影像科報告診斷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)詳

....診療報告書寫格式和質(zhì)量談?wù)摌?biāo)準(zhǔn)〔一〕診療報告書寫格式參照我科《影像診療報告書寫規(guī)》〔二〕承諾出報告1、X線平片報告：急診30分鐘，一般2小時；胃腸等特別造影：當(dāng)日出片。2、CT、MR報告：急診30分鐘，一般24小時〔隔日上午9點30分前〕。3、特別病例在與患者與家屬溝通后于48小時發(fā)出?！踩吃\療報告質(zhì)量談?wù)摌?biāo)準(zhǔn)1、優(yōu)異的影像診療報告：書寫格式吻合診療報告書寫規(guī)。要求項目齊全，影像描述如實反響影像學(xué)改變，影像描述與診療建議一致，重點突出，條理清楚，術(shù)語正確，字跡清析。2、不吻合影像診療報告要求的：①影像描述與診療建議矛盾；②書寫過于簡單；③用語不規(guī)；④病灶主要象征未描述錯誤；⑤字跡不清。〔四〕讀片與隨訪質(zhì)量控制1、每工作日讀片對疑難病例進展集中談?wù)摚務(wù)摻ㄗh與時作出記錄。2、每個月與時登記病例隨訪結(jié)果并利用PACS與相關(guān)系統(tǒng)統(tǒng)計診療吻合率，結(jié)合診療隨訪結(jié)果每個月進展一次隨訪病例學(xué)習(xí)，并對重點病例進展談?wù)?，提高醫(yī)師診療水平。讀片與報告書寫制度每日集體讀片，安排在上午晨會后，由當(dāng)班醫(yī)師選出疑難病例和典型病例進展談?wù)摵褪窘?，以便集思廣益，提高診療質(zhì)量。讀片應(yīng)親近結(jié)合病史、體格檢查與其他必要的檢查資料進展充分談?wù)?，遇有疑難問題時，可共同超聲、核醫(yī)學(xué)和各相關(guān)科室會診解決。診療報告必定按要求逐項填寫，描述和解析應(yīng)吻合規(guī)要求，并作出診療或提出參照建議。報告醫(yī)師應(yīng)簽全名，并由主治醫(yī)師或以上人員負(fù)責(zé)復(fù)審簽發(fā)。診療報告發(fā)出：急診檢查于達(dá)成后半小時出報告〔從檢查達(dá)成到報告時間〕，一般X線平片2小時出報告，CT、MR一般檢查當(dāng)日出報告，CT、MR特別病例與特別檢查48小時出報告。特別情況須應(yīng)向患者說明原因，或與臨床相關(guān)醫(yī)師聯(lián)系。1/5....報告更正由高級職稱或高年資主治醫(yī)師達(dá)成，并在PACS系統(tǒng)中留有更正時間與容。影像科診療報告書寫規(guī)影像診療報告是一份重要的臨床檔案資料，必定認(rèn)真書寫。一份規(guī)化的診療報告書要求文字簡潔，語句暢達(dá)，表達(dá)正確。容包括以下局部：一.一般項目：病人、性別、年齡；X線號、門診號或住院號；申請科室、病室和床位號；檢查設(shè)備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和地址、照片序號；臨床診療、檢查日期和報告日期等均應(yīng)逐項填寫清楚。二.表達(dá)局部：應(yīng)在全面觀察的基礎(chǔ)上，分清主次，按序次描述異常影像所見。說明有否臨床所疑疾病的表現(xiàn)或征象，如有那么對付所出現(xiàn)的病變部位、形態(tài)和大小進展描述，描述應(yīng)簡潔、形象、貼切，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說明“未見〞。如：肺癌的毛刺征；骨、關(guān)節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反響、關(guān)節(jié)面與關(guān)節(jié)縫隙等。其他，還應(yīng)對與疾病的定位和定性相關(guān)的表現(xiàn)或征象說明“見到〞或“未見〞如：腸堵塞有無充氣擴腸管有無液平，形態(tài)、地址如何，有無青魚骨刺征，假腫瘤征等。不測或有時發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應(yīng)在診療建議里表達(dá)。成像偽影、外影應(yīng)在描述中加以說明；難于講解和不能夠據(jù)此作出影像診療的一些表現(xiàn)等，應(yīng)在描述后建議作進一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。三.診療建議：在詳細(xì)描述的基礎(chǔ)上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合相關(guān)臨床資料進展綜合解析，邏輯推理，以得出客觀的診療結(jié)論。臨床和影像表現(xiàn)典型者必然診療；影像表現(xiàn)缺乏特色性者，可結(jié)合臨床診療；影像表現(xiàn)和臨床均無特色性而難于下結(jié)論時，可提出某種或某些診療可能性以與進一步檢查的建議。四.醫(yī)師簽署：2/5....一份完滿的影像診療報告，應(yīng)有醫(yī)師簽字。書寫者在“書寫醫(yī)師〞項簽字，最好為住院醫(yī)師或以上；另一醫(yī)師在“核對醫(yī)師〞項簽字，最好為主治醫(yī)師以上。如有技師〔士〕和護理人員參加檢查，那么亦應(yīng)簽署或注明。醫(yī)師簽字字跡應(yīng)工整，易于鑒別和保存。影像科診療報告審察制度與流程所有從事放射診療工作的住院醫(yī)師的診療報告要經(jīng)主治醫(yī)師以上人員審察簽發(fā)。所有CT、MR診療報告需經(jīng)科室指定的高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師簽發(fā)。低年資醫(yī)師值中、晚班的診療報告必然要注明“急診報告，以正式報告為準(zhǔn)〞，并囑患者第二天清早換取正式報告，省得錯、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應(yīng)與時要求上級醫(yī)師回科會診，或報告科主任。凡被要求參加會診的同志均須無條件迅速回科會診。凡是透視發(fā)現(xiàn)有異常X線改變的患者都必定攝片〔復(fù)查病例或有舊片的例外〕，臨床高度思疑消化道穿孔的病例，經(jīng)透視未發(fā)現(xiàn)游離氣體，應(yīng)囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是思疑腸堵塞的患者要拍攝全腹立位和臥位各一。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。中、晚班急診照片報告應(yīng)由當(dāng)班高年資醫(yī)師批閱，中、晚班值班人員必定登記急診病人的聯(lián)系，以便復(fù)審發(fā)現(xiàn)問題時，能與時通知病人，更正診療建議。影像科診療報告審察流程：3/5....技術(shù)員檢查、后辦理、照片。當(dāng)班醫(yī)生上級醫(yī)生登記室中班、晚班值班醫(yī)生達(dá)成寫報告復(fù)核審簽發(fā)報告發(fā)病人平診病人中班、晚班值班醫(yī)生當(dāng)班醫(yī)生寫急診報告取報告檢查、后辦理、照片。臨時報告第二天換正式報告影像科醫(yī)技人員診療質(zhì)量〔診療報告〕談?wù)摫砟甏蔗t(yī)生評級/分?jǐn)?shù)DR影像評級/分?jǐn)?shù)MR影像評級/分?jǐn)?shù)CT影像評級/分?jǐn)?shù)檢查者附：質(zhì)量控制之---影像診療報告談?wù)撊菖c方法項目備注扣分4/5....描述容與診療結(jié)論欠一致10主要征象未描述15主要征象描述不全5主要征象描述錯誤25主要陰性征象未描述指有鑒別診療意義的陰性征象5用語不規(guī)10錯誤用詞如男性盆腔檢查出現(xiàn)子宮等詞匯10描述簡單5左右錯