連續(xù)性血液凈化對膿毒癥患者單核細(xì)胞人類白細(xì)胞抗原DR表

連續(xù)性血液凈化對膿毒癥患者單核細(xì)胞人類白細(xì)胞抗原DR表達(dá)及預(yù)后的影響付素珍馬駿孫杰董云趙琪關(guān)炳星【摘要】目的探討應(yīng)用連續(xù)性血液凈化（CBP）后，嚴(yán)重膿毒癥患者外周血單核細(xì)胞人類白細(xì)胞抗原DR（HLA-DR）表達(dá)水平變化及預(yù)后情況。方法將102例嚴(yán)重膿毒血癥患者分為CBP組（60例）和常規(guī)治療組（42例），在相同的常規(guī)治療基礎(chǔ)上，CBP組加用CBP治療，至少持續(xù)治療120h。于治療前后比較兩組患者急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE）II評分和序貫器官功能衰竭（SOFA）評分；并記錄兩組患者28d生存率和重癥醫(yī)學(xué)科病房（ICU）住院時間。應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測治療前及治療后24h、72h、120h各時間點(diǎn)血漿T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)。結(jié)果兩組患者治療前APACHEII評分、SOFA評分、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及單核細(xì)胞HLA-DR水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后CBP組患者APACHEII評分、SOFA評分均下降（P<0.05）。兩組患者28d生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但CBP組ICU住院時間短于常規(guī)治療組（P<0.05）。治療120h后，CBP組患者外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及HLA-DR表達(dá)水平較治療前明顯升高（P<0.05），與同期常規(guī)治療組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論CBP能通過清除炎癥介質(zhì)，上調(diào)外周血單核細(xì)胞人類白細(xì)胞抗原DR表達(dá)，達(dá)到恢復(fù)機(jī)體促炎/抗炎平衡，從而改善嚴(yán)重膿毒血癥患者的總體病情。【關(guān)鍵詞】連續(xù)性血液凈化；膿毒癥；HLA-DR；預(yù)后；Continuousbioodpurificationonmonocytehumanleukocyteantigen-DRexpressionandPrognosisinpatientswithseveresepsisFUSuzhen，MAJun，SUNJie，DONGYun，ZHAOQi，GUANBingxing.DepartmentofIntensiveCareUnit，People’sHospitalofXinTaiCity，Hebei，054001China【Abstract】ObjectiveTocontinuousbioodpurification（CBP）ontheexpressionofmonocytehumanleukocyteantigen-DR(HLA-DR)andprognosisinpatientswithseveresepsis.MethodsHundred-twopatientswithseveresepsisweredividedintoCBPgroup(60cases)andcontrolgroup(42cases)randomly.Thepatientsinthecontrolgroupweretreatedwithconventionaltherapy，andthepatientsintheCBPgroupreceivedatleast120hofCBPtreatmentadditionly.Theacutephysiologyandchronichealthevaluation(APACHE)IIscore，Thesequentialorganfailureassessment(SOFA)score，the28-daysurvivalrateandintensivecareunit(ICU)lengthofstaywererecordedandcomparedmonocytesHLA-DRexpressionimmunophenotypeoflymphocyte(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)expressioninperipheralbloodmononuclearcells(PBMC)weremeasuredbeforeandat24,72,120hafterthetreatment.ResultsTherewerenosignificantdifferencesintheAPACHEIIandSOFAscore，thelevelofplasmaHLA-DR、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+betweenthetwogroupsbeforethetreatment(Р>0.05).AndtheAPACHEIIandSOFAscoredescreasedmarkedlyintheCBPgroupafterthetreatment(Р<0.05).TheICUlengthofstayintheCBPgroupwasalllonger(Р<0.05)，whilethe28-daysurvivalrateshowednosingnificantdifferencewhencomparedtothecontrols(91.6%vs.71.2%，Р>0.05).IntheCBPgroup，thelevelsCD3+、CD4+、CD4+/CD8+、HLA-DRwererisedapparentlyat120hafterthetreatment(Р<0.05)，andthoseindexeswerelowerthanthecontrolgroup(Р<0.05).ConclusionCBPcaneliminateinflammatorymediators，risetheexpressionofHLA-DRinPBMCandtherebybringpro-inflammatoryandanti-inflammatorystatesintobalanceinpatientswithservesepsis.【Keyworeds】Continuousbioodpurification；Sepsis；Monocytehumanleukocyteantigen-DR；Prognosis膿毒癥(sepsis)是感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），病情進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）甚至死亡，膿毒癥休克是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者死亡的主要原因[1]。國內(nèi)的膿毒癥死亡率高達(dá)45%-70%[2-3]，國外報道約為30%-50%[4-5]，機(jī)體在感染基礎(chǔ)上的炎癥反應(yīng)失控和免疫功能紊亂是膿毒癥發(fā)生和發(fā)展的中心環(huán)節(jié)[6]，連續(xù)性血液凈化（Continuousbioodpurification，CBP）通過削弱血液循環(huán)中的促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)兩種物質(zhì)的峰值濃度來降低炎癥反應(yīng)和糾正免疫麻痹狀態(tài)，重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)，為膿毒癥的治療開辟新的途徑[7]。但目前對CBP治療膿毒癥的機(jī)制尚未深入探討。本研究通過觀察CBP對嚴(yán)重膿毒癥患者外周血單核細(xì)胞人類白細(xì)胞抗原DR（HLA-DR）表達(dá)水平及預(yù)后的影響初步探討其可能的治療機(jī)制。1資料與方法1.1一般資料2008年3月至2014年2月本院ICU收治的102例嚴(yán)重膿毒癥患者，其中男61例，女41例；年齡18-76歲；均符合2001年美國華盛頓國際膿毒癥定義會議診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）治療不足5天患者；2）接受過免疫調(diào)節(jié)治療者。原發(fā)?。簢?yán)重創(chuàng)傷23例，重癥肺炎30例，重癥急性胰腺炎18例，急性化膿性腹膜炎11例，腹部閉合性損傷14例，大面積燒傷4例，腸系膜動脈栓塞2例。102例依據(jù)適應(yīng)癥、禁忌癥、家屬知情選擇的不同，按治療措施不同分為常規(guī)治療組42例；CBP治療組60例。兩組患者年齡、性別、病種分布及危重程度等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。1.2方法1.2.1一般治療兩組患者均依據(jù)《2008年國際嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克指南》[9]及《拯救膿毒癥運(yùn)動（SSC）2012指南更新》[10]進(jìn)行常規(guī)治療，CBP組加用CBP治療。1.2.2CBP治療方法CBP組采用連續(xù)性靜靜脈血液濾過（CVVH）方法，治療時間為120h。采用美國ARROW公司生產(chǎn)的12Fr雙腔血管鞘管，頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管作為血管通路，使用FreseniusAV600S血濾器（聚砜膜，面積1.4m2），置換液采用美國百特醫(yī)療用品有限公司配配方（生理鹽水3000ml，質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%的葡萄糖1000ml，質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%的碳酸氫鈉250ml，質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%的氯化鈣20ml，質(zhì)量分?jǐn)?shù)為25%硫酸鎂3.2ml,質(zhì)量分?jǐn)?shù)為10%的氯化鉀8-15ml，混合配制并裝入一次性輸液袋中），以前稀釋方式輸入，置換液流量為40ml/(kg.hr),血流速為200-250mL/min，置換液為前稀釋法輸入。設(shè)定溫度置換液為為37℃。每24h更換1次濾器，出現(xiàn)凝血立即更換濾器。應(yīng)用普通肝素抗凝，首次劑量1000-1500U,維持劑量10-15U/（kg.hr），嚴(yán)重出血傾向者，行無肝素治療。1.3樣本采集和觀察指標(biāo)所有患者治療前及治療后24h、72h、120h共采集靜脈血5ml，測定CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、HLA-DR表達(dá)水平。記錄實(shí)驗(yàn)室和生理指標(biāo)以進(jìn)行APACHEII評分和SOFA評分，并記錄28d生存率和ICU住院時間。1.4標(biāo)本檢測外周血單核細(xì)胞HLA-DR的檢測:先將異硫氰酸熒光素（FITC）標(biāo)記的CD14抗體和藻紅蛋白（PE）標(biāo)記的抗HLA-DR抗體各20ul與100ul肝素化全血避光孵育20min，在加溶血劑100UL后避光混合20min；最后用磷酸鹽緩沖液（PBS）洗滌3次，立即在流式細(xì)胞儀（Partec，德國）上進(jìn)行HLA-DR的檢測。單核細(xì)胞通過前向和側(cè)向散射以及抗CD14抗體來選出，HLA-DR表達(dá)結(jié)果用表達(dá)HLA-DR的單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)來表示。同樣的方法檢測CD3+、CD4+、CD8+、計算CD4+/CD8+。1.5統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0軟件包行統(tǒng)計學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，樣本均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.128d轉(zhuǎn)歸情況及ICU住院時間常規(guī)治療組和CBP組的28d生存率分別為71.2%（30/42）和91.6%（55/60），兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。常規(guī)治療組和CBP組的ICU住院時間分別為（11.8±4.1）和（9.4±4.4）天，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2.2兩組患者治療前后APACHEII和SOFA評分的比較經(jīng)治療后，CBP組患者病情明顯改善，APACHEII評分和SOFA）評分均下降（P<0.05），且分別與常規(guī)治療組治療后比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。但常規(guī)治療組治療前后比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。表1兩組患者治療前后APACHEII和SOFA評分的比較組別例數(shù)APACHEII評分（分）SOFA評分（分)常規(guī)治療組治療前4219.1±5.79.9±1.9治療后4217.3±6.5a9.3±2.2aCBP組治療前6019.7±5.19.2±2.4治療后6011.9±4.1bc6.2±1.6bc注：與治療前比較，aP>0.05；bP<0.05；與同期常規(guī)治療組比較，cP<0.052.3兩組患者治療前后HLA-DR及T細(xì)胞亞群指標(biāo)變化（%，±s）CBP組和常規(guī)治療組在治療前HLA-DR、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療120h后，CBP組HLA-DR、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較治療前明顯升高（P<0.05），且與同期常規(guī)治療組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。常規(guī)治療組上述指標(biāo)也呈上升趨勢，但治療前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。表2兩組患者治療前后HLA-DR、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+變化（%，±s）組別時間HLA-DRCD3+CD4+CD4+/CD8+治療前44.24±9.8950.92±5.4527.86±3.161.04±0.34常規(guī)治療組治療后24h50.30±5.7451.18±3.0728.26±1.181.05±0.29治療后72h44.94±8.3147.79±3.4023.95±1.021.07±0.40治療后120h50.15±1.4851.26±3.9327.15±2.841.09±0.22治療前44.13±9.8749.17±5.1325.03±3.541.09±0.39CBP組治療后24h60.31±3.1648.79±6.0725.42±1.341.55±0.19ab治療后72h46.94±8.2848.79±6.0721.42±1.34b1.88±0.30ab治療后120h55.90±6.99ab53.99±1.95ab29.18±1.96ab1.83±0.30ab注：與治療前比較，aP>0.05；與同期常規(guī)治療組比較，bP<0.053討論膿毒癥發(fā)病的本質(zhì)是感染導(dǎo)致的過度炎癥反應(yīng)，機(jī)體促炎反應(yīng)與抗炎反應(yīng)的嚴(yán)重失衡以及免疫功能紊亂發(fā)揮了極其重要的作用[11-13]。Bone[14]研究發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)比例的膿毒癥患者存在免疫功能低下。即使炎癥反應(yīng)過度表達(dá)的患者，在其病程的不同階段也可出現(xiàn)不同程度的免疫功能低下，甚至免疫麻痹，CD14+單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)下降被認(rèn)為是膿毒癥免疫抑制或免疫麻痹的重要標(biāo)志[15-18]。Volk[19]等研究發(fā)現(xiàn)，CD14+單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)率<30%即可認(rèn)為存在免疫抑制甚至免疫麻痹，并對預(yù)測預(yù)后有意義。多因素分析顯示，HLA-DR水平降低可以作為預(yù)測膿毒癥死亡的獨(dú)立因素，并且較簡化急性生理評分II（SPPAII）和SOFA更可靠[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，HLA-DR>30%的患者，常規(guī)治療組與CBP組患者28d生存率分別為71.2%（30/42）和91.6%（55/60），兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），但CBP組生存率高于常規(guī)治療組，且ICU住院時間較常規(guī)治療組明顯縮短（P<0.05），這可能與CBP治療后HLA-DR升高有關(guān)。單核細(xì)胞免疫麻痹是機(jī)體免疫功能低下的表現(xiàn)，正確識別膿毒癥患者的免疫功能狀態(tài)并積極的給予免疫調(diào)理治療，觀察HLA-DR表達(dá)的動態(tài)變化，對膿毒癥病情逆轉(zhuǎn)、預(yù)防MODS的發(fā)生以及對預(yù)后的判斷均具有一定的價值。T淋巴細(xì)胞亞群的變化反映了人體細(xì)胞免疫機(jī)能的改變。CD3+細(xì)胞為全血成熟T淋巴細(xì)胞，CD4+細(xì)胞為輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞，CD8+細(xì)胞可對靶細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，即直接殺傷帶有特異性抗原的細(xì)胞或相應(yīng)的靶細(xì)胞，對CD4+細(xì)胞具有調(diào)節(jié)性抑制作用，CD4+/CD8+比值可反映機(jī)體免疫功能狀態(tài)，CD4+/CD8+比值降低反映細(xì)胞免疫功能抑制[21，22]。本研究結(jié)果顯示：膿毒癥患者CD3+、CD4+下降，CD4+/CD8+也低于正常，80%的患者比值異常[21]，表明膿毒癥患者存在免疫功能紊亂[21，23]。CBP治療后患者APACHEII評分和SOFA評分均下降（P<0.05），CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值均有不同程度的升高（P<0.05），提示CBP能改善膿毒癥患者免疫功能，具有雙向調(diào)節(jié)功能。CBP治療改善能嚴(yán)重膿毒癥患者免疫功能的機(jī)制尚不清楚，可能有[24]：1)清除炎癥介質(zhì)，阻斷TH1向TH2的漂移減輕淋巴細(xì)胞異常凋亡；2）清除血中存在的除炎癥介質(zhì)以外的其他毒性物質(zhì)及某些致病因子；3）改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制炎癥系統(tǒng)