31例人工血管植入動靜脈內瘺術者圍術期的護理分析

31例人工血管植入動靜脈內瘺術者圍術期的護理分析〔〕:

摘要：目的分析我科31例行人工血管植入動靜脈內瘺術〔血流走向：肱動脈rarr;肱伴行靜脈或者腋靜脈〕在血液透析患者中的應用及總結圍手術期護理經歷，為該類患者提供更好的護理措施。方法對我科2022年12月至2022年5月收治的31例行"C";型或"U型";人工血管植入動靜脈內瘺(AVG)圍手術期的護理措施進展分析歸納。術后隨訪至出院后3個月，記錄患者各項并發(fā)癥，指導處理措施。結果31例患者術后血管震顫良好，順利出院。出院后失訪2例，術后第三個月29例患者中術肢腫脹1例；人工血管栓塞1例，尿激酶藥物溶栓未能復通；竊血綜合征1例。結論AVG是尿毒癥患者行血液透析的生命通道，圍術期專業(yè)護理、正確的穿刺方法以及教會患者自我護理及病情觀察，可以預防及降低AVG的一些并發(fā)癥，保證尿毒癥患者正常行血液透析，進步生活質量。

關鍵詞：人工血管；動靜脈內瘺；血液透析；圍手術期；護理

本文引用格式：袁秋燕,連燕飛.31例人工血管植入動靜脈內瘺術者圍術期的護理分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2022,19(92):351-352.

0引言

腎功能衰竭對人們的危害不亞于某些癌癥，尤其是晚期尿毒癥病人，不僅治療費用非常高，而且患者自身非常痛苦，很容易放棄治療，意志消沉，家人也會感到力不從心。血液透析是尿毒癥患者主要的腎臟替代治療方法。隨著人們生活程度的進步和醫(yī)療技術的不斷完善，有才能維持血液透析患者的人數不斷增加，患者生存的時間和質量有了大幅度的改善。國內有關血液透析血管通路指南和專家共識均將自體動靜脈內瘺作為維持行血液透析患者的首選【1】。但是，當患者自身的血管條件差，無法行自體動靜脈內瘺時，需行人工血管動靜脈內瘺術以維持患者的血透治療【2】。因常用靜脈血管如頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈管徑過小或者塌陷或者屢次行AVG手術而被破壞，那么?？紤]運用上肢的其他靜脈如肱動脈或者腋靜脈進展AVG手術。本案例中，統(tǒng)計我科2022年12月至2022年5月31例行AVG圍手術期采取的一些主要護理措施，現總結如下。

1研究對象與方法

1.1一般資料

31例在局麻下行AVG的患者中，男性16例，女性15例；年齡23~84歲，平均72歲；住院天數2~14天，平均8天；患尿毒癥時間2月~8年不等，平均3年；其中25例術前血透通路為頸部或者腹股溝臨時中心靜脈管，4例術前透析通路為人工血管，2例暫無透析管道；已行透析的29例患者中，平均每周行血液透析2~3次，每次約4h。原發(fā)病：高血壓腎病11例，糖尿病腎病合并高血壓14例，多囊腎4例，2例未知其發(fā)病原因。31例患者中，植入GoreINTERING【3】人工血管4例，GorePROPATEN【4】人工血管7例，GoreACUSEAL【5】人工血管20例；血流走向：肱動脈rarr;肱伴行靜脈20例，人工血管植入前臂；肱動脈rarr;腋靜脈11例，人工血管植入上臂。

1.2手術經過

〔1〕患者平臥，上肢外展，常規(guī)消毒鋪巾。〔2〕1%利多卡因作部分浸潤麻醉，近肘部皮紋方向手術切口約3-4cm，依次切開皮膚及皮下組織。〔3〕淺筋膜層內鈍性剝離，探查肘正中、貴要靜脈及頭靜脈，管徑過小，取上臂切口，探查肱伴行靜脈或者腋靜脈，確認所需靜脈直徑ge;2.5mm，管壁可，無粘連，鈍性剝離靜脈周旁組織，各屬支予5-0絲線結扎離斷，游離一段約3-4cm的靜脈備吻合用?！?〕前臂切口橫行翻開深筋膜，確認肱動脈，直徑ge;3mm，搏動良好，鈍性剝離動脈周旁組織，各分支予5-0絲線結扎離斷，游離動脈段約3-4cm?！?〕標記體表人工血管走行，1%利多卡因作部分浸潤麻醉，人工血管隧道器引導在上肢淺筋膜層埋置一條人工血管?！?〕靜脈夾阻斷靜脈血流后，縱行切開上臂約6-8mm，Core-Tex血管縫線連續(xù)縫合，常規(guī)行人工血管靜脈端與所需靜脈行端側吻合術，予注入0.9%生理鹽水充盈人工血管以排出空氣；同理行人工血管動脈端與肱動脈端側吻合術，先開放靜脈夾后開放動脈夾，靜脈端充盈良好，造瘺處血管震顫明顯。〔7〕手術創(chuàng)面電凝止血后予0.9%生理鹽水沖洗創(chuàng)面，予常規(guī)縫合皮下組織、皮膚，靜脈端放置硅膠引流管一條，接負壓球吸引，外用敷料覆蓋傷口，術畢。

2護理措施

2.1術前護理

2.1.1心理護理

行上肢AVG的患者血管條件已經比擬差，患者心里持焦慮、無耐、持疑心態(tài)度，并且AVG相對來說價格昂貴，這也進一步增加了患者的負擔，所以術前要向患者及其家屬做好溝通和解釋。指導家人多給予患者鼓勵和支持，增加患者治療的信心，邀請該類手術成功者與之多交流，及時理解患者心里變化，以解除其思想顧慮，使之承受手術【6】。

2.1.2術前患者準備

①完善常規(guī)術前檢查與化驗，排除患者近來無合并其他并發(fā)癥或手術禁忌癥。②向患者說明術前常規(guī)準備聽診器，用于術后患者內瘺的自我觀察。③醫(yī)師根據患者檢查化驗情況、、全身情況、血管情況、血透通路需求的緩急來選擇適宜患者的人工血管。④術前戒煙酒，控制原發(fā)病，術前一日做好術側肢體備皮，修剪指甲，術前晚做好個人衛(wèi)生，穿開邊衣袖的病人服。

2.1.3術前宣教

①指導患者保護雙上肢，尤其是準備行手術的肢體，防止在該肢體進展穿刺，防止磕碰導致創(chuàng)傷甚至感染，可加強上肢的鍛煉。②不養(yǎng)成用手枕在頭下睡覺的習慣，每日可用溫水泡手，利于血管擴張暴露【7】。③局麻者可進食，對于需長期口服降壓藥控制血壓的禁食患者而言，術晨可用一小口水吞服藥物，將血壓控制在180/100mmhg〔24.0/13.3kpa〕以下[8]，減少手術風險。

2.2術后護理

2.2.1一般護理

術后傷口及引流管護理：①觀察傷口敷料滲血滲液情況，如滲血滲液較多，通知醫(yī)生針對性的采取措施。要告知病人保持傷口敷料的干潔，防止感染。②保證引流通暢性，引流管固定好，防止折疊受壓，不時的離心方向擠壓引流管，保持引流球的負壓狀態(tài)，任何體位保證引流瓶低于傷口位置；觀察記錄引流液的顏色、性質及量，如有異常，及時通知醫(yī)生處理。③術后10-14天拆線，未拆線前，傷口防止?jié)袼?，無特殊情況，2-3天換藥一次。

內瘺的護理及觀察：術后患者我護理及觀察很重要。術側肢體防止受壓，觀察患者造瘺處血管震顫或聽造瘺處血流雜音每日至少3-4次，尤其是在患者可能有脫水病癥的時候，如腹瀉、大量出汗或者血透之后，如假設造瘺處血管震顫或血流雜音變弱甚至消失，患者根據自身耐受情況，先適當飲水，及時通知醫(yī)生，如假設飲水之后血流雜音仍然很弱或為未恢復，遵醫(yī)囑進展處理。

術肢護理：術后抬高上肢30°~45°[9]，任何時候都要注意術肢保暖，保持病房適宜的溫濕度。術肢不能行除血透以外的穿刺及監(jiān)測血壓，防止負重，指導手術24h后可進展適當握拳松拳動作，力度以感覺手部傷口輕度疼痛為宜，握拳3-5s后松拳2-3s，每天3-4次，每次10-15min。觀察術肢顏色、皮溫、疼痛及腫脹情況，協助醫(yī)生做相應處理，遵醫(yī)囑用藥，并觀察藥效和副作用，做好記錄。

生命體征觀察：每日定時測量患者生命體征，如有異常，增加測量的次數。遵醫(yī)囑術后常規(guī)靜脈使用抗生素一次，長期口服安步洛克治療，根據患者血壓、全身情況及主訴，遵醫(yī)囑使用降壓藥，關注藥物療效及副作用并記錄。有文獻[10]研究，血液透析患者透析前SBP130-160mmhg，患者死亡風險最低。

2.2.2穿刺管理

根據患者自身情況，理解內瘺首次穿刺時間，由血透室?？谱o士結合經歷及人工血管說明書進展評估、穿刺。穿刺過程嚴格無菌操作，穿刺時一定要繃緊皮膚，探究清楚人工血管走向，假設血管走向不確定，可在B超引導下穿刺。選擇薄壁針頭，指南【1】指出，在穿刺初期，建議使用小號穿刺針，較低的血流量，根據病人皮下脂肪厚度確定進針角度。文獻[11]報導，穿刺使用45°角進針，針尖斜面向上，拔針之后在穿刺口形成"皮片";效應，有助于止血。采用繩梯法穿刺，穿刺部位>吻合口3cm，"U型";放置的人工血管不宜在血管轉彎、弧形及皮膚皺褶出穿刺[12]。采取動脈端背離血流方向，靜脈端沿血流方向穿刺；兩次血透穿刺點之間間隔1cm左右，往復循環(huán)使用。切記，勿在同一點反復穿刺，易導致血腫和假性動脈瘤的發(fā)生，減少人工血管的使用壽命[13]。穿刺之后，妥善固定針頭。透析完拔針，左手持小方紗，待針拔出時，攜方紗指壓患者針眼，按壓的力度以穿刺點不出血及能觸及穿刺點遠側人工血管搏動為準[14]。常規(guī)透析會使用低分子肝素鈣，按壓時間為15~20min，假設有出血者，繼續(xù)指壓或用彈力加壓帶進展壓迫，直到止血為止，然后撤除小紡紗用輸液貼覆蓋穿刺口。

2.2.3患者安康指導

口頭講解與示范：①做好心理護理，滿足患者合理需求，積極解決問題，根據患者自理才能，協助其生活護理。②放跌倒防墜床護理，及時發(fā)現患者跌倒墜床的相關因素并采取相應預防措施。

③飲食宣教：指導患者優(yōu)質低蛋白、低鹽、低脂、高熱量、高維生素清淡飲食，如合并其他病種，在此根底上再指導特殊飲食。防止食用含鉀磷高的食物,如香蕉，楊桃等。④生活指導：穿寬松衣袖的衣服，防止壓迫內瘺，出院后可定制符合自己碼數的衣服。保證良好的睡眠，制止術側臥位及壓迫術肢。⑤患者術后早期?？浦笇В喊▊?、引流管、引流液、內瘺及術肢觀察與自我護理。⑥原發(fā)病的自我觀察及護理：定期監(jiān)測血糖及血壓，控制原發(fā)病，遵醫(yī)囑服用降壓藥、降糖藥及抗凝藥等，防止在血液透析過程中超濾后形成低血壓而導致堵管。⑦每次透析后均要檢查確認無出血前方可分開。對于長期服用抗凝藥的病人，適當增加按壓的時間，防止皮下出血形成血腫。⑧定期驗血，查看各項指標，防止盲目注射促紅細胞生成素，血液的生理特性之血液黏稠度與血紅細胞數目有關。

觀看宣教錄像：組織患者及其家屬觀看我科制作的關于AVG的術后宣教視頻，粗淺易懂，術前、術后及出院當天播放，共至少三遍，加深印象，適時進展反響。

試卷測驗：護長及高責組長共同制作的以進步患者自我護理為目的的選擇題試卷，出院前對患者及其家屬發(fā)放并當場驗收，針對錯誤選項，有選擇性的進展指導。

2.2.4術后并發(fā)癥原因及對策

〔1〕腫脹：①血清性水腫：人工血管特有的并發(fā)癥，一般發(fā)生于術后1-3d[15]。通常情況下血清性水腫無需特殊處理，一般持續(xù)3-6周可自行消退[16]。②：手術創(chuàng)傷引起的腫脹：手術中皮下隧道建立對組織的損傷而引起。③：回流靜脈壓力增高：靜脈狹窄、閉塞都會導致回流障礙。護理措施：抬高術肢，尤其抬高整個手臂，握拳及屈曲肘關節(jié)，都可促進靜脈回流。再者針對靜脈狹窄閉塞病人，及時拔出臨時置管，必要時行介入治療。

〔2〕盜血綜合征：術后出現肢體厥冷、麻木、疼痛等現象。多數患者因吻合口近遠端及旁系動脈代償性擴張[17]，可滿足內瘺建立后肢體末端代謝需要，假設滿足不了，那么出現盜血綜合征。及時對癥處理，保暖，止痛等，可用溫水泡手，不建議使用熱水袋保暖，防止燙傷。手術治療：人工內瘺結扎、血管重建。

〔3〕心力衰竭：患者出現呼吸困難、氣促、端坐臥位等病癥。肘部以上動靜脈內瘺吻合口大小與術后心力衰竭及盜血綜合征的發(fā)生有一定的相關性[18]。發(fā)生心衰患者，立即按心衰流程搶救，并緊急血透。

〔4〕血栓形成：吻合口震顫變弱或者血流雜音發(fā)生改變?？诜鼓?，是術后預防血栓形成的重要措施，隨時觀察其效果及副作用。血液流速、超濾后低血壓、吻合口直徑、反復穿刺同一點、血液黏稠度、大劑量使用促紅細胞生成素等都會導致血栓形成[19]。一旦血栓形成，吳圣俊等[20]認為，去除血栓的方法有手術取栓、藥物溶栓及機械溶栓。

〔5〕感染：患者部分傷口紅腫、疼痛、有膿性分泌物等病癥。措施：預防感染是首位，穿刺、換藥嚴格無菌操作。部分感染應對癥積極抗感染處理，如勤換藥、預防性使用廣譜抗生素等?；颊弑憩F部分有膿性滲出液，無法控制的生命體征異常、化驗結果異常，需相應對癥處理并行清創(chuàng)、內瘺結扎、人工血管取出，以防菌血癥及人工血管破裂大出血，甚至導致截肢風險。

〔6〕人工血管外露：人工血管穿破皮膚，直接暴露肉眼下。尿毒癥病人營養(yǎng)不良、免疫力低下、排斥反響、穿刺不當、感染等都可引起人工血管外露。創(chuàng)面勤換藥、使用0.1%聚維酮碘溶液進展創(chuàng)面沖洗、負壓封閉引流及沖洗、修復創(chuàng)面皮瓣血液循環(huán)能有效保存內瘺[21]。

3結果

所有患者，在醫(yī)護人員細心治療及護理后，均觸及良好的血管震顫，順利出院其中出院時術肢腫脹28例，發(fā)生盜血綜合征1例。出院后隨訪至術后3個月，失訪2例，出院后隨訪不同時間發(fā)生各種并發(fā)癥例數如表1。

轉歸：術后3個月并發(fā)盜血綜合征的患者相應的病癥逐漸減輕，1例人工血管栓塞的患者由于栓塞時間長，行尿激酶溶栓治療未能復通，予置入臨時血透通路行血液透析治療。

4討論

對于屢次自體內瘺手術失敗后無法成立自體內瘺的患者，血管通路專家共同認為AVG是再造生命線的最正確選擇【1】。而手術部位那么遵循由遠及近的原那么，先前臂后上臂，先上肢后下肢，也可以選擇胸壁或軀干部位[17]。當上肢常用靜脈由于各種原因導致不能用于行AVG手術，那么常需考慮肱伴行靜脈或腋靜脈行AVG手術。

參考文獻

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【3】戈爾醫(yī)療官網:s://.goremedical/products/intering

【4】戈爾醫(yī)療官網:s://.goremedical/products/propaten

【5】戈爾醫(yī)療官網:s://.goremedical/products/acusealvg

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