵w（ANA）抗核抗體篩檢在沒有提示性病史和/或體征的情況下，不推薦用于大范圍的篩檢實(shí)驗(yàn)。因?yàn)榧訇栃月士赡軙?huì)增高。當(dāng)抗核抗體是陰性結(jié)果時(shí)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)發(fā)病率極低

。檢查的靈敏度在95%以上;但在沒有臨床特征的情況下不具有診斷價(jià)值。46抗核抗體篩檢在沒有提示性病史和/或體征的情況下，不推薦用于大具有診斷意義的自身抗體類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：類風(fēng)濕因子(有20%—30%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者是血清陰性的，這種情況尤其出現(xiàn)在疾病病程的早期)Wegener‘s肉芽腫：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：抗dsDNA抗體和抗Sm抗體干燥綜合征：抗SSA抗體和抗SSB抗體47具有診斷意義的自身抗體47評(píng)估預(yù)后的自身抗體有少部分自身抗體的檢測(cè)結(jié)果可用于評(píng)估預(yù)后，例如：肌炎中Jo-1與肺間質(zhì)病變、雷諾現(xiàn)象等。抗核蛋白體抗體—可能與狼瘡腦炎具有相關(guān)性的抗體。48評(píng)估預(yù)后的自身抗體有少部分自身抗體的檢測(cè)結(jié)果可用于評(píng)估預(yù)后一線抗體：抗核抗體(ANA)

在結(jié)締組織疾病中抗核抗體經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)陽性結(jié)果，在其他非自身免疫疾病中也常常會(huì)出現(xiàn)陽性結(jié)果，例如：感染性疾?。ㄈ纾悍侵蘖馨图?xì)胞瘤病毒、病毒性肝炎）。腫瘤（如：非白血病性白血病、淋巴瘤、黑素瘤和其他一些實(shí)體瘤）。49一線抗體：抗核抗體(ANA)在結(jié)締組織疾病中抗核抗體經(jīng)常相當(dāng)數(shù)量的健康個(gè)體（3-5％）也可能會(huì)出現(xiàn)抗核抗體陽性，約20-40％正常老人陽性。但是，在非結(jié)締組織疾病中抗核抗體陽性結(jié)果通常只呈現(xiàn)出較低的滴度。在抗核抗體為陽性結(jié)果但滴度較低（比有臨床意義的水平低）時(shí)，謹(jǐn)慎評(píng)估其臨床意義可能會(huì)有助于減少某些不必要的治療。50相當(dāng)數(shù)量的健康個(gè)體（3-5％）也可能會(huì)出現(xiàn)抗核抗體陽性，約2抗核抗體滴度如果抗核抗體滴度為1：40或更低，并且無目的性的做了這項(xiàng)檢查——那么就有理由認(rèn)為這個(gè)結(jié)果沒有臨床意義——但是也不能百分之百確定。如果抗核抗體滴度為1：80，評(píng)估時(shí)可能性會(huì)很多。如果抗核抗體滴度為1：160或者更高，那么風(fēng)濕病臨床醫(yī)生就要加以考慮——并非意味著所有的患者都患有風(fēng)濕類疾病，但是其中一部分人會(huì)有這種可能性。51抗核抗體滴度如果抗核抗體滴度為1：40或更低，并且無目的性的抗核抗體抗核抗體陽性抗核抗體陰性抗雙鏈DNA抗-Sm抗-SS-A抗-SS-B強(qiáng)力提示抗-Sm抗-SS-A抗-SS-B忽略或重新檢查52抗核抗體抗核抗體陽性抗核抗體陰性抗雙鏈DNA強(qiáng)力提示忽略或重二線抗體抗dsDNA（double-strandedDNA）系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的抗Sm抗體(30-40%敏感性)抗SS-A抗體和抗SS-B抗體抗Scl-70抗體抗著絲點(diǎn)抗體抗組蛋白抗體53二線抗體53ANA陰性如果臨床輕度懷疑STOP如果臨床高度懷疑抗SSA陽性可能是SLE陰性STOPANA陽性見于下列情況不符合任何一種CTD考慮為重疊綜合征核仁型高滴度提示硬皮病斑點(diǎn)型高滴度提示MCTD均質(zhì)型提示活動(dòng)期SLE著絲點(diǎn)型CREST硬皮病的一種類型STOP抗SS-A抗SS-B抗RNP抗SmENA檢測(cè)干燥綜合征SLEMCTDSLE抗dsDNA陽性高滴度典型SLE活動(dòng)期陰性抗組蛋白藥物狼瘡ANA篩選（滴度）干燥綜合征SLE54ANA陰性如果臨床輕度懷疑如果臨床高度懷疑抗SSA陽性陰性A觀測(cè)患者病程進(jìn)展抗核抗體的滴度與疾病活動(dòng)度并無關(guān)聯(lián)，也不應(yīng)該采用這個(gè)指標(biāo)來觀測(cè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病程。血沉抗dsDNA和補(bǔ)體水平：與疾病的活動(dòng)度有較好的相關(guān)性，可以用于指導(dǎo)治療方案的制定。55觀測(cè)患者病程進(jìn)展抗核抗體的滴度與疾病活動(dòng)度并無關(guān)聯(lián)，也不應(yīng)該許多自身抗體（類風(fēng)濕因子RF，抗核抗體ANA，可提取性核抗原ENA，抗Jo-1等）與疾病的變化程度沒有一致性，僅能在診斷過程中采用一次。觀測(cè)患者病程進(jìn)展56許多自身抗體（類風(fēng)濕因子RF，抗核抗體ANA，可提取性核抗核抗體陰性的狼瘡”是否存在？“

抗核抗體陰性但抗Sm抗體強(qiáng)陽性的患者可以明確為狼瘡。57抗核抗體陰性的狼瘡”是否存在？“抗核抗體陰性但抗Sm抗磷脂綜合征APS

狼瘡抗凝物（LA），抗心磷脂（Acl）檢測(cè)部分自身抗體的同種異型（IgG,IgM和IgA）可以進(jìn)行定性和定量，抗心磷脂抗體就是其中之一。

58抗磷脂綜合征APS狼瘡抗凝物（LA），抗心磷脂（Ac抗心磷脂抗體如果抗心磷脂抗體檢查結(jié)果為陽性，需要在3—6個(gè)月之后重復(fù)檢查，以診斷是否有抗磷脂綜合征。和過去有所不同的是：抗心磷脂抗體水平的高低并不能作為血栓形成的預(yù)測(cè)指標(biāo)。IgG抗體比IgM抗體更具特異性。59抗心磷脂抗體如果抗心磷脂抗體檢查結(jié)果為陽性，需要在3—6個(gè)月狼瘡抗凝物與抗心磷脂

在患者中，可能會(huì)出現(xiàn)兩者之中一個(gè)陽性而另外一個(gè)是陰性，也可能兩者都是陽性。狼瘡抗凝物陽性警惕：禁止使用肝素和口服抗凝藥物不適宜作為隨訪指標(biāo)。60狼瘡抗凝物與抗心磷脂在患者中，可能會(huì)出現(xiàn)兩者之中一個(gè)陽干燥綜合癥

40%—70%的干燥綜合征患者抗核抗體檢測(cè)會(huì)出現(xiàn)陽性結(jié)果，它支持干燥綜合征的診斷，陰性結(jié)果不能排除診斷。

醫(yī)生必要時(shí)需檢測(cè)抗核抗體的兩種亞型：抗SSA抗體和抗SSB抗體。61干燥綜合癥40%—70%的干燥綜合征患者抗核抗體檢測(cè)會(huì)出現(xiàn)硬皮病62硬皮病62類風(fēng)濕因子陽性的相關(guān)情況

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（50-90%）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（15-35%）干燥綜合征（75-95%）系統(tǒng)性硬化?。?0-30%）冷球蛋白血癥（40-100%）混合性結(jié)締組織?。?0-60%）63類風(fēng)濕因子陽性的相關(guān)情況類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（50-90非風(fēng)濕性疾病中的RF陽性

衰老感染：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，肝臟疾病,結(jié)核病，梅毒,病毒感染（尤其是腮腺炎，風(fēng)疹及流行性感冒）寄生蟲病。肺部疾?。喝鉅盍霾?，肺間質(zhì)纖維化，硅肺，石棉沉著病。其他：原發(fā)性膽汁性肝硬化，惡性腫瘤（尤其是非白血性白血病和結(jié)腸癌）64非風(fēng)濕性疾病中的RF陽性64類風(fēng)濕因子在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的意義30%的患者在疾病早期呈陰性如果初檢為陰性，需在發(fā)病后的半年到一年中復(fù)查。不是評(píng)判疾病進(jìn)展的精確指標(biāo)。65類風(fēng)濕因子在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的意義30%的患者在疾病早期呈陰性抗環(huán)瓜氨酸肽抗體Anti-CCP與疾病進(jìn)展具有很好的相關(guān)性與類風(fēng)濕因子聯(lián)合用于診斷時(shí)可以增加診斷敏感性與類風(fēng)濕因子相比更具特異性。（90%vs80%）。66抗環(huán)瓜氨酸肽抗體Anti-CCP與疾病進(jìn)展具有很好的相關(guān)性6抗環(huán)瓜氨酸肽抗體Anti-CCP

在大約80%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中可以檢出抗-CCP，但在非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中卻極少出現(xiàn)陽性結(jié)果，其特異性在98%左右。而且，在疾病早期甚至在未發(fā)病之前就可檢出抗-CCP抗體低滴度抗CCP意義較小。67抗環(huán)瓜氨酸肽抗體Anti-CCP在大約80%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

作為隨訪指標(biāo)的抗CCP抗體抗-CCP抗體的水平可作為療效判斷指標(biāo)之一。其水平下降會(huì)抑制關(guān)節(jié)損害。68作為隨訪指標(biāo)的抗CCP抗體抗-CCP抗體的水平可作為療效RF和抗CCP臨床意義

流程圖RF抗CCPRF-陰性抗CCP-陰性RA可能性極低RF-陰性抗CCP-陽性早期RARF-陽性抗CCP-陽性典型表現(xiàn)RF-陽性抗CCP陰性RA或感染69RF和抗CCP臨床意義

流程圖RFRF-陰性RF-陰性RF-抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）血管炎的輔助檢查及疾病活動(dòng)度指標(biāo)。胞漿型（c-ANCA）：主要顆粒為蛋白酶-3（PR3）。核周型（p-ANCA）：抗原主要為髓過氧化物酶（MPO）。70抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）血管炎的輔助檢查及疾病活動(dòng)度指c-ANCA陽性p-ANCA陽性抗PR3陽性抗PR3陰性抗MPO陽性抗MPO陰性ANA陽性ANA陰性間接免疫熒光法ELLSA有經(jīng)驗(yàn)的觀察者如證實(shí)有“不同型的”cANCA臨床判斷可能或確定的原發(fā)性血管炎可能的原發(fā)性血管炎可能歸因于c-ANCA特異性小XX71c-ANCAp-ANCA抗PR3抗PR3抗MPO抗MPOANANCA相關(guān)性疾病72ANCA相關(guān)性疾病72病理檢查肌活檢多發(fā)性肌炎/皮肌炎（PM/DM）腎組織活檢狼瘡性腎炎（LN）狼瘡帶試驗(yàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）唇腺活檢干燥綜合征（SS）關(guān)節(jié)滑膜活檢各種關(guān)節(jié)炎73病理檢查肌活檢多發(fā)性肌炎/皮肌炎（PM/DM）73影像學(xué)檢查X線片CTB超MRI閃爍照相74影像學(xué)檢查X線片74風(fēng)濕性疾病診斷關(guān)鍵完整病史系統(tǒng)的體格檢查必要的實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)鍵的鑒別診斷75風(fēng)濕性疾病診斷關(guān)鍵完整病史75風(fēng)濕性疾病防治76風(fēng)濕性疾病防治76

一般治療心理治療休息，避免過勞及早發(fā)現(xiàn)和治療感染定期復(fù)查77一般治療心理治療77藥物治療非甾體類抗炎藥NSAIDS糖皮質(zhì)激素Corticosteroids慢作用抗風(fēng)濕藥DMARDs生物制劑Biologicaltherapy78藥物治療非甾體類抗炎藥糖皮質(zhì)激素慢作用抗風(fēng)濕藥生物制劑78非甾體類抗炎藥

發(fā)熱

關(guān)節(jié)痛

肌肉痛

輕度漿膜炎

7979

非根治藥物掌握適應(yīng)癥選用合適劑型及劑量注意相關(guān)副作用糖皮質(zhì)激素80糖皮質(zhì)激素80糖皮質(zhì)激素類藥物的比較81糖皮質(zhì)激素類藥物的比較81糖皮質(zhì)激素lowdose--10mg/dayorless;moderatedose--11to40mg/day

high

dose--41to100mg/day

pulsesteroids--1g(or15mg/kg/d)ofMP/dayIVfor3days.82糖皮質(zhì)激素82糖皮質(zhì)激素副作用常見和可逆的副作用：水腫Edema體重增加Weightgain滿月臉Roundingoffacialfeatures焦慮和欣快感Anxietyandeuphoria易擦傷Easybruising感染Infection血壓升高ElevatedBP胃潰瘍Pepticulcer糖尿病Diabetes肌肉無力Muscleweakness青光眼Glaucoma83糖皮質(zhì)激素副作用常見和可逆的副作用：83緩解病情抗風(fēng)濕藥DMARDsMTXLEFHCQSASPcyclosporinAAzathioprineCTX84緩解病情抗風(fēng)濕藥DMARDsMTX84緩解病情抗風(fēng)濕藥特點(diǎn)：起效慢，作用消失慢、可抑制免疫反應(yīng)的不同環(huán)節(jié)，毒性大。改善預(yù)后．85緩解病情抗風(fēng)濕藥85中藥雷公藤：10-20mg,tidp.o.病情控制后可減量，不良反應(yīng)較大

白勺總苷(帕夫林)：６００mg,tidp.o86中藥86生物治療(Biologicaltherapy)Immuneglobulinintravenous

EffectoncytokinesEffectonantibodies

87生物治療(Biologicaltherapy)87外科療法

矯形人工關(guān)節(jié)置換滑膜切除其他治療

血漿置換血漿免疫吸附淋巴結(jié)照射造血干細(xì)胞移植88外科療法88展望自身免疫性風(fēng)濕病的病因及發(fā)病機(jī)制方面風(fēng)濕病新的診斷方法方面新的安全有效的治療方法方面

生物靶向治療自體和異體干細(xì)胞移植新藥或新方法89展望自身免疫性風(fēng)濕病的病因及發(fā)病機(jī)制方面89Thanksforyourattention!90Thanksforyourattention!90風(fēng)濕性疾病概論

91風(fēng)濕性疾病概論1

風(fēng)濕病是一門與臨床及基礎(chǔ)眾多學(xué)科相互交叉、相互滲透的學(xué)科，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，這也是該類疾病容易誤診的主要原因之一。92風(fēng)濕病是一門與臨床及基礎(chǔ)眾多學(xué)科相互交叉、相互滲透的rheumaticdiseases93rheumaticdiseases3

重點(diǎn)內(nèi)容

風(fēng)濕性疾病的相關(guān)概念風(fēng)濕性疾病的分類及主要病種風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)風(fēng)濕性疾病的治療原則及主要方法94

重點(diǎn)內(nèi)容

風(fēng)濕性疾病的相關(guān)概念4

風(fēng)濕（Rheuma）源于古希臘語，指一種流動(dòng)的物質(zhì)。反映了最初人們推想體液的失調(diào)或異常流動(dòng)導(dǎo)致疾病。

目前認(rèn)為風(fēng)濕是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。95風(fēng)濕（Rheuma）源于古希臘語，指一種流動(dòng)的物質(zhì)。風(fēng)濕性疾病(rheumaticdiseases)

是指一大類病因各不相同,但均累及關(guān)節(jié)及其周圍組織的疾病.96風(fēng)濕性疾病(rheumaticdiseases)6

結(jié)締組織病(Connectivetissuedisease,CTD)：一般是指病變主要發(fā)生于結(jié)締組織，具有組織的粘液樣水腫、纖維蛋白樣變性及壞死性血管炎等基本病理變化的一組疾病,是風(fēng)濕性疾病的一大類。97結(jié)締組織病(Connectivetissuedise

自身免疫性疾?。ˋutoimmunitydisease，AID）：一般是指由于機(jī)體的免疫調(diào)控機(jī)制失常，引起自身免疫病理損傷而產(chǎn)生的一組疾病。許多風(fēng)濕性疾病是自身免疫性疾病.98自身免疫性疾病（Autoimmunitydiseas風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)屬自身免疫病，其發(fā)生與感染、遺傳因素，性激素等因素有關(guān)?；静±砀淖?yōu)榻Y(jié)締組織及血管的慢性炎癥?；颊呖捎卸嘞到y(tǒng)、多臟器受累。發(fā)病情況差異大，為異質(zhì)性疾病.血清學(xué)檢查：多種自身抗體.對(duì)糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑類藥物治療有一定反應(yīng)。早期診斷、合理治療、病情及預(yù)后均可明顯改善。99風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)屬自身免疫病，其發(fā)生與感染、遺傳因素，性風(fēng)濕性疾病=5D

病程呈慢性、反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性，最終可導(dǎo)致殘疾或死亡。國外描述結(jié)締組織病轉(zhuǎn)歸時(shí)稱之為5“D”痛苦（discomfort）殘廢（disability）死亡（death）藥物中毒（drugtoxity）經(jīng)濟(jì)損失（dollarlost）

100風(fēng)濕性疾病=5D病程呈慢性、反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性，最終可導(dǎo)致殘風(fēng)濕病患者大量存在。該類疾病病因不明，缺乏特異性治療，可引起相當(dāng)高的致殘率和病死率。隨著基礎(chǔ)免疫學(xué)研究的快速發(fā)展，對(duì)該類疾病發(fā)病機(jī)制及新的診斷治療方法不斷出現(xiàn)。與其它學(xué)科、專業(yè)關(guān)系密切風(fēng)濕病日益受到重視的原因101風(fēng)濕病患者大量存在。風(fēng)濕病日益受到重視的原因11風(fēng)濕病流行病學(xué)30%的人群有關(guān)節(jié)炎/背痛20%的人群求醫(yī)隨著年齡的增長(zhǎng)患病率增加102風(fēng)濕病流行病學(xué)30%的人群有關(guān)節(jié)炎/背痛12風(fēng)濕病危害（占人群的%）關(guān)節(jié)炎癥狀30需藥物治療20關(guān)節(jié)炎致殘5-10風(fēng)濕病致死0.02103風(fēng)濕病危害（占人群的%）關(guān)節(jié)炎癥狀3013

風(fēng)濕性疾病在我國發(fā)病并不少見，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查以16歲以上人群為例

RA0.32%-0.36%AS0.25%SLE0.07%pSS0.3%OA50歲以上50%

常見風(fēng)濕性疾病的發(fā)病情況104風(fēng)濕性疾病在我國發(fā)病并不少見，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查以16歲以上人風(fēng)濕性疾病的分類105風(fēng)濕性疾病的分類15風(fēng)濕性疾病的病理特點(diǎn)106風(fēng)濕性疾病的病理特點(diǎn)16提示風(fēng)濕病的表現(xiàn)發(fā)熱體重下降乏力頭痛脫發(fā)皮疹光敏肌痛結(jié)節(jié)雷諾現(xiàn)象關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)炎眼干口干眼炎粘膜潰瘍漿膜炎心臟炎腸炎尿道炎腎炎癲癇認(rèn)知障礙神經(jīng)病變流產(chǎn)血栓Hb下降WBC下降PLT下降自身抗體（+）107提示風(fēng)濕病的表現(xiàn)發(fā)熱關(guān)節(jié)痛腎炎17常見癥狀鑒別

疼痛炎性疼痛——下午及晚間加重。機(jī)械性損傷疼痛——與特殊動(dòng)作相關(guān)。臀部及下肢疼痛在走下坡路時(shí)加重——多與脊柱炎相關(guān)。夜間發(fā)作第一跖趾關(guān)節(jié)的劇烈疼痛——痛風(fēng)。全身性疼痛—風(fēng)濕性多肌痛，纖維肌痛綜合征等。108常見癥狀鑒別疼痛18僵硬和腫脹：一個(gè)較客觀，可靠及診斷價(jià)值較大的癥狀，與疾病的活動(dòng)程度相關(guān)。骨關(guān)節(jié)炎→起始運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的、為時(shí)短暫的僵硬；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎→持續(xù)性的僵硬；風(fēng)濕性多肌痛→嚴(yán)重的晨僵常見癥狀鑒別109僵硬和腫脹：一個(gè)較客觀，可靠及診斷價(jià)值較大的癥狀，與疾病的活常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)注：PIP：近端指間關(guān)節(jié)；MCP：掌指關(guān)節(jié)；DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；全面病史采集+正確的體格檢查正確診斷的基礎(chǔ)110常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)注：PIP：近端指間關(guān)節(jié)；MCP：掌指關(guān)有些疾病臨床體征突出，有特征性，對(duì)診斷具有重要意義。111有些疾病臨床體征突出，有特征性，對(duì)診斷具有重要意義。21常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)112常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)221132311424115251162611727118281192912030121311223212333124341253512636127371283812939130401314113242一般檢查自身抗體病理影像學(xué)檢查血常規(guī)尿常規(guī)血沉免疫球蛋白補(bǔ)體抗核抗體譜抗磷脂抗體類風(fēng)濕因子抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體診斷治療預(yù)后X線

MRICT實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查抗核抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體133一般檢查自身抗體病理影像學(xué)檢查血常規(guī)診斷X線實(shí)驗(yàn)室和其他輔實(shí)驗(yàn)室檢查在自身免疫性疾病中的作用輔助診斷自身免疫性疾病監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)程預(yù)測(cè)預(yù)后評(píng)估治療效果獲得疾病的病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制的新視角134實(shí)驗(yàn)室檢查在自身免疫性疾病中的作用輔助診斷自身免疫性疾病44抗核抗體的靶抗原為細(xì)胞核內(nèi)的多種不同成份。當(dāng)這些成份由于各種原因被暴露而不能消失時(shí)，被淋巴細(xì)胞識(shí)別后將產(chǎn)生相應(yīng)的自身抗體。因?yàn)槟艹霈F(xiàn)不止一種針對(duì)細(xì)胞核成份的自身抗體，故稱其為抗核抗體譜?？购丝贵w（ANA）譜135抗核抗體的靶抗原為細(xì)胞核內(nèi)的多種不同成份?？购丝贵w（ANA）抗核抗體篩檢在沒有提示性病史和/或體征的情況下，不推薦用于大范圍的篩檢實(shí)驗(yàn)。因?yàn)榧訇栃月士赡軙?huì)增高。當(dāng)抗核抗體是陰性結(jié)果時(shí)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)發(fā)病率極低

。檢查的靈敏度在95%以上;但在沒有臨床特征的情況下不具有診斷價(jià)值。136抗核抗體篩檢在沒有提示性病史和/或體征的情況下，不推薦用于大具有診斷意義的自身抗體類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：類風(fēng)濕因子(有20%—30%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者是血清陰性的，這種情況尤其出現(xiàn)在疾病病程的早期)Wegener‘s肉芽腫：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：抗dsDNA抗體和抗Sm抗體干燥綜合征：抗SSA抗體和抗SSB抗體137具有診斷意義的自身抗體47評(píng)估預(yù)后的自身抗體有少部分自身抗體的檢測(cè)結(jié)果可用于評(píng)估預(yù)后，例如：肌炎中Jo-1與肺間質(zhì)病變、雷諾現(xiàn)象等?？购说鞍左w抗體—可能與狼瘡腦炎具有相關(guān)性的抗體。138評(píng)估預(yù)后的自身抗體有少部分自身抗體的檢測(cè)結(jié)果可用于評(píng)估預(yù)后一線抗體：抗核抗體(ANA)

在結(jié)締組織疾病中抗核抗體經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)陽性結(jié)果，在其他非自身免疫疾病中也常常會(huì)出現(xiàn)陽性結(jié)果，例如：感染性疾?。ㄈ纾悍侵蘖馨图?xì)胞瘤病毒、病毒性肝炎）。腫瘤（如：非白血病性白血病、淋巴瘤、黑素瘤和其他一些實(shí)體瘤）。139一線抗體：抗核抗體(ANA)在結(jié)締組織疾病中抗核抗體經(jīng)常相當(dāng)數(shù)量的健康個(gè)體（3-5％）也可能會(huì)出現(xiàn)抗核抗體陽性，約20-40％正常老人陽性。但是，在非結(jié)締組織疾病中抗核抗體陽性結(jié)果通常只呈現(xiàn)出較低的滴度。在抗核抗體為陽性結(jié)果但滴度較低（比有臨床意義的水平低）時(shí)，謹(jǐn)慎評(píng)估其臨床意義可能會(huì)有助于減少某些不必要的治療。140相當(dāng)數(shù)量的健康個(gè)體（3-5％）也可能會(huì)出現(xiàn)抗核抗體陽性，約2抗核抗體滴度如果抗核抗體滴度為1：40或更低，并且無目的性的做了這項(xiàng)檢查——那么就有理由認(rèn)為這個(gè)結(jié)果沒有臨床意義——但是也不能百分之百確定。如果抗核抗體滴度為1：80，評(píng)估時(shí)可能性會(huì)很多。如果抗核抗體滴度為1：160或者更高，那么風(fēng)濕病臨床醫(yī)生就要加以考慮——并非意味著所有的患者都患有風(fēng)濕類疾病，但是其中一部分人會(huì)有這種可能性。141抗核抗體滴度如果抗核抗體滴度為1：40或更低，并且無目的性的抗核抗體抗核抗體陽性抗核抗體陰性抗雙鏈DNA抗-Sm抗-SS-A抗-SS-B強(qiáng)力提示抗-Sm抗-SS-A抗-SS-B忽略或重新檢查142抗核抗體抗核抗體陽性抗核抗體陰性抗雙鏈DNA強(qiáng)力提示忽略或重二線抗體抗dsDNA（double-strandedDNA）系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的抗Sm抗體(30-40%敏感性)抗SS-A抗體和抗SS-B抗體抗Scl-70抗體抗著絲點(diǎn)抗體抗組蛋白抗體143二線抗體53ANA陰性如果臨床輕度懷疑STOP如果臨床高度懷疑抗SSA陽性可能是SLE陰性STOPANA陽性見于下列情況不符合任何一種CTD考慮為重疊綜合征核仁型高滴度提示硬皮病斑點(diǎn)型高滴度提示MCTD均質(zhì)型提示活動(dòng)期SLE著絲點(diǎn)型CREST硬皮病的一種類型STOP抗SS-A抗SS-B抗RNP抗SmENA檢測(cè)干燥綜合征SLEMCTDSLE抗dsDNA陽性高滴度典型SLE活動(dòng)期陰性抗組蛋白藥物狼瘡ANA篩選（滴度）干燥綜合征SLE144ANA陰性如果臨床輕度懷疑如果臨床高度懷疑抗SSA陽性陰性A觀測(cè)患者病程進(jìn)展抗核抗體的滴度與疾病活動(dòng)度并無關(guān)聯(lián)，也不應(yīng)該采用這個(gè)指標(biāo)來觀測(cè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病程。血沉抗dsDNA和補(bǔ)體水平：與疾病的活動(dòng)度有較好的相關(guān)性，可以用于指導(dǎo)治療方案的制定。145觀測(cè)患者病程進(jìn)展抗核抗體的滴度與疾病活動(dòng)度并無關(guān)聯(lián)，也不應(yīng)該許多自身抗體（類風(fēng)濕因子RF，抗核抗體ANA，可提取性核抗原ENA，抗Jo-1等）與疾病的變化程度沒有一致性，僅能在診斷過程中采用一次。觀測(cè)患者病程進(jìn)展146許多自身抗體（類風(fēng)濕因子RF，抗核抗體ANA，可提取性核抗核抗體陰性的狼瘡”是否存在？“

抗核抗體陰性但抗Sm抗體強(qiáng)陽性的患者可以明確為狼瘡。147抗核抗體陰性的狼瘡”是否存在？“抗核抗體陰性但抗Sm抗磷脂綜合征APS

狼瘡抗凝物（LA），抗心磷脂（Acl）檢測(cè)部分自身抗體的同種異型（IgG,IgM和IgA）可以進(jìn)行定性和定量，抗心磷脂抗體就是其中之一。

148抗磷脂綜合征APS狼瘡抗凝物（LA），抗心磷脂（Ac抗心磷脂抗體如果抗心磷脂抗體檢查結(jié)果為陽性，需要在3—6個(gè)月之后重復(fù)檢查，以診斷是否有抗磷脂綜合征。和過去有所不同的是：抗心磷脂抗體水平的高低并不能作為血栓形成的預(yù)測(cè)指標(biāo)。IgG抗體比IgM抗體更具特異性。149抗心磷脂抗體如果抗心磷脂抗體檢查結(jié)果為陽性，需要在3—6個(gè)月狼瘡抗凝物與抗心磷脂

在患者中，可能會(huì)出現(xiàn)兩者之中一個(gè)陽性而另外一個(gè)是陰性，也可能兩者都是陽性。狼瘡抗凝物陽性警惕：禁止使用肝素和口服抗凝藥物不適宜作為隨訪指標(biāo)。150狼瘡抗凝物與抗心磷脂在患者中，可能會(huì)出現(xiàn)兩者之中一個(gè)陽干燥綜合癥

40%—70%的干燥綜合征患者抗核抗體檢測(cè)會(huì)出現(xiàn)陽性結(jié)果，它支持干燥綜合征的診斷，陰性結(jié)果不能排除診斷。

醫(yī)生必要時(shí)需檢測(cè)抗核抗體的兩種亞型：抗SSA抗體和抗SSB抗體。151干燥綜合癥40%—70%的干燥綜合征患者抗核抗體檢測(cè)會(huì)出現(xiàn)硬皮病152硬皮病62類風(fēng)濕因子陽性的相關(guān)情況

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（50-90%）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（15-35%）干燥綜合征（75-95%）系統(tǒng)性硬化?。?0-30%）冷球蛋白血癥（40-100%）混合性結(jié)締組織?。?0-60%）153類風(fēng)濕因子陽性的相關(guān)情況類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（50-90非風(fēng)濕性疾病中的RF陽性

衰老感染：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，肝臟疾病,結(jié)核病，梅毒,病毒感染（尤其是腮腺炎，風(fēng)疹及流行性感冒）寄生蟲病。肺部疾病：肉狀瘤病，肺間質(zhì)纖維化，硅肺，石棉沉著病。其他：原發(fā)性膽汁性肝硬化，惡性腫瘤（尤其是非白血性白血病和結(jié)腸癌）154非風(fēng)濕性疾病中的RF陽性64類風(fēng)濕因子在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的意義30%的患者在疾病早期呈陰性如果初檢為陰性，需在發(fā)病后的半年到一年中復(fù)查。不是評(píng)判疾病進(jìn)展的精確指標(biāo)。155類風(fēng)濕因子在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的意義30%的患者在疾病早期呈陰性抗環(huán)瓜氨酸肽抗體Anti-CCP與疾病進(jìn)展具有很好的相關(guān)性與類風(fēng)濕因子聯(lián)合用于診斷時(shí)可以增加診斷敏感性與類風(fēng)濕因子相比更具特異性。（90%vs80%）。156抗環(huán)瓜氨酸肽抗體Anti-CCP與疾病進(jìn)展具有很好的相關(guān)性6抗環(huán)瓜氨酸肽抗體Anti-CCP

在大約80%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中可以檢出抗-CCP，但在非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中卻極少出現(xiàn)陽性結(jié)果，其特異性在98%左右。而且，在疾病早期甚至在未發(fā)病之前就可檢出抗-CCP抗體低滴度抗CCP意義較小。157抗環(huán)瓜氨酸肽抗體Anti-CCP在大約80%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

作為隨訪指標(biāo)的抗CCP抗體抗-CCP抗體的水平可作為療效判斷指標(biāo)之一。其水平下降會(huì)抑制關(guān)節(jié)損害。158作為隨訪指標(biāo)的抗CCP抗體抗-CCP抗體的水平可作為療效RF和抗CCP臨床意義

流程圖RF抗CCPRF-陰性抗CCP-陰性RA可能性極低RF-陰性抗CCP-陽性早期RARF-陽性抗CCP-陽性典型表現(xiàn)RF-陽性抗CCP陰性RA或感染159RF和抗CCP臨床意義

流程圖RFRF-陰性RF-陰性RF-抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）血管炎的輔助檢查及疾病活動(dòng)度指標(biāo)。胞漿型（c-ANCA）：主要顆粒為蛋白酶-3（PR3）。核周型（p-ANCA）：抗原主要為髓過氧化物酶（MPO）。160抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）血管炎的輔助檢查及疾病活動(dòng)度指c-ANCA陽性p-ANCA陽性抗PR3陽性抗PR3陰性抗MPO陽性抗MPO陰性ANA陽性ANA陰性間接免疫熒光法ELLSA有經(jīng)驗(yàn)的觀察者如證實(shí)有“不同型的”cANCA臨床判斷可能或確定的原發(fā)性血管炎可能的原發(fā)性血管炎可能歸因于c-ANCA特異性小XX161c-ANCAp-ANCA抗PR3抗PR3抗MPO抗MPOANANCA相關(guān)性疾病162ANCA相關(guān)性疾病72病理檢查肌活檢多發(fā)性肌炎/皮肌炎（PM/DM）腎組織活檢狼瘡性腎炎（LN）狼瘡帶試驗(yàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）唇腺活檢干燥綜