2020ICU患者支氣管肺泡灌洗液采集、送檢、檢測(cè)及結(jié)果解讀規(guī)范

2020ICU2020ICU患者支氣管肺泡灌洗液采集、送檢、檢測(cè)及結(jié)果解讀規(guī)范與普通病房及病情相對(duì)穩(wěn)定的患者相比。ICU環(huán)境微生態(tài)更為復(fù)雜，標(biāo)本采集和送檢污染機(jī)會(huì)多，危重癥患者接受氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗要求也更為苛刻，標(biāo)本檢測(cè)程序和結(jié)果解讀需要精細(xì)準(zhǔn)確。因此，ICU危重癥患者合格的BALF獲取、及時(shí)送檢、規(guī)范檢測(cè)和結(jié)果的正確判讀直接影響到患者的診治，直接決定患者預(yù)后。因而有必要制定針對(duì)ICU危重癥患者的BALF標(biāo)本留取、送檢、檢測(cè)及結(jié)果解讀規(guī)范。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病與普通病房及病情相對(duì)穩(wěn)定的患者相比。ICU環(huán)境微生態(tài)更為復(fù)雜，標(biāo)本采集和送檢污染機(jī)會(huì)多，危重癥患者接受氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗要求也更為苛刻，標(biāo)本檢測(cè)程序和結(jié)果解讀需要精細(xì)準(zhǔn)確。因此，ICU危重癥患者合格的BALF獲取、及時(shí)送檢、規(guī)范檢測(cè)和結(jié)果的正確判讀直接影響到患者的診治，直接決定患者預(yù)后。因而有必要制定針對(duì)ICU危重癥患者的BALF標(biāo)本留取、送檢、檢測(cè)及結(jié)果解讀規(guī)范。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)危重癥醫(yī)學(xué)工作委員會(huì)牽頭撰寫ICU中BALF的操作規(guī)范，對(duì)提高BALF的診斷價(jià)值有積極意義。（bronch（bronchoalveovageALF）BALF結(jié)果的前提，而通過(guò)不恰當(dāng)?shù)牟僮鞣绞将@得的結(jié)果易誤導(dǎo)臨床診1999[1012"BALF[2017年[3（tensivecareunICU）BALF標(biāo)本留取、送檢及臨床應(yīng)用的操作規(guī)范。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組了本規(guī)范，以期為操作規(guī)范。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組了本規(guī)范，以期為UBALF采集、送檢及臨床應(yīng)用提供（）12（）123．明確支氣管-肺部疾病的病因、發(fā)病機(jī)制等需要獲取標(biāo)本者。4（）[45]。（）（）11（F）0.9~1.0>90>15cmH2O(1cmH2O=0.098kPa35cmH2O或P或PaO2/2<80mmHg(1mmHg=0.133kPa（<7mm）[67,8,9,1024常、急性心力衰竭、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（盡管應(yīng)用血管活性藥物24常、急性心力衰竭、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（盡管應(yīng)用血管活性藥物<55>0.15gkg-1mn1>5gkg1mn-1）[6]。以上情況原則上應(yīng)推遲支氣管鏡操作。3．凝血功能紊亂：血小板計(jì)數(shù)<203．凝血功能紊亂：血小板計(jì)數(shù)<2009/L（R）>3（PT）（APTT）1.5[36,7,11124>204>20mmHg[131455））1400~700mg/L30m2．物品消毒：物體表面使用42．物品消毒：物體表面使用400~700mg/L1000~2000mg/L3（3（N9522））1無(wú)菌隔離衣、無(wú)菌手套、無(wú)菌治療巾；無(wú)菌石蠟油、滅菌注）1無(wú)菌隔離衣、無(wú)菌手套、無(wú)菌治療巾；無(wú)菌石蠟油、滅菌注500m、酶洗液；注射用鹽酸丁卡因50mg22藥物（如右美托咪定、丙泊酚等）；0.9100m、0.12洗必泰洗必泰（或無(wú)菌生理鹽水、0.12%氯已定溶液）、10ml20ml注射器、負(fù)壓吸引器、一次性無(wú)菌集痰器、一次性使用牙墊、一5注射器、負(fù)壓吸引器、一次性無(wú)菌集痰器、一次性使用牙墊、一500mg/L或1000mg/L（）22（））1）12（1）消化道準(zhǔn)備：自主進(jìn)食者需術(shù)前2（1）消化道準(zhǔn)備：自主進(jìn)食者需術(shù)前4~6h禁食，留置鼻4h0.5h（hmondagitansedatnscaleRASS-3）8h2h[15或胃潴留，適當(dāng)延長(zhǎng)禁食水時(shí)間；如有活動(dòng)義齒，于檢查前取下（RASS）（2）療（hwnasalcannuHFNC）及普通氧療者選取仰臥位；無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)正壓通氣者選取30~4530[16（3）檢查結(jié)束后，淺鎮(zhèn)靜（RASS評(píng)）2h6h302h[1718]；應(yīng)在檢查中及結(jié)束后2h（1）無(wú)人工氣道：口鼻腔護(hù)理，推薦使用0.12（）（2）5~30cmH2O0.12[16（1）HFNC及普通氧療：霧化+局部麻醉。①霧化：將25mlICU7.5ml50mg噴霧器內(nèi)，行分段黏膜表面噴霧麻醉，先咽部后鼻腔，間隔噴霧器內(nèi)，行分段黏膜表面噴霧麻醉，先咽部后鼻腔，間隔4~5m32（3~5mm32（3~5m）（2）/鎮(zhèn)25mlT/HFNC及普通氧療；③鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：無(wú)人工氣道患者行支氣管鏡檢查時(shí)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物需進(jìn)行（RASS0~-3的抑制作用。鎮(zhèn)靜藥物推薦短效類鎮(zhèn)靜劑（如右美托咪定，丙泊酚等），個(gè)別患者可以聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物（如舒芬太尼、瑞芬）[1920）（3）有創(chuàng)正壓通氣（氣管插管/）靜鎮(zhèn)痛。①霧化：同無(wú)創(chuàng)正壓通氣的霧化，注意霧化器應(yīng)連接在（）(四）注意事項(xiàng)15m．低氧血癥高危風(fēng)險(xiǎn)患者建議在現(xiàn)有呼吸支持條件下檢查：HFNC/HE全臉罩（1）進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣保證[21圖圖1（A）和全臉罩（BB）3．HFNC：初始參數(shù)設(shè)置：流速≥3．HFNC：初始參數(shù)設(shè)置：流速≥0L/m、給予最高濃度氧，并根據(jù)SpO2≥02234FiO2為0.5~1.0，呼氣末正壓（EPAP）5H2O，吸氣末正壓（AP）30cmH2O8~10mSpO2≥90[24255FiO2為1.05FiO2為1.0PEEP為0~2cmH2O（ARDS）/[20束后，應(yīng)調(diào)回原有參數(shù)設(shè)置，ARDSPEEP66/（ET）（）[26）2圖2支氣管鏡操作前準(zhǔn)備流程圖三、支氣管肺泡灌洗的操作流程（一）支氣管鏡進(jìn)入流程進(jìn)入方式分為經(jīng)鼻、口或人工氣道（一）支氣管鏡進(jìn)入流程進(jìn)入方式分為經(jīng)鼻、口或人工氣道進(jìn)入1（7進(jìn)入1（721~2ml21~2ml21~2ml[285mg/kg512mg[2922（），3用鼻罩者，經(jīng)口進(jìn)入（3用鼻罩者，經(jīng)口進(jìn)入（帶咬嘴或牙墊）。必要時(shí)輕度鎮(zhèn)靜，通氣[2530]，可選間歇正壓通氣//（FiO2）0.5~1.0（BAL前前FiO2設(shè)為1.05~15m），調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（））SpO290[3132前。41.5~2mm差值341.5~2mm差值3模式（優(yōu)先選擇容量控制通氣模式[34F1.0（FiO2設(shè)為1.05~15m）（10~12/m）ARDS或氧合較好者，將PEEP0cmH2OARDS，肺泡萎陷風(fēng)險(xiǎn)高者，PEEP50TFiO2設(shè)為1.010m[243536（）1（）1[363738（1）病變部位，新出現(xiàn)或逐漸進(jìn)展的浸潤(rùn)性病灶；（2）BBALF2[32[390.937℃（也可使用室溫?zé)o菌生理鹽水），用注射器經(jīng)支氣20~50m，常規(guī)灌洗3~560~120m4032325~100mmHgBALF[41>305m[384B4BALF21管BALF影響檢測(cè)結(jié)果，建議單獨(dú)處理作為臨床參考依據(jù)，第2管送檢病原微生物檢驗(yàn)，第原微生物檢驗(yàn)，第3[34243（）1（）1行快速檢查，再進(jìn)入目標(biāo)肺段進(jìn)行灌洗操作；而病變位置明確或病情危重者，直接進(jìn)入目標(biāo)肺段進(jìn)行灌洗[28]。盡量減少在未到染。2．支氣管鏡進(jìn)入目標(biāo)肺段灌洗時(shí)嵌頓要適度，若嵌頓不佳，B2．支氣管鏡進(jìn)入目標(biāo)肺段灌洗時(shí)嵌頓要適度，若嵌頓不佳，BALF回收量減少；若嵌頓過(guò)度，3BALF3BALF的[44（3）洗操作如下：當(dāng)支氣管鏡送達(dá)目標(biāo)支氣管段開口后，經(jīng)操作孔道（）1.5~2ml生理鹽水，沖掉導(dǎo)管頭部的可溶性管塞，用20ml3710~20mlBALF5圖3（A），支氣管鏡前端在目（B）4．操作過(guò)程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、SpO2、呼吸機(jī)參數(shù)指標(biāo)；動(dòng)作輕柔，充分麻醉，避免劇烈咳嗽或負(fù)壓過(guò)大損傷支氣管引起黏膜出血，導(dǎo)致BALF100mmHg1（（）1（1面罩吸氧和高流量氧療患者：p1（1面罩吸氧和高流量氧療患者：pO2<90F為1.0SpO2>9030s[2223SpO290（2）pO2<90F1.0EPAP2~4cmH2O[30若SpO2<801m[46SpO2<85[25（3）有創(chuàng)機(jī)械通氣患者：pO2<90時(shí)，保證FiO2為1.0PEEP[47SpO2<801m[462（1）無(wú)人工氣道患者：①少量出血（2（1）無(wú)人工氣道患者：①少量出血（<30m：減小回抽負(fù)壓（<100mmHg，以調(diào)整到在吸引時(shí)管腔不塌陷為宜[23]），（110000或100000.6mg[48（30~100m4（50m[49上腺素，必要時(shí)局部注入凝血酶（1000U/m~10m0③大量出血（>100m：頭低位并出血側(cè)臥位，經(jīng)支氣管鏡注入冰鹽水、腎上腺素或凝血酶，快速吸引，清除血凝塊，垂體后00（2）[51]：①少量或中等量出血：處理同無(wú)人工氣道患者。②大量清除凝血塊，藥物止血。出血仍未停止者球囊填塞止血、支氣管3（1）FiO2調(diào)至1.03（1）FiO2調(diào)至1.0[3952]：霧化吸入沙丁胺醇2.5mg0.5mg1~2mg40~80mg160~320mg/d[53SpO285壓通氣。（2）有創(chuàng)機(jī)械通氣患者：首選P-SIMVPSV模式，參[3952FiO21.0136~12/mn6~10mPEEP為0cmH2OSpO2為90%~95[39445（1）（）5（1）（）FiO21.03m補(bǔ)液，靜脈予去甲腎上腺素（起始劑量<0.15gkg-1mn-1）、（<5gkg1mn-1）[54（[47（極其罕見）（2）者：退鏡中止操作，心律失常處理同非有創(chuàng)機(jī)械通氣患者。低血PEEP[2425PEEP[2425（）（）主要為發(fā)熱，常見原因?yàn)榉窝缀脱鞲腥綶47]，亦可見于吸收熱。完善床旁X線胸片、血細(xì)菌真菌培養(yǎng)、血常規(guī)、CRPPCTX大，提示可能有新的感染，根據(jù)B大，提示可能有新的感染，根據(jù)BALF抗感染方案。血培養(yǎng)陽(yáng)性提示為血流感染，根據(jù)BALF（）BALF（）BALF的標(biāo)本，可用無(wú)菌紗布過(guò)濾或使用0.1[2溶解方法：一般選擇0.5ml0.12mlBALF混合（配制比例約為1），灌洗液黏液成分較多，可適當(dāng)提高375~10m30m生物含量少，如需觀察細(xì)胞、細(xì)菌形態(tài)及含量可應(yīng)用離心機(jī)進(jìn)行1600g10m（g=r1.180-6m2）0.3mlBALF20的中央，以畫圈的方式涂出面積大小約1225]。涂片應(yīng)在生物安全柜[56（4）圖4BALF（）1（Diukstain）革蘭染色（Gram）；特殊染色包括六胺銀染色（Hexamerstaing）（Indiakstag）（1）迪夫快速染色：①迪夫A（DiquA）溶液，主要成分為曙紅、B（DquB）AB溶液、磷酸鹽緩沖溶液適量倒于帶蓋的染缸中；把干燥后的玻片A20~30；于磷酸鹽緩沖溶液中洗掉迪夫AB20~30s；（2）媒染、脫色、復(fù)染等4個(gè)步驟，具體操作方法是：①涂片、干燥同上，固定方法：常用高溫進(jìn)行固定。即手持載玻片一端，標(biāo)本面朝上，將涂有標(biāo)本的載玻片快速來(lái)回通過(guò)酒精燈外焰3~4次，3~4，冷卻后進(jìn)行染色。要求玻片溫度不超過(guò)601m1m1m95%酒精數(shù)滴，并輕輕搖動(dòng)進(jìn)行脫色，30s（）30s（）1（）1BALF（包括紅細(xì)胞）<1%，柱狀上皮細(xì)胞<5%時(shí)，紅細(xì)胞<10（/）[3555%，表明標(biāo)本包含上呼吸道（結(jié)果僅供參考。2BA2BALF>8510~15%，中性粒細(xì)胞≤[2BALF3~5倍，[4257（）（）1固定，細(xì)胞損失少。染色過(guò)程簡(jiǎn)單、快速，且更容易識(shí)別細(xì)胞質(zhì)[581）（1）淋巴細(xì)胞>15>25（）>50（2>25（）>50（2）胞>3%：提示膠原血管病、特發(fā)性肺纖維化、吸入性肺炎、細(xì)菌或真菌感染、支氣管炎、石棉肺、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、>50急性肺損傷、吸入性肺炎或化膿性感染。（3）嗜酸粒細(xì)胞>1%：（真菌、蠕蟲、肺孢子蟲）、霍奇金病。另外，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)是>25（4）>150>3%時(shí)，強(qiáng)烈提示急性過(guò)[3（5）如見中性粒細(xì)胞或巨噬細(xì)胞吞噬病原微生物52．微生物學(xué)評(píng)價(jià)可使用革蘭染色或迪夫快速染色2．微生物學(xué)評(píng)價(jià)可使用革蘭染色或迪夫快速染色（5）圖5BALFAC（）BD（）3．采用二步法觀察涂片：先用低倍鏡（40或100倍）全片，觀察是否存在可疑細(xì)胞、粗大菌絲，再用高倍鏡（400或1000倍）作細(xì)胞分類、鑒定細(xì)胞性質(zhì)、觀察微生物形態(tài)、判斷（5A5D）（）BALFBBALFALF12125.9U/L125U/LBAL72h[59BALBALFBALF標(biāo)本，建議使用有機(jī)硅涂層玻璃或聚m10~20mBALF500~1000mg/L15m（）1（）1BALF>1mh2h4℃保存≤4h運(yùn)時(shí)間≥h02（）333030m4h4℃保存≤d5d-70[6154℃保存≤h[61（）[611℃（）[611℃d5d-702（1-3）（G）h4℃保存≤d5d-703．曲霉半乳甘露聚糖抗原（gactomannanGM）室溫保存≤h4℃保存≤4h24h-2011[361624h4℃保存≤2h54℃保存≤~14d6h4℃保存≤7d。（）（metagenomsnext-generansequencingmNGS）11BALFDNA/RNA3m。2DNA/RNA3m。24℃保存≤4h。如進(jìn)行核糖核苷酸（RNA）-706糖核苷酸（DNA）20℃保存≤-70℃0m4h4h-703-70干冰（干冰溫度為-78.5）在醫(yī)用冷藏加厚泡沫箱里進(jìn)行密封運(yùn)輸，且需保證標(biāo)本在送至檢測(cè)單位時(shí)仍有干冰覆蓋（防止優(yōu)勢(shì)RNA）[634（）BA（）BALFT測(cè)0m30~60m后到達(dá)實(shí)驗(yàn)室，4℃（）保存運(yùn)輸。如果標(biāo)本超過(guò)60m室，建議先250~300g10m（）4℃保存≤4hBALF24h[2BALF（）（）BALF10~20ml5m3（）1．標(biāo)本送至實(shí)驗(yàn)室后，需立即處理。先觀察灌洗液的性狀、（）1．標(biāo)本送至實(shí)驗(yàn)室后，需立即處理。先觀察灌洗液的性狀、顏色和總量，并記錄。如果含有黏液成分的標(biāo)本，可用無(wú)菌紗布0.124224250~300g10m3~5mlMEM125mmoHEPES或RPMI1640125mmoHEPES（Ca2Mg2Hanks554-703B3BALF106/ml表示。如果細(xì)胞數(shù)過(guò)高時(shí)，再用細(xì)胞重懸液稀釋，調(diào)整細(xì)胞數(shù)為506/m[55（506/m004（250~30010mBALF（Wt-Giemsastag）（hematoxy-eostaingHE）41556465．先在低倍光學(xué)顯微鏡（40）下觀察整張片子的情況，（0）400[26圖6常見支氣管灌洗液中各類細(xì)胞的形態(tài)（HE 高倍放大）。圖A~G分別為肺泡巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞、不合格標(biāo)本、塵細(xì)胞、肺泡蛋白沉積癥患者灌洗液（）11h1h（250~300）10m后，在細(xì)胞培養(yǎng)基中重424h44℃下可保留12h[2221BALBALF（）122334455667788（）（）1BALF1mBALF（1500~1800）g15~20m。細(xì)菌培養(yǎng)接種于血平板及麥康凱（）平板，置普通培養(yǎng)箱3平板，置普通培養(yǎng)箱35~375CO23535~37℃培養(yǎng)。真菌培養(yǎng)接種于沙保弱培養(yǎng)基（培養(yǎng)基于25℃培養(yǎng)。普通細(xì)菌培養(yǎng)至少2