髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治課件

髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治1（優(yōu)選）髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治（優(yōu)選）髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治233假體翻修醫(yī)、患、假體發(fā)生率：逐年上升2005~2030髖關(guān)節(jié)翻修需求增長約167%約572,000例

StevenKurtz,etal.JBJS.Am,2007;89(4):780-785.假體翻修醫(yī)、患、假體4關(guān)節(jié)不穩(wěn)>脫位>假體松動>感染>股骨假體周圍骨折>…

HaoMH,etal.JBJSAm.2005,94(181):172I-1727．假體松動>股骨假體周圍骨折（PFF）>感染>假體脫位>…

AJ,Hartetal.JBJS,2015,94(4):317-325.翻修原因關(guān)節(jié)不穩(wěn)>脫位>假體松動>感染>股5WhyPrimaryTHAincreaseAge(2P)Osteoporosis&BonelossWhyPrimaryTHAincrease6股骨假體周圍骨折

PeriprostheticFemoralFractures7股骨假體周圍骨折

PeriprostheticFemor危害早期文獻(xiàn)高死亡率：11%不愈合、再骨折發(fā)生率：48%再手術(shù)率：33%康復(fù)困難、并發(fā)癥多危害早期文獻(xiàn)8發(fā)病機(jī)制外傷輕微創(chuàng)傷是直接原因因較大創(chuàng)傷所致假體周圍折并不多見假體周圍骨折的病因骨皮質(zhì)缺損或穿孔翻修術(shù)（骨水泥骨缺損…）假體松動-骨溶解骨質(zhì)疏松手術(shù)發(fā)病機(jī)制外傷9發(fā)病率確切的發(fā)病率很難統(tǒng)計(jì)假體的類型（骨水泥型和非骨水泥型）假體植入時(shí)間的長短初次置換和翻修術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道總的發(fā)病率從0.1％到18％不等—BerryDJOrthopClinNorthAm.30(2):183-190,1999發(fā)病率確切的發(fā)病率很難統(tǒng)計(jì)—BerryDJOrtho10分型文獻(xiàn)上存在著很多種分型系統(tǒng)Johansson分型，1981年Bethea分型，1982年Cooke和Newman分型，1988年AAOS分型，1990年Mont和Maar分型，1994年Vancouver分型，1995年Beals和Tower分型，1996年

分型文獻(xiàn)上存在著很多種分型系統(tǒng)11Vancouver分型由Duncan和Masri1991年提出，1995年發(fā)表的

—DuncanCP,MasriBAInstrCourseLect.45:293-304,1995.

綜合考慮了骨折部位、假體的穩(wěn)定性和宿主骨剩余骨量等因素已成為大家所公認(rèn)的最有助于指導(dǎo)治療和預(yù)后的一種股骨假體周圍骨折分型Vancouver分型由Duncan和Masri1991年12溫哥華(Vancouver)分型處理股骨分成三個(gè)區(qū)域：A型：轉(zhuǎn)子周圍B型：股骨近端至假體尖端C型：假體尖端遠(yuǎn)端溫哥華(Vancouver)分型處理股骨分成三個(gè)區(qū)域：13治療14治療14非手術(shù)治療適應(yīng)征：絕對適應(yīng)征很少相對適應(yīng)征：

假體穩(wěn)定、沒有移位的骨折

有手術(shù)禁忌癥的患者非手術(shù)治療適應(yīng)征：15非手術(shù)治療密切觀察或保護(hù)下負(fù)重（6-8W）術(shù)中或術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的發(fā)生在股骨近端的不完全裂縫骨折牽引術(shù)并發(fā)癥多：骨折不愈合、畸形愈合、短縮、假體松動僅適用于體質(zhì)差、不能耐受手術(shù)的病人皮牽引可用于手術(shù)前或石膏固定前的臨時(shí)固定對于不穩(wěn)定骨折的長期處理，骨牽引要好于皮牽引非手術(shù)治療密切觀察或保護(hù)下負(fù)重（6-8W）16非手術(shù)治療-1

1994年Mont等對文獻(xiàn)上26篇文章487個(gè)病人進(jìn)行總結(jié)，A型骨折非手術(shù)治療預(yù)后良好

—MontMA,MaarDCJArthroplasty9:511-519,1994.

非手術(shù)治療-11994年Mont等對文獻(xiàn)上26篇文章17Vancouver分型A型：大小粗隆骨折AG：GreattrochanterAL：Lesstrochanter穩(wěn)定—保守治療？Vancouver分型A型：大小粗隆穩(wěn)定—保守治療？18非手術(shù)治療-21yearlater非手術(shù)治療-21yearlater191yearlater非手術(shù)治療-3M68yrs1yearlater非手術(shù)治療-3M68yrs20非手術(shù)治療-4BeforeAfterF58yrs非手術(shù)治療-4BeforeAfterF58yrs21Nowdays?22Nowdays?22AG型骨折通常為穩(wěn)定骨折移位小于2cm，保守(牽、外展)移位超過2.5cm/碎

/nonunion/Pain/外展受限——ORIF

AL型骨折涉及股骨距，不穩(wěn)定鋼纜環(huán)扎假體翻修TreatmentprinciplesAG型骨折通常為穩(wěn)定骨折Treatmentprincip23Intraoperation(5.6%)Unstable，subsidence

Cable

ClawplatePostoperation(2.7%)晚負(fù)重臥床制動ORIFHoweverA型…Avoidearlyweightbearing！24Intraoperation(5.6%)Postopera手術(shù)治療25手術(shù)治療25除無移位的、假體穩(wěn)定的VancouverA型骨折可非手術(shù)治療外，如無手術(shù)禁忌癥，均應(yīng)手術(shù)治療強(qiáng)烈適應(yīng)征包括假體松動或斷裂，骨折明顯成角畸形、移位或粉碎性骨折適應(yīng)征除無移位的、假體穩(wěn)定的VancouverA型骨折可非手術(shù)治26髓內(nèi)固定：（一）髓內(nèi)針

C型骨折逆行髓內(nèi)針可用來處理發(fā)生在假體尖端以遠(yuǎn)的骨折Rush氏釘和Ender氏釘Tips：帶鎖髓內(nèi)針：在假體和髓內(nèi)針之間不要留有空隙，防止應(yīng)力集中髓內(nèi)固定：（一）髓內(nèi)針

C型骨折逆行髓內(nèi)針可用來處理發(fā)生在假27髓內(nèi)固定：（二）假體翻修適應(yīng)征：假體松動的骨折（B2-B3型）原則：盡可能保留骨量盡可能使假體與完整的宿主骨之間獲得牢固固定髓內(nèi)固定：（二）假體翻修適應(yīng)征：假體松動的骨折（B2-B28假體翻修假體的選擇多孔廣泛涂層非骨水泥柄（WagnerS-L）遠(yuǎn)端錐形，組配式生物（MP，DepuyS-rom）假體翻修假體的選擇29TipsRevision：

Stem:Long>Short30TipsRevision：30Case1B2，cement31Case1B2，cement31Case2B3cementallograft

Case2B3cementallograft32合理選擇假體根據(jù)假體自身力學(xué)特征股骨殘余骨量33合理選擇假體根據(jù)假體自身力學(xué)特征33假體翻修Tips：仔細(xì)對比、術(shù)中核實(shí)股骨柄是否松動必要時(shí)打開關(guān)節(jié)核實(shí)關(guān)節(jié)是否松動仔細(xì)分析松動原因，注意“臼杯”34假體翻修Tips：34術(shù)中發(fā)現(xiàn)：大粗隆osteolysis

分析原因：

感染？柄磨損？內(nèi)襯磨損介導(dǎo)溶骨反應(yīng)？翻修術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)：翻修術(shù)35髓外固定：（一）環(huán)扎固定機(jī)械力量差，單獨(dú)使用的情況很少，一般聯(lián)合鋼板螺絲釘、異體骨板或翻修假體使用髓外固定：（一）環(huán)扎固定機(jī)械力量差，單獨(dú)使用的情況很少，36環(huán)扎固定環(huán)扎固定37環(huán)扎固定環(huán)扎固定38髓外固定：（二）鋼板螺絲釘髓外固定：（二）鋼板螺絲釘39髓外固定：（二）鋼板螺絲釘適用于假體無松動、假體中立位（無外翻）的骨折成功的關(guān)鍵在于鋼板必須和假體末端有部分重疊髓外固定：（二）鋼板螺絲釘適用于假體無松動、假體中立位（無40內(nèi)固定失敗的原因1.近端與假體柄重疊部分僅采取單皮質(zhì)螺釘固定導(dǎo)致抗拔出力不夠cable？雙皮質(zhì)？2.骨折線區(qū)域予以鎖定螺釘固定導(dǎo)致堅(jiān)強(qiáng)固定而影響骨折愈合,導(dǎo)致鋼板斷裂3.骨折端toomuch軟組織剝離4.Tooshortplate長鋼板+寬螺距+聯(lián)合固定內(nèi)固定失敗的原因1.近端與假體柄重疊部分僅采取單皮質(zhì)螺釘固定41髓外固定：（三）異體皮質(zhì)骨板—ChandlerHP，JBJSAm1997髓外固定：（三）異體皮質(zhì)骨板—ChandlerHP，JBJ42髓外固定：（三）同種異體皮質(zhì)骨板Emerson：在8.4個(gè)月時(shí)異體骨板和宿主骨愈合，愈合率96.6％

—EmersonRHJr,etalClinOrthop.285:35-44,1992.Haddad：2002年，對40例假體固定良好的股骨假體周圍骨折使用了異體骨板固定，骨折98％愈合，而且在術(shù)后第一年內(nèi)有典型的宿主骨異體骨愈合發(fā)生

—HaddadFS,etalJBoneJointSurgAm.84:945-950,2002.

For：Vancouvertype-B2andtype-B3fractures：骨愈合率：長柄聯(lián)合異體骨板>長柄無異體骨板

(oddsratio=4.07,95%CI1.10to15.0;p=0.035).—E.Tsiridis,JBJSAM，87：:9-102，2006髓外固定：（三）同種異體皮質(zhì)骨板Emerson：在8.4個(gè)月43同種異體皮質(zhì)骨板同種異體皮質(zhì)骨板44同種異體皮質(zhì)骨板同種異體皮質(zhì)骨板45Case1Case146文獻(xiàn)回顧47文獻(xiàn)回顧47強(qiáng)烈適應(yīng)征包括假體松動或斷裂，骨折明顯成角畸形、移位或粉碎性骨折成功的關(guān)鍵在于鋼板必須和假體末端有部分重疊成功的關(guān)鍵在于鋼板必須和假體末端有部分重疊翻修術(shù)（骨水泥骨缺損…）5cm/碎/nonunion/Pain/外展受限——ORIF翻修術(shù)（骨水泥骨缺損…）2016Apr;98-B(4):468-74.Emerson：在8.Lockedorunlockedscrew術(shù)中骨折發(fā)生率：uncemented：cemented=14:1內(nèi)襯磨損介導(dǎo)溶骨反應(yīng)？JBJS,2015,94(4):317-325.40yearsexperiencefromMayoClinicAbdelMP,etal.Epidemiologyofperiprostheticfractureofthefemurin32644primarytotalhiparthroplasties.BoneJointJ.2016Apr;98-B(4):461-7.AbdelMP,etal.Epidemiologyofperiprostheticfemoralfracturesin5417revisiontotalhiparthroplasties.BoneJointJ.2016Apr;98-B(4):468-74.1969~2014強(qiáng)烈適應(yīng)征包括假體松動或斷裂，骨折明顯成角畸形、移位或粉碎性48PFFin32644THA術(shù)中骨折多見于65歲以上老年女性術(shù)中骨折發(fā)生率：uncemented：cemented=14:1假體周圍骨折發(fā)生率：術(shù)中≈術(shù)后Themostcommonpost-operativefracturetypewasaVancouverAG,with67%occurringafterafall.PFFin32644THA術(shù)中骨折多見于65歲以上老年49PFFinRevisionTHA術(shù)中骨折發(fā)生率：uncemented：cemented=3:1假體周圍骨折發(fā)生率：術(shù)中≈術(shù)后Intra-operativefracturesoccurmostin：舊假體移除>試模>植入新假體PFFinRevisionTHA50生物力學(xué)研究尸體骨研究：VancouverB1fractureLockedorunlockedscrew

nodifferenceIndication:CombinationofScrews+cablepeformbest!51生物力學(xué)研究尸體骨研究：51Prevalenceandriskfactors曾經(jīng)歷過同側(cè)膝關(guān)節(jié)置換或者THA翻修的患者假體周圍骨折發(fā)生率較高.(52581hips,1995-1996,decades,USA)

(應(yīng)力集中？骨量？)

—Jefferyetal.BMCMusculoskeletalDisorders，2014,8:110-11152Prevalenceandriskfactors曾經(jīng)歷總結(jié)治療目標(biāo)：骨折愈合并接近解剖力線假體穩(wěn)定恢復(fù)其骨折前的功能、能夠早期活動一般原則：移位的骨折需要進(jìn)行固定松動的假體需要進(jìn)行翻修有明顯骨量丟失的要進(jìn)行植骨總結(jié)治療目標(biāo)：53身體健康，學(xué)習(xí)進(jìn)步！身體健康，學(xué)習(xí)進(jìn)步！髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治55（優(yōu)選）髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治（優(yōu)選）髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治56573假體翻修醫(yī)、患、假體發(fā)生率：逐年上升2005~2030髖關(guān)節(jié)翻修需求增長約167%約572,000例

StevenKurtz,etal.JBJS.Am,2007;89(4):780-785.假體翻修醫(yī)、患、假體58關(guān)節(jié)不穩(wěn)>脫位>假體松動>感染>股骨假體周圍骨折>…

HaoMH,etal.JBJSAm.2005,94(181):172I-1727．假體松動>股骨假體周圍骨折（PFF）>感染>假體脫位>…

AJ,Hartetal.JBJS,2015,94(4):317-325.翻修原因關(guān)節(jié)不穩(wěn)>脫位>假體松動>感染>股59WhyPrimaryTHAincreaseAge(2P)Osteoporosis&BonelossWhyPrimaryTHAincrease60股骨假體周圍骨折

PeriprostheticFemoralFractures61股骨假體周圍骨折

PeriprostheticFemor危害早期文獻(xiàn)高死亡率：11%不愈合、再骨折發(fā)生率：48%再手術(shù)率：33%康復(fù)困難、并發(fā)癥多危害早期文獻(xiàn)62發(fā)病機(jī)制外傷輕微創(chuàng)傷是直接原因因較大創(chuàng)傷所致假體周圍折并不多見假體周圍骨折的病因骨皮質(zhì)缺損或穿孔翻修術(shù)（骨水泥骨缺損…）假體松動-骨溶解骨質(zhì)疏松手術(shù)發(fā)病機(jī)制外傷63發(fā)病率確切的發(fā)病率很難統(tǒng)計(jì)假體的類型（骨水泥型和非骨水泥型）假體植入時(shí)間的長短初次置換和翻修術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道總的發(fā)病率從0.1％到18％不等—BerryDJOrthopClinNorthAm.30(2):183-190,1999發(fā)病率確切的發(fā)病率很難統(tǒng)計(jì)—BerryDJOrtho64分型文獻(xiàn)上存在著很多種分型系統(tǒng)Johansson分型，1981年Bethea分型，1982年Cooke和Newman分型，1988年AAOS分型，1990年Mont和Maar分型，1994年Vancouver分型，1995年Beals和Tower分型，1996年

分型文獻(xiàn)上存在著很多種分型系統(tǒng)65Vancouver分型由Duncan和Masri1991年提出，1995年發(fā)表的

—DuncanCP,MasriBAInstrCourseLect.45:293-304,1995.

綜合考慮了骨折部位、假體的穩(wěn)定性和宿主骨剩余骨量等因素已成為大家所公認(rèn)的最有助于指導(dǎo)治療和預(yù)后的一種股骨假體周圍骨折分型Vancouver分型由Duncan和Masri1991年66溫哥華(Vancouver)分型處理股骨分成三個(gè)區(qū)域：A型：轉(zhuǎn)子周圍B型：股骨近端至假體尖端C型：假體尖端遠(yuǎn)端溫哥華(Vancouver)分型處理股骨分成三個(gè)區(qū)域：67治療68治療14非手術(shù)治療適應(yīng)征：絕對適應(yīng)征很少相對適應(yīng)征：

假體穩(wěn)定、沒有移位的骨折

有手術(shù)禁忌癥的患者非手術(shù)治療適應(yīng)征：69非手術(shù)治療密切觀察或保護(hù)下負(fù)重（6-8W）術(shù)中或術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的發(fā)生在股骨近端的不完全裂縫骨折牽引術(shù)并發(fā)癥多：骨折不愈合、畸形愈合、短縮、假體松動僅適用于體質(zhì)差、不能耐受手術(shù)的病人皮牽引可用于手術(shù)前或石膏固定前的臨時(shí)固定對于不穩(wěn)定骨折的長期處理，骨牽引要好于皮牽引非手術(shù)治療密切觀察或保護(hù)下負(fù)重（6-8W）70非手術(shù)治療-1

1994年Mont等對文獻(xiàn)上26篇文章487個(gè)病人進(jìn)行總結(jié)，A型骨折非手術(shù)治療預(yù)后良好

—MontMA,MaarDCJArthroplasty9:511-519,1994.

非手術(shù)治療-11994年Mont等對文獻(xiàn)上26篇文章71Vancouver分型A型：大小粗隆骨折AG：GreattrochanterAL：Lesstrochanter穩(wěn)定—保守治療？Vancouver分型A型：大小粗隆穩(wěn)定—保守治療？72非手術(shù)治療-21yearlater非手術(shù)治療-21yearlater731yearlater非手術(shù)治療-3M68yrs1yearlater非手術(shù)治療-3M68yrs74非手術(shù)治療-4BeforeAfterF58yrs非手術(shù)治療-4BeforeAfterF58yrs75Nowdays?76Nowdays?22AG型骨折通常為穩(wěn)定骨折移位小于2cm，保守(牽、外展)移位超過2.5cm/碎

/nonunion/Pain/外展受限——ORIF

AL型骨折涉及股骨距，不穩(wěn)定鋼纜環(huán)扎假體翻修TreatmentprinciplesAG型骨折通常為穩(wěn)定骨折Treatmentprincip77Intraoperation(5.6%)Unstable，subsidence

Cable

ClawplatePostoperation(2.7%)晚負(fù)重臥床制動ORIFHoweverA型…Avoidearlyweightbearing！78Intraoperation(5.6%)Postopera手術(shù)治療79手術(shù)治療25除無移位的、假體穩(wěn)定的VancouverA型骨折可非手術(shù)治療外，如無手術(shù)禁忌癥，均應(yīng)手術(shù)治療強(qiáng)烈適應(yīng)征包括假體松動或斷裂，骨折明顯成角畸形、移位或粉碎性骨折適應(yīng)征除無移位的、假體穩(wěn)定的VancouverA型骨折可非手術(shù)治80髓內(nèi)固定：（一）髓內(nèi)針

C型骨折逆行髓內(nèi)針可用來處理發(fā)生在假體尖端以遠(yuǎn)的骨折Rush氏釘和Ender氏釘Tips：帶鎖髓內(nèi)針：在假體和髓內(nèi)針之間不要留有空隙，防止應(yīng)力集中髓內(nèi)固定：（一）髓內(nèi)針

C型骨折逆行髓內(nèi)針可用來處理發(fā)生在假81髓內(nèi)固定：（二）假體翻修適應(yīng)征：假體松動的骨折（B2-B3型）原則：盡可能保留骨量盡可能使假體與完整的宿主骨之間獲得牢固固定髓內(nèi)固定：（二）假體翻修適應(yīng)征：假體松動的骨折（B2-B82假體翻修假體的選擇多孔廣泛涂層非骨水泥柄（WagnerS-L）遠(yuǎn)端錐形，組配式生物（MP，DepuyS-rom）假體翻修假體的選擇83TipsRevision：

Stem:Long>Short84TipsRevision：30Case1B2，cement85Case1B2，cement31Case2B3cementallograft

Case2B3cementallograft86合理選擇假體根據(jù)假體自身力學(xué)特征股骨殘余骨量87合理選擇假體根據(jù)假體自身力學(xué)特征33假體翻修Tips：仔細(xì)對比、術(shù)中核實(shí)股骨柄是否松動必要時(shí)打開關(guān)節(jié)核實(shí)關(guān)節(jié)是否松動仔細(xì)分析松動原因，注意“臼杯”88假體翻修Tips：34術(shù)中發(fā)現(xiàn)：大粗隆osteolysis

分析原因：

感染？柄磨損？內(nèi)襯磨損介導(dǎo)溶骨反應(yīng)？翻修術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)：翻修術(shù)89髓外固定：（一）環(huán)扎固定機(jī)械力量差，單獨(dú)使用的情況很少，一般聯(lián)合鋼板螺絲釘、異體骨板或翻修假體使用髓外固定：（一）環(huán)扎固定機(jī)械力量差，單獨(dú)使用的情況很少，90環(huán)扎固定環(huán)扎固定91環(huán)扎固定環(huán)扎固定92髓外固定：（二）鋼板螺絲釘髓外固定：（二）鋼板螺絲釘93髓外固定：（二）鋼板螺絲釘適用于假體無松動、假體中立位（無外翻）的骨折成功的關(guān)鍵在于鋼板必須和假體末端有部分重疊髓外固定：（二）鋼板螺絲釘適用于假體無松動、假體中立位（無94內(nèi)固定失敗的原因1.近端與假體柄重疊部分僅采取單皮質(zhì)螺釘固定導(dǎo)致抗拔出力不夠cable？雙皮質(zhì)？2.骨折線區(qū)域予以鎖定螺釘固定導(dǎo)致堅(jiān)強(qiáng)固定而影響骨折愈合,導(dǎo)致鋼板斷裂3.骨折端toomuch軟組織剝離4.Tooshortplate長鋼板+寬螺距+聯(lián)合固定內(nèi)固定失敗的原因1.近端與假體柄重疊部分僅采取單皮質(zhì)螺釘固定95髓外固定：（三）異體皮質(zhì)骨板—ChandlerHP，JBJSAm1997髓外固定：（三）異體皮質(zhì)骨板—ChandlerHP，JBJ96髓外固定：（三）同種異體皮質(zhì)骨板Emerson：在8.4個(gè)月時(shí)異體骨板和宿主骨愈合，愈合率96.6％

—EmersonRHJr,etalClinOrthop.285:35-44,1992.Haddad：2002年，對40例假體固定良好的股骨假體周圍骨折使用了異體骨板固定，骨折98％愈合，而且在術(shù)后第一年內(nèi)有典型的宿主骨異體骨愈合發(fā)生

—HaddadFS,etalJBoneJointSurgAm.84:945-950,2002.

For：Vancouvertype-B2andtype-B3fractures：骨愈合率：長柄聯(lián)合異體骨板>長柄無異體骨板

(oddsratio=4.07,95%CI1.10to15.0;p=0.035).—E.Tsiridis,JBJSAM，87：:9-102，2006髓外固定：（三）同種異體皮質(zhì)骨板Emerson：在8.4個(gè)月97同種異體皮質(zhì)骨板同種異體皮質(zhì)骨板98同種異體皮質(zhì)骨板同種異體皮質(zhì)骨板99Case1Case1100文獻(xiàn)回顧101文獻(xiàn)回顧47強(qiáng)烈適應(yīng)征包括假體松動或斷裂，骨折明顯成角畸形、移位或粉碎性骨折成功的關(guān)鍵在于鋼板必須和假體末端有部分重疊成功的關(guān)鍵在于鋼板必須和假體末端有部分重疊翻修術(shù)（骨水泥骨缺損…）5cm/碎/nonunion/Pain/外展受限——ORIF翻修術(shù)（骨水泥骨缺損…）2016Apr;98-B(4):468-74.Emerson：在8.Lockedorunlockedscrew術(shù)中骨折發(fā)生率：uncemented：cemented=14:1內(nèi)襯磨損介導(dǎo)溶骨反應(yīng)？JBJS,2015,94(4):317-325.40yearsexperiencefromMayoClinicAbdelMP,etal.Epidemiologyofperipros