性早熟診治修改課件

性早熟的診治(zhěnzhì)中山大學(xué)附屬(fùshǔ)一院兒科杜敏聯(lián)第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)

概況

定義(dìngyì)：第二性征提前呈現(xiàn)（女8歲，男9.5歲）

正常青春發(fā)動(dòng)年齡年代提前

趨勢(shì)和性早熟年齡的界定性早熟第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)正常(zhèngcháng)青春發(fā)動(dòng)的機(jī)制下丘腦GnRH脈沖(màichōng)釋放性腺(xìngxiàn)發(fā)育性甾體合成↑第二性征呈現(xiàn)第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)正常青春發(fā)動(dòng)(fādòng)的機(jī)制GnRH神經(jīng)元激活(jīhuó)機(jī)制GABA神經(jīng)元谷氨酸神經(jīng)元晝夜信號(hào)NE神經(jīng)元NPY神經(jīng)元內(nèi)啡肽神經(jīng)元興奮性信號(hào)抑制性信號(hào)GnRH神經(jīng)元門(mén)靜脈星形細(xì)胞垂體性腺青春前期青春期第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)青春發(fā)育的臨床(línchuánɡ)判斷

性腺增大(zēnɡdà)

卵巢B超見(jiàn)容積＞1ml容積（ml）＝長(zhǎng)×寬×深（或?qū)?）(cm)2睪丸(ɡāowán)

容積＞4ml第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)睪丸容積測(cè)量(cèliáng)模具圖第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)青春(qīngchūn)發(fā)育的臨床判斷

乳房發(fā)育

女性首現(xiàn)副性征

男性(nánxìng)50％有小乳腺結(jié)節(jié)（Ⅱ期）第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)乳房(rǔfáng)分期第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)青春發(fā)育的臨床(línchuánɡ)判斷

外生殖器發(fā)育為性激素作用陰道(yīndào)粘膜增厚腫脹大小陰唇著色，小陰唇增厚第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)在雌激素作用(zuòyòng)下處女膜腫漲、增厚第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)青春發(fā)育(fāyù)的臨床判斷

性毛陰毛(yīnmáo)腋毛女孩的陰毛(yīnmáo)分期第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)青春發(fā)育的臨床(línchuánɡ)判斷

性毛、陰毛(yīnmáo)、腋毛男孩(nánhái)的陰毛分期第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)青春發(fā)育(fāyù)的臨床判斷

青春期線性生長(zhǎng)（身高）突增—促生長(zhǎng)軸－性腺軸的協(xié)同調(diào)控(diàokònɡ)—是青春期重要特征—突增峰速度（PHV）第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)青春期身高(shēnɡāo)生長(zhǎng)突增第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)性早熟分類(fēnlèi)

中樞性（真性）－GnRH依賴性完全性部分性單純性乳房早發(fā)育(fāyù)單純性陰毛早發(fā)育外周性（假性）－非GnRH依賴性同性性早熟異性性早熟－大部分器質(zhì)性第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)病因●

器質(zhì)性：腫瘤，炎癥先天性下丘腦異構(gòu)瘤，

蛛網(wǎng)膜囊腫●長(zhǎng)期(chángqī)性激素接觸

假性（外周性）早熟：先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥睪丸，卵巢自律性疾病外源性性激素？中樞性性早熟第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)●特殊(tèshū)類型原發(fā)性甲狀腺功能減退-TSH與

LH，F(xiàn)SH的同源性（細(xì)胞及α-亞基）T3↓→TSH↑細(xì)胞肥大

α-亞基↑LH↑(但激發(fā)后不↑)

●特發(fā)性中樞性性早熟第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)臨床表現(xiàn)—性征(xìnɡzhēnɡ)發(fā)育—PHV—骨齡增長(zhǎng)加速—成年身高受損

中樞性性早熟第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)遺傳性疾病●先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥：21-羥化酶，

11-羥化酶缺陷

●家族(jiāzú)性高睪酮血癥●McCure-Albright綜合征

性早熟皮膚咖啡斑，骨囊性纖維變外周性性早熟第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)McCure-Albright綜合征第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)后天性疾病

●

性腺腫瘤卵巢(luǎncháo)顆粒細(xì)胞瘤，性索瘤，卵巢囊腫，睪丸腫瘤

●腎上腺皮質(zhì)腫瘤：分泌皮質(zhì)醇為主分泌雄激素/雌激素為主●外源性性激素誤服：避孕藥，中藥制劑，“口服液”外用：皮膚吸收

外周性性早熟第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)步驟Ⅰ確定早熟

●副性征早現(xiàn)（女＜8歲，男＜9.5歲）●骨齡超前一歲以上(可以正常)

●同性(tóngxìng)性早熟：副性征為原性別的副性征

●

異性性早熟：與原性別矛盾的副性征

性早熟的診斷(zhěnduàn)

第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)Ⅱ鑒別中樞性或外周性

●臨床中樞性：性征發(fā)育呈進(jìn)行性呈現(xiàn)生長(zhǎng)(shēngzhǎng)加速

性腺增大：男孩睪丸＞4ml女孩B超下卵巢＞1ml，有多個(gè)

卵泡，直徑≥4m

外周性：女孩乳暈、陰唇深著色陰道分泌物與乳房發(fā)育不相稱性早熟的診斷(zhěnduàn)

第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)●輔助診斷(zhěnduàn)

1、GnRH激發(fā)試驗(yàn)

3μg/kg或100μg/M2

皮下注射0，60，120分鐘測(cè)LH，F(xiàn)SH。次晨測(cè)性激素中樞性—LH峰＞12IU/L（放免）LH/FSH≥1外周性—LH，F(xiàn)SH極度低下

2、基礎(chǔ)LH，F(xiàn)SH↑男孩必查HCG3、IGF-1↑

性早熟的診斷(zhěnduàn)

第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)Ⅲ

明確有無(wú)器質(zhì)病變

●中樞性

鞍區(qū)CT，MRI對(duì)所有男孩

和＜6歲女孩或成熟速度過(guò)快者

●外周性

女孩同性–卵巢腫瘤

異性–腎上腺，卵巢

男孩下丘，垂體，肝，睪丸，

縱隔(zònggé)，肺（分泌HCG腫瘤）●臨床隨訪

性征進(jìn)展性早熟的診斷(zhěnduàn)

第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)目的

最大程度(chéngdù)減少患兒與同齡人的差距

●改善成年身高

●控制和減慢副性征和骨齡的進(jìn)展

●預(yù)防初潮早現(xiàn)

●恢復(fù)實(shí)際生活年齡應(yīng)有心理行為

女孩真性性早熟的藥物(yàowù)治療第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)生長(zhǎng)/成熟平衡

●開(kāi)始(kāishǐ)發(fā)育時(shí)基礎(chǔ)身高

●身高突增速度廣州地區(qū)

PHV年齡10.8±0.8歲

8.4cm/年峰后1年6.2±1.9cm

2年4.1±2cm

3年＜2cm（BA＞14）

成年身高決定(juédìng)因素第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)●

發(fā)育至停止生長(zhǎng)（骨骺閉合）的年限

骨齡－成熟度簡(jiǎn)明標(biāo)志

改善成年(chéngnián)身高的治療要求實(shí)現(xiàn)二個(gè)追趕

●身高年齡（HA）對(duì)骨齡（BA）的追趕

●生活年齡（CA）對(duì)BA的追趕成年身高決定(juédìng)因素第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)有效藥物：實(shí)現(xiàn)生長(zhǎng)/成熟正平衡(pínghéng)

●抑制BA不抑制生長(zhǎng)

●促進(jìn)生長(zhǎng)而不促進(jìn)BA增長(zhǎng)

真性性早熟的藥物(yàowù)治療第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)天然GnRH—10肽降解部位—第6位甘氨酸GnRHa—人工(réngōng)置換甘氨酸抑那通：D-亮氨酸L-甘氨酸達(dá)菲林：D-色氨酸L-甘氨酸

GnRHa類似物對(duì)真性早熟治療(zhìliáo)第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)延長(zhǎng)半衰期，增加受體、親和力

↓↓作用時(shí)間延長(zhǎng)生物活性增強(qiáng)

受體降調(diào)節(jié)受體后轉(zhuǎn)錄抑制

LH↓→性腺發(fā)育(fāyù)抑制→E2↓要求：抑制力強(qiáng)，持續(xù)，穩(wěn)定E2低水平進(jìn)展緩慢的CPP不需治療第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)GnRHa治療(zhìliáo)ICPP指征生長(zhǎng)(shēngzhǎng)潛能?chē)?yán)重?fù)p害，有剩余生長(zhǎng)(shēngzhǎng)潛能●BA＞CA2年●

發(fā)育進(jìn)程過(guò)快（慢者不用）●

預(yù)測(cè)成年身高：男＜160cm女＜150cm●BA：男＜13歲女＜12歲第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)GnRHa治療(zhìliáo)CPP劑量(jìliàng)首劑80～100μg/kg2周加強(qiáng)1次（有初潮者與首劑同量）以后每4周1次，60～100μg/kg或＞30kg3.75mg＜30kg1.88mg停藥BA=12歲第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)注意：

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操作

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早期撤退性出血

監(jiān)測(cè)指標(biāo)

●

性征進(jìn)展：乳房、睪丸(ɡāowán)大小、卵巢大小

●

身高：2～3個(gè)月1次（頭6個(gè)月），6月以后合適的生長(zhǎng)速度4～5cm/年

●

骨齡：4～6月1次

●

垂體-性腺軸抑制LH，E2、MI、卵巢B超GnRHa治療(zhìliáo)CPP第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)

2年療程終身高增加5cm

90％左右≥遺傳身高停藥后半～2年月經(jīng)(yuèjīng)來(lái)潮GnRHa治療(zhìliáo)CPP療效第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)GnRHa對(duì)生長(zhǎng)(shēngzhǎng)影響●

頭6個(gè)月生長(zhǎng)速度(sùdù)（GV）改變小●6個(gè)月后GV↓●GV＜4cm/年影響終身高●

GV↓影響因素遺傳BA（＞11歲開(kāi)始）生長(zhǎng)板衰老GnRHa劑量第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)GnRHa致GV減速(jiǎnsù)對(duì)策●生長(zhǎng)激素聯(lián)合GnRHarhGH1.0IU/kg·wk使骨齡(ɡǔlínɡ)相應(yīng)GV加倍BA=13歲6～7cm/yrBA≤11歲8～10cm/yr第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)

●年齡對(duì)骨齡(ɡǔlínɡ)追趕：△BA/△CA＜1

●身高年齡對(duì)骨齡追趕：△HA/△BA＞1身高SDSba↑

●預(yù)測(cè)成年身高增長(zhǎng)

●如△BA/△CA≤1/22年改善成年身高5cm

實(shí)現(xiàn)生長(zhǎng)/成熟正平衡GnRHa療效(liáoxiào)判斷第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)劑量與生長(zhǎng)/成熟關(guān)系開(kāi)始治療的骨齡（對(duì)剩余生長(zhǎng)潛能判斷）＞12.5歲不用

生長(zhǎng)潛能（遺傳(yíchuán)，骨齡）

療程至少2年

停藥女BA≈12.5y，男BA≈13.5～14y影響療效因素(yīnsù)掌握第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)

停藥后性腺軸的恢復(fù)，生長(zhǎng)軸恢復(fù)

3個(gè)月內(nèi)副性征再發(fā)育6月～2年月經(jīng)(yuèjīng)來(lái)潮第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。性早熟診治(修改)GnRHa對(duì)生殖軸的遠(yuǎn)期(yuǎnqī)影響

LH激發(fā)值LH/FSH卵巢MBI活產(chǎn)(停藥4～5年)(SDS)分娩異構(gòu)瘤(18)正常青春(qīngchūn)2.7±0.314.9±12.9(11例)2ICPP(32)期范圍2.6±0.17.6±2.22±5.22正常＞上2組5.2±4.85.4±2.5JClinEndocrinolMeta