保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)工作組整改方案范文（精選5篇）

保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)工作組整改方案范文（精選5篇）保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)工作組整改方案范文（精選5篇）

編寫(xiě)工作方案的人需要有高瞻遠(yuǎn)矚的眼光，深思熟慮的推斷。在開(kāi)展工作前，我們需要先預(yù)備多份工作方案以供上級(jí)參考，一起來(lái)參考工作方案是怎么寫(xiě)的吧，以下是我收集整理的保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)工作組整改方案范文（精選5篇），歡迎大家共享。

保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)工作組整改方案1

為進(jìn)一步整頓和規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行秩序，嚴(yán)峻打擊騙取醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為，切實(shí)保障基金安全完整，維護(hù)公民合法權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)誠(chéng)信和法治建設(shè)，依據(jù)《XX市集中開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)方案》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合XX實(shí)際，制定本專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)方案。

一、工作目標(biāo)

通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加大醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢(shì)，達(dá)到宣揚(yáng)法律法規(guī)、強(qiáng)化監(jiān)督管理、打擊和震懾欺詐違法犯罪行為、促進(jìn)社會(huì)誠(chéng)信和法治建設(shè)的目的。同時(shí)，進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為及參保人員的就醫(yī)配藥行為，增加醫(yī)患雙方遵守醫(yī)保政策的自覺(jué)性，健全更加完善的醫(yī)保運(yùn)行和監(jiān)管體系，打造全方位的陽(yáng)光監(jiān)管平臺(tái)，保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行。

二、重點(diǎn)任務(wù)

（一）全面復(fù)查窗口報(bào)銷(xiāo)的大額票據(jù)。對(duì)20xx年度以來(lái)窗口經(jīng)辦的單次大金額（1萬(wàn)元及以上）及單人高頻次（同一參保人全年報(bào)銷(xiāo)4次及以上）的報(bào)銷(xiāo)票據(jù)作為重點(diǎn)，進(jìn)行票據(jù)復(fù)查，并與就診醫(yī)院核實(shí)，確保報(bào)銷(xiāo)票據(jù)真實(shí)牢靠。如發(fā)覺(jué)騙保、套保行為的向前追溯至全部報(bào)銷(xiāo)票據(jù)。

（二）檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。檢查是否存在留存參保人員醫(yī)?？?，冒名就診，串換藥品，掛床住院，分解收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)或利用醫(yī)?？ǚ欠ㄖ\利等行為。實(shí)地抽查面不低于本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的三分之二。

（三）巡查定點(diǎn)零售藥店。重點(diǎn)檢查進(jìn)銷(xiāo)存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串換行為。實(shí)地核查面不低于本縣定點(diǎn)零售藥店數(shù)量的三分之一。

（四）核查部分參保人員。對(duì)20xx年以來(lái)門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)由高到低排名在前的參保人員各取100名進(jìn)行重點(diǎn)核查，查詢(xún)這部分人的病史、病歷，核實(shí)其疾病與配藥劑量、配藥品類(lèi)的關(guān)聯(lián)度。

（五）核查其他欺詐行為。對(duì)用人單位弄虛作假、惡意參保套取醫(yī)保基金、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度醫(yī)療或減免費(fèi)用降低入院標(biāo)準(zhǔn)等其他違規(guī)欺詐狀況進(jìn)行核查。

開(kāi)設(shè)舉報(bào)電話(huà)XX及郵箱XX，準(zhǔn)時(shí)收集整理有關(guān)違規(guī)違法案件線(xiàn)索。

三、實(shí)施步驟

本次專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)從2023年7月起至2023年12月底結(jié)束，為期6個(gè)月。總體分為動(dòng)員部署、梳理排查、整治處理、規(guī)范完善四個(gè)階段。

第一階段：動(dòng)員部署（7月上旬）?？h人社局會(huì)同縣公安局、縣衛(wèi)生局、縣財(cái)政局、縣食品藥品監(jiān)管局、縣物價(jià)局聯(lián)合成立專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定《XX縣醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)方案》，利用報(bào)紙、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒體和發(fā)放宣揚(yáng)手冊(cè)等集中開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐宣揚(yáng)活動(dòng)。

其次階段：梳理排查（7月中旬至8月初）?？h醫(yī)保處對(duì)本縣職工醫(yī)保、居民醫(yī)保以及工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌、傷殘軍人醫(yī)療統(tǒng)籌等涉及的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)展內(nèi)部排查，對(duì)20xx年度以來(lái)窗口經(jīng)辦的大額票據(jù)及單人高頻次的報(bào)銷(xiāo)票據(jù)，進(jìn)行票據(jù)復(fù)查，并與就診醫(yī)院核實(shí)。依據(jù)日常監(jiān)管、數(shù)據(jù)分析和投訴舉報(bào)等狀況，集中檢查、梳理重點(diǎn)，確保不留死角，鎖定可疑人員和違規(guī)單位。

第三階段：整治處理（8月至10月）。抽調(diào)工作人員組成檢查組開(kāi)展突擊檢查和集中整治，對(duì)集中整治期間的醫(yī)保違法違規(guī)問(wèn)題發(fā)覺(jué)一起處理一起，對(duì)不規(guī)范的行為，責(zé)令限期整改；構(gòu)成案件的一律立案查處；涉嫌違法犯罪的，按規(guī)定移送公安機(jī)關(guān)處理?？h人社部門(mén)做好組織協(xié)調(diào)工作，對(duì)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)狀況準(zhǔn)時(shí)匯總、通報(bào)。需市外協(xié)查的可疑票據(jù)，統(tǒng)一報(bào)市醫(yī)保中心統(tǒng)籌支配。建立典型案例、重大違法違規(guī)案件查處進(jìn)展?fàn)顩r通報(bào)制度，營(yíng)造宣揚(yáng)輿論攻勢(shì)氛圍，對(duì)違法犯罪分子形成震懾。

第四階段：規(guī)范完善（11月至12月）。仔細(xì)總結(jié)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)中好的做法、閱歷，把專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)期間形成的有效措施以及閱歷制度化、常態(tài)化，健全和完善醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。結(jié)合此次專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，深化剖析，抓住醫(yī)?；鸨O(jiān)管中存在的突出問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，提出對(duì)策措施，健全部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，進(jìn)一步完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制和方法手段。

四、詳細(xì)要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立縣醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，組長(zhǎng)由縣人社局主要負(fù)責(zé)人擔(dān)當(dāng)，副組長(zhǎng)由縣人社局和縣公安局分管負(fù)責(zé)人擔(dān)當(dāng)，成員由縣人社局、縣公安局、縣衛(wèi)生局、縣財(cái)政局、縣食品藥品監(jiān)管局、縣物價(jià)局等部門(mén)職能科室負(fù)責(zé)人以及縣醫(yī)保處負(fù)責(zé)人組成。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣人社局養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)科，詳細(xì)負(fù)責(zé)全縣職工醫(yī)保等反欺詐專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。同時(shí)，各部門(mén)確定一名聯(lián)絡(luò)員準(zhǔn)時(shí)通報(bào)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作進(jìn)展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出問(wèn)題。

（二）明確職責(zé)分工。專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位要充分履行各自職責(zé)，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力，確保工作實(shí)效。人社部門(mén)負(fù)責(zé)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)方案組織實(shí)施的牽頭協(xié)調(diào)；負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相關(guān)法律法規(guī)的宣揚(yáng)；負(fù)責(zé)檢查規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為以及參保人員的就醫(yī)配藥行為，對(duì)定點(diǎn)單位及參保人員的醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查處理；負(fù)責(zé)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用核查；負(fù)責(zé)排摸收集定點(diǎn)單位（參保人員）醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件線(xiàn)索，準(zhǔn)時(shí)向公安機(jī)關(guān)移送違法案件。公安部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)中涉嫌犯罪的案件進(jìn)行立案?jìng)刹楹鸵婪ú樘?；與相關(guān)部門(mén)共同建立重大醫(yī)保詐騙案件溝通和信息反饋機(jī)制。財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的經(jīng)費(fèi)保障；負(fù)責(zé)指導(dǎo)財(cái)政醫(yī)療票據(jù)的規(guī)范使用，對(duì)醫(yī)療票據(jù)的真?zhèn)芜M(jìn)行鑒定，并對(duì)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)覺(jué)的財(cái)政票據(jù)違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查處理。衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)督促縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)樂(lè)觀參加專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)覺(jué)違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查處理。市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)流通環(huán)節(jié)藥品和醫(yī)療器械的監(jiān)督檢查，對(duì)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)覺(jué)違規(guī)的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行調(diào)查處理。價(jià)格主管部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)單位醫(yī)藥價(jià)格和收費(fèi)行為等進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)覺(jué)的價(jià)格違法行為進(jìn)行懲罰。

（三）強(qiáng)化氛圍營(yíng)造。充分利用報(bào)紙、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒體進(jìn)行宣揚(yáng)，對(duì)典型案例進(jìn)行深化剖析和曝光，形成強(qiáng)大的'輿論攻勢(shì)，引導(dǎo)社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。對(duì)群眾舉報(bào)反映的問(wèn)題，要落實(shí)責(zé)任部門(mén)和責(zé)任人員，準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行查處并反饋，確保渠道暢通，便利監(jiān)督，使全社會(huì)共同關(guān)注醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)結(jié)束后仔細(xì)分析典型案例、匯總存在的問(wèn)題和閱歷做法，為今后醫(yī)保反欺詐工作積累閱歷。

專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)過(guò)程中，各部門(mén)要嚴(yán)格做到依法辦事，不越位、不缺位、不錯(cuò)位，緊緊抓住影響惡劣、嚴(yán)峻擾亂醫(yī)療保險(xiǎn)秩序的大案要案，確保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)取得實(shí)效。

保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)工作組整改方案2

為充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中的作用，切實(shí)保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，根據(jù)《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》、《省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置暫行方法》、《市醫(yī)患糾紛預(yù)防和調(diào)處暫行方法》精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本工作方案。

一、工作原則

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)遵循“政策引導(dǎo)、政府推動(dòng)、市場(chǎng)化運(yùn)作”的原則，充分發(fā)揮全市統(tǒng)保的優(yōu)勢(shì)，引進(jìn)第三方化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，切實(shí)保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)根據(jù)“公正公正、保本微利、動(dòng)態(tài)調(diào)整”的原則，合理設(shè)計(jì)條款、科學(xué)厘定費(fèi)率，滿(mǎn)意多樣化醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)需求。

市、區(qū)縣衛(wèi)生、司法行政、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)公司本著“樂(lè)觀探究、穩(wěn)步推動(dòng)”的原則，樂(lè)觀推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作，逐步擴(kuò)大醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)掩蓋面，逐步建立和完善促進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)進(jìn)展的長(zhǎng)效機(jī)制。

二、實(shí)施范圍

全市各級(jí)各類(lèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓舞和支持其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。

三、工作目標(biāo)

20xx年11月底前完成二級(jí)（含二級(jí)）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的統(tǒng)保工作；20xx年12月底前完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的統(tǒng)保工作。已自行投保類(lèi)似醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的，應(yīng)于保險(xiǎn)到期后，參與全市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保。

四、實(shí)施步驟

（一）組織、發(fā)動(dòng)階段（20xx.9.25—10.20）

1.各區(qū)縣衛(wèi)生局、市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分熟悉醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的重要性，加強(qiáng)宣揚(yáng)，樂(lè)觀引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變觀念，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，充分利用保險(xiǎn)等經(jīng)濟(jì)手段，化解醫(yī)患沖突，處理醫(yī)療糾紛。

2.保險(xiǎn)公司樂(lè)觀與各區(qū)縣衛(wèi)生局和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接，開(kāi)展對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)學(xué)問(wèn)的普及和培訓(xùn)，為參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)，逐步建立信息通報(bào)制度和定期聯(lián)系制度。

3.各區(qū)縣衛(wèi)生局制定實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作方案，結(jié)合實(shí)際，下達(dá)工作目標(biāo)，落實(shí)相關(guān)責(zé)任。

（二）實(shí)施階段（20xx.10.21—12.31）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)投保辦理和理賠流程開(kāi)展工作（詳細(xì)見(jiàn)附件）。

1.全市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)100%參與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，于11月30日前與保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議。

2.公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、中心衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）100%參與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，于12月31日前與保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議。

3.鼓舞和支持民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。

（三）總結(jié)階段（20xx.1.1—1.20）

各地、各單位仔細(xì)總結(jié)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作開(kāi)展?fàn)顩r，有關(guān)工作狀況及存在問(wèn)題書(shū)面報(bào)送市衛(wèi)生局。

五、工作要求

（一）提高熟悉。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)于增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提高化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的力量，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益具有重要的作用。各區(qū)縣衛(wèi)生局和各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分熟悉到醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)患糾紛預(yù)防處置中的重要作用和意義，要樂(lè)觀引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員切實(shí)轉(zhuǎn)變觀念，熟悉到醫(yī)院在不斷加強(qiáng)自身管理、獨(dú)善其身的同時(shí)，還要樂(lè)觀納入政府和社會(huì)為醫(yī)院所制造的社會(huì)保障體系和機(jī)制中。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提高熟悉，統(tǒng)一思想，強(qiáng)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和充分運(yùn)用保險(xiǎn)來(lái)轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，樂(lè)觀參與全市統(tǒng)保。

（二）仔細(xì)組織。根據(jù)市衛(wèi)生局統(tǒng)一支配和部署，各區(qū)縣衛(wèi)生局要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，組織醫(yī)療樂(lè)觀參保，確保20xx年底完成全市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保工作。

（三）強(qiáng)化責(zé)任。市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)全市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保工作的組織、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)和檢查，將參保工作落實(shí)狀況納入對(duì)區(qū)縣衛(wèi)生局、市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效目標(biāo)考核以及“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動(dòng)和醫(yī)院評(píng)審工作的考核內(nèi)容，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)掛鉤。各區(qū)縣衛(wèi)生局要制定切實(shí)可行的實(shí)施方案，督促指導(dǎo)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一參保。

各級(jí)司法行政部門(mén)負(fù)責(zé)督促指導(dǎo)醫(yī)調(diào)中心切實(shí)加強(qiáng)與衛(wèi)生行政、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等部門(mén)、單位的溝通，建立信息共享機(jī)制，完善調(diào)解與理賠的連接。

市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)要加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保及理賠工作的監(jiān)管，協(xié)作衛(wèi)生、司法行政部門(mén)對(duì)調(diào)解員開(kāi)展保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)學(xué)問(wèn)培訓(xùn)。

中國(guó)的人保財(cái)險(xiǎn)分公司要嚴(yán)格遵守相關(guān)法律、法規(guī)及醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款事務(wù)操作規(guī)范，樂(lè)觀為參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理投保手續(xù)，供應(yīng)高質(zhì)量的詢(xún)問(wèn)和理賠服務(wù)，必要時(shí)在醫(yī)調(diào)中心設(shè)立理賠室。

在統(tǒng)一實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度工作中，要切實(shí)嚴(yán)厲?紀(jì)律，對(duì)任何單位或個(gè)人弄虛作假，隨便承諾賜予、非法索取保險(xiǎn)費(fèi)回扣或者其他利益的行為，將依法賜予行政懲罰、政紀(jì)處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)工作組整改方案3

一、指導(dǎo)思想和基本原則

以黨的十八屆五中全會(huì)精神為指導(dǎo)，堅(jiān)持“以人為本、統(tǒng)籌支配，政府主導(dǎo)、專(zhuān)業(yè)運(yùn)作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)進(jìn)展”的原則，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度，提高城鎮(zhèn)居民重特大疾病保障水平，建立掩蓋全縣的大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。

二、總體目標(biāo)

20xx年開(kāi)頭，在全縣范圍內(nèi)組織實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，使參保居民因病致貧、因病返貧的問(wèn)題得到有效緩解。

三、籌資機(jī)制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金按每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)籌集。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的進(jìn)展，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)籌資力量、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的狀況，以及大病保險(xiǎn)保障水公平因素變化，調(diào)整年度城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

（二）資金來(lái)源。依據(jù)確定的年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬袆潛?，作為大病保險(xiǎn)資金，參保居民個(gè)人不另行繳費(fèi)。

四、保障內(nèi)容

（一）保障對(duì)象。全縣參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人員。

（二）保障范圍。享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院和門(mén)診慢性病費(fèi)用達(dá)到起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)以上的，納入大病保險(xiǎn)保障范圍。

（三）保障水平。

1、起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)。以20xx年全縣城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的60%為標(biāo)準(zhǔn)，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)為1萬(wàn)元。

2、支付標(biāo)準(zhǔn)。居民大病保險(xiǎn)支付比例為50%；年度內(nèi)最高支付限額7萬(wàn)元。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，將逐步調(diào)整大病保障比例、起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)。

五、支付方式

（一）資金支付?？h醫(yī)療保險(xiǎn)管理局每年將大病保險(xiǎn)資金的80%劃轉(zhuǎn)到承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)賬戶(hù)，余下的20%作為履約保證金，年度考核合格后予以結(jié)算。

（二）報(bào)銷(xiāo)方式。單次合規(guī)費(fèi)用超過(guò)起付線(xiàn)的部分由承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司即時(shí)結(jié)算，確保居民便利、準(zhǔn)時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇；單次費(fèi)用未超過(guò)起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，年度內(nèi)累計(jì)合規(guī)費(fèi)用超過(guò)起付線(xiàn)的部分，實(shí)行年末一次性結(jié)算。

六、承辦方式

（一）實(shí)行向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式?？h人社部門(mén)制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷(xiāo)范圍、支付比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策。縣政府招標(biāo)辦通過(guò)招標(biāo)形式選定1家承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。要堅(jiān)持公開(kāi)、公正、公正和誠(chéng)懇信用的原則，規(guī)范招標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括詳細(xì)支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力氣等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參與投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，擔(dān)當(dāng)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。保險(xiǎn)公司擔(dān)當(dāng)大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。

（二）嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必需具備以下基本條件:符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件，在縣經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好的市場(chǎng)信譽(yù)；具備網(wǎng)上服務(wù)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)力量；配備醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參加當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并供應(yīng)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

七、監(jiān)督管理

（一）基金管理?？h人社部門(mén)通過(guò)日常抽查、信息化監(jiān)管和建立投訴受理渠道等多種方式，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求切實(shí)履行職責(zé)，提升服務(wù)質(zhì)量和水平?？h財(cái)政部門(mén)對(duì)利用基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算方法，加強(qiáng)基金管理。縣審計(jì)部門(mén)按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。

（二）合同管理?？h人社部門(mén)要與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，首次簽訂為期1年的試用合同，1年后簽訂正式合同，期限原則上不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理掌握商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿(mǎn)足度為核心的考核方法。為有利于大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行，切實(shí)保障參保人實(shí)際受益水平，在合同中對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損要建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。因違反合同商定，或發(fā)生其他嚴(yán)峻損害參保人利益的狀況，以年度為服務(wù)單位，合同雙方可以提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

（三）信息管理。縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局要加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)相關(guān)信息管理，維護(hù)參保人員信息安全，要與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)明確交換信息的使用范圍，要求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)因承辦城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作而獵取的個(gè)人信息擔(dān)當(dāng)保密責(zé)任，不得將個(gè)人信息用于大病保險(xiǎn)以外的其他用途，不得向第三方交換。防止信息外泄和濫用，對(duì)違法違約的行為準(zhǔn)時(shí)處理。

（四）業(yè)務(wù)管理?？h醫(yī)療保險(xiǎn)管理局要以便利參保人員為原則，在參保、繳費(fèi)、資金劃撥、財(cái)務(wù)管理、支付結(jié)算、費(fèi)用審核等環(huán)節(jié)統(tǒng)籌考慮與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的連接措施，要依托醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)和商業(yè)保險(xiǎn)管理資源，為參保人供應(yīng)“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

八、工作要求

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，樂(lè)觀穩(wěn)妥推動(dòng)。要細(xì)心謀劃，周密部署，抓緊推開(kāi)，并準(zhǔn)時(shí)總結(jié)閱歷，在實(shí)踐中不斷完善政策。

（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作。開(kāi)展大病保險(xiǎn)涉及多項(xiàng)制度連接。要建立由多部門(mén)組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推動(dòng)機(jī)制，按職責(zé)分工抓好落實(shí)，要細(xì)化配套措施，并加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成合力。

（三）留意宣揚(yáng)，做好輿論引導(dǎo)。加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣揚(yáng)，使這項(xiàng)政策深化人心，得到廣闊群眾和社會(huì)各界的理解和支持，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。

保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)工作組整改方案4

一、目的意義

通過(guò)農(nóng)村小額人身保險(xiǎn)，進(jìn)一步完善我鎮(zhèn)農(nóng)村保險(xiǎn)保障供應(yīng)不足的狀況，完善農(nóng)村社會(huì)保障體系；通過(guò)完善保障穩(wěn)定家庭經(jīng)濟(jì)，促進(jìn)均衡消費(fèi)和家庭經(jīng)濟(jì)進(jìn)展投入，推動(dòng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)進(jìn)展和社會(huì)和諧。20xx年農(nóng)村小額人身保險(xiǎn)工作，堅(jiān)持“度重視、穩(wěn)步推動(dòng)、務(wù)求實(shí)效、自愿參?！钡脑瓌t，在總結(jié)20xx年其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)試點(diǎn)工作閱歷的基礎(chǔ)上，將農(nóng)村小額人身保險(xiǎn)進(jìn)一步深化。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

為切實(shí)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村小額人身保險(xiǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，鎮(zhèn)政府成立了鎮(zhèn)農(nóng)村小額人身保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)農(nóng)村小額保險(xiǎn)的組織協(xié)調(diào)工作。各村（社區(qū)）要快速落實(shí)專(zhuān)人負(fù)責(zé)，詳細(xì)負(fù)責(zé)本村（社區(qū)）農(nóng)村小額人身保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)工作，確保此項(xiàng)工作順當(dāng)進(jìn)行。

三、參保事宜

（一）參保對(duì)象：誕生滿(mǎn)30天至65周歲的身體健康的農(nóng)村居民和鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民均可參保。

（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：每人繳費(fèi)20元/年

（三）保障標(biāo)準(zhǔn)：每人意外死亡或度殘疾保障金10000元，疾病死亡保障金2000元。

（四）農(nóng)村小額人身保險(xiǎn)實(shí)行分村代收代繳，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位進(jìn)行統(tǒng)一投保。

四、工作目標(biāo)

根據(jù)縣政府關(guān)于農(nóng)村小額人身保險(xiǎn)的五年規(guī)劃，至20xx年底，我鎮(zhèn)農(nóng)村小額人身保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到1萬(wàn)人（包含城鎮(zhèn)居民），參保率達(dá)到30%要求，全面完成縣政府下達(dá)的工作目標(biāo)，做到政府滿(mǎn)足，群眾滿(mǎn)足。

五、工作步驟

20xx年農(nóng)村小額人身保險(xiǎn)工作分三個(gè)階段進(jìn)行：

第一階段，宣揚(yáng)啟動(dòng)階段（20xx年4月20日至20xx年4月25日）。3月31日前制定上報(bào)《20xx年農(nóng)村小額人身保險(xiǎn)工作方案》和詳細(xì)工作聯(lián)系人至縣政府小額人身保險(xiǎn)辦，4月25日—4月30日期間召開(kāi)20xx年專(zhuān)題工作會(huì)，支配布置本鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村小額人身保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)農(nóng)村人身小額保險(xiǎn)的組織協(xié)調(diào)工作，各村（社區(qū)）要書(shū)寫(xiě)小額保險(xiǎn)相關(guān)的宣揚(yáng)標(biāo)語(yǔ)，并推舉1名小額農(nóng)村人身保險(xiǎn)專(zhuān)干（由村干部兼任或其他人員擔(dān)當(dāng)），經(jīng)中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司縣支公司培訓(xùn)后特地負(fù)責(zé)小額農(nóng)村人身保險(xiǎn)服務(wù)工作。

其次階段，收費(fèi)階段（20xx年5月1日至20xx年5月31日），20xx年鎮(zhèn)農(nóng)村小額人身保險(xiǎn)目標(biāo)任務(wù)分解（按我鎮(zhèn)各村（社區(qū)）總?cè)丝诘?0%進(jìn)行任務(wù)分解，詳細(xì)目標(biāo)任務(wù)見(jiàn)附表）。農(nóng)村小額人身保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組檢查、督促全鎮(zhèn)農(nóng)村小額保險(xiǎn)工作進(jìn)度狀況，對(duì)開(kāi)展較差的村（社區(qū)）賜予通報(bào)和督促。

第三階段，總結(jié)評(píng)比階段。鎮(zhèn)政府農(nóng)村小額人身保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)各村在20xx年工作中所完成的任務(wù)進(jìn)行總結(jié)評(píng)比及納入年終目標(biāo)考核，對(duì)完成符合參保任務(wù)人數(shù)的80%以上目標(biāo)任務(wù)的村賜予表彰和嘉獎(jiǎng)。

六、工作經(jīng)費(fèi)

各村（社區(qū)）在5月20日前完成80%以上農(nóng)村小額人身保險(xiǎn)目標(biāo)任務(wù)的村（社區(qū)），工作經(jīng)費(fèi)按所保費(fèi)的10%賜予工作經(jīng)費(fèi)。在5月20日以后至5月31日，經(jīng)鎮(zhèn)農(nóng)村小額人身保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組督查才完成80%農(nóng)村小額保險(xiǎn)目標(biāo)任務(wù)以上的村（社區(qū)），工作經(jīng)費(fèi)按所收保費(fèi)的5%賜予工作經(jīng)費(fèi)。

七、工作要求

（一）鎮(zhèn)成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，明確分管領(lǐng)導(dǎo)和詳細(xì)經(jīng)辦部門(mén)，落實(shí)詳細(xì)經(jīng)辦人員（謝文芳；電話(huà)，負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)農(nóng)村人身小額保險(xiǎn)的組織協(xié)調(diào)。

（二）中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司縣支公司營(yíng)銷(xiāo)部，要加強(qiáng)與各村（社區(qū)）的協(xié)調(diào)聯(lián)系，共同加大宣揚(yáng)力度，要不斷擴(kuò)大保險(xiǎn)掩蓋面，做到理賠服務(wù)準(zhǔn)時(shí)高效，有關(guān)部門(mén)要親密協(xié)作協(xié)作，努力制造良好環(huán)境。

（三）各村（社區(qū)）在工作中要以維護(hù)中低收入群眾的根本利益為著力點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)工作的監(jiān)督，嚴(yán)峻查處“期農(nóng)、坑農(nóng)、害農(nóng)”的違規(guī)違法行為，切實(shí)維護(hù)農(nóng)夫的合法利益。

（四）鎮(zhèn)政府成立以分管領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的農(nóng)村小額人身保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)農(nóng)村人身小額保險(xiǎn)的組織協(xié)調(diào)工作。

保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)工作組整改方案5

為推動(dòng)《xx省保險(xiǎn)行業(yè)機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)理賠服務(wù)自律公約》（鄂保協(xié)秘發(fā)[20xx]38號(hào)）全面貫徹執(zhí)行，更好地愛(ài)護(hù)被保險(xiǎn)人合法權(quán)益，提升行業(yè)車(chē)險(xiǎn)理賠服務(wù)形象，促進(jìn)我省車(chē)險(xiǎn)理賠服務(wù)工作上新臺(tái)階，打算從6月底到7月底，利用一個(gè)月時(shí)間在全行業(yè)范圍內(nèi)開(kāi)展一次機(jī)動(dòng)車(chē)保險(xiǎn)理賠服務(wù)自律工作自查自糾活動(dòng)。特制訂工作方案如下：

一、自查自糾工作的目的

通過(guò)自查自糾，全面檢查本單位貫徹執(zhí)行《xx省保險(xiǎn)行業(yè)機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)理賠服務(wù)自律公約》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)"理賠服務(wù)公約"）的狀況，總結(jié)在貫徹執(zhí)行中取得的成果，找出在貫徹執(zhí)行中存在的突出問(wèn)題，分析存在問(wèn)題的緣由，制定改進(jìn)問(wèn)題的措施，提出完善車(chē)險(xiǎn)理賠服務(wù)建議，進(jìn)一步提高貫徹執(zhí)行機(jī)動(dòng)車(chē)保險(xiǎn)理賠服務(wù)自律公約的自覺(jué)性，著力解決機(jī)動(dòng)車(chē)?yán)碣r難的問(wèn)題，切實(shí)維護(hù)被保險(xiǎn)人合法利益，提升行業(yè)車(chē)險(xiǎn)理賠服務(wù)形象，推動(dòng)我省車(chē)險(xiǎn)理賠服務(wù)工作上新臺(tái)階。

二、自查自糾工作內(nèi)容

本次自查自糾活動(dòng)，以《xx省保險(xiǎn)行業(yè)機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)理賠服務(wù)自律公約》（鄂保協(xié)秘發(fā)[20xx]38號(hào)）為依據(jù)，逐條自