重癥肺部感染患者一例醫(yī)學(xué)課件

老年重癥肺部感染患者一例老年重癥肺部感染患者一例1背景知識2病例介紹3診療過程4病例討論主要內(nèi)容1背景知識2病例介紹3診療過程4病例討論主要內(nèi)容2背景知識背景知識3肺炎的診斷具備下述4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加上第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等即可診斷。1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛;2、發(fā)熱;3、肺實(shí)變體征和(或)濕性噦音;4、外周血白細(xì)胞計數(shù)(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移;5、胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。肺炎的診斷具備下述4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加上第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺4重癥肺炎定義因不同病因、不同病原菌、在不同場合所導(dǎo)致的肺組織(細(xì)支氣管、肺泡、間質(zhì))炎癥，有著相似或相同的病理生理過程，發(fā)展到一定疾病階段，均可惡化加重成為重癥肺炎(severepneumonia，SP)，引起器官功能障礙甚至危及生命。社區(qū)獲得性肺炎(community—acquiredpneumonia，CAP)、醫(yī)院獲得性肺炎(hospital—acquiredpneumonia，HAP)、健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(healthcare-associatedpneumonia，HCAP)和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)均可引起重癥肺炎。重癥肺炎定義因不同病因、不同病原菌、在不同場合所導(dǎo)致的肺組5診斷標(biāo)準(zhǔn)美國IDSA/ATS

制訂的重癥肺炎判定標(biāo)準(zhǔn)：包括2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和9項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷。主要標(biāo)準(zhǔn)氣管插管需要機(jī)械通氣感染性休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率≥30次/minPa02/Fi02≤250mmHg多肺葉浸潤意識障礙和(或)定向障礙血尿素氮≥20mg/dL白細(xì)胞減少癥(WBC<4×109/L)血小板減癥(PLT<100×109/L)體溫降低(中心體溫<36度）低血壓需要液體復(fù)蘇LimWS，BandouinSV，GeorgeRC，eta1.BTSguidelinesforthemanagementofcommunityacquiredpneumoniainadults:update2009[J].Thorax，2009，64(Suppl3):iiil一55.

診斷標(biāo)準(zhǔn)美國IDSA/ATS制訂的重癥肺炎判定標(biāo)準(zhǔn)：包括26診斷標(biāo)準(zhǔn)中國2015年成人CAP指南采用新的簡化診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察、積極救治，并建議收住監(jiān)護(hù)病房治療。主要標(biāo)準(zhǔn)氣管插管需要機(jī)械通氣感染性休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率≥30次/minPa02/Fi02≤250mmHg多肺葉浸潤意識障礙和(或)定向障礙血尿素氮≥20mg/dL低血壓需要液體復(fù)蘇診斷標(biāo)準(zhǔn)中國2015年成人CAP指南采用新的簡化診斷標(biāo)準(zhǔn)：符7常用評分系統(tǒng)重癥肺炎評估包括肺炎本身嚴(yán)重程度評估和臟器功能受損程度評估兩大方面，臨床中多采用評分系統(tǒng)進(jìn)行。最常使用的是CURB評分。

LimWS，vanderEerdenMM，LaingR，eta1.Definingcominu—nityacquiredpneumoniaseverityonpresentationtohospital:aninternationalderivationandvalidationstudy[J].Thorax，2003，58(5):377—382.常用評分系統(tǒng)重癥肺炎評估包括肺炎本身嚴(yán)重程度評估和臟器功能受8常用評分系統(tǒng)常用評分系統(tǒng)9治療原則由于SP患者病情相對危重，建議采用綜合的治療措施控制感染改善通氣功能對癥治療防止和治療并發(fā)癥治療原則由于SP患者病情相對危重，建議采用綜合的治療措施10治療及預(yù)后評估內(nèi)容1、臨床表現(xiàn)：包括全身癥狀、體征和呼吸道癥SAILS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。2、生命體征：一般情況、意識、體溫、呼吸、心率和血壓等。3、血液生化指標(biāo)：對于重癥患者，血?dú)饧半娊赓|(zhì)必須保持動態(tài)監(jiān)測以評估呼吸功能及酸堿平衡。其他包括反映感染嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志如WBC、CRP、PCT等指標(biāo)。建議住院患者72h后復(fù)查，ICU患者必要時每日復(fù)查。4、微生物學(xué)評價：該評價可對能采集到的各種樣本進(jìn)行重復(fù)常規(guī)微生物學(xué)檢查，必要時采用分子生物學(xué)和血清學(xué)方法，積極獲取病原學(xué)證據(jù)。

5、胸部影像學(xué)：胸部影像學(xué)改變通常滯后，臨床表現(xiàn)恢復(fù)好的患者不推薦行胸部影像學(xué)復(fù)查;癥狀或體征持續(xù)或惡化的患者，應(yīng)復(fù)查胸片或胸部CT確定肺部病灶變化。治療及預(yù)后評估內(nèi)容1、臨床表現(xiàn)：包括全身癥狀、體征和呼吸道癥11病例介紹病例介紹12患者基本情況姓名：王X性別：女年齡：94歲體重：65kg身高：165cmBMI：23.9kg/m2

入院時間：2018年5月17日出院時間：2018年6月14日患者基本情況姓名：王X13現(xiàn)病史患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)意識障礙，急查頭顱CT未見出血征象，不能除外急性缺血性梗死灶，予拜瑞妥抗凝、必存對癥治療?；颊?9天前出現(xiàn)體溫升高，雙肺可聞及濕啰音，間斷出現(xiàn)咳嗽、咳痰，血象、CRP明顯升高，考慮肺部感染，先后予舒普深、安信抗感染治療10天后，患者癥狀緩解，炎癥指標(biāo)下降?；颊咝氖衣势欤募∶干?，予地高辛、康忻及合心爽控制心室率，間斷予利尿、擴(kuò)冠對癥治療?，F(xiàn)患者一般狀況較前改善，意識狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)?；颊咦园l(fā)病來，嗜睡狀態(tài)，無法經(jīng)口進(jìn)食，尿量較少400m1左右，大便如常，體重未測。現(xiàn)病史患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)意識障礙，急查頭顱CT未見出14既往史患者高血壓病20余年，血壓最高200/110mg，目前服用絡(luò)活喜5mg控制血壓，平時監(jiān)測血壓140-150/60-80mlg，近期血壓波動如前述。發(fā)現(xiàn)“心率慢”50余年，監(jiān)測心率多為40～50次/分,3年前考慮病態(tài)竇房結(jié)綜合征陣發(fā)性心房顫動，行永久起搏器植入術(shù)。骨關(guān)節(jié)病、腰間盤突出20余年，間斷服用布洛芬等藥物鎮(zhèn)痛。血脂異常10余年，曾服用立普妥20mgqn，后患者自行停用。3年前頭顱MRA示右側(cè)大腦中動脈粥樣硬化改變伴管腔狹窄。右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段纖細(xì)，考慮先天發(fā)育所致；頭顱MRI：雙側(cè)額頂葉皮層下、放冠、雙側(cè)腦室旁、左側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)缺血灶。曾發(fā)現(xiàn)尿中紅細(xì)胞增多，具體不詳，未予進(jìn)一步診治。否認(rèn)冠心病、糖尿病病史。50年前患肺結(jié)核；否認(rèn)肝炎病史。3年余前行永久起搏器植入術(shù)。無輸血史。對磺胺過敏，具體不詳。既往史患者高血壓病20余年，血壓最高200/110mg，目前15其他個人史：生于山西，久居北京。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)煙酒嗜好。月經(jīng)婚育史：已婚已育，絕經(jīng)多年，育有2子2女，已喪偶。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史及類似疾病史。其他個人史：生于山西，久居北京。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史。否認(rèn)毒16體格檢查T36.8℃P100次/分R20次/分BP150/85mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，無力體型，表情安靜。被動體位，平車推入病房。神志嗜睡，查體不合作。心界擴(kuò)大，心率100次/分，心律不齊，P2<A2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。腹部膨隆，未見胃、腸型及螺動波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，壓之表情痛苦，無肌緊張，未及包塊。Murphy征(-)，肝脾肋下未及，肝區(qū)腎區(qū)無叩痛，腹部叩診鼓音，移動性濁音(-)。腸鳴音3次/分。體格檢查T36.8℃P100次/分R20次/分BP17入院診斷1.意識障礙原因待查

感染可能大2.呼吸道感染3.慢性心功能不全急性加重心功能Ⅲ級(NYHA)分級4.病態(tài)竇房結(jié)綜合征

雙腔永久起搏器置入5.肺栓塞6.高血壓病3級7.結(jié)腸肝曲腸壁增厚

腫瘤待除外8.陳舊性腦腔梗9.外周動脈粥樣硬化10.血脂異常11.右側(cè)大腦中動脈粥樣硬化伴管腔狹窄12.痔瘡13.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫14.陳舊性肺結(jié)核入院診斷1.意識障礙原因待查18診療過程診療過程19治療用藥治療目的治療藥物劑量頻次時間抗感染藥物注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3gqth5.21-5.28注射用頭孢米諾鈉1gqth5.28-6.6頭孢地尼膠囊100mgtid6.6-6.12注射用頭孢他啶1gqth6.12-6.14化痰藥物鹽酸氨溴索注射液45mgqth6.12-6.14治療心血管藥物鹽酸地爾硫卓片30mgtid5.17-5.24富馬酸比索洛爾片5mgqd5.17-6.14利伐沙班片2.5mgbid5.17-6.14地高辛片0.125gqod5.18-6.11利尿劑螺內(nèi)酯片20mgqod5.18-6.14呋塞米片20mgqd5.28-6.6呋塞米注射液30mgqd6.7-6.14治療用藥治療目的治療藥物劑量頻次時間抗感染藥物注射用頭孢哌酮20治療用藥治療目的治療藥物劑量頻次時間降脂藥物阿托伐他汀鈣片20mgqn5.17-6.14改善胃腸道功能藥物雷貝拉唑腸溶片10mgqd5.17-6.14乳果糖口服溶液10gqod5.17-6.29地衣芽孢桿菌活菌膠囊0.5gtid5.31-6.14雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊420mgtid5.31-6.8其他人血白蛋白注射劑10gqd5.23-5.256.7-6.12水飛薊賓葡甲胺片100mgtid5.25-6.14碳酸氫鈉片250mgbid6.1-6.4碳酸氫鈉片500gtid6.4-6.11碳酸氫鈉片1000mgbid6.11-6.14強(qiáng)力定眩片4片tid6.8-6.14布美他尼注射用液1mgqd6.14治療用藥治療目的治療藥物劑量頻次時間降脂藥物阿托伐他汀鈣片2212018.5.17DAY1

S：患者老年女性，主因意識障礙入院。（18天前就診我院急診）

O：入院查體:T36.8℃,P100次/分,R20次/分,BP150/850mHg

；頭顱CT；雙側(cè)放射冠、基底節(jié)區(qū)、右膝丘腦、右側(cè)小腦半球多發(fā)腔梗。A：患者就診于急診，意識障礙。感染方面：體溫升高、炎癥指標(biāo)升高，抗炎治療有效，考慮感染可能大。間斷有咳嗽、咳痰，及尿液性狀改變，考慮感染灶于肺部或泌尿系。心率及心功能方面：急診入院期間BNP明顯升高，既往有病態(tài)竇房結(jié)綜合征，起搏器植入術(shù)后，房顫，心室率偏快。營養(yǎng)方面：患者鼻飼營養(yǎng)，血鈉出現(xiàn)升高，喂水后下降，血鉀偏高。其他：患者為腫瘤高危人群；既往有肺栓塞，具有血栓高危傾向。P：感染方面：患者轉(zhuǎn)入前已經(jīng)使用抗生素12天（舒普深抗感染3.0gqth*5d

，注射用比阿培南（安信）0.6gqth*7d），暫不使用抗生素。監(jiān)測體溫及炎癥指標(biāo)，完善病原學(xué)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療，必要時加用抗生素。心率及心功能方面：患者CHA2DS2-VASc評分為分，HAS-BELD評分為2分，同時合并雙肺多發(fā)肺栓塞，存在明確抗凝指征，繼續(xù)波利特75mgqd，拜瑞妥2.5mgBid抗凝治療。心室率偏快，查地高辛濃度1.09ng/ml，暫停地高辛使用，明日復(fù)查地高辛濃度，維持既往康忻及合心爽用量。營養(yǎng)方面：暫停螺內(nèi)酯，予葡萄糖250ml+高糖+胰島素補(bǔ)液，呋塞米利尿，降血鉀治療。其他：監(jiān)測出入量及炎癥指標(biāo)及肝、腎、心功能。2018.5.17DAY1S：患者老年女性，主因意識障礙222018.5.18DAY2

S：患者臥位休息中，意識障礙O：心電監(jiān)護(hù)示：P83次/分，R17次/分，BP135/77mmHg，雙肺呼吸音右下肺豇聞及散在濕啰音，雙肺未聞及明顯干性啰音及胸膜摩擦音。心界擴(kuò)大，腹部膨隆,腹軟,壓之表情痛苦。A：全血細(xì)胞五分類：白細(xì)胞計數(shù)8.30*10^9/L;血紅蛋白濃度125g/L;血小板計數(shù)163*10^9/L;中性粒細(xì)胞計數(shù)7.10*10^9/L;藥物濃度測定：地高辛地高辛1.24ng/ml;生化:白蛋白29.4g/L；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶60IU/L;直接膽紅素6.76umol/L:尿酸452umol/L;尿素8.01mmol/L:心肌肌鈣蛋白0.083ng/ml;鈉尿肽1742.00pg/ml;超敏C反應(yīng)蛋白38.68mg/LP：患者基礎(chǔ)房顫,病竇綜合征,起搏器植入術(shù)后,間斷心室律較快,加用地高辛0.125mgqod控制心室率,監(jiān)測地高辛濃度?；颊叱隽枯^少,加用螺內(nèi)酯20mgqod,監(jiān)測血鉀及出入量。2018.5.18DAY2S：患者臥位休息中，意識障礙232018.5.21DAY5

S：患者臥位休息中，意識障礙。護(hù)工代訴患者夜間躁動,白天精神較差；昨日小便較少。O：心電監(jiān)護(hù)示:P110-135次/分,R28次/分,BP111/85mmHg。雙上肢輕度水腫,腰骶部輕度水腫,雙下肢不腫。（實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)）A：患者昨日尿量較少,水腫較前加重,白蛋白下降趨勢。炎癥指標(biāo)、血象明顯上升,尿中可見白細(xì)胞,考慮感染加重?；颊哐c、血氯偏低，血鉀偏高,考慮電解質(zhì)欠佳。P：予白蛋白10g靜點(diǎn),20mg呋塞米蛋白后強(qiáng)化利尿,監(jiān)測出入量變化。予舒普深3gqth抗感染,監(jiān)測炎癥指標(biāo),警惕感染性休克。將鼻飼瑞代改為瑞高500ml，監(jiān)測電解質(zhì)濃度。2018.5.21DAY5S：患者臥位休息中，意識障礙。242018.5.24DAY8

S：患者間斷咳嗽、咳痰,痰不易咳出O：心電監(jiān)護(hù)示:BP117/84mmHgHR90-120次/分房顫心律)RR24次/分SP0298%(鼻導(dǎo)管吸氧1L/min)；心界擴(kuò)大,二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期4/6級噴射樣雜音。A：患者炎癥指標(biāo)明顯上升趨勢,尿中可見真菌孢子及菌絲,結(jié)合患者之前長時間使用廣譜抗生素,考慮不除外真菌感染,完善G/GM試驗(yàn),復(fù)查尿常規(guī)及病原學(xué)。2018.5.18尿培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌肺炎亞種10萬CFU/ml。2018.5.22痰涂片：找見革蘭陽性球菌；找見革蘭陰性桿菌患者雙肺可聞及啰音,痰量較前增加,考慮不除外呼吸道感染加重?；颊咦蛉漳蛄枯^少,原因考慮:1、患者泌尿系可見真菌孢子及菌絲,不除外泌尿系梗阻,必要時完善泌尿系超聲。2、患者BUN上漲趨勢,患者不顯性失水較多,考慮利尿效果不佳與入量不足相關(guān)可能。P：患者尿培養(yǎng)中可見肺炎克雷伯菌亞群,對頭孢哌酮敏感,暫不調(diào)整抗生素,明日復(fù)查炎癥指標(biāo),必要時更換碳青霉烯類。增加鼻飼液體入量,監(jiān)測出入量變化。2018.5.24DAY8S：患者間斷咳嗽、咳痰,痰不易252018.5.28DAY12

S：患者臥位休息中,間斷呻吟。O：心電監(jiān)護(hù)示:P111次/分,BP105/78mlHg,Sp0297%(鼻導(dǎo)管吸氧2L/min)。查體：雙肺未聞及明顯干濕性啰音,心律不齊,二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期4/6級噴射樣雜音。腹部膨隆,腹軟,雙下肢輕度水腫。生化:谷丙轉(zhuǎn)氨酶23IU/L;白蛋白33.5g/L;谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶76IU/L;尿素15.87mmol/L;鎂1.17mmol/L;心肌肌鈣蛋白0.042ng/ml:鈉尿肽1296.00pg/ml；超敏C反應(yīng)蛋白14.80ng/L全血細(xì)胞五分類：白細(xì)胞計數(shù)10.10*10^9/L;血紅蛋白濃度126g/L;血小板計數(shù)152*10^9/L;中性粒細(xì)胞計數(shù)8.30*10^9/L;單核細(xì)胞計數(shù)0.80*10^9/L;尿液全項(xiàng)：蛋白質(zhì)++;隱血或紅細(xì)胞++;白細(xì)胞++;紅細(xì)胞4-7/HP;白細(xì)胞40-50/HP;痰涂片：找見革蘭陽性球菌；找見革蘭陽性桿菌；找見革蘭陰性桿菌A：患者老年女性,考慮泌尿系及肺部感染，已使用舒普深1周,現(xiàn)CRP較前下降趨勢,反復(fù)查PCT陰性?；颊呓漳蛄坎欢?BUN偏高,考慮不除外腎前性灌注,適當(dāng)增加入量,間斷予靜脈利尿?；颊哐谆謴?fù)正常,血鎂偏高,暫停瑞高改為瑞代鼻飼,2天后可停用靜脈補(bǔ)充電解質(zhì),監(jiān)測電解質(zhì)變化?；颊唛L期臥床,右側(cè)水腫仍較重,完善雙上肢超聲,警惕靜脈血栓。P：降級抗生素為美士靈1gqth加用呋塞米20mg口服,監(jiān)測患者出入量變化及BNP水平。2018.5.28DAY12S：患者臥位休息中,間斷呻吟262018.6.6DAY20S：未訴特殊不適O：心電監(jiān)護(hù):BP119/63mHg,HR8090bpm(房顫心律)。查體:神志可,雙下肺未聞及濕羅音。腰骶部及雙下肢低垂部水腫,右下肢為著,較前略加重。全血細(xì)胞五分類：白細(xì)胞計數(shù).10.44*10^9/L;血紅蛋白濃度126g/L;血小板計數(shù)159*10^9/L;中性粒細(xì)胞百分比81.5%；降鈣素原-生化降鈣素原：0.09ng/ml;急診生化+心肌損傷及心功能2+血糖1+肝2+離子1：白蛋白32.8g/L；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶57IU/L;肌酐94.40mo1/L;估算腎小球?yàn)V過率44.65lml/min/1.73m3;尿素17.34mno1/L;葡萄糖6.93mmol/L:磷0.83mmo1/L;鎂1.15,mmol/L;二氧化碳30.40mmol/L;乳酸脫氫酶297IU/L;羥丁酸脫氫酶237IU/L；心肌肌鈣蛋白0.056ng/ml;鈉尿肽1105.00pg/ml;超敏C反應(yīng)蛋白7.68mg/LA：患者老年女性,感染方面:患者泌尿系感染診斷明確,多次查尿常規(guī)仍可見尿中有紅、白細(xì)胞,但患者目前無發(fā)熱,檢查hsCRP較前變化不大?；颊呓谀蛄柯陨?監(jiān)測BNP較前下降,但雙下肢水腫較前略加重,雙側(cè)胸腔積液較前增加,可與心功能不全及低蛋白血癥有關(guān)。P：降級抗生素為頭孢地尼0.1gtid2018.6.6DAY20S：未訴特殊不適272018.6.12DAY26

S：患者臥位休息中。O：心電監(jiān)護(hù);BP127/84mlHg,HR80-110bpm,RR24次/分,Sp0295-99%(鼻導(dǎo)管吸氧1.5L/min)。查體:神志差,精神差;雙肺呼吸音粗,可聞及吸氣相濕羅音及呼氣相哮鳴音,心音略低,心律不齊,瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音,腹部膨隆,腹軟,可疑壓痛,腰骶部及四肢低垂部水腫,較前加重。2018-06-1207:57全血細(xì)胞五分類白細(xì)胞計數(shù).11.20*10^9/L;血紅蛋白濃度126g/L:血小板計數(shù)155*10^9/L小性粒細(xì)胞百分比83.0%;2018-06-1208:01透析檢查+心肌損傷及心功能2+肝2白蛋白34.6g/L;谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶55IU/L;總膽紅素23.5umol/L;直接膽紅素9.00umo1/L;肌酐88.70μmol/;估算腎小球?yàn)V過率48.143ml/min/1.73m3;尿酸534umo1/L;尿素13.32mmol/L;鉀4.36mmol/L;鈉133.09mmol/L;氯91.8mmol/L;二氧化碳32.20mol/L;心肌肌鈣蛋白0.052ng/ml;鈉尿肽1958.00pg/m1;超敏C反應(yīng)蛋白5.44mg/L動脈血?dú)夥治?pH7.47,pCO244mmHg,p0264mlg尿培養(yǎng)：白假絲酵母1千CFU/ml2018-6-11床旁胸片:雙肺紋理增多、模糊,肺野透過度減低,雙肺野可見片狀密度增高影,右側(cè)水平裂顯影。雙膈面及肋膈角被遮蓋。心影增大,主動脈鈣化。對比2018-6-4本院床旁胸片:右側(cè)胸腔積液,右肺滲出較前有所吸收。余大致同前。2018.6.12DAY26S：患者臥位休息中。282018.6.12DAY26

A：患者老年女性,今日仍有呼吸急促，病因方面:1、患者既往心功能不全,近期出入量正平衡,全身水腫較前加重,今日查BNP仍較高,考慮容量負(fù)荷重,有慢性心功能不全急性加重,繼續(xù)白蛋白擴(kuò)容、加強(qiáng)利尿,注意出入量變化；2、患者今日血象較前升高,復(fù)閱2018-6-11胸片可見左肺可疑支氣管充氣征,考慮肺感染不能除外。P：監(jiān)測血象及炎癥指標(biāo)變化,繼續(xù)霧化、加強(qiáng)排痰，升級抗生素為頭孢他啶1gqth2018.6.12DAY26A：患者老年女性,今日仍有呼292018.6.13DAY27

S：患者臥位休息中。O：心電監(jiān)護(hù):BP134/82mmHg,HR90-110bpm(房顫心律),RR25次/分,Sp028991%(未吸氧)。A：查體:精神可,雙肺呼吸音粗,可聞及吸氣相濕羅音,心律不齊,瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音,腹部膨隆,腹軟,可疑壓痛。P：患者既往肺栓塞診斷明確,需警惕PTE加重,繼續(xù)目前拜瑞妥2.50mgbid抗凝,復(fù)查Xa因子活性,調(diào)整抗凝治療。于6.14出院周轉(zhuǎn)。（何時停用抗生素？）2018.6.13DAY27S：患者臥位休息中。30出院診斷1.意識障礙原因待查感染可能大2.肺感染感染3.泌尿系感染4.慢性心功能不全急性加重心功能Ⅲ級(NYHA)分級5.病態(tài)竇房結(jié)綜合征雙腔永久起搏器植入6.肺栓塞7.高血壓病3級很高危8.結(jié)腸肝曲腸壁增厚9.陳舊性腦腔梗10.外周動脈粥樣硬化11.血脂異常12.右側(cè)大腦中動脈粥樣硬化伴管腔狹窄13.痔瘡14.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15.陳舊性肺結(jié)核16.低蛋白血癥17.頭暈原因未明出院診斷1.意識障礙原因待查31出院小結(jié)1、意識障礙方面患者入院前于急診行頭顱CT未見明確急性腦血管事件,5-30再次行頭顱CT示雙側(cè)額葉、基底節(jié)區(qū)腔梗,對比2018-3-13頭顱CT未見明顯變化。予舒普深、安信等抗感染、補(bǔ)液治療后,逐漸好轉(zhuǎn)。2、感染方面:患者入院前出現(xiàn)體溫升高、炎癥指標(biāo)、血象偏高，雙肺可聞及濕啰音，間斷出現(xiàn)咳嗽、咳痰，予舒普深、安信抗感染后好轉(zhuǎn)。2018-5-21監(jiān)測WBC8.3→11.2*109/L,hsCRP38→69mg/L,均較前升高,查尿常規(guī)示鏡下大量紅白細(xì)胞,尿培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌肺炎亞種;痰涂片找見革蘭陽性球菌、找見真菌,考慮存在泌尿系感染及呼吸道感染,抗感染治療,

6-12復(fù)閱6-11胸片可見左肺支氣管充氣征，不能除外肺感染加重，重癥肺炎診斷明確，維持抗生素為頭孢他啶

1ggth治療。3、心臟方面:(1)心律失常方面:患者基礎(chǔ)存在房顫,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,起搏器植入術(shù)后,

維持康忻、合心爽及地高辛控制心率。(2)心功能方面:患者間斷憋氣，四肢及腰骶部低垂部位水腫,監(jiān)測BNP最高1954pg/ml,胸片、超聲心動提示存在心功能不全，積極擴(kuò)容、利尿治療，監(jiān)測出入量及電解質(zhì)。4、肺栓塞方面:患者既往行肺通氣灌注掃描,肺栓塞診斷明確,繼續(xù)拜瑞妥2.5mgbid治療,監(jiān)測Xa因子活性谷濃度0.05iu/ml,峰濃度0.23iu/ml。出院小結(jié)1、意識障礙方面患者入院前于急診行頭顱CT未見明確急32病例討論病例討論33Q1:重癥肺炎常見病原菌SCAP:如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、G一桿菌。對于免疫缺陷患者及特殊流行病學(xué)史/旅行史的患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染。HCAP、HAP、遲發(fā)型：多為多重耐藥菌株，如銅綠假單胞菌、不動桿菌、腸桿菌屬(肺炎克雷伯、大腸桿菌)及金黃色葡萄球菌。我國流行病學(xué)的特征：2015年國內(nèi)CAP指南指出，需要收住ICU的SCAP患者中，肺炎鏈球菌仍是最常見的病原體。青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者:肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、軍團(tuán)菌老年人(年齡>65歲)或有基礎(chǔ)疾病患者:肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒有結(jié)構(gòu)性肺病患者:銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒陳旭巖，于學(xué)忠，沈洪.北京地區(qū)三級甲等綜合醫(yī)院急診科成人重癥社區(qū)獲得性肺炎診治現(xiàn)況和致病原調(diào)查[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33(4):511—515.Q1:重癥肺炎常見病原菌SCAP:如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿34Q2：重癥肺炎抗菌藥物治療原則？該患者在沒有病原學(xué)檢測結(jié)果的情況下選用“舒普深”是否合理？抗菌藥物使用原則：重癥肺炎患者應(yīng)立即給予恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性初始抗菌藥物治療，給予抗菌藥物治療前留取病原學(xué)檢測標(biāo)本。根據(jù)臨床和流行病學(xué)基礎(chǔ)，抗菌藥物方案應(yīng)盡量覆蓋可能的致病菌。在重癥肺炎致病菌未能明確時，推薦廣譜抗菌藥物治療。對有銅綠假單胞菌危險因素的患者可予抗假單胞。推薦在初始洽療后根據(jù)病原體培養(yǎng)結(jié)果和患者對初始治療的臨床反應(yīng)進(jìn)行評估，以決定是否進(jìn)行調(diào)整(如降階梯治療)。在合并危重癥及臟器功能不全時，應(yīng)根據(jù)表觀分布容積、蛋白結(jié)合率、藥物清除率及PK/PD參數(shù)以優(yōu)化抗菌治療。注射用頭孢哌痛舒巴坦鈉（舒普深）復(fù)方制劑對所有對頭孢哌酮敏感的細(xì)菌均具有抗菌活性。另外它對多種細(xì)菌表現(xiàn)出協(xié)同抗菌作用（頭孢哌酮/舒巴坦復(fù)方制劑較其中單種成分的最低抑菌濃度（MIC）值至少降低4倍）。

頭孢哌酮/舒巴坦對臨床許多重要致病菌，如：革蘭陽性菌、革蘭陰性

菌（包括銅綠假單胞菌和某些其它假單胞菌屬）、厭氧菌等，具有抗

菌活性，是臨床常用的廣譜抗生素。

有研究表明：舒巴坦在感染組織中的濃度高于外感染組織，適宜劑量的舒普深

對慢性肝、腎損害并肺部感染患者療效尚佳，是安全有效的。該患者病情危重，根據(jù)治療重癥肺炎抗菌藥物使用原則，入院后炎癥指標(biāo)升高即啟動安全、有效的廣譜抗菌藥物舒普深進(jìn)行治療，之后根據(jù)患者情況進(jìn)行循序漸進(jìn)的降解梯治療是合理的。：中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識[J].中國急救醫(yī)學(xué),2016,36(2):97-107.龐偉,傅慧芳.舒普深治療慢性腎功能不全并肺部感染的療效和安全性[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志,1995(2):60-60.邸秀珍。王睿.嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者抗菌藥物PK/PD特點(diǎn)和優(yōu)化治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95(18):1435—1437.Q2：重癥肺炎抗菌藥物治療原則？該患者在沒有病原學(xué)檢測結(jié)果的35Thankyou!36Thankyou!36老年重癥肺部感染患者一例老年重癥肺部感染患者一例1背景知識2病例介紹3診療過程4病例討論主要內(nèi)容1背景知識2病例介紹3診療過程4病例討論主要內(nèi)容38背景知識背景知識39肺炎的診斷具備下述4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加上第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等即可診斷。1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛;2、發(fā)熱;3、肺實(shí)變體征和(或)濕性噦音;4、外周血白細(xì)胞計數(shù)(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移;5、胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。肺炎的診斷具備下述4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加上第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺40重癥肺炎定義因不同病因、不同病原菌、在不同場合所導(dǎo)致的肺組織(細(xì)支氣管、肺泡、間質(zhì))炎癥，有著相似或相同的病理生理過程，發(fā)展到一定疾病階段，均可惡化加重成為重癥肺炎(severepneumonia，SP)，引起器官功能障礙甚至危及生命。社區(qū)獲得性肺炎(community—acquiredpneumonia，CAP)、醫(yī)院獲得性肺炎(hospital—acquiredpneumonia，HAP)、健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(healthcare-associatedpneumonia，HCAP)和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)均可引起重癥肺炎。重癥肺炎定義因不同病因、不同病原菌、在不同場合所導(dǎo)致的肺組41診斷標(biāo)準(zhǔn)美國IDSA/ATS

制訂的重癥肺炎判定標(biāo)準(zhǔn)：包括2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和9項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷。主要標(biāo)準(zhǔn)氣管插管需要機(jī)械通氣感染性休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率≥30次/minPa02/Fi02≤250mmHg多肺葉浸潤意識障礙和(或)定向障礙血尿素氮≥20mg/dL白細(xì)胞減少癥(WBC<4×109/L)血小板減癥(PLT<100×109/L)體溫降低(中心體溫<36度）低血壓需要液體復(fù)蘇LimWS，BandouinSV，GeorgeRC，eta1.BTSguidelinesforthemanagementofcommunityacquiredpneumoniainadults:update2009[J].Thorax，2009，64(Suppl3):iiil一55.

診斷標(biāo)準(zhǔn)美國IDSA/ATS制訂的重癥肺炎判定標(biāo)準(zhǔn)：包括242診斷標(biāo)準(zhǔn)中國2015年成人CAP指南采用新的簡化診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察、積極救治，并建議收住監(jiān)護(hù)病房治療。主要標(biāo)準(zhǔn)氣管插管需要機(jī)械通氣感染性休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率≥30次/minPa02/Fi02≤250mmHg多肺葉浸潤意識障礙和(或)定向障礙血尿素氮≥20mg/dL低血壓需要液體復(fù)蘇診斷標(biāo)準(zhǔn)中國2015年成人CAP指南采用新的簡化診斷標(biāo)準(zhǔn)：符43常用評分系統(tǒng)重癥肺炎評估包括肺炎本身嚴(yán)重程度評估和臟器功能受損程度評估兩大方面，臨床中多采用評分系統(tǒng)進(jìn)行。最常使用的是CURB評分。

LimWS，vanderEerdenMM，LaingR，eta1.Definingcominu—nityacquiredpneumoniaseverityonpresentationtohospital:aninternationalderivationandvalidationstudy[J].Thorax，2003，58(5):377—382.常用評分系統(tǒng)重癥肺炎評估包括肺炎本身嚴(yán)重程度評估和臟器功能受44常用評分系統(tǒng)常用評分系統(tǒng)45治療原則由于SP患者病情相對危重，建議采用綜合的治療措施控制感染改善通氣功能對癥治療防止和治療并發(fā)癥治療原則由于SP患者病情相對危重，建議采用綜合的治療措施46治療及預(yù)后評估內(nèi)容1、臨床表現(xiàn)：包括全身癥狀、體征和呼吸道癥SAILS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。2、生命體征：一般情況、意識、體溫、呼吸、心率和血壓等。3、血液生化指標(biāo)：對于重癥患者，血?dú)饧半娊赓|(zhì)必須保持動態(tài)監(jiān)測以評估呼吸功能及酸堿平衡。其他包括反映感染嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志如WBC、CRP、PCT等指標(biāo)。建議住院患者72h后復(fù)查，ICU患者必要時每日復(fù)查。4、微生物學(xué)評價：該評價可對能采集到的各種樣本進(jìn)行重復(fù)常規(guī)微生物學(xué)檢查，必要時采用分子生物學(xué)和血清學(xué)方法，積極獲取病原學(xué)證據(jù)。

5、胸部影像學(xué)：胸部影像學(xué)改變通常滯后，臨床表現(xiàn)恢復(fù)好的患者不推薦行胸部影像學(xué)復(fù)查;癥狀或體征持續(xù)或惡化的患者，應(yīng)復(fù)查胸片或胸部CT確定肺部病灶變化。治療及預(yù)后評估內(nèi)容1、臨床表現(xiàn)：包括全身癥狀、體征和呼吸道癥47病例介紹病例介紹48患者基本情況姓名：王X性別：女年齡：94歲體重：65kg身高：165cmBMI：23.9kg/m2

入院時間：2018年5月17日出院時間：2018年6月14日患者基本情況姓名：王X49現(xiàn)病史患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)意識障礙，急查頭顱CT未見出血征象，不能除外急性缺血性梗死灶，予拜瑞妥抗凝、必存對癥治療?；颊?9天前出現(xiàn)體溫升高，雙肺可聞及濕啰音，間斷出現(xiàn)咳嗽、咳痰，血象、CRP明顯升高，考慮肺部感染，先后予舒普深、安信抗感染治療10天后，患者癥狀緩解，炎癥指標(biāo)下降?；颊咝氖衣势?，心肌酶升高，予地高辛、康忻及合心爽控制心室率，間斷予利尿、擴(kuò)冠對癥治療?，F(xiàn)患者一般狀況較前改善，意識狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。患者自發(fā)病來，嗜睡狀態(tài)，無法經(jīng)口進(jìn)食，尿量較少400m1左右，大便如常，體重未測?，F(xiàn)病史患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)意識障礙，急查頭顱CT未見出50既往史患者高血壓病20余年，血壓最高200/110mg，目前服用絡(luò)活喜5mg控制血壓，平時監(jiān)測血壓140-150/60-80mlg，近期血壓波動如前述。發(fā)現(xiàn)“心率慢”50余年，監(jiān)測心率多為40～50次/分,3年前考慮病態(tài)竇房結(jié)綜合征陣發(fā)性心房顫動，行永久起搏器植入術(shù)。骨關(guān)節(jié)病、腰間盤突出20余年，間斷服用布洛芬等藥物鎮(zhèn)痛。血脂異常10余年，曾服用立普妥20mgqn，后患者自行停用。3年前頭顱MRA示右側(cè)大腦中動脈粥樣硬化改變伴管腔狹窄。右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段纖細(xì)，考慮先天發(fā)育所致；頭顱MRI：雙側(cè)額頂葉皮層下、放冠、雙側(cè)腦室旁、左側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)缺血灶。曾發(fā)現(xiàn)尿中紅細(xì)胞增多，具體不詳，未予進(jìn)一步診治。否認(rèn)冠心病、糖尿病病史。50年前患肺結(jié)核；否認(rèn)肝炎病史。3年余前行永久起搏器植入術(shù)。無輸血史。對磺胺過敏，具體不詳。既往史患者高血壓病20余年，血壓最高200/110mg，目前51其他個人史：生于山西，久居北京。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)煙酒嗜好。月經(jīng)婚育史：已婚已育，絕經(jīng)多年，育有2子2女，已喪偶。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史及類似疾病史。其他個人史：生于山西，久居北京。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史。否認(rèn)毒52體格檢查T36.8℃P100次/分R20次/分BP150/85mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，無力體型，表情安靜。被動體位，平車推入病房。神志嗜睡，查體不合作。心界擴(kuò)大，心率100次/分，心律不齊，P2<A2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。腹部膨隆，未見胃、腸型及螺動波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，壓之表情痛苦，無肌緊張，未及包塊。Murphy征(-)，肝脾肋下未及，肝區(qū)腎區(qū)無叩痛，腹部叩診鼓音，移動性濁音(-)。腸鳴音3次/分。體格檢查T36.8℃P100次/分R20次/分BP53入院診斷1.意識障礙原因待查

感染可能大2.呼吸道感染3.慢性心功能不全急性加重心功能Ⅲ級(NYHA)分級4.病態(tài)竇房結(jié)綜合征

雙腔永久起搏器置入5.肺栓塞6.高血壓病3級7.結(jié)腸肝曲腸壁增厚

腫瘤待除外8.陳舊性腦腔梗9.外周動脈粥樣硬化10.血脂異常11.右側(cè)大腦中動脈粥樣硬化伴管腔狹窄12.痔瘡13.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫14.陳舊性肺結(jié)核入院診斷1.意識障礙原因待查54診療過程診療過程55治療用藥治療目的治療藥物劑量頻次時間抗感染藥物注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3gqth5.21-5.28注射用頭孢米諾鈉1gqth5.28-6.6頭孢地尼膠囊100mgtid6.6-6.12注射用頭孢他啶1gqth6.12-6.14化痰藥物鹽酸氨溴索注射液45mgqth6.12-6.14治療心血管藥物鹽酸地爾硫卓片30mgtid5.17-5.24富馬酸比索洛爾片5mgqd5.17-6.14利伐沙班片2.5mgbid5.17-6.14地高辛片0.125gqod5.18-6.11利尿劑螺內(nèi)酯片20mgqod5.18-6.14呋塞米片20mgqd5.28-6.6呋塞米注射液30mgqd6.7-6.14治療用藥治療目的治療藥物劑量頻次時間抗感染藥物注射用頭孢哌酮56治療用藥治療目的治療藥物劑量頻次時間降脂藥物阿托伐他汀鈣片20mgqn5.17-6.14改善胃腸道功能藥物雷貝拉唑腸溶片10mgqd5.17-6.14乳果糖口服溶液10gqod5.17-6.29地衣芽孢桿菌活菌膠囊0.5gtid5.31-6.14雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊420mgtid5.31-6.8其他人血白蛋白注射劑10gqd5.23-5.256.7-6.12水飛薊賓葡甲胺片100mgtid5.25-6.14碳酸氫鈉片250mgbid6.1-6.4碳酸氫鈉片500gtid6.4-6.11碳酸氫鈉片1000mgbid6.11-6.14強(qiáng)力定眩片4片tid6.8-6.14布美他尼注射用液1mgqd6.14治療用藥治療目的治療藥物劑量頻次時間降脂藥物阿托伐他汀鈣片2572018.5.17DAY1

S：患者老年女性，主因意識障礙入院。（18天前就診我院急診）

O：入院查體:T36.8℃,P100次/分,R20次/分,BP150/850mHg

；頭顱CT；雙側(cè)放射冠、基底節(jié)區(qū)、右膝丘腦、右側(cè)小腦半球多發(fā)腔梗。A：患者就診于急診，意識障礙。感染方面：體溫升高、炎癥指標(biāo)升高，抗炎治療有效，考慮感染可能大。間斷有咳嗽、咳痰，及尿液性狀改變，考慮感染灶于肺部或泌尿系。心率及心功能方面：急診入院期間BNP明顯升高，既往有病態(tài)竇房結(jié)綜合征，起搏器植入術(shù)后，房顫，心室率偏快。營養(yǎng)方面：患者鼻飼營養(yǎng)，血鈉出現(xiàn)升高，喂水后下降，血鉀偏高。其他：患者為腫瘤高危人群；既往有肺栓塞，具有血栓高危傾向。P：感染方面：患者轉(zhuǎn)入前已經(jīng)使用抗生素12天（舒普深抗感染3.0gqth*5d

，注射用比阿培南（安信）0.6gqth*7d），暫不使用抗生素。監(jiān)測體溫及炎癥指標(biāo)，完善病原學(xué)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療，必要時加用抗生素。心率及心功能方面：患者CHA2DS2-VASc評分為分，HAS-BELD評分為2分，同時合并雙肺多發(fā)肺栓塞，存在明確抗凝指征，繼續(xù)波利特75mgqd，拜瑞妥2.5mgBid抗凝治療。心室率偏快，查地高辛濃度1.09ng/ml，暫停地高辛使用，明日復(fù)查地高辛濃度，維持既往康忻及合心爽用量。營養(yǎng)方面：暫停螺內(nèi)酯，予葡萄糖250ml+高糖+胰島素補(bǔ)液，呋塞米利尿，降血鉀治療。其他：監(jiān)測出入量及炎癥指標(biāo)及肝、腎、心功能。2018.5.17DAY1S：患者老年女性，主因意識障礙582018.5.18DAY2

S：患者臥位休息中，意識障礙O：心電監(jiān)護(hù)示：P83次/分，R17次/分，BP135/77mmHg，雙肺呼吸音右下肺豇聞及散在濕啰音，雙肺未聞及明顯干性啰音及胸膜摩擦音。心界擴(kuò)大，腹部膨隆,腹軟,壓之表情痛苦。A：全血細(xì)胞五分類：白細(xì)胞計數(shù)8.30*10^9/L;血紅蛋白濃度125g/L;血小板計數(shù)163*10^9/L;中性粒細(xì)胞計數(shù)7.10*10^9/L;藥物濃度測定：地高辛地高辛1.24ng/ml;生化:白蛋白29.4g/L；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶60IU/L;直接膽紅素6.76umol/L:尿酸452umol/L;尿素8.01mmol/L:心肌肌鈣蛋白0.083ng/ml;鈉尿肽1742.00pg/ml;超敏C反應(yīng)蛋白38.68mg/LP：患者基礎(chǔ)房顫,病竇綜合征,起搏器植入術(shù)后,間斷心室律較快,加用地高辛0.125mgqod控制心室率,監(jiān)測地高辛濃度?；颊叱隽枯^少,加用螺內(nèi)酯20mgqod,監(jiān)測血鉀及出入量。2018.5.18DAY2S：患者臥位休息中，意識障礙592018.5.21DAY5

S：患者臥位休息中，意識障礙。護(hù)工代訴患者夜間躁動,白天精神較差；昨日小便較少。O：心電監(jiān)護(hù)示:P110-135次/分,R28次/分,BP111/85mmHg。雙上肢輕度水腫,腰骶部輕度水腫,雙下肢不腫。（實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)）A：患者昨日尿量較少,水腫較前加重,白蛋白下降趨勢。炎癥指標(biāo)、血象明顯上升,尿中可見白細(xì)胞,考慮感染加重。患者血鈉、血氯偏低，血鉀偏高,考慮電解質(zhì)欠佳。P：予白蛋白10g靜點(diǎn),20mg呋塞米蛋白后強(qiáng)化利尿,監(jiān)測出入量變化。予舒普深3gqth抗感染,監(jiān)測炎癥指標(biāo),警惕感染性休克。將鼻飼瑞代改為瑞高500ml，監(jiān)測電解質(zhì)濃度。2018.5.21DAY5S：患者臥位休息中，意識障礙。602018.5.24DAY8

S：患者間斷咳嗽、咳痰,痰不易咳出O：心電監(jiān)護(hù)示:BP117/84mmHgHR90-120次/分房顫心律)RR24次/分SP0298%(鼻導(dǎo)管吸氧1L/min)；心界擴(kuò)大,二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期4/6級噴射樣雜音。A：患者炎癥指標(biāo)明顯上升趨勢,尿中可見真菌孢子及菌絲,結(jié)合患者之前長時間使用廣譜抗生素,考慮不除外真菌感染,完善G/GM試驗(yàn),復(fù)查尿常規(guī)及病原學(xué)。2018.5.18尿培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌肺炎亞種10萬CFU/ml。2018.5.22痰涂片：找見革蘭陽性球菌；找見革蘭陰性桿菌患者雙肺可聞及啰音,痰量較前增加,考慮不除外呼吸道感染加重?；颊咦蛉漳蛄枯^少,原因考慮:1、患者泌尿系可見真菌孢子及菌絲,不除外泌尿系梗阻,必要時完善泌尿系超聲。2、患者BUN上漲趨勢,患者不顯性失水較多,考慮利尿效果不佳與入量不足相關(guān)可能。P：患者尿培養(yǎng)中可見肺炎克雷伯菌亞群,對頭孢哌酮敏感,暫不調(diào)整抗生素,明日復(fù)查炎癥指標(biāo),必要時更換碳青霉烯類。增加鼻飼液體入量,監(jiān)測出入量變化。2018.5.24DAY8S：患者間斷咳嗽、咳痰,痰不易612018.5.28DAY12

S：患者臥位休息中,間斷呻吟。O：心電監(jiān)護(hù)示:P111次/分,BP105/78mlHg,Sp0297%(鼻導(dǎo)管吸氧2L/min)。查體：雙肺未聞及明顯干濕性啰音,心律不齊,二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期4/6級噴射樣雜音。腹部膨隆,腹軟,雙下肢輕度水腫。生化:谷丙轉(zhuǎn)氨酶23IU/L;白蛋白33.5g/L;谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶76IU/L;尿素15.87mmol/L;鎂1.17mmol/L;心肌肌鈣蛋白0.042ng/ml:鈉尿肽1296.00pg/ml；超敏C反應(yīng)蛋白14.80ng/L全血細(xì)胞五分類：白細(xì)胞計數(shù)10.10*10^9/L;血紅蛋白濃度126g/L;血小板計數(shù)152*10^9/L;中性粒細(xì)胞計數(shù)8.30*10^9/L;單核細(xì)胞計數(shù)0.80*10^9/L;尿液全項(xiàng)：蛋白質(zhì)++;隱血或紅細(xì)胞++;白細(xì)胞++;紅細(xì)胞4-7/HP;白細(xì)胞40-50/HP;痰涂片：找見革蘭陽性球菌；找見革蘭陽性桿菌；找見革蘭陰性桿菌A：患者老年女性,考慮泌尿系及肺部感染，已使用舒普深1周,現(xiàn)CRP較前下降趨勢,反復(fù)查PCT陰性?；颊呓漳蛄坎欢?BUN偏高,考慮不除外腎前性灌注,適當(dāng)增加入量,間斷予靜脈利尿?；颊哐谆謴?fù)正常,血鎂偏高,暫停瑞高改為瑞代鼻飼,2天后可停用靜脈補(bǔ)充電解質(zhì),監(jiān)測電解質(zhì)變化。患者長期臥床,右側(cè)水腫仍較重,完善雙上肢超聲,警惕靜脈血栓。P：降級抗生素為美士靈1gqth加用呋塞米20mg口服,監(jiān)測患者出入量變化及BNP水平。2018.5.28DAY12S：患者臥位休息中,間斷呻吟622018.6.6DAY20S：未訴特殊不適O：心電監(jiān)護(hù):BP119/63mHg,HR8090bpm(房顫心律)。查體:神志可,雙下肺未聞及濕羅音。腰骶部及雙下肢低垂部水腫,右下肢為著,較前略加重。全血細(xì)胞五分類：白細(xì)胞計數(shù).10.44*10^9/L;血紅蛋白濃度126g/L;血小板計數(shù)159*10^9/L;中性粒細(xì)胞百分比81.5%；降鈣素原-生化降鈣素原：0.09ng/ml;急診生化+心肌損傷及心功能2+血糖1+肝2+離子1：白蛋白32.8g/L；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶57IU/L;肌酐94.40mo1/L;估算腎小球?yàn)V過率44.65lml/min/1.73m3;尿素17.34mno1/L;葡萄糖6.93mmol/L:磷0.83mmo1/L;鎂1.15,mmol/L;二氧化碳30.40mmol/L;乳酸脫氫酶297IU/L;羥丁酸脫氫酶237IU/L；心肌肌鈣蛋白0.056ng/ml;鈉尿肽1105.00pg/ml;超敏C反應(yīng)蛋白7.68mg/LA：患者老年女性,感染方面:患者泌尿系感染診斷明確,多次查尿常規(guī)仍可見尿中有紅、白細(xì)胞,但患者目前無發(fā)熱,檢查hsCRP較前變化不大?；颊呓谀蛄柯陨?監(jiān)測BNP較前下降,但雙下肢水腫較前略加重,雙側(cè)胸腔積液較前增加,可與心功能不全及低蛋白血癥有關(guān)。P：降級抗生素為頭孢地尼0.1gtid2018.6.6DAY20S：未訴特殊不適632018.6.12DAY26

S：患者臥位休息中。O：心電監(jiān)護(hù);BP127/84mlHg,HR80-110bpm,RR24次/分,Sp0295-99%(鼻導(dǎo)管吸氧1.5L/min)。查體:神志差,精神差;雙肺呼吸音粗,可聞及吸氣相濕羅音及呼氣相哮鳴音,心音略低,心律不齊,瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音,腹部膨隆,腹軟,可疑壓痛,腰骶部及四肢低垂部水腫,較前加重。2018-06-1207:57全血細(xì)胞五分類白細(xì)胞計數(shù).11.20*10^9/L;血紅蛋白濃度126g/L:血小板計數(shù)155*10^9/L小性粒細(xì)胞百分比83.0%;2018-06-1208:01透析檢查+心肌損傷及心功能2+肝2白蛋白34.6g/L;谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶55IU/L;總膽紅素23.5umol/L;直接膽紅素9.00umo1/L;肌酐88.70μmol/;估算腎小球?yàn)V過率48.143ml/min/1.73m3;尿酸534umo1/L;尿素13.32mmol/L;鉀4.36mmol/L;鈉133.09mmol/L;氯91.8mmol/L;二氧化碳32.20mol/L;心肌肌鈣蛋白0.052ng/ml;鈉尿肽1958.00pg/m1;超敏C反應(yīng)蛋白5.44mg/L動脈血?dú)夥治?pH7.47,pCO244mmHg,p0264mlg尿培養(yǎng)：白假絲酵母1千CFU/ml2018-6-11床旁胸片:雙肺紋理增多、模糊,肺野透過度減低,雙肺野可見片狀密度增高影,右側(cè)水平裂顯影。雙膈面及肋膈角被遮蓋。心影增大,主動脈鈣化。對比2018-6-4本院床旁胸片:右側(cè)胸腔積液,右肺滲出較前有所吸收。余大致同前。2018.6.12DAY26S：患者臥位休息中。642018.6.12DAY26

A：患者老年女性,今日仍有呼吸急促，病因方面:1、患者既往心功能不全,近期出入量正平衡,全身水腫較前加重,今日查BNP仍較高,考慮容量負(fù)荷重,有慢性心功能不全急性加重,繼續(xù)白蛋白擴(kuò)容、加強(qiáng)利尿,注意出入量變化；2、患者今日血象較前升高,復(fù)閱2018-6-11胸片可見左肺可疑支氣管充氣征,考慮肺感染不能除外。P：監(jiān)測血象及炎癥指標(biāo)變化,繼續(xù)霧化、加強(qiáng)排痰，升級抗生素為頭孢他啶1gqth2018.6.12DAY26A：患者老年女性,今日仍有呼652018.6.13DAY27

S：患者臥位休息中。O：心電監(jiān)護(hù):BP134/82mmHg,HR90-110bpm(房顫心律),RR25次/分,Sp028991%(未吸氧)。A：查體:精神可,雙肺呼吸音粗,可聞及吸氣相濕羅音,心律不齊,瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音,腹部膨隆,腹軟,可疑壓痛。P：患者既往肺栓塞診斷明確,需警惕PTE加重,繼續(xù)目前拜瑞妥2.50mgbid抗凝,復(fù)查Xa因子活性,調(diào)整抗凝治療。于6.14出院周轉(zhuǎn)。（何時停用抗生素？）2018.6.13DAY27S：患者臥位休息中。66出院診斷1.意識障礙原因