2022年醫(yī)學(xué)專題-宮頸癌診治新策略

宜昌市第一(dìyī)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科佐滿珍

2014年9月子宮頸癌(zǐɡōnɡjǐnɡái)診治新策略第一頁，共四十四頁。CompanyLogo病例(bìnglì)再現(xiàn)處理(chǔlǐ)策略診斷(zhěnduàn)規(guī)范特殊情形處理第二頁，共四十四頁。CompanyLogo病歷(bìnglì)摘要XXX，女，43歲，于2011年11月15日入院(rùyuàn)

主訴：體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤6年余,經(jīng)期延長2月既往(jìwǎnɡ)月經(jīng)規(guī)律，7天/30天，量中，無痛經(jīng)

近2月經(jīng)期延長（10-15天），周期規(guī)則，有同房后陰道出血，色紅，自行停止無腹痛、白帶增多等不適，大小便、飲食、睡眠正常，無體重進(jìn)行性下降末次月經(jīng)2011年10月28日

門診以“子宮肌瘤”收入院病例再現(xiàn)第三頁，共四十四頁。CompanyLogo病歷(bìnglì)摘要既往(jìwǎnɡ)史：平素健康，無肝炎，結(jié)核等傳染病史，無心臟病，高血壓，腎炎等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無過敏史，無輸血史月經(jīng)婚育史：20歲結(jié)婚，孕4產(chǎn)2，人流2次，順產(chǎn)2次體格檢查：T36℃P76次/分R20次/分

BP100/60mmHg，一般情況可心肺聽診無異常腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛，無反跳痛無移動(dòng)性濁音。第四頁，共四十四頁。CompanyLogo?？?zhuānkē)檢查婦科檢查：外陰：已婚型已產(chǎn)型陰道：暢，壁滑，陰道穹窿彈性好，少量白色分泌物，無異味宮頸：中度肥大，光滑，多發(fā)納氏囊腫，后壁中段有突起，接觸性出血宮體：后位，增大如孕兩月余大小，質(zhì)中，活動(dòng)可，壓痛（+）雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常三合(sānhé)診:直腸粘膜光滑，兩側(cè)宮旁組織彈性可,兩側(cè)骶主韌帶彈性可第五頁，共四十四頁。CompanyLogo入院(rùyuàn)時(shí)輔助檢查15/11我院彩超示：TVS子宮平前位，宮體三徑4.6×4.9×4.8cm，輪廓不規(guī)整，邊界不光滑，子宮肌層回聲不均勻，右側(cè)壁肌層4.6×4.9cm低回聲，邊界清，明顯向外突起內(nèi)膜厚1.1cm，宮腔內(nèi)可見“O”避孕環(huán)，位置正常宮頸可見多個(gè)無回聲，較大者大小約0.9×0.5cm，宮頸內(nèi)見范圍3.4×2.5×1.5cm，邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)及周邊見血流信號(xìnhào)，，雙附件未見明顯包塊回聲，陶氏腔積液深1.4cm。超聲提示：子宮右側(cè)壁肌瘤宮頸低回聲，伴低阻血供，考慮宮頸癌？建議進(jìn)一步檢查宮腔內(nèi)避孕環(huán)位正常，宮頸多發(fā)囊腫第六頁，共四十四頁。CompanyLogo入院后還需做哪些(nǎxiē)輔助檢查？血尿常規(guī)檢查(jiǎnchá)

HGB：79g/L宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)細(xì)胞刮片宮頸細(xì)胞學(xué)檢查正常

血生化檢查凝血功能，血糖，肝腎功能影像學(xué)

B超未見異常尿常規(guī)正常

肝膽雙腎心電圖，胸片正常第七頁，共四十四頁。CompanyLogo還需做哪些輔助(fǔzhù)檢查？乙肝三對、甲肝丙肝梅毒(méidú)、艾滋病抗體陰性陰道(yīndào)鏡檢+宮頸組織活檢MRI（需先取宮內(nèi)節(jié)育器）第八頁，共四十四頁。CompanyLogo輔助(fǔzhù)檢查宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)表面光滑，多個(gè)小納囊，無醋酸白色病變，宮口內(nèi)洗肉水樣組織，質(zhì)脆，取內(nèi)口組織送檢16/11陰道(yīndào)鏡檢

第九頁，共四十四頁。CompanyLogo常見(chánɡjiàn)宮頸癌圖象豬油狀突起白色(báisè)上皮奇異血管醋酸白色病變(bìngbiàn)非典型血管

第十頁，共四十四頁。CompanyLogoCIN3白斑(báibān)鑲嵌點(diǎn)狀血管醋酸白色上皮粗大(cūdà)異型血管腺體開口及周圍白環(huán)第十一頁，共四十四頁。MRI18/11核磁共振(hécíɡònɡzhèn)宮頸后壁見團(tuán)塊病灶向腔內(nèi)突出，T1WI等低信號，T2W1稍高信號，彌散(mísàn)像呈高信號，邊界清，子宮前壁見直徑約4.2cm類圓形腫塊向外突出，T1WI、T2W1均呈低信號。盆腔未見腫大淋巴結(jié)提示：子宮肌瘤、子宮頸癌Ⅰ期可能性大

第十二頁，共四十四頁。CompanyLogo宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)鱗狀細(xì)胞癌18/11宮頸活檢(huójiǎn)病理第十三頁，共四十四頁。CompanyLogo三日(sānrì)確診子宮肌瘤宮頸鱗狀細(xì)胞癌（幾期？）依據(jù)：1、婦科檢查：陰道穹窿彈性好，宮頸：中度肥大，光滑，多發(fā)納氏囊腫，后壁中段有突起，接觸性出血；宮體：后位，增大如孕兩月余大小，質(zhì)中，活動(dòng)可，壓痛（+）；三合(sānhé)診:直腸粘膜光滑，兩側(cè)宮旁組織彈性可,兩側(cè)骶主韌帶彈性可2、宮頸可見多個(gè)無回聲，較大者大小約0.9×0.5cm，宮頸內(nèi)見范圍3.4×2.5×1.5cm，邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)及周邊見血流信號3、病檢：宮頸鱗狀細(xì)胞癌第十四頁，共四十四頁。CompanyLogo2009FIGO臨床(línchuánɡ)分期I 癌灶局限在宮頸（不包括宮體）IA鏡下浸潤癌。肉眼所見癌灶，均為IB期

IA1間質(zhì)浸潤深度<3mm，寬度≤7mmIA2 間質(zhì)浸潤深度最深為3～5mm，寬度≤7mmIB肉眼可見癌灶局限于宮頸，或鏡下病灶＞IA2者

IB1肉眼可見癌灶最大直徑≤4cm

IB2肉眼可見癌灶最大直徑>4cmII 癌已超出子宮．但未達(dá)盆壁或未達(dá)陰道下1/3IIA 癌累及陰道為主，無明顯宮旁浸潤

IIA1 肉眼可見病灶最大徑線≤4cmIIA2 肉眼可見病灶最大徑線>4cm

IIB 癌累及宮旁為主，無明顯陰道浸潤III

癌累及骨盆壁和（或）累及陰道下1/3，和（或）引起腎盂積水或腎無功能

IIIA 癌累及陰道下1/3，沒有擴(kuò)展到盆壁

IIIB 癌浸潤達(dá)盆壁和（或）引起腎孟積水(jīshuǐ)或腎無功能

Ⅳ癌擴(kuò)散超出真骨盆和（或）臨床侵犯膀胱粘膜或直腸粘膜

IVA 癌擴(kuò)散到鄰近器官

IVB 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第十五頁，共四十四頁。CompanyLogo早期(zǎoqī)宮頸癌的診斷

臨床面臨的挑戰(zhàn)

目前(mùqián)推薦三階梯的診斷程序

如何早期(zǎoqī)診斷？病理學(xué)細(xì)胞學(xué)陰道鏡第十六頁，共四十四頁。CompanyLogo早期(zǎoqī)宮頸癌的診斷陰道鏡和細(xì)胞學(xué)的方法聯(lián)合，對于宮頸癌早期診斷率達(dá)到98％～99.4％對于陰道鏡檢查不滿意者應(yīng)進(jìn)一步行宮頸管診刮宮頸管診刮(ECC)

的主要目的是除外宮頸管內(nèi)的隱匿性病變。其指征包括鱗柱交界部內(nèi)移、可疑病變累及宮頸管以及(yǐjí)可疑腺癌第十七頁，共四十四頁。CompanyLogo早期(zǎoqī)宮頸癌的診斷宮頸錐切適應(yīng)癥陰道鏡下不能觀察到鱗-柱交界部ECC報(bào)告CINⅡ～Ⅲ陰道鏡檢查(jiǎnchá)懷疑隱匿型浸潤，活檢為CINⅢ細(xì)胞學(xué)檢查和組織學(xué)檢查結(jié)果差別過大可疑腺癌活檢診斷微小浸潤。第十八頁，共四十四頁。CompanyLogo宮頸癌治療原則：早期宮頸癌IA1-IIA1期可以選擇手術(shù)或放療

IA1、IA2、IB1、IIA1期首選(shǒuxuǎn)手術(shù)術(shù)后具有危險(xiǎn)因素（輔助放療±含順鉑的化療±近距離放療IB2和IIA2首選含順鉑的同步放化療，或者新輔助化療+手術(shù)保留生育功能：IA1期宮頸錐切；IA2、IB1期腫瘤直徑＜2cm根治宮頸廣切+盆腔淋巴清掃術(shù)（同濟(jì)科研：先化療再行宮頸錐切+密切隨訪）晚期宮頸癌首選含順鉑的放化療個(gè)人(gèrén)理解第十九頁，共四十四頁。CompanyLogo宮頸癌手術(shù)(shǒushù)分級1974年，Piver等曾描述了五型宮頸癌全子宮切除術(shù)的手術(shù)方式

Ⅰ型為經(jīng)腹的筋膜外全子宮切除術(shù)（extrafascialhysterectomy），適用于無生育要求的IA1的宮頸癌患者Ⅱ型為改良的根治性全子宮切除術(shù)（modifiedradicalhysterectomy），適用于IA2的宮頸癌患者（手術(shù)的范圍主要(zhǔyào)包括從跨越輸尿管處結(jié)扎子宮動(dòng)脈，從近側(cè)端切除宮骶韌帶以及切除1/2的主韌帶僅選擇性地切除增大的淋巴結(jié)）第二十頁，共四十四頁。CompanyLogo宮頸癌手術(shù)(shǒushù)分級Ⅲ型為根治性全子宮切除術(shù)（radicalhysterectomy），即常被稱為Wertheim手術(shù)方式，最常采用，適用于ⅠB和ⅡA期的患者（從髂內(nèi)動(dòng)脈的分支處結(jié)扎子宮動(dòng)脈，切除宮骶韌帶3CM和切除上1/3陰道，系統(tǒng)性雙側(cè)盆腔(pénqiāng)淋巴結(jié)清掃術(shù)）IV型為擴(kuò)大的根治性全子宮切除術(shù)（extendedradicalhysterectomy）很少采用，輸尿管從膀胱子宮韌帶完全解剖游離，犧牲膀胱上動(dòng)脈，以及切除3/4的陰道Ⅴ型又稱為部分盆腔廓清術(shù)：適用于放療后中心性復(fù)發(fā)累及輸尿管遠(yuǎn)端或膀胱。手術(shù)范圍在根治性子宮切除的基礎(chǔ)上切除受累的膀胱和輸尿管。第二十一頁，共四十四頁。CompanyLogo手術(shù)方法(fāngfǎ)評估缺點(diǎn):時(shí)間相對長、嚴(yán)重(yánzhòng)并發(fā)癥中轉(zhuǎn)開腹、費(fèi)用、術(shù)者培訓(xùn)

傳統(tǒng)開腹手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)：缺點(diǎn)(quēdiǎn)：傷口大，感染多、恢復(fù)慢優(yōu)點(diǎn):切口小，創(chuàng)傷小，干擾少，視野大，排氣快，活動(dòng)早、康復(fù)快優(yōu)點(diǎn)：視野寬、暴露、縫扎止血徹底，觸覺、預(yù)防各種手術(shù)并發(fā)癥第二十二頁，共四十四頁。CompanyLogo特殊病人(bìngrén)的治療保留生育功能的手術(shù)治療術(shù)后的輔助治療新輔助化療復(fù)發(fā)(fùfā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例的治療特殊情況下宮頸癌的處理第二十三頁，共四十四頁。CompanyLogo保留生育(shēngyù)功能的手術(shù)治療

適宜是ⅠA1期

基本的條件有腫瘤的浸潤必須(bìxū)＜3mm；無血管、淋巴管的浸潤；錐切的內(nèi)、外邊緣陰性；宮頸管診刮陰邊緣陽性者殘余浸潤性病變的發(fā)生率為22％邊緣陽性者應(yīng)行重復(fù)錐切以除外深層浸潤宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)錐切術(shù)第二十四頁，共四十四頁。CompanyLogo保留生育功能(gōngnéng)的手術(shù)治療

trachelectomyDangent于1987年提出了保留生育功能的根治性子宮頸切除術(shù)，并于1994年首次報(bào)道了28例在腹腔鏡下行淋巴結(jié)清除及經(jīng)陰道的保留子宮的子宮頸根治術(shù)手術(shù)1997年，Smith又提出了開腹的根治性子宮頸切除術(shù)臨床分期IA2或IB1期；腫瘤直徑＜2cm；無血管、淋巴管的浸潤(jìnrùn)；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根治性子宮頸切除術(shù)第二十五頁，共四十四頁。CompanyLogo根治性子宮頸切除術(shù)后處理一般建議在實(shí)施根治性子宮頸切除術(shù)后避孕

6～12個(gè)月分析107例接受根治性子宮頸切除術(shù)患者

術(shù)后的161次妊娠

早孕期的流產(chǎn)(liúchǎn)率為21％

中孕期流產(chǎn)率8％

早產(chǎn)率20％

足月產(chǎn)率50％第二十六頁，共四十四頁。CompanyLogo術(shù)后的輔助(fǔzhù)治療取決于預(yù)后相關(guān)(xiāngguān)的高危因素

腹膜后淋巴結(jié)狀態(tài)

原發(fā)瘤直徑

肌層浸潤的深度

血管-淋巴管間隙是否受累

宮旁組織浸潤程度

陰道切緣

組織細(xì)胞類型第二十七頁，共四十四頁。CompanyLogo腫瘤(zhǒngliú)復(fù)發(fā)因素腫瘤復(fù)發(fā)的高度危險(xiǎn)：

具有淋巴結(jié)陽性

宮旁或手術(shù)邊緣陽性者中度危險(xiǎn)的特點(diǎn)是淋巴結(jié)陰性，但具有原發(fā)瘤的高危特征

腫瘤的直徑＞4cm

肌層浸潤(jìnrùn)的深度＞1/2

血管-淋巴管間隙受累第二十八頁，共四十四頁。CompanyLogo新輔助(fǔzhù)化療新輔助化療（neoadjuvantchemotherapy）

所謂新輔助化療是指在對某一腫瘤實(shí)施規(guī)范的治療之前而進(jìn)行的化療。對于宮頸癌而言，在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)或放射治療前開始的化療為新輔助化療。目前在宮頸癌手術(shù)之前進(jìn)行的新輔助化療主要針對臨床ⅠB2期、IIA2的患者，以縮小腫瘤的體積，增加手術(shù)的可切除性，可能改善(gǎishàn)患者的長期生存期。第二十九頁，共四十四頁。CompanyLogo新輔助(fǔzhù)化療美國婦科腫瘤組（GOG）鱗癌：

DDP60mg/m2，iv第1天

長春新鹼1.4mg/m2，iv第1天

博來霉素20mg/m2，iv6h，第1～3天

每10d一療程，共3療程

或PT方案(fāngàn)腺癌：

DDP25mg/m2，iv第1～3天絲裂霉素

10mg/m2iv第1天或PAF方案

DDP25mg/m2，iv第1～3天

ADM30mg/m2，iv第1天5-FU500mg/m2，iv第1～3天第三十頁，共四十四頁。CompanyLogo復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處(yuǎnchǔ)轉(zhuǎn)移病例的治療宮頸癌治療后的復(fù)發(fā)與腫瘤的臨床期別明顯相關(guān)大多數(shù)復(fù)發(fā)出現(xiàn)在初治后的2年內(nèi)。所謂中心性復(fù)發(fā)是指陰道頂端或盆腔的復(fù)發(fā)，無盆壁受累，可以手術(shù)也可以放療，取決初次治療選擇(xuǎnzé)姑息性放療可以用來治療盆腔的疼痛或出血姑息性化療可以用于對局部治療無效的轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性病變的治療。有效的藥物包括，DDP的有效率約23％，異環(huán)磷酰胺約22％，紫杉醇約17％第三十一頁，共四十四頁。CompanyLogo特殊情況(qíngkuàng)下宮頸癌的處理妊娠期間宮頸癌的診斷和處理(chǔlǐ)發(fā)生率約為

1.2/10000妊娠。有學(xué)者放寬到產(chǎn)后的12個(gè)月之內(nèi)，浸潤癌的發(fā)生率約為4.54/10000妊娠妊娠期宮頸癌的癥狀包括陰道出血、陰道異常分泌物、性交后出血以及盆腔痛等，約有20％的患者無癥狀宮頸癌的三階梯診斷仍適合于妊娠期患者，只是對檢查者資質(zhì)要求更高第三十二頁，共四十四頁。CompanyLogo1、妊娠(rènshēn)期間宮頸癌的診斷應(yīng)在可疑的部位取活檢，而不是常規(guī)的四點(diǎn)活檢。不能行宮頸管診刮不滿意陰道鏡者6～12周時(shí)重復(fù)檢查1次。如陰道鏡下活檢提示微小浸潤或可疑腺癌，患者處于中孕期，可以行錐切術(shù)明確(míngquè)診斷；如患者處于晚孕期，則可等待分娩后行錐切術(shù)活檢。第三十三頁，共四十四頁。CompanyLogo妊娠(rènshēn)期間宮頸癌的診斷妊娠期孕婦處于良好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)下，易早期診斷64.3％患者在早孕期做出診斷；在中孕期診斷的患者中60.6％是ⅠB期。遺憾的是，由于(yóuyú)對癥狀的忽略，有51.6％的患者直到產(chǎn)后才做出診斷,腫瘤很可能已經(jīng)進(jìn)入晚期第三十四頁，共四十四頁。CompanyLogo妊娠期間(qījiān)宮頸癌的診斷臨床對宮頸和宮旁組織的評估不夠準(zhǔn)確，影響正確的臨床分期（妊娠期間宮頸和盆腔的結(jié)締組織水腫變軟）MRI是妊娠期可以選擇的輔助檢查，以幫助判斷宮頸原發(fā)瘤的體積，宮頸以外(yǐwài)的病變，發(fā)現(xiàn)增大的淋巴結(jié)第三十五頁，共四十四頁。CompanyLogo妊娠(rènshēn)期間宮頸癌的處理ⅠA1期的患者，經(jīng)過宮頸錐切術(shù)，邊緣干凈，有理由隨診孕期至足月其他期別患者的處理則取決于腫瘤的分期和孕周期待：有文獻(xiàn)表明20～28周的患者，至少(zhìshǎo)是ⅠB期小體積腫瘤，治療計(jì)劃的延遲對預(yù)后無明顯影響，但告之風(fēng)險(xiǎn)孕齡＞24周、或＜24周要求繼續(xù)妊娠者，可以考慮新輔助化療，等待胎兒成熟后，行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，再根據(jù)相應(yīng)的宮頸癌分期做出處理

第三十六頁，共四十四頁。CompanyLogo妊娠(rènshēn)期間宮頸癌的處理建議對于孕齡＜24周，不希望(xīwàng)繼續(xù)妊娠患者的處理，ⅠB～ⅡA期，可以不處理胎兒，直接行根治性全子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)ⅡB～ⅣA期，先行外照射，胎兒自然流產(chǎn)或全子宮切除術(shù)，再行內(nèi)照射循證醫(yī)學(xué)的研究已經(jīng)證明，妊娠期宮頸癌與非妊娠期宮頸癌的預(yù)后相同第三十七頁，共四十四頁。CompanyLogo2、子宮(zǐgōng)全切術(shù)后發(fā)現(xiàn)宮頸癌單純子宮全切術(shù)后發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤癌的處理放療或根治性手術(shù)治療通過影像學(xué)對全身的評估，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對手術(shù)標(biāo)本的病理核對，確認(rèn)無高危因素，可以選擇根治性宮旁切除(qiēchú)、陰道上部切除(qiēchú)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)的主要難度是膀胱結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)，讓患者取截石位，用一個(gè)金屬的器械上頂殘端以分辨和分離膀胱第三十八頁，共四十四頁。CompanyLogo3、殘存(cáncún)宮頸癌的處理殘存宮頸癌的處理原則與完整子宮的宮頸癌一樣，主要取