兒童慢性咳嗽臨床淺析

兒童慢性咳嗽臨床淺析咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)病癥,有利于去除呼吸道分泌物和有害因子,但頻繁劇烈的咳嗽對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重的影響。臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣,特別是胸部影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常的慢性咳嗽患者,此類患者最易被臨床醫(yī)生所忽略,很多患者長(zhǎng)期被誤診為“慢性支氣管炎〞或“支氣管炎〞,大量使用抗菌藥物無(wú)效,或者因診斷不清而反復(fù)進(jìn)展各種檢查,不僅增加了患者痛苦,也加重了患者的負(fù)擔(dān)。慢性咳嗽的定義：目前認(rèn)為咳嗽時(shí)間持續(xù)在3周以上,〔也有學(xué)者認(rèn)為咳嗽持續(xù)8周以上〕又無(wú)明顯肺疾病證據(jù)的咳嗽稱為慢性咳嗽,咳嗽往往是患者惟一就診病癥。慢性咳嗽的病因咳嗽是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的臨床病癥之一。慢性咳嗽的病因相對(duì)復(fù)雜,明確病因是治療成功的關(guān)鍵。多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān),無(wú)需使用抗菌藥物治療?？人栽虿幻骰虿荒艹飧腥緯r(shí),慎用糖皮質(zhì)激素。常見(jiàn)引起慢性咳嗽有鼻后滴漏綜合癥、咳嗽變異性哮喘、胃食道反流、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、慢性咽喉炎、心因性咳嗽等因等。1咳嗽變異性哮喘CVA1.1定義:咳嗽變異性哮喘CVA是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),無(wú)明顯喘息、氣促等病癥或體征,但有氣道高反響性?？人詾槲ㄒ徊“Y，常在夜間和〔或〕清晨發(fā)作，多為干咳；運(yùn)動(dòng)，冷空氣和上感可誘發(fā)咳嗽或使其加重；有的病兒咳嗽有季節(jié)性，如春、夏咳重；臨床無(wú)感染癥象，或經(jīng)長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效；使用支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽緩解〔根本診斷條件〕；有個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史，變應(yīng)原試驗(yàn)陽(yáng)性可作輔助診斷；氣道呈高反響特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可作輔助診斷。4.治療:咳嗽變異性哮喘CVA治療原那么與哮喘治療一樣。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加β沖動(dòng)劑即可,很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間不少于6～8周。治療:根據(jù)導(dǎo)致UACS的根底疾病而定。以下病因引起的UACS首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?①非變應(yīng)性鼻炎。②血管舒縮性鼻炎。③全年性鼻炎。④普通感冒。第一代抗組胺劑代表藥物為馬來(lái)酸氯苯那敏,常用減充血?jiǎng)辂}酸偽麻黃堿。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效。各種抗組胺藥對(duì)變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果,首選無(wú)鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑,常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等?？咕幬镏委熓侵委熂毙约?xì)菌性鼻竇炎的主要藥物,效果欠佳或分泌物多時(shí)可采用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素及減充血?jiǎng)p輕炎癥。對(duì)慢性鼻竇炎的治療,建議采用以下初治方案應(yīng)用對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周;口服第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?周;鼻用減充血?jiǎng)?周;鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個(gè)月。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)。1.3EB:定義:一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要原因。主要表現(xiàn)為慢性干咳，或晨咯少許粘痰，痰嗜酸粒細(xì)胞常0.03,但肺功能正常，無(wú)氣道高反響性的證據(jù)，PEF變異率正常，糖皮質(zhì)激素治療效果好。①慢性咳嗽,以白天咳嗽為主②24h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分≥12170,和(或)SAP≥75%。③排除CVA、EB、PNDs等疾病。④抗反流后咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷GERC。1.5治療:①調(diào)整生活方式:減肥,少食多餐,防止過(guò)飽和睡前進(jìn)食,防止進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料,防止飲用咖啡及吸煙。高枕臥位,升高床頭。②制酸藥:常選用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑或其他類似藥物)或H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。③促胃動(dòng)力藥:如多潘立酮等。④如有胃十二指腸根底疾病(慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍)伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)展相應(yīng)的治療。⑤內(nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上,一般需2～4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者,可考慮抗反流手術(shù)治療。以上約占1歲以上兒童慢性咳嗽病因的80%以上。還有特異病原感染、習(xí)慣性和心因性咳嗽呼吸道吸入、多發(fā)性抽動(dòng)癥等原因。2慢性咳嗽病因診斷詳細(xì)步驟如下:2.1詢問(wèn)病史和查體,通過(guò)病史詢問(wèn)縮小診斷范圍,有時(shí)病史可直接提示相應(yīng)病因,如吸煙史、暴露于環(huán)境刺激因素或正在服用ACEI類藥物。2.2X線胸片檢查,建議作為慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查。X線胸片有明顯病變者,可根據(jù)病變的形態(tài),性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查。X線胸片無(wú)明顯病變者如有吸煙、環(huán)境刺激物或服用ACEI,那么戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀察4周。假設(shè)咳嗽仍未緩解或無(wú)上述誘發(fā)因素,那么進(jìn)入下一步診斷程序。2.3檢測(cè)肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn),以診斷和鑒別哮喘。通氣功能正常、激發(fā)試驗(yàn)陰性,進(jìn)展誘導(dǎo)痰檢查,以診斷EB。2.5如上述檢查無(wú)異常,或患者伴有反流相關(guān)病癥,可考慮進(jìn)展24h食管pH值監(jiān)測(cè)。無(wú)條件進(jìn)展pH值監(jiān)測(cè),高度疑心者可進(jìn)展經(jīng)歷性治療。2.6疑心變應(yīng)性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性檢測(cè)。2.7通過(guò)上述檢查仍不能確診,或試驗(yàn)治療后仍繼續(xù)咳嗽者,應(yīng)考慮做高分辨率CT、纖支鏡和心臟檢查,以除外支氣管擴(kuò)張癥、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及左心功能不全等疾病。2.8經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解,病因診斷方能確立另外部分患者可同時(shí)存在多種病因。假設(shè)患者治療后,咳嗽病癥部分緩解,應(yīng)考慮是否同時(shí)合并其他病因。3小兒慢性咳嗽最常見(jiàn)病因?yàn)閁ACS和哮喘〔包括CVA〕，其次為GERD，反復(fù)呼吸道感