重癥肌無(wú)力課件

重癥肌無(wú)力課件1乙酰膽堿受體乙酰膽堿突觸囊泡突觸前膜電沖動(dòng)Ca2＋內(nèi)流突觸間隙突觸后膜神經(jīng)中樞產(chǎn)生的興奮沿傳出神經(jīng)傳出，導(dǎo)致突觸小泡受到刺激與突觸前膜融合，釋放神經(jīng)遞質(zhì)（Ach）；Ach與突觸后膜上的Ach受體結(jié)合后，引發(fā)肌膜發(fā)生電位變化，從而發(fā)生肌肉收縮．乙酰膽堿受體乙酰膽堿突觸囊泡突觸前膜電沖動(dòng)Ca2＋內(nèi)流突觸間2重癥肌無(wú)力示意圖重癥肌無(wú)力示意圖3發(fā)病機(jī)制

1自身免疫：多數(shù)人認(rèn)為重癥肌無(wú)力是AchR介導(dǎo)的補(bǔ)體參與的、細(xì)胞免疫依賴(lài)的自身免疫性疾病。2胸腺異常：MG患者常見(jiàn)胸腺異常（約90%），約15%的患者伴發(fā)胸腺瘤，約70%患者有胸腺肥大，淋巴濾泡增生。胸腺“肌樣上皮細(xì)胞”表面存在AChR，在病毒感染和特定的遺傳素質(zhì)下，自身免疫耐受機(jī)制受到損害，產(chǎn)生抗自身AChR抗體，并經(jīng)分子模擬和交叉免疫反應(yīng)，引起神經(jīng)肌肉-接頭損害而導(dǎo)致重癥肌無(wú)力的發(fā)生。3遺傳因素：在特定的遺傳素質(zhì)下，長(zhǎng)期慢病毒感染可使胸腺的上皮細(xì)胞變成具有新抗原決定簇的肌樣細(xì)胞，這些新抗原決定簇的抗原性與骨骼肌上AChR抗體的抗原性之間有交叉，可使自身耐受機(jī)制被破壞，導(dǎo)致抗自身的AChR抗體產(chǎn)生?？傊琈G是一種與胸腺異常有關(guān)的自身免疫性疾病，但可能與某些遺傳因素有關(guān)。發(fā)病機(jī)制1自身免疫：多數(shù)人認(rèn)為重癥肌無(wú)力是AchR介導(dǎo)的補(bǔ)4重癥肌無(wú)力是自身免疫病，其病因是患者免疫系統(tǒng)過(guò)強(qiáng)，把Ach受體當(dāng)作抗原，使B細(xì)胞受到刺激后，在淋巴因子的作用下，開(kāi)始一系列的增殖、分化，大部分分化為漿細(xì)胞，產(chǎn)生Ach受體抗體．Ach受體抗體與Ach受體特異性結(jié)合，造成Ach不能與Ach受體正常結(jié)合，導(dǎo)致化學(xué)信號(hào)向電信號(hào)轉(zhuǎn)換過(guò)程受阻。重癥肌無(wú)力是自身免疫病，其病因是患者免疫系統(tǒng)過(guò)強(qiáng)，把Ach受5ⅠⅡⅢⅣ

臨床分型（Osserman分型法）眼肌型（15-20％）病變限于眼外肌，表現(xiàn)為上瞼下垂、復(fù)視。對(duì)藥物治療的敏感性較差，但預(yù)后好。Ⅱa輕度全身型（30％）從眼外肌開(kāi)始逐漸波及四肢和延髓支配肌肉呼吸肌常不受累，生活能自理，無(wú)危象。Ⅱb中度全身型(25％)四肢肌群中度受累，常伴眼外肌受累，并有咀嚼、吞咽及構(gòu)音困難。藥物治療反應(yīng)一般，生活自理有一定困難，無(wú)危象。重度激進(jìn)型（15％）發(fā)病急，多于6個(gè)月內(nèi)達(dá)高峰，常出現(xiàn)延髓支配肌肉癱瘓和肌無(wú)力危象，死亡率高。遲發(fā)重癥型（10％）潛隱性起病，緩慢進(jìn)展，多在起病半年至兩年內(nèi)由Ⅱa、Ⅱb型發(fā)展而來(lái)，有延髓支配肌肉麻痹和呼吸肌麻痹。常合并胸腺瘤，預(yù)后差ⅠⅡⅢⅣ臨床分型（Osserman分型法）6改良的Osserman分型

(一)成人型Ⅰ型：?jiǎn)渭冄奂⌒?lt;20%>，眼外肌受累。激素等治療反應(yīng)佳，預(yù)后佳。

Ⅱ型：輕、中度全身型<50%>，有四肢受累。早期治療反應(yīng)好，預(yù)后好。Ⅱa型：四肢受累較輕，無(wú)球部受累；Ⅱb：四肢受累較重，有球部受累。

Ⅲ型：急性進(jìn)展型<10%>，病程短于半年發(fā)展至延髓、肢帶、軀干及呼吸肌的嚴(yán)重肌無(wú)力。治療反應(yīng)較差，預(yù)后較差。

Ⅳ型：晚發(fā)重度全身型<9%>，病程長(zhǎng)于半年，常由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型等經(jīng)數(shù)年～數(shù)十年發(fā)展而來(lái)。治療反應(yīng)差，預(yù)后差。

Ⅴ型：肌萎縮型<1%>，即在起病半年內(nèi)即開(kāi)始肌萎縮。(二)兒童型少年型<8%>：以單純眼肌型多見(jiàn)先天型<1%>：嬰兒期發(fā)病，有家族史，屬常染色體隱性遺傳，癥狀嚴(yán)重新生兒型<1%>：48小時(shí)出現(xiàn)癥狀，持續(xù)數(shù)日～數(shù)周，逐步改善至痊愈改良的Osserman分型(一)成人型7臨床表現(xiàn)（一）首發(fā)癥狀

1.50~60%患者首先眼外肌受累，表現(xiàn)為眼瞼下垂（25%），復(fù)視和斜視（25%），雙側(cè)常不對(duì)稱(chēng)。2.首發(fā)為肢體無(wú)力，下肢無(wú)力（13%），上肢無(wú)力（3%）。3.首發(fā)為延髓肌受累，表情淡漠、不能鼓腮吹氣（3%），語(yǔ)言不利、伸舌不靈、進(jìn)食困難、飲食嗆咳（1%）。臨床表現(xiàn)（一）首發(fā)癥狀8臨床表現(xiàn)（二）臨床特點(diǎn)1.為部分或全身骨骼肌受累。2.呈波動(dòng)性肌無(wú)力，具有活動(dòng)后加重，休息、膽堿酯酶抑制劑后減輕和晨輕暮重等特點(diǎn)。3.肌腱反射開(kāi)始正常，反復(fù)叩擊則肌腱反射迅速減弱，而受累肌則開(kāi)始即可減弱。4.病程波動(dòng)性，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間可發(fā)生自行部分緩解，很少完全緩解。5.受累骨骼肌分布不能按神經(jīng)支配來(lái)解釋。6.每一病例的肌無(wú)力的分布可不對(duì)稱(chēng)及程度可不同。7.MG在一般人群中發(fā)病率為8-20/10萬(wàn)，患病率50/10萬(wàn)，南方的發(fā)病率較高。任何年齡組均可發(fā)病，常見(jiàn)于20-40歲。40歲以前女性患病率為男性的2-3倍，中年以后發(fā)病者以男性多見(jiàn)，多伴胸腺瘤。

臨床表現(xiàn)（二）臨床特點(diǎn)9

重癥肌無(wú)力的診斷方法重癥肌無(wú)力的診斷方法10格林巴利綜合癥與重癥肌無(wú)力格林巴利綜合癥與重癥肌無(wú)力11格林巴利綜合癥與重癥肌無(wú)力格林巴利綜合癥與重癥肌無(wú)力12MG的治療1、抗膽堿酯酶藥物治療2、胸腺摘除3、腎上腺糖皮質(zhì)激素4、免疫抑制劑5、血漿置換6、靜脈大劑量免疫球蛋白MG的治療1、抗膽堿酯酶藥物治療13

MG的治療

1.抗膽堿酯酶藥物治療適用于除膽堿能危象以外的所有MG病人。作用機(jī)制：

通過(guò)使乙酰膽堿降解減慢增加接頭處的乙酰膽堿的量，增加乙酰膽堿結(jié)合受體的機(jī)會(huì)。副作用：：M（毒蕈堿）膽堿作用：純屬副作用，重者可以有心跳驟停、血壓下降。在治療過(guò)程中，宜用M膽堿能的拮抗劑如阿托品。N（煙堿）膽堿作用：用量適當(dāng)時(shí)，對(duì)MG起治療作用，增加肌力，過(guò)量時(shí)，輕者表現(xiàn)為肌束震顫，重者可因腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)元持續(xù)去極化阻滯而致意識(shí)障礙甚至昏迷。MG的治療14

常用的膽堿酯酶抑制劑（Ⅰ）甲基硫酸新斯的明肌肉注射，用量1.0-1.5mg/次

作用時(shí)間30-60分鐘。（Ⅱ）吡啶斯的明口服，60mg/片，最大劑量12片/日。作用時(shí)間為2-8小時(shí)，所以投藥時(shí)間為6-8小時(shí)，對(duì)延髓肌肉無(wú)力效果較好。胸腺摘除術(shù)后的用量問(wèn)題根據(jù)研究表明在胸腺摘除術(shù)后個(gè)別病人對(duì)膽堿酯酶抑制劑處于超敏狀態(tài)，術(shù)后宜用術(shù)前半量，3天后改服全量。常用的膽堿酯酶抑制劑15

膽堿酯酶抑制劑的長(zhǎng)期使用問(wèn)題

膽堿酯酶抑制劑只能治標(biāo)，不能改變其根本的免疫病理過(guò)程，在實(shí)驗(yàn)性自身免疫的動(dòng)物尸檢發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑的動(dòng)物的神經(jīng)肌肉接頭處的病理改變較非治療組重。臨床上也觀察到病人隨病程延長(zhǎng)往往需增加劑量直至用大劑量也無(wú)效。所以不宜長(zhǎng)期單獨(dú)使用。部分眼肌型患者在2年內(nèi)1/4有自發(fā)緩解，這些病人可單獨(dú)應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，等待自發(fā)緩解的到來(lái)，若3-6個(gè)月無(wú)效，則考慮加用激素治療。膽堿酯酶抑制劑的長(zhǎng)期使用問(wèn)題16

2.胸腺摘除（MG首選治療）適應(yīng)癥：

全身型MG、無(wú)手術(shù)禁忌癥的MG病人、久治無(wú)效的眼肌型病人。1995年漢城亞太地區(qū)神經(jīng)病學(xué)大會(huì)上認(rèn)為：胸腺摘除為MG首選治療。機(jī)理：

可能與去除啟動(dòng)自身免疫的胸腺肌樣細(xì)胞表面的抗原決定簇有關(guān)。術(shù)前術(shù)后的處理：

風(fēng)險(xiǎn)在于可能出現(xiàn)危象，術(shù)前應(yīng)將肌無(wú)力癥狀控制到較輕，可以在術(shù)前血漿置換。胸腺摘除手術(shù)需到術(shù)后數(shù)月-數(shù)年顯效，所以術(shù)后需要繼續(xù)服用藥物。2.胸腺摘除（MG首選治療）17

3.腎上腺糖皮質(zhì)激素療效：

80-90%的患者有效，對(duì)高齡、胸腺瘤患者效果較好，療效與病程無(wú)關(guān)。平均1/2-60天起效，所以應(yīng)當(dāng)用足60天后才能宣告無(wú)效。用法：

小劑量遞增療法：已經(jīng)不用大劑量遞減療法：強(qiáng)的松60-80mg/日，出現(xiàn)連續(xù)好轉(zhuǎn)后逐漸減量，于病情好轉(zhuǎn)后盡快減量乃至完全停用膽堿酯酶抑制劑。維持量為不引起癥狀?lèi)夯淖钚┝?，一般為隔?0-40mg/日。沖擊療法：適用于已發(fā)生危象、已經(jīng)插管的病例，大劑量遞減無(wú)效的病例。療程：非胸腺摘除術(shù)后而是激素治療為主的患者，療程為2-4年。副作用：

高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松、體重增加等。3.腎上腺糖皮質(zhì)激素18

4.免疫抑制劑適應(yīng)癥：激素治療效果不好的病人常用藥物：環(huán)孢霉素A、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等副作用：

白細(xì)胞、血小板降低；脫發(fā)；胃腸道反應(yīng)；出血性膀胱炎。5.血漿置換適應(yīng)癥：危象的治療或胸腺摘除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。機(jī)理：通過(guò)置換血漿減少血中乙酰膽堿受體抗體，作用迅速不持久，有效時(shí)間取決于抗體的半減期，多在6-10天后癥狀重現(xiàn)。用法：每次約2500ml，連用平均5次。

4.免疫抑制劑19

6.靜脈大劑量免疫球蛋白適應(yīng)癥：各種類(lèi)型的危象機(jī)理：外源性免疫球蛋白使乙酰膽堿受體抗體的結(jié)合功能紊亂；可能的補(bǔ)體調(diào)節(jié)作用。療效：療程一般為7天，注射后10-15天病情好轉(zhuǎn)。

副作用，無(wú)明顯副作用，少數(shù)出現(xiàn)下列反應(yīng)：（1）非過(guò)敏反應(yīng)：最常見(jiàn)，其特征是在注射后最初30分鐘內(nèi)出現(xiàn)背痛、腹痛、惡心、嘔吐。一般無(wú)呼吸困難或血壓過(guò)低現(xiàn)象。在注射結(jié)束時(shí)常出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌痛和疲倦等癥狀，并可持續(xù)數(shù)小時(shí)。如出現(xiàn)上述反應(yīng)應(yīng)停止注射或給予可的松或氟美松處理。亦可在IVIG前30分鐘給上述藥物預(yù)防。（2）過(guò)敏反應(yīng)：IVIG發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)者十分少見(jiàn)。具有IgA抗體的患者、有選擇性IgA缺乏或普通的不同免疫缺陷的患者可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。其臨床癥狀為典型的IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為面色潮紅、腫脹、呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、惡心嘔吐、血壓下降、意識(shí)不清甚至死亡，在注射后幾秒、幾分鐘，甚至幾小時(shí)出現(xiàn)。應(yīng)立即停止輸注，盡快使用腎上腺素、皮質(zhì)激素、吸氧及抗組織胺藥。

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MG的治療-MG危象的處理MG危象：MG本身病情加重或治療引起的呼吸肌無(wú)力而產(chǎn)生的嚴(yán)重呼吸困難狀態(tài)。MG的治療-MG危象的處理21MG危象的分類(lèi)

肌無(wú)力危象<myastheniccrisis>：由于膽堿能不足引發(fā)的危象，最常見(jiàn)膽堿能危象<cholinergiccrisis>：由于膽堿能過(guò)剩引發(fā)的危象反拗性危象<brittlecrisis>：由于抗膽堿藥失敏引發(fā)的危象MG危象的分類(lèi)22危象的處理

應(yīng)盡快改善呼吸功能，有呼吸困難者應(yīng)及時(shí)行人工呼吸，對(duì)呼吸暫停者應(yīng)立即行呼吸機(jī)輔助呼吸，在危象處理時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，給予霧化吸入，勤吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺不張和肺部感染等并發(fā)癥，還可根據(jù)危象的類(lèi)型進(jìn)行對(duì)癥治療。

危象的處理應(yīng)盡快改善呼吸功能，有呼吸困難者應(yīng)及時(shí)行人工呼吸23常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題

1.生活自理缺陷與眼外肌麻痹、眼瞼下垂、或運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)2.誤吸的危險(xiǎn)與不能有效咳痰有關(guān)3.語(yǔ)言溝通障礙與咽喉軟腭及舌肌受累所致構(gòu)音障礙有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與咀嚼無(wú)力、吞咽困難所致進(jìn)食減少有關(guān)5.清理呼吸道無(wú)效與咳嗽無(wú)力及分泌物增多有關(guān)6.潛在并發(fā)癥呼吸衰竭、吸入性肺炎、重癥肌無(wú)力危象。常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題1.生活自理缺陷與眼外肌麻痹、眼瞼下垂、或運(yùn)24

。一、基礎(chǔ)護(hù)理1.安置患者于清潔、安靜的病房，以利充分休息。鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，防費(fèi)用綜合征，活動(dòng)以省力和不感到疲勞為原則。2.生活協(xié)助：為避免過(guò)勞，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助人做好洗漱、穿衣、進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理，保持口腔清潔。3.注意防跌倒防墜床，防止外傷和壓瘡等皮膚并發(fā)癥。4.便秘者避免灌腸，灌腸可使重癥肌無(wú)力患者突然死亡。一、基礎(chǔ)護(hù)理25二.心理護(hù)理重癥肌無(wú)力患者因反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，常常出現(xiàn)情緒低落、煩躁易怒、恐懼，擔(dān)心治不好。用熱情、周到、耐心的服務(wù)取得患者的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，對(duì)患者的心理問(wèn)題及時(shí)疏導(dǎo)，耐心講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除患者的焦慮和恐懼心理，并囑其家屬給予情感的支持，讓患者保持良好的心情，使其情緒穩(wěn)定，有利于早日康復(fù)二.心理護(hù)理26

三.保持呼吸道通暢

鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，抬高床頭，及時(shí)吸痰，徹底清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。及時(shí)給予患者持續(xù)低流量吸氧

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四.營(yíng)養(yǎng)支持1、防止嗆咳:避免讓患者單獨(dú)進(jìn)餐，食物以易咀嚼的軟食、半流、糊狀物或流質(zhì)為宜，慎防患者用餐時(shí)出現(xiàn)嗆咳甚至出現(xiàn)“吸肺”或窒息。2、記錄患者用餐時(shí)間：一般患者用餐時(shí)間不宜超過(guò)30min，如每次用餐時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（進(jìn)食時(shí)間超過(guò)40min）或吞咽困難嚴(yán)重者，應(yīng)盡早為患者留置胃管鼻飼食物，以免發(fā)生進(jìn)食時(shí)窒息或不能保證足夠的營(yíng)養(yǎng)3、注意營(yíng)養(yǎng)均衡：宜多食高蛋白、高維生素、高纖維素及富含鉀、鈣飲食，如瘦肉汁、鮮牛奶、果汁、粥水、營(yíng)養(yǎng)液等

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五.用藥護(hù)理1、用藥護(hù)理對(duì)于重癥肌無(wú)力患者的治療非常重要，準(zhǔn)確和按時(shí)用藥是護(hù)理的關(guān)鍵，必須嚴(yán)密觀察患者的服藥情況，防止漏服藥或不按時(shí)用藥，并逐步建立患者遵醫(yī)囑服藥行為。避免因服藥不當(dāng)而誘發(fā)肌無(wú)力危象和膽堿能危象2.常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)用期間應(yīng)注意觀察該藥物的不良反應(yīng)，如肌肉骨骼系統(tǒng)、胃腸道反應(yīng)等。糖皮質(zhì)激素一般應(yīng)在早上用藥效果較佳。使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)逐量遞減藥量，不可減量過(guò)快或者驟停，防止反跳或產(chǎn)生腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全現(xiàn)象。注意該藥物與其他藥物同時(shí)使用的有益及有害的相互作用。

29六.重癥肌無(wú)力危象護(hù)理1.嚴(yán)密觀察病情變化，立即給予氧氣吸入。加強(qiáng)呼吸道管理，防止肺部并發(fā)癥。注意呼吸道濕化，有效排痰，防止痰液堵塞，保持呼吸道通暢。2.嚴(yán)密注意呼吸音變化，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)呼吸音強(qiáng)弱不一或肺部可聞及濕噦音時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。3.使用人工呼吸機(jī)時(shí)要嚴(yán)密觀察通氣是否適當(dāng)發(fā)現(xiàn)通氣過(guò)度或通氣不足，立即給予處理六.重癥肌無(wú)力危象護(hù)理30

七.健康指導(dǎo)

1.生活有規(guī)律，注意身體，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證充足的睡眠，注意勞逸結(jié)合。2.注意保暖，預(yù)防受涼并引發(fā)呼吸道感染。3.保持精神愉快，避免不良的精神刺激。4.發(fā)病期間避免妊娠、分娩，待病情控制并穩(wěn)定一段時(shí)間后再懷孕。5.遵醫(yī)囑服藥，忌隨意加減及更改藥物，定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。七.健康指導(dǎo)31謝謝！謝謝！32重癥肌無(wú)力課件33發(fā)病機(jī)制

1自身免疫：多數(shù)人認(rèn)為重癥肌無(wú)力是AchR介導(dǎo)的補(bǔ)體參與的、細(xì)胞免疫依賴(lài)的自身免疫性疾病。2胸腺異常：MG患者常見(jiàn)胸腺異常（約90%），約15%的患者伴發(fā)胸腺瘤，約70%患者有胸腺肥大，淋巴濾泡增生。胸腺“肌樣上皮細(xì)胞”表面存在AChR，在病毒感染和特定的遺傳素質(zhì)下，自身免疫耐受機(jī)制受到損害，產(chǎn)生抗自身AChR抗體，并經(jīng)分子模擬和交叉免疫反應(yīng)，引起神經(jīng)肌肉-接頭損害而導(dǎo)致重癥肌無(wú)力的發(fā)生。3遺傳因素：在特定的遺傳素質(zhì)下，長(zhǎng)期慢病毒感染可使胸腺的上皮細(xì)胞變成具有新抗原決定簇的肌樣細(xì)胞，這些新抗原決定簇的抗原性與骨骼肌上AChR抗體的抗原性之間有交叉，可使自身耐受機(jī)制被破壞，導(dǎo)致抗自身的AChR抗體產(chǎn)生?？傊?，MG是一種與胸腺異常有關(guān)的自身免疫性疾病，但可能與某些遺傳因素有關(guān)。發(fā)病機(jī)制1自身免疫：多數(shù)人認(rèn)為重癥肌無(wú)力是AchR介導(dǎo)的補(bǔ)34臨床表現(xiàn)（一）首發(fā)癥狀

1.50~60%患者首先眼外肌受累，表現(xiàn)為眼瞼下垂（25%），復(fù)視和斜視（25%），雙側(cè)常不對(duì)稱(chēng)。2.首發(fā)為肢體無(wú)力，下肢無(wú)力（13%），上肢無(wú)力（3%）。3.首發(fā)為延髓肌受累，表情淡漠、不能鼓腮吹氣（3%），語(yǔ)言不利、伸舌不靈、進(jìn)食困難、飲食嗆咳（1%）。臨床表現(xiàn)（一）首發(fā)癥狀35臨床表現(xiàn)（二）臨床特點(diǎn)1.為部分或全身骨骼肌受累。2.呈波動(dòng)性肌無(wú)力，具有活動(dòng)后加重，休息、膽堿酯酶抑制劑后減輕和晨輕暮重等特點(diǎn)。3.肌腱反射開(kāi)始正常，反復(fù)叩擊則肌腱反射迅速減弱，而受累肌則開(kāi)始即可減弱。4.病程波動(dòng)性，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間可發(fā)生自行部分緩解，很少完全緩解。5.受累骨骼肌分布不能按神經(jīng)支配來(lái)解釋。6.每一病例的肌無(wú)力的分布可不對(duì)稱(chēng)及程度可不同。7.MG在一般人群中發(fā)病率為8-20/10萬(wàn)，患病率50/10萬(wàn)，南方的發(fā)病率較高。任何年齡組均可發(fā)病，常見(jiàn)于20-40歲。40歲以前女性患病率為男性的2-3倍，中年以后發(fā)病者以男性多見(jiàn)，多伴胸腺瘤。

臨床表現(xiàn)（二）臨床特點(diǎn)36常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題

1.生活自理缺陷與眼外肌麻痹、眼瞼下垂、或運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)2.誤吸的危險(xiǎn)與不能有效咳痰有關(guān)3.語(yǔ)言溝通障礙與咽喉軟腭及舌肌受累所致構(gòu)音障礙有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與咀嚼無(wú)力、吞咽困難所致進(jìn)食減少有關(guān)5.清理呼吸道無(wú)效與咳嗽無(wú)力及分泌物增多有關(guān)6.潛在并發(fā)癥呼吸衰竭、吸入性肺炎、重癥肌無(wú)力危象。常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題1.生活自理缺陷與眼外肌麻痹、眼瞼下垂、或運(yùn)37六.重癥肌無(wú)力危象護(hù)理1.嚴(yán)密觀察病情變化，立即給予氧氣吸入。加強(qiáng)呼吸道管理，防止肺部并發(fā)癥。注意呼吸道濕化，有效排痰，防止痰液堵塞，保持呼吸道通暢。2.嚴(yán)密注意呼吸音變化，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)呼吸音強(qiáng)弱不一或肺部可聞及濕噦音時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。3.使用人工呼吸機(jī)時(shí)要嚴(yán)密觀察通氣是否適當(dāng)發(fā)現(xiàn)通氣過(guò)度或通氣不足，立即給予處理六.重癥肌無(wú)力危象護(hù)理38重癥肌無(wú)力課件39乙酰膽堿受體乙酰膽堿突觸囊泡突觸前膜電沖動(dòng)Ca2＋內(nèi)流突觸間隙突觸后膜神經(jīng)中樞產(chǎn)生的興奮沿傳出神經(jīng)傳出，導(dǎo)致突觸小泡受到刺激與突觸前膜融合，釋放神經(jīng)遞質(zhì)（Ach）；Ach與突觸后膜上的Ach受體結(jié)合后，引發(fā)肌膜發(fā)生電位變化，從而發(fā)生肌肉收縮．乙酰膽堿受體乙酰膽堿突觸囊泡突觸前膜電沖動(dòng)Ca2＋內(nèi)流突觸間40重癥肌無(wú)力示意圖重癥肌無(wú)力示意圖41發(fā)病機(jī)制

1自身免疫：多數(shù)人認(rèn)為重癥肌無(wú)力是AchR介導(dǎo)的補(bǔ)體參與的、細(xì)胞免疫依賴(lài)的自身免疫性疾病。2胸腺異常：MG患者常見(jiàn)胸腺異常（約90%），約15%的患者伴發(fā)胸腺瘤，約70%患者有胸腺肥大，淋巴濾泡增生。胸腺“肌樣上皮細(xì)胞”表面存在AChR，在病毒感染和特定的遺傳素質(zhì)下，自身免疫耐受機(jī)制受到損害，產(chǎn)生抗自身AChR抗體，并經(jīng)分子模擬和交叉免疫反應(yīng)，引起神經(jīng)肌肉-接頭損害而導(dǎo)致重癥肌無(wú)力的發(fā)生。3遺傳因素：在特定的遺傳素質(zhì)下，長(zhǎng)期慢病毒感染可使胸腺的上皮細(xì)胞變成具有新抗原決定簇的肌樣細(xì)胞，這些新抗原決定簇的抗原性與骨骼肌上AChR抗體的抗原性之間有交叉，可使自身耐受機(jī)制被破壞，導(dǎo)致抗自身的AChR抗體產(chǎn)生?？傊琈G是一種與胸腺異常有關(guān)的自身免疫性疾病，但可能與某些遺傳因素有關(guān)。發(fā)病機(jī)制1自身免疫：多數(shù)人認(rèn)為重癥肌無(wú)力是AchR介導(dǎo)的補(bǔ)42重癥肌無(wú)力是自身免疫病，其病因是患者免疫系統(tǒng)過(guò)強(qiáng)，把Ach受體當(dāng)作抗原，使B細(xì)胞受到刺激后，在淋巴因子的作用下，開(kāi)始一系列的增殖、分化，大部分分化為漿細(xì)胞，產(chǎn)生Ach受體抗體．Ach受體抗體與Ach受體特異性結(jié)合，造成Ach不能與Ach受體正常結(jié)合，導(dǎo)致化學(xué)信號(hào)向電信號(hào)轉(zhuǎn)換過(guò)程受阻。重癥肌無(wú)力是自身免疫病，其病因是患者免疫系統(tǒng)過(guò)強(qiáng)，把Ach受43ⅠⅡⅢⅣ

臨床分型（Osserman分型法）眼肌型（15-20％）病變限于眼外肌，表現(xiàn)為上瞼下垂、復(fù)視。對(duì)藥物治療的敏感性較差，但預(yù)后好。Ⅱa輕度全身型（30％）從眼外肌開(kāi)始逐漸波及四肢和延髓支配肌肉呼吸肌常不受累，生活能自理，無(wú)危象。Ⅱb中度全身型(25％)四肢肌群中度受累，常伴眼外肌受累，并有咀嚼、吞咽及構(gòu)音困難。藥物治療反應(yīng)一般，生活自理有一定困難，無(wú)危象。重度激進(jìn)型（15％）發(fā)病急，多于6個(gè)月內(nèi)達(dá)高峰，常出現(xiàn)延髓支配肌肉癱瘓和肌無(wú)力危象，死亡率高。遲發(fā)重癥型（10％）潛隱性起病，緩慢進(jìn)展，多在起病半年至兩年內(nèi)由Ⅱa、Ⅱb型發(fā)展而來(lái)，有延髓支配肌肉麻痹和呼吸肌麻痹。常合并胸腺瘤，預(yù)后差ⅠⅡⅢⅣ臨床分型（Osserman分型法）44改良的Osserman分型

(一)成人型Ⅰ型：?jiǎn)渭冄奂⌒?lt;20%>，眼外肌受累。激素等治療反應(yīng)佳，預(yù)后佳。

Ⅱ型：輕、中度全身型<50%>，有四肢受累。早期治療反應(yīng)好，預(yù)后好。Ⅱa型：四肢受累較輕，無(wú)球部受累；Ⅱb：四肢受累較重，有球部受累。

Ⅲ型：急性進(jìn)展型<10%>，病程短于半年發(fā)展至延髓、肢帶、軀干及呼吸肌的嚴(yán)重肌無(wú)力。治療反應(yīng)較差，預(yù)后較差。

Ⅳ型：晚發(fā)重度全身型<9%>，病程長(zhǎng)于半年，常由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型等經(jīng)數(shù)年～數(shù)十年發(fā)展而來(lái)。治療反應(yīng)差，預(yù)后差。

Ⅴ型：肌萎縮型<1%>，即在起病半年內(nèi)即開(kāi)始肌萎縮。(二)兒童型少年型<8%>：以單純眼肌型多見(jiàn)先天型<1%>：嬰兒期發(fā)病，有家族史，屬常染色體隱性遺傳，癥狀嚴(yán)重新生兒型<1%>：48小時(shí)出現(xiàn)癥狀，持續(xù)數(shù)日～數(shù)周，逐步改善至痊愈改良的Osserman分型(一)成人型45臨床表現(xiàn)（一）首發(fā)癥狀

1.50~60%患者首先眼外肌受累，表現(xiàn)為眼瞼下垂（25%），復(fù)視和斜視（25%），雙側(cè)常不對(duì)稱(chēng)。2.首發(fā)為肢體無(wú)力，下肢無(wú)力（13%），上肢無(wú)力（3%）。3.首發(fā)為延髓肌受累，表情淡漠、不能鼓腮吹氣（3%），語(yǔ)言不利、伸舌不靈、進(jìn)食困難、飲食嗆咳（1%）。臨床表現(xiàn)（一）首發(fā)癥狀46臨床表現(xiàn)（二）臨床特點(diǎn)1.為部分或全身骨骼肌受累。2.呈波動(dòng)性肌無(wú)力，具有活動(dòng)后加重，休息、膽堿酯酶抑制劑后減輕和晨輕暮重等特點(diǎn)。3.肌腱反射開(kāi)始正常，反復(fù)叩擊則肌腱反射迅速減弱，而受累肌則開(kāi)始即可減弱。4.病程波動(dòng)性，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間可發(fā)生自行部分緩解，很少完全緩解。5.受累骨骼肌分布不能按神經(jīng)支配來(lái)解釋。6.每一病例的肌無(wú)力的分布可不對(duì)稱(chēng)及程度可不同。7.MG在一般人群中發(fā)病率為8-20/10萬(wàn)，患病率50/10萬(wàn)，南方的發(fā)病率較高。任何年齡組均可發(fā)病，常見(jiàn)于20-40歲。40歲以前女性患病率為男性的2-3倍，中年以后發(fā)病者以男性多見(jiàn)，多伴胸腺瘤。

臨床表現(xiàn)（二）臨床特點(diǎn)47

重癥肌無(wú)力的診斷方法重癥肌無(wú)力的診斷方法48格林巴利綜合癥與重癥肌無(wú)力格林巴利綜合癥與重癥肌無(wú)力49格林巴利綜合癥與重癥肌無(wú)力格林巴利綜合癥與重癥肌無(wú)力50MG的治療1、抗膽堿酯酶藥物治療2、胸腺摘除3、腎上腺糖皮質(zhì)激素4、免疫抑制劑5、血漿置換6、靜脈大劑量免疫球蛋白MG的治療1、抗膽堿酯酶藥物治療51

MG的治療

1.抗膽堿酯酶藥物治療適用于除膽堿能危象以外的所有MG病人。作用機(jī)制：

通過(guò)使乙酰膽堿降解減慢增加接頭處的乙酰膽堿的量，增加乙酰膽堿結(jié)合受體的機(jī)會(huì)。副作用：：M（毒蕈堿）膽堿作用：純屬副作用，重者可以有心跳驟停、血壓下降。在治療過(guò)程中，宜用M膽堿能的拮抗劑如阿托品。N（煙堿）膽堿作用：用量適當(dāng)時(shí)，對(duì)MG起治療作用，增加肌力，過(guò)量時(shí)，輕者表現(xiàn)為肌束震顫，重者可因腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)元持續(xù)去極化阻滯而致意識(shí)障礙甚至昏迷。MG的治療52

常用的膽堿酯酶抑制劑（Ⅰ）甲基硫酸新斯的明肌肉注射，用量1.0-1.5mg/次

作用時(shí)間30-60分鐘。（Ⅱ）吡啶斯的明口服，60mg/片，最大劑量12片/日。作用時(shí)間為2-8小時(shí)，所以投藥時(shí)間為6-8小時(shí)，對(duì)延髓肌肉無(wú)力效果較好。胸腺摘除術(shù)后的用量問(wèn)題根據(jù)研究表明在胸腺摘除術(shù)后個(gè)別病人對(duì)膽堿酯酶抑制劑處于超敏狀態(tài)，術(shù)后宜用術(shù)前半量，3天后改服全量。常用的膽堿酯酶抑制劑53

膽堿酯酶抑制劑的長(zhǎng)期使用問(wèn)題

膽堿酯酶抑制劑只能治標(biāo)，不能改變其根本的免疫病理過(guò)程，在實(shí)驗(yàn)性自身免疫的動(dòng)物尸檢發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑的動(dòng)物的神經(jīng)肌肉接頭處的病理改變較非治療組重。臨床上也觀察到病人隨病程延長(zhǎng)往往需增加劑量直至用大劑量也無(wú)效。所以不宜長(zhǎng)期單獨(dú)使用。部分眼肌型患者在2年內(nèi)1/4有自發(fā)緩解，這些病人可單獨(dú)應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，等待自發(fā)緩解的到來(lái)，若3-6個(gè)月無(wú)效，則考慮加用激素治療。膽堿酯酶抑制劑的長(zhǎng)期使用問(wèn)題54

2.胸腺摘除（MG首選治療）適應(yīng)癥：

全身型MG、無(wú)手術(shù)禁忌癥的MG病人、久治無(wú)效的眼肌型病人。1995年漢城亞太地區(qū)神經(jīng)病學(xué)大會(huì)上認(rèn)為：胸腺摘除為MG首選治療。機(jī)理：

可能與去除啟動(dòng)自身免疫的胸腺肌樣細(xì)胞表面的抗原決定簇有關(guān)。術(shù)前術(shù)后的處理：

風(fēng)險(xiǎn)在于可能出現(xiàn)危象，術(shù)前應(yīng)將肌無(wú)力癥狀控制到較輕，可以在術(shù)前血漿置換。胸腺摘除手術(shù)需到術(shù)后數(shù)月-數(shù)年顯效，所以術(shù)后需要繼續(xù)服用藥物。2.胸腺摘除（MG首選治療）55

3.腎上腺糖皮質(zhì)激素療效：

80-90%的患者有效，對(duì)高齡、胸腺瘤患者效果較好，療效與病程無(wú)關(guān)。平均1/2-60天起效，所以應(yīng)當(dāng)用足60天后才能宣告無(wú)效。用法：

小劑量遞增療法：已經(jīng)不用大劑量遞減療法：強(qiáng)的松60-80mg/日，出現(xiàn)連續(xù)好轉(zhuǎn)后逐漸減量，于病情好轉(zhuǎn)后盡快減量乃至完全停用膽堿酯酶抑制劑。維持量為不引起癥狀?lèi)夯淖钚┝?，一般為隔?0-40mg/日。沖擊療法：適用于已發(fā)生危象、已經(jīng)插管的病例，大劑量遞減無(wú)效的病例。療程：非胸腺摘除術(shù)后而是激素治療為主的患者，療程為2-4年。副作用：

高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松、體重增加等。3.腎上腺糖皮質(zhì)激素56

4.免疫抑制劑適應(yīng)癥：激素治療效果不好的病人常用藥物：環(huán)孢霉素A、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等副作用：

白細(xì)胞、血小板降低；脫發(fā)；胃腸道反應(yīng)；出血性膀胱炎。5.血漿置換適應(yīng)癥：危象的治療或胸腺摘除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。機(jī)理：通過(guò)置換血漿減少血中乙酰膽堿受體抗體，作用迅速不持久，有效時(shí)間取決于抗體的半減期，多在6-10天后癥狀重現(xiàn)。用法：每次約2500ml，連用平均5次。

4.免疫抑制劑57

6.靜脈大劑量免疫球蛋白適應(yīng)癥：各種類(lèi)型的危象機(jī)理：外源性免疫球蛋白使乙酰膽堿受體抗體的結(jié)合功能紊亂；可能的補(bǔ)體調(diào)節(jié)作用。療效：療程一般為7天，注射后10-15天病情好轉(zhuǎn)。

副作用，無(wú)明顯副作用，少數(shù)出現(xiàn)下列反應(yīng)：（1）非過(guò)敏反應(yīng)：最常見(jiàn)，其特征是在注射后最初30分鐘內(nèi)出現(xiàn)背痛、腹痛、惡心、嘔吐。一般無(wú)呼吸困難或血壓過(guò)低現(xiàn)象。在注射結(jié)束時(shí)常出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌痛和疲倦等癥狀，并可持續(xù)數(shù)小時(shí)。如出現(xiàn)上述反應(yīng)應(yīng)停止注射或給予可的松或氟美松處理。亦可在IVIG前30分鐘給上述藥物預(yù)防。（2）過(guò)敏反應(yīng)：IVIG發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)者十分少見(jiàn)。具有IgA抗體的患者、有選擇性IgA缺乏或普通的不同免疫缺陷的患者可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。其臨床癥狀為典型的IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為面色潮紅、腫脹、呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、惡心嘔吐、血壓下降、意識(shí)不清甚至死亡，在注射后幾秒、幾分鐘，甚至幾小時(shí)出現(xiàn)。應(yīng)立即停止輸注，盡快使用腎上腺素、皮質(zhì)激素、吸氧及抗組織胺藥。

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MG的治療-MG危象的處理MG危象：MG本身病情加重或治療引起的呼吸肌無(wú)力而產(chǎn)生的嚴(yán)重呼吸困難狀態(tài)。MG的治療-MG危象的處理59MG危象的分類(lèi)

肌無(wú)力危象<myastheniccrisis>：由于膽堿能不足引發(fā)的危象，最常見(jiàn)膽堿能危象<cholinergiccrisis>：由于膽堿能過(guò)剩引發(fā)的危象反拗性危象<brittlecrisis>：由于抗膽堿藥失敏引發(fā)的危象MG危象的分類(lèi)60危象的處理

應(yīng)盡快改善呼吸功能，有呼吸困難者應(yīng)及時(shí)行人工呼吸，對(duì)呼吸暫停者應(yīng)立即行呼吸機(jī)輔助呼吸，在危象處理時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，給予霧化吸入，勤吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺不張和肺部感染等并發(fā)癥，還可根據(jù)危象的類(lèi)型進(jìn)行對(duì)癥治療。

危象的處理應(yīng)盡快改善呼吸功能，有呼吸困難者應(yīng)及時(shí)行人工呼吸61常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題

1.生活自理缺陷與眼外肌麻痹、眼瞼下垂、或運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)2.誤吸的危險(xiǎn)與不能有效咳痰有關(guān)3.語(yǔ)言溝通障礙與咽喉軟腭及舌肌受累所致構(gòu)音障礙有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與咀嚼無(wú)力、吞咽困難所致進(jìn)食減少有關(guān)5.清理呼吸道無(wú)效與咳嗽無(wú)力及分泌物增多有關(guān)6.潛在并發(fā)癥呼吸衰竭、吸入性肺炎、重癥肌無(wú)力危象。常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題1.生活自理缺陷與眼外肌麻痹、眼瞼下垂、或運(yùn)62

。一、基礎(chǔ)護(hù)理1.安置患者于清潔、安靜的病房，以利充分休息。鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，防費(fèi)用綜合征，活動(dòng)以省力和不感到疲勞為原則。2.生活協(xié)助：為避免過(guò)勞，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助人做好洗漱、穿衣、進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理，保持口腔清潔。3.注意防跌倒防墜床，防止外傷和壓瘡等皮膚并發(fā)癥。4.便秘者避免灌腸，灌腸可使重癥肌無(wú)力患者突然死亡。一、基礎(chǔ)護(hù)理63二.心理護(hù)理重癥肌無(wú)力患者因反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，常常出現(xiàn)情緒低落、煩躁易怒、恐懼，擔(dān)心治不好。用熱情、周到、耐心的服務(wù)取得患者的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，對(duì)患者的心理問(wèn)題及時(shí)疏導(dǎo)，耐心講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除患者的焦慮和恐懼心理，并囑其家屬給予情感的支持，讓患者保持良好的心情，使其情緒穩(wěn)定，有利于早日康復(fù)二.心理護(hù)理64

三.保持呼吸道通暢

鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，抬高床頭，及時(shí)吸痰，徹底清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。及時(shí)給予患者持續(xù)低流量吸氧

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四.營(yíng)養(yǎng)支持1、防止嗆咳:避免讓患者單獨(dú)進(jìn)餐，食物以易咀嚼的軟食、半流、糊狀物或流質(zhì)為宜，慎防患者用餐時(shí)出現(xiàn)嗆咳甚至出現(xiàn)“吸肺”或窒息。2、記錄患者用餐時(shí)間：一般患者用餐時(shí)間不宜超過(guò)30min，如每次用餐時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（進(jìn)食時(shí)間超過(guò)40min）或吞咽困難嚴(yán)重者，應(yīng)盡早為患者留置胃管鼻飼食物，以免發(fā)生進(jìn)食時(shí)窒息或不能保證足夠的營(yíng)養(yǎng)3、注意營(yíng)養(yǎng)均衡：宜多食高蛋白、高維生素、高纖維素及富含鉀、鈣飲食，如瘦肉汁、鮮牛奶、果汁、粥水、營(yíng)養(yǎng)液等

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五.用藥護(hù)理1、用藥護(hù)理對(duì)于重癥肌無(wú)力患者的治療非常重要，準(zhǔn)確和按時(shí)用藥是護(hù)理的關(guān)鍵，必須嚴(yán)密觀察患者的服藥情況，防止漏服藥或不按時(shí)用藥，并逐步建立患者遵醫(yī)囑服藥行為。避免因服藥不當(dāng)而誘發(fā)肌無(wú)力危象和膽堿能危象2.常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)用期間應(yīng)注意觀察該藥物的不良反應(yīng)，如肌肉骨骼系統(tǒng)、胃腸道反應(yīng)等。糖皮質(zhì)激素一般應(yīng)在早上用藥效果較佳。使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)逐量遞減藥量，不可減量過(guò)快或者驟停，防止反跳或產(chǎn)生腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全現(xiàn)象。注意該藥物與其他藥物同時(shí)使用的有益及有害的相互作用。

67六.重癥肌無(wú)力危象護(hù)理1.嚴(yán)密觀察病情變化，立即給予氧氣吸入。加強(qiáng)呼吸道管理，防止肺部并發(fā)癥。注意呼吸道濕化，有效排痰，防止痰液堵塞，保持呼吸道通暢。2.嚴(yán)密注意呼吸音變化，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)呼吸音強(qiáng)弱不一或肺部可聞及濕噦音時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。3.使用人工呼吸機(jī)時(shí)要嚴(yán)密觀察通氣是否適當(dāng)發(fā)現(xiàn)通氣過(guò)度或通氣不足，立即給予處理六.重癥肌無(wú)力危