胸部體格檢查課件

一、復(fù)習(xí)胸部體表(tǐbiǎo)標(biāo)志胸骨上切跡(suprasternalnotch)胸骨柄(manubriumsterni)胸骨角(sternalangle)又稱Louis角。劍突(xiphoidprocess)腹上角肋骨(rib)共12對(duì)。肋間隙(intercostalspace)肩胛骨(scapule)兩上肢自然下垂時(shí)，肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋間隙，或相當(dāng)于第8胸椎(xiōngzhuī)的水平。脊柱棘突(spinousprocess)第7頸椎棘突最為突出，以此作為計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志。第一頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查前正中線(anteriormidline)胸骨(xiōnggǔ)線(sternalline)胸骨旁線(parasternalline)鎖骨中線(midclavicularline)腋前線(anterioraxillaryline)腋后線(posterioraxillaryline)腋中線(midaxillaryline)后正中線(posteriormidline)肩胛線(scapularline)第二頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查二、胸壁的檢查(jiǎnchá)：淺表靜脈怒張、皮下氣腫、胸壁壓痛(yātòng)、肋間隙第三頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查三、胸廓(xiōngkuò)的檢查正常人胸廓形態(tài)(xíngtài)桶狀胸、扁平胸和佝僂病胸的定義及臨床意義第四頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查脊柱(jǐzhù)側(cè)凸、后凸畸形第五頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查四、肺和胸膜(xiōngmó)：按視、觸、叩、聽(tīng)的順序(shùnxù)進(jìn)行第六頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查視診(一)呼吸運(yùn)動(dòng)類(lèi)型：1.正常成年男性和兒童：胸式呼吸為主，女性：腹式呼吸為主。2.胸腹(xiōnɡfù)矛盾呼吸(paradixicbreathing)：見(jiàn)于膈肌麻痹或疲勞。3.呼吸困難(dyspnea)：吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難第七頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查

正常(zhèngcháng)為12～20次/分，呼吸與脈搏之比為1：4。1.呼吸過(guò)速(tachypnea):見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)及心力衰竭。2.呼吸過(guò)緩(bradypnea):呼吸淺慢見(jiàn)于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量和顱內(nèi)壓增高等。(二)呼吸(hūxī)頻率(respiratoryfrequency)第八頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查第九頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查(三)呼吸深度(respiratorydepth)1.變淺見(jiàn)于：呼吸中樞抑制(yìzhì)或呼吸肌無(wú)力等。2.變深見(jiàn)于：劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或過(guò)度緊張等。第十頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查(四)呼吸(hūxī)節(jié)律和幅度(respiratoryrhythmandrange)1.潮式呼吸(tidalbreathing)

又稱Cheyne-Stokes呼吸，提示病情危重。見(jiàn)于中樞系統(tǒng)的疾病(jíbìng)，如腦炎、腦膜炎、腦出血等，也可見(jiàn)于尿毒癥，糖尿病酮癥酸中毒和巴比妥中毒等。2.間停呼吸又稱Biots呼吸。呼吸中樞抑制比潮式呼吸者更重，預(yù)后不良。3.嘆息樣呼吸(sighingbreath)多為功能性改變，見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查觸診(chùzhěn)胸廓擴(kuò)張度：?jiǎn)蝹?cè)減弱：一側(cè)胸腔大量積液、積氣、胸膜增厚、肺不張等雙側(cè)減弱：肺氣腫語(yǔ)音(觸覺(jué)）震顫增強(qiáng)見(jiàn)于：空洞(kōngdòng)、實(shí)變、壓迫性膨脹不全減弱見(jiàn)于：肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸腔積液、氣胸、胸膜高度增厚粘連、胸壁皮下氣腫第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查胸膜摩擦感氣管位置正常人氣管位于頸前正中部。大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤、單側(cè)甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)大可將氣管推向健側(cè)，肺不張、肺硬化、胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)。第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查叩診(kòuzhěn)

(一)叩診(kòuzhěn)方法直接叩診和間接叩診檢查順序從前胸到側(cè)胸，最后為背部。叩診前胸和后背時(shí)，循自上而下、由外向內(nèi)的順序，注意左右對(duì)照。板指平貼肋間隙，與肋骨平行。叩肩胛間區(qū)時(shí)，板指可與脊柱平行。第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查(二)正常胸部(xiōnɡbù)叩診音正常肺叩診音為清音。第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查1.肺上界即肺尖的寬度。

正常人為4～6cm，右側(cè)較左側(cè)稍窄。肺上界變小(biànxiǎo)：肺結(jié)核、肺炎、肺腫瘤等。肺上界增寬：肺氣腫、氣胸、肺大泡等。2.肺前界：正常的肺前界相當(dāng)于心臟的濁音界。擴(kuò)大：心臟擴(kuò)大、心包積縮小：肺氣腫3.肺下界降低：肺氣腫、肺大泡、腹腔內(nèi)臟下垂。上升：肺不張和胸腔積液，腹內(nèi)壓升高。(三)肺界的叩診(kòuzhěn)第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查4.肺下界(xiàjiè)移動(dòng)度相當(dāng)于深呼吸時(shí)橫膈移動(dòng)范圍。正常人肺下界移動(dòng)度6～8cm。肺下界移動(dòng)度減弱見(jiàn)于(jiànyú)肺氣腫、肺不張、肺纖維化、肺水腫和肺部炎癥等。第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查(四)異常胸部(xiōnɡbù)叩診音1.異常濁音或?qū)嵰?1)肺部病變肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、肺膿腫、肺部腫瘤、肺水腫、肺部廣泛纖維化和肺包囊蟲(chóng)病等。(2)胸膜病變胸腔積液、胸膜腫瘤和胸膜肥厚等。(3)胸壁病變胸壁水腫(shuǐzhǒng)、胸壁結(jié)核和胸壁腫瘤等。2.過(guò)清音見(jiàn)于肺氣腫等。3.鼓音見(jiàn)于肺大皰和大空洞等，或胸膜腔內(nèi)積氣。第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查叩診(kòuzhěn)注意事項(xiàng)(1).叩診時(shí)應(yīng)用腕關(guān)節(jié)而非肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)(2).板指要緊貼被檢部位，其它手指稍微抬起，勿與體表接觸(3).叩診指與板指方向垂直(4).叩擊力量均勻(jūnyún)穩(wěn)定(5).結(jié)合叩診音和震動(dòng)感綜合判斷(6).雙側(cè)對(duì)比第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查聽(tīng)診(tīngzhěn)

（一）正常呼吸(hūxī)音1.支氣管呼吸音(bronchialbreathsound)音調(diào)高，音響強(qiáng)。呼氣音較吸氣音音響強(qiáng)、音調(diào)高且時(shí)間較長(zhǎng)。聽(tīng)診部位：喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎和第1、2胸椎附近。第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查2.肺泡呼吸音(vesicularbreathsound)音調(diào)較低，音響較弱。吸氣音比呼氣音音響強(qiáng)、音調(diào)較高且時(shí)間較長(zhǎng)。聽(tīng)診部位(bùwèi)：除另兩種呼吸音部位外的其余部位。第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查3.支氣管肺泡(fèipào)呼吸音(bronchovesicularbreathsound)

又稱混合呼吸音，兼具有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點(diǎn)。聽(tīng)診部位：胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖。第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查三種正常呼吸音特征(tèzhēng)的比較特征(tèzhēng)支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強(qiáng)度響亮中等(zhōngděng)柔和音調(diào)高中等低吸:呼1:3

1:1

3:1性質(zhì)管樣沙沙聲，但管樣輕柔的沙沙聲正常聽(tīng)胸骨柄主支氣管大部分肺野診區(qū)域第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查(二)異常呼吸音(abnormalbreathsounds)1.異常肺泡(fèipào)呼吸音(1)肺泡呼吸音減弱或消失可見(jiàn)于氣胸、胸腔積液、胸膜肥厚、肺不張和膈肌麻痹等。(2)肺泡呼吸音增強(qiáng)見(jiàn)于發(fā)熱、代謝亢進(jìn)，貧血和酸中毒等，或一側(cè)肺或胸膜病變，對(duì)側(cè)代償增強(qiáng)。第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查2.異常支氣管呼吸音亦稱管樣呼吸音。常見(jiàn)于：肺組織實(shí)變、肺內(nèi)大空腔和壓迫性肺不張等。3.異常支氣管肺泡呼吸音見(jiàn)于(jiànyú)支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域。第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查(三)啰音(rales)呼吸音以外的附加音(adventitioussound)1.濕啰音(moistrale)又稱水泡音(bubblesound)。特點(diǎn)：斷續(xù)(duànxù)短暫，于吸氣相尤其吸氣終末較為明顯。部位較恒定，性質(zhì)不易變，中、小水泡音可同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或消失。第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查

濕啰音的分類(lèi)粗濕啰音(coarserales)又稱大水泡音。發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張(kuòzhāng)、嚴(yán)重肺水腫及肺結(jié)核或肺膿腫空洞。中濕啰音(mediumrales)：又稱中水泡音。發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期。見(jiàn)于支氣管炎和支氣管肺炎等。第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查細(xì)濕啰音(finerales)又稱小水泡音。發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)。常見(jiàn)于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死等。捻發(fā)音(crepitus)：是一種極細(xì)而均勻一致的濕啰音。多在吸氣的終末期聽(tīng)到。常見(jiàn)于細(xì)支氣管和肺泡(fèipào)炎癥或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡(fèipào)炎等。第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查2.干啰音(dryrales/rhonchi)特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)帶樂(lè)性的呼吸附加音，音調(diào)較高。吸氣及呼氣時(shí)均可聽(tīng)及，以呼氣時(shí)為明顯強(qiáng)度、性質(zhì)(xìngzhì)和部位易變。第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查(2)干啰音的分類(lèi)1）根據(jù)音調(diào)(yīndiào)分類(lèi)：

①高調(diào)干啰音(sibilantrhonchi)：音調(diào)高，多起源于較小的支氣管或細(xì)支氣管。

②低調(diào)干啰音(sonorousrhonchi)：又稱鼾音。音調(diào)低，多發(fā)生于氣管或主支氣管。第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查2）根據(jù)部位分類(lèi)：

①?gòu)浡愿蓡簦阂?jiàn)于(jiànyú)慢性支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫、心源性哮喘等。

②局限性干啰音：見(jiàn)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺癌、支氣管異物等。第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查(四)語(yǔ)音(yǔyīn)共振注意兩側(cè)對(duì)比語(yǔ)音(yǔyīn)共振增強(qiáng)語(yǔ)音共振減弱第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查1.支氣管語(yǔ)音(yǔyīn)(bronchophony)見(jiàn)于肺實(shí)變的患者。2.胸語(yǔ)音(pectoriloquy)見(jiàn)于大范圍的肺實(shí)變區(qū)域。3.羊鳴音(egophony)語(yǔ)音的強(qiáng)度和性質(zhì)均發(fā)生改變。常在中等量胸腔積液上方肺受壓的區(qū)域，或肺實(shí)變伴有少量胸腔積液的部位聽(tīng)及。4.耳語(yǔ)音增強(qiáng)(whisperedpectoriloquy)對(duì)診斷肺實(shí)變具有一定的價(jià)值。第三十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查(五)胸膜(xiōngmó)摩擦音

(pleuralfrictionrub)吸氣末與呼氣初明顯，屏住呼吸消失，深呼吸增強(qiáng)(zēngqiáng)。最常聽(tīng)到的部位是前下側(cè)胸壁。聞及胸膜摩擦音，應(yīng)考慮胸膜炎癥。

第三十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。胸部體格檢查聽(tīng)診(tīngzhěn)注意事項(xiàng)(1).耳件方向：向前、向下、向內(nèi)(2).胸件選擇和放置：模型胸件緊貼被檢部位皮膚，對(duì)高頻聲音敏感；鐘型胸件輕置于被檢部位皮，對(duì)低頻聲音敏感(3).雙側(cè)對(duì)比(4).全神貫注(quánshénguànzhù)